Ενημερωτικό Δελτίο ΚΕΕΛΠΝΟ

Transcript

1 Ενημερωτικό Δελτίο ΚΕΕΛΠΝΟ Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων Αγράφων 3-5, Μαρούσι, 15123, , Φεβρουάριος 2012 Αρ. 12/ Έτος 1ο ISSN ÊÅÍÔÑÏ ÅËÅÃ ÏÕ & ÐÑÏËÇØÇÓ ÍÏÓÇÌÁÔÙÍ (ÊÅ.ÅË.Ð.ÍÏ.) Περιεχόμενα Κυρίως θέμα: Βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Επιδημιολογικά δεδομένα στη χώρα μας 2-4 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης 8-12 Ειδικές συμμετοχές Δράσεις γραφείων 24 Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες 27 Γνωρίστε τη συντακτική ομάδα 28 Επερχόμενα συνέδρια Το αίνιγμα του μήνα 30 Επιδημίες στον κόσμο 31 Η συνέντευξη του μήνα Μύθοι και αλήθειες Παρουσιάσεις Νέα από την Διοίκηση του ΚΕΕΛΠΝΟ Επιστημονικός Υπεύθυνος Έκδοσης: Χ. Χατζηχριστοδούλου Επιστημονική Επιτροπή: Ν. Βακάλης Ε. Βογιατζάκης Π. Γαργαλιάνος- Κακολύρης Μ. Δαιμονάκου- Βατοπούλου Ι. Λεκάκης Χ. Λιονής Α. Πανταζοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Γ. Σαρόγλου Α. Τσακρής Συντακτική ομάδα: Μ. Αγγελοπούλου Ρ. Βώρου Φ. Κουκουριτάκης Κ. Μέλλου Τ. Πατουχέας Β. Ρουμελιώτη Β. Σμέτη Χ. Τσιάρα Μ. Φωτεινέα Ε. Χατζηπασχάλη Μικροβιακή Μηνιγγίτις άλλοτε και τώρα Σημαντική εξέλιξη έχει σημειωθεί τα τελευταία χρόνια στην επιδημιολογία, τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της μικροβιακής μηνιγγίτιδας. Αξιοσημείωτη είναι η μεταβολή της επιδημιολογίας, η οποία οφείλεται κυρίως στην εφαρμογή των συζευγμένων εμβολίων στη βρεφική ηλικία. Το πρώτο εμβόλιο που δημιούργησε νέες προοπτικές στην πρόληψη ήταν το εμβόλιο κατά του αιμοφίλου ινφλουέντσας τύπου b (Hib), το οποίο άρχισε να χορηγείται στη χώρα μας το Το 2001 εφαρμόσθηκε το συζευγμένο εμβόλιο κατά του μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδας C, που έτυχε μεγάλης αποδοχής λόγω της προηγηθείσης επιδημικής έξαρσης το Ήδη στη χώρα μας κυκλοφορεί τετραδύναμο συζευγμένο μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο για της οροομάδες A,C, Y, W 135 και σύντομα αναμένεται το εμβόλιο για το μηνιγγιτιδόκοκκο της οροομάδας Β. Την τελευταία δεκαετία παρακολουθούμε επίσης τη μεταβολή της επίπτωσης σοβαρών πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων με τη σταδιακή εφαρμογή του συζευγμένου επταδύναμου, δεκαδύναμου και 13δυνάμου πνευμονιοκοκικκού εμβολίου. Σημαντικό σταθμό στη χώρα μας αποτέλεσε η δημιουργία του εθνικού κέντρου αναφοράς μηνιγγιτίδων. Το κέντρο αναφοράς συγκεντρώνει τις περιπτώσεις όλης της χώρας, ενώ παράλληλα με την εφαρμογή των μοριακών μεθόδων PCR αυξάνει τις δυνατότητες της αιτιολογικής διάγνωσης. Αξιόλογες εξελίξεις έχουν σημειωθεί σε πολλούς τομείς σχετικούς με την αντιμετώπιση της μικροβιακής μηνιγγίτιδας. Η κατανόηση των παθογενετικών μηχανισμών, με τους οποίους προκαλείται η νευρολογική βλάβη στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα, οδήγησε σε νέες προσεγγίσεις στην υποστηρικτική και αντιφλεγμονώδη θεραπεία. Σημαντική είναι και η αξιολόγηση των σχέσεων φαρμακοκινητικής και φαρμακοδυναμικής που επιτρέπει την κατάλληλη επιλογή και δοσολογία των φαρμάκων. Ένα θέμα που απαιτεί συνεχή επαγρύπνηση είναι η ανάδυση ανθεκτικών παθογόνων στα αντιμικροβιακά φάρμακα που αφορούν κυρίως τον πνευμονιόκοκκο. Θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι η κλινική εικόνα της μικροβιακής μηνιγγίτιδας σε παιδιά και ενήλικες δεν έχει μεταβληθεί. Η ευαισθητοποίηση για την έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων και σημείων της νόσου παραμένει ο σπουδαιότερος παράγων για την έκβαση του ασθενούς. Αναμφίβολα για την καταπολέμηση της νόσου έχουν γίνει σημαντικά βήματα προόδου. Στα πιο σημαντικά θέματα της μικροβιακής μηνιγγίτιδας και τα σύγχρονα δεδομένα θα αναφερθούν οι συγγραφείς αυτού του ενημερωτικού δελτίου. Θεοδωρίδου Μαρία Ο καθηγητής παιδιατρικής κος Δ. Ζουμπουλάκης στην εκ βαθέων συνέντευξή του στο ενημερωτικό δελτίο επισημαίνει ότι έχει αντιμετωπίσει πάνω από 4.000, κάθε είδους και μολυσματικές μηνιγγίτιδες. Ακόμη και συφιλιδικές και μάλιστα τη μεγαλύτερη θλίψη και απογοήτευση την ένοιωσε στις προσπάθειες θεραπείας της φυματιώδους μηνιγγίτιδας. Παράλληλα, ο ίδιος παραινεί: «Παρ όλα τα σφάλματα ή τα ατοπήματα δεν υπάρχει μεγαλύτερο σφάλμα από το να φοβάται κανείς (ο γιατρός) διαρκώς μήπως και το διαπράξει.» Περισσότερα στη σελίδα 33 Επιλογές Το τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ συγκεντρώνει στοιχεία για τα κρούσματα μηνιγγίτιδας από όλη τη χώρα, τα οποία προέρχονται από την υποχρεωτική δήλωση, από τις Διευθύνσεις Υγείας των Νομαρχιών και μετά από καθημερινή επικοινωνία με το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας. Κατά το χρονικό διάστημα δηλώθηκαν συνολικά στο ΚΕΕΛΠΝΟ βακτηριακές μη μηνιγγιτιδοκοκκικές μηνιγγίτιδες. Το νόσημα παρουσίασε υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης στην ηλικιακή ομάδα 0-4 ετών, ενώ καταγράφηκαν 114 θάνατοι, που αναλογεί σε θνητότητα 4,7%. Περισσότερα στη σελίδα 2

2 Κυρίως θέμα Βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Επιδημιολογικά δεδομένα στη χώρα μας ( ) και πρόληψη. Εισαγωγή Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι νόσημα με ιδιαίτερο ενδιαφέρον για το ευρύ κοινό και ένα από τα θέματα που απασχολούν συχνά τη δημόσια υγεία. Με τον όρο βακτηριακή μηνιγγίτιδα εννοούμε οξεία λοίμωξη του κεντρικού νευρικού συστήματος με συμμετοχή των μηνίγγων. Στους υπεύθυνους λοιμογόνους παράγοντες περιλαμβάνονται μηνιγγιτιδόκοκκος, πνευμονιόκοκκος, αιμόφιλος ινφλουέντζας τύπου b και λιγότερο συχνά β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Β, Gram (-) μικρόβια και λιστέρια [1,2]. Στα παιδιά, ο μηνιγγιτιδόκοκκος, ο πνευμονιόκοκκος και ο αιμόφιλος ινφλουέντζας τύπου Β προκαλούν πάνω από το 75% όλων των κρουσμάτων βακτηριακής μηνιγγίτιδας και είναι υπεύθυνοι για το 90% της βακτηριακής μηνιγγίτιδας [1]. Τα τελευταία χρόνια λόγω της συστηματικής εφαρμογής υποχρεωτικού εμβολιασμού έχει καταγραφεί σημαντική μείωση των περιστατικών μηνιγγίτιδας από αιμόφιλο ινφλουέντζας, ενώ αναμένεται αντίστοιχη μείωση των περιστατικών μηνιγγίτιδας από πνευμονιόκοκκο. Στους ενήλικες επικρατεί ο πνευμονιόκοκκος ακολουθούμενος από το μηνιγγιτιδόκοκκο και έπεται η λιστέρια, η οποία εμφανίζει ιδιαίτερα αυξημένη συχνότητα στους άνω των 50 ετών (όπως και στα νεογνά) [2]. Λιγότερο συχνά βακτηριακά αίτια όπως ο σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος ομάδας Β, τα εντεροβακτηριοειδή και η λιστέρια προκαλούν νόσο σε ευαίσθητους πληθυσμούς, κυρίως ανοσοκατασταλμένους ασθενείς [1,2]. Η μετάδοση των λοιμογόνων παραγόντων γίνεται με άμεση επαφή από άτομο σε άτομο με σταγονίδια των αναπνευστικών εκκρίσεων. Πηγή εξάπλωσης ιδιαίτερα για το μηνιγγιτιδόκοκκο αποτελούν οι ασυμπτωματικοί φορείς, που υπολογίζονται στο 10% περίπου του γενικού πληθυσμού και έως και το 25% των εφήβων και νεαρών ενηλίκων [3]. Επιδημιολογική επιτήρηση Η Ελλάδα επιτηρεί τη μηνιγγίτιδα ως σύνολο, δηλαδή συλλέγει στοιχεία τόσο για τη μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο (που αποτελεί συνήθως τον κύριο στόχο της επιτήρησης), όσο για τη λοιπή βακτηριακή αλλά και την άσηπτη μηνιγγίτιδα. Το τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ συγκεντρώνει στοιχεία για τα κρούσματα μηνιγγίτιδας από όλη τη χώρα, τα οποία προέρχονται από την υποχρεωτική δήλωση, από τις Διευθύνσεις Υγείας των Νομαρχιών και μετά από καθημερινή επικοινωνία με το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας. Ακολουθεί επικοινωνία με το νοσοκομείο όπου νοσηλεύεται ο ασθενής προκειμένου να ληφθούν συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με την κλινική εικόνα και τα εργαστηριακά ευρήματα του ασθενούς. Κεφαλαιώδους σημασίας είναι η αιτιολογική κατάταξη του κρούσματος προκειμένου να ληφθούν σε συνεργασία με τη Διεύθυνση Υγείας όλα τα απαραίτητα μέτρα (χημειοπροφύλαξη, όταν χρειάζεται, ή εμβολιασμός), ώστε να αποτραπεί η διασπορά της νόσου σε όλα τα άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή με το κρούσμα. Τα στοιχεία καταγράφονται και αναλύονται κατά εβδομάδα, μήνα, έτος, νομαρχία δήλωσης, υπεύθυνο μικροοργανισμό, τύπο κρούσματος, ηλικία και φύλο, προκειμένου να διαπιστωθούν επιδημικές εξάρσεις Κυρίως θέμα Μηνιγγιτιδοκοκκική Μηνιγγίτιδα Διαχρονική τάση Στη χρονική περίοδο δηλώθηκαν στο ΚΕΕΛΠΝΟ συνολικά κρούσματα μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας, με τα κρούσματα να κυμαίνονται μεταξύ 50 και 263 ανά έτος και η μέση δηλούμενη επίπτωσή της ήταν 1,29 κρούσματα ανά πληθυσμού (Γράφημα 1). Κατά τη χρονική περίοδο αυτή ( ) η επίπτωση του νοσήματος παρουσίασε σταθερά πτωτική πορεία. 2

3 Γράφημα 1: Διαχρονική εξέλιξη της μέσης ετήσιας δηλούμενης επίπτωσης της βακτηριακής μηνιγγίτιδας, Ελλάδα, Κατανομή κατά ηλικία Για τη χρονική περίοδο , ο αριθμός των κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας με γνωστή ηλικία ήταν 1843 (υπήρχαν 109 κρούσματα με άγνωστη ηλικία). Το νόσημα παρουσίασε υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης στην ηλικιακή ομάδα 0-4 ετών, με μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση 9,1κρούσματα ανά πληθυσμού. Η μέση δηλούμενη επίπτωση προοδευτικά μειώνεται στις ηλικίες 5-14 ετών (3,8 ανά πληθυσμού) και ετών (1,3 ανά πληθυσμού). Στις ηλικίες άνω των 25 ετών η επίπτωση της μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας είναι ιδιαίτερα μικρή και δεν ξεπερνά τις 0,3 περιπτώσεις ανά πληθυσμού (Γράφημα 2). Γράφημα 2: Μέση δηλούμενη επίπτωση βακτηριακής μηνιγγίτιδας (κρούσματα/ πληθυσμού) ανά ηλικιακή ομάδα, Ελλάδα Εργαστηριακά δεδομένα - Οροομάδες Κατά την περίοδο , το ποσοστό των εργαστηριακά επιβεβαιωμένων κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας που δηλώθηκε ήταν 78%. Κατά το παραπάνω χρονικό διάστημα έγινε οροτυπικός έλεγχος στο 63,7% (1244) των στελεχών μηνιγγιτιδόκοκκου, από τα οποία 1062/1244 (85,4%) ταυτοποιήθηκαν ότι ανήκουν σε μια από τις πέντε οροομάδες (A, B, C, W135, Y), οι οποίες ευθύνονται για τη συντριπτική πλειοψηφία των διεισδυτικών λοιμώξεων Κυρίως θέμα 3

4 παγκοσμίως. Στη χώρα μας το 61% των περιπτώσεων μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας όπου έγινε προσδιορισμός της οροομάδας οφείλεται στην οροομάδα Β, ενώ δεύτερη σε συχνότητα ταυτοποιήσιμη οροομάδα είναι η C (Γράφημα 3). Γράφημα 3: Κατανομή μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας ανά ορότυπο στην Ελλάδα, Θνητότητα - Θνησιμότητα Κατά την περίοδο καταγράφηκαν 117 θάνατοι από μηνιγγιτιδόκοκκο, που αναλογεί σε θνητότητα 6%. Η μεγαλύτερη θνητότητα καταγράφηκε το έτος 1998 (12,3%), ενώ η μικρότερη το έτος 2011 (2%). Η μέση δηλούμενη θνησιμότητα για τη χρονική περίοδο είναι 0,08 θάνατοι ανά πληθυσμού. Κυρίως θέμα Λοιπές Βακτηριακές Μηνιγγίτιδες Διαχρονική τάση Κατά το χρονικό διάστημα δηλώθηκαν συνολικά στο ΚΕΕΛΠΝΟ βακτηριακές μη μηνιγγιτιδοκοκκικές μηνιγγίτιδες με τα κρούσματα να κυμαίνονται μεταξύ 60 και 250 ανά έτος (μέση τιμή κρουσμάτων ανά έτος: 172). Η μέση δηλούμενη ετήσια επίπτωση των λοιπών βακτηριακών μηνιγγιτίδων για αυτήν την περίοδο ήταν 1,6 κρούσματα ανά πληθυσμού (Γράφημα 1). Η επίπτωση του νοσήματος, κατά την περίοδο παρουσίασε αυξητική τάση με κάποιες διακυμάνσεις, ενώ για τα έτη η πορεία είναι σταθερά πτωτική (Γράφημα 2). Κατανομή κατά ηλικία Για τη χρονική περίοδο , ο αριθμός των κρουσμάτων με γνωστή ηλικία ήταν (υπήρχαν 243 κρούσματα με άγνωστη ηλικία). Το νόσημα παρουσίασε υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης στην ηλικιακή ομάδα 0-4 ετών, με μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση 7,9 κρούσματα ανά πληθυσμού. Η μέση δηλούμενη επίπτωση προοδευτικά μειώνεται στις ηλικίες 5-14 ετών (2,4 ανά πληθυσμού) και ετών (0,8 ανά πληθυσμού), ενώ για τις ηλικιακές ομάδες άνω των 25 ετών παρουσιάζεται μια προοδευτική αύξηση της επίπτωσης, με μέγιστη τιμή τα 1,5 κρούσματα ανά πληθυσμού στις ηλικίες >65 ετών (Γράφημα 3). Εργαστηριακά δεδομένα Την περίοδο , το ποσοστό των εργαστηριακά επιβεβαιωμένων κρουσμάτων βακτηριακής μη μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας που δηλώθηκε ήταν 41%.Κατά την αναφερόμενη περίοδο, επί του συνόλου των δηλωμένων κρουσμάτων με κλινικοεργαστηριακή εικόνα συμβατή με βακτηριακή μηνιγγίτιδα, έγινε ταυτοποίηση κάποιου μικροοργανισμού στο 47,3% (1.139 δείγματα). Οι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί για τα επιβεβαιωμένα κρούσματα συνοψίζονται στον Πίνακα 1 όπου φαίνεται ότι το συχνότερο αίτιο των λοιπών βακτηριακών μηνιγγιτίδων είναι ο πνευμονιόκοκκος. 4

5 Πίνακα 1: Κατανομή βακτηριακής μη μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας ανά αιτιολογικό παράγοντα στην Ελλάδα, Μικροοργανισμοί Αρ. Κρουσμάτων % Streptococcus pneumoniae Streptococcus spp (group A και B) Haemophilus influenza Listeria monocytogenes Staph. Aureus E.coli Staphylococcus spp Pseudomonas spp Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Άλλα Συνολικά επιβεβαιωμένα κρούσματα ,0 15,3 6,6 4,5 3,7 1,9 1,5 1,1 0,8 0,8 1,9 Θνητότητα - Θνησιμότητα Κατά την περίοδο καταγράφηκαν 114 θάνατοι από μη βακτηριακή, μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα, που αναλογεί σε θνητότητα 4,7%. Η μεγαλύτερη θνητότητα καταγράφηκε το έτος 2000 (7%), ενώ η μικρότερη το έτος 1998 (1,6%). Η μέση δηλούμενη θνησιμότητα για τη χρονική περίοδο είναι 0,07 θάνατοι ανά πληθυσμού. Προληπτικά μέτρα Α. Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Σε περίπτωση εμφάνισης κρούσματος μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου πυροδοτείται σειρά ενεργειών που είναι οι ακόλουθες: Δήλωση του κρούσματος στο ΚΕΕΛΠΝΟ ( Απομόνωση του πάσχοντα για 24 ώρες μετά την έναρξη κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής [1] Η εφαρμογή απολύμανσης του σχολικού ή άλλου χώρου δεν έχει θέση στην πρόληψη μετάδοσης της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου. Καραντίνα δεν εφαρμόζεται [1] Προφύλαξη των επαφών: Χημειοπροφύλαξη πρέπει να λάβουν το ταχύτερο δυνατό όλα τα άτομα που ήρθαν σε στενή επικίνδυνη επαφή με κρούσμα διεισδυτικής μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου σε διάστημα επτά ημερών πριν την έναρξη των συμπτωμάτων αυτού, εφόσον δεν υπάρχουν ιατρικές αντενδείξεις [1,4]. Η χημειοπροφύλαξη πρέπει να χορηγείται ιδανικά το πρώτο 24ωρο μετά την ταυτοποίηση του πρώτου κρούσματος, γιατί η συχνότητα δευτερογενούς προσβολής των στενών επαφών είναι υψηλότερη τις πρώτες μέρες μετά την έναρξη της νόσου στο πρώτο κρούσμα [5,6].H χημειοπροφύλαξη δεν έχει νόημα αν έχουν παρέλθει περισσότερες από 10 ημέρες από την επαφή με το κρούσμα. Φάρμακο εκλογής αποτελεί η ριφαμπικίνη [1,2,4,7] η οποία χορηγείται δυο φορές την ημέρα για 2 ημέρες: σε βρέφη <1 μηνός σε δόση 5mg/kg, σε βρέφη >1 μηνός σε δόση 10mg/ kg και σε ενήλικες σε δόση 600mg. Ριφαμπικίνη δε χορηγείται σε έγκυες. Μπορεί επίσης να χορηγηθεί κεφτριαξόνη σε μια δόση ενδομυϊκά των 250mg σε ενήλικες και 125mg σε παιδιά <15 ετών ή σιπροφλοξασίνη σε μια δόση των 500mg από το στόμα σε ενήλικες [1,2,4,7]. Τα αντιβιοτικά αυτά επιτυγχάνουν αποτελεσματική μείωση της ρινοφαρυγγικής φορείας και εκρίζωση του μηνιγγιτιδόκοκκου (κατά 90-95%) [8,9,10]. Ως επικίνδυνη επαφή ορίζεται η στενή και παρατεταμένη (>8 ώρες) επαφή με τον ασθενή ή η άμεση επαφή με το σάλιο ή τις ρινοφαρυγγικές του εκκρίσεις μέσα σε επτά ημέρες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων του ασθενούς έως 24 ώρες μετά την έναρξη κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής [11]. Επικίνδυνες επαφές θεωρούνται: Τα άτομα του οικιακού περιβάλλοντος. Τα άτομα που σε ομαδική διαβίωση κοιμούνται στον ίδιο θάλαμο. Τα άτομα που είχαν στενή επαφή με το κρούσμα ή τις αναπνευστικές εκκρίσεις του (π.χ. στενοί φίλοι, ερωτικοί σύντροφοι, ιατροί και νοσηλευτές που κατά την προσαγωγή του κρούσματος ήρθαν σε στενή επαφή με τον ασθενή ή τις εκκρίσεις του π.χ. τεχνητή Κυρίως θέμα 5

6 αναζωογόνηση, διασωλήνωση κλπ). Οι επιβάτες που κάθονταν δίπλα στο κρούσμα κατά τη διάρκεια αεροπορικής πτήσης > οκτώ ωρών. Τα παιδιά και οι ενήλικες που είχαν επαφή με το κρούσμα στο πλαίσιο εκπαιδευτικού ιδρύματος που φοιτούσε το κρούσμα (παιδικός σταθμός/νηπιαγωγείο, Δημοτικό, Γυμνάσιο, Λύκειο, Πανεπιστήμιο). Σε περίπτωση εμφάνισης κρούσματος σε παιδικό σταθμό/νηπιαγωγείο, χημειοπροφύλαξη πρέπει να χορηγείται σε όλα τα παιδιά και το προσωπικό που παρακολουθούν το ίδιο τμήμα ή και στις άλλες τάξεις αν υπάρχει συγχρωτισμός διαρκείας. Σε περίπτωση εμφάνισης κρούσματος σε δημοτικό σχολείο, γυμνάσιο, λύκειο κλπ., χημειοπροφύλαξη χορηγείται μόνο στα παιδιά που είχαν στενή επαφή με τον ασθενή (π.χ. στενοί φίλοι, παιδιά που κάθονται στο ίδιο θρανίο κλπ.) και όχι όλη η τάξη. Χημειοπροφύλαξη πρέπει επίσης να χορηγείται και σε άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή με τον ασθενή κατά τη διάρκεια εξωσχολικών δραστηριοτήτων (φροντιστήρια, γυμναστήρια). Η παρακολούθηση για ύποπτα κρούσματα στο περιβάλλον του ασθενούς (οικιακό, επαγγελματικό, παιδικός σταθμός/ νηπιαγωγείο, σχολείο) πρέπει να είναι συνεχής. Συγκεκριμένα σε μηνιγγίτιδα από μηνιγγιτιδόκοκκο, η παρακολούθηση πρέπει να γίνεται για όλα τα άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή με τον πάσχοντα κατά τη χρονική περίοδο των επτά ημερών πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων αυτού έως 24 ώρες μετά την έναρξη κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής. Η εμφάνιση πυρετού σε κάποιο άτομο στο στενό οικογενειακό περιβάλλον ή το χώρο κοινής διαβίωσης με τον πάσχοντα, μέσα σε 10 ημέρες από την έκθεση επαφή με τον ασθενή, αποτελεί σημείο εγρήγορσης για άμεση ιατρική εκτίμηση και εφαρμογή των κατάλληλων διαγνωστικών και θεραπευτικών ενεργειών. Οι οροομάδες του μηνιγγιτιδόκοκκου, για τις οποίες υπάρχει εμβόλιο, είναι: A, C, Y και W135. Αποτελεσματικό εμβόλιο για πρόληψη μηνιγγίτιδας από οροομάδα Β δεν κυκλοφορεί διεθνώς, ενώ αναμένεται η κυκλοφορία του εντός των επόμενων ετών. Β. Πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα Σε μηνιγγίτιδα από πνευμονιόκοκκο δεν ενδείκνυται χορήγηση χημειοπροφύλαξης στα άτομα που ήρθαν σε επαφή με το κρούσμα, ενώ ο αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό μέσο στην πρόληψη διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου. Γ. Μηνιγγίτιδα από αιμόφιλο ινφλουέντζας Σε μηνιγγίτιδα από αιμόφιλο ινφλουέντζας τύπου b χημειοπροφύλαξη πρέπει να λάβουν τα παιδιά <τεσσάρων ετών που δεν είναι πλήρως εμβολιασμένα και οι ενήλικες του άμεσου οικογενειακού περιβάλλοντος που ήρθαν σε στενή επαφή με το κρούσμα. Αν υπάρχει μεμονωμένο κρούσμα σε παιδικό σταθμό η χορήγηση χημειοπροφύλαξης είναι αμφιλεγόμενη. Σε περίπτωση εμφάνισης δύο κρουσμάτων με μεσοδιάστημα 60 ημερών σε παιδικό σταθμό όπου υπάρχουν ανεμβολίαστα ή ατελώς εμβολιασμένα παιδιά χορηγείται χημειοπροφύλαξη σε όλα τα παιδιά και τους εργαζόμενους. Φάρμακο εκλογής αποτελεί η ριφαμπικίνη, η οποία χορηγείται σε μια ημερήσια δόση με 20mg/kg (max.600 mg/kg ) για τέσσερις ημέρες. Ο εμβολιασμός αποτελεί αποτελεσματικό μέσο για την πρόληψη της νόσου. Κυρίως θέμα Χρήσιμες συμβουλές Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι οξεία φλεγμονή των μηνίγγων του εγκεφάλου. Είναι σοβαρή και χρειάζεται έγκαιρη διάγνωση και επείγουσα θεραπεία με αντιβιοτικά. Χημειοπροφύλαξη πρέπει να λάβουν το ταχύτερο δυνατό όλα τα άτομα που ήρθαν σε στενή επικίνδυνη επαφή με κρούσμα διεισδυτικής μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου σε διάστημα επτά ημερών πριν την έναρξη των συμπτωμάτων αυτού. Χημειοπροφύλαξη δε χορηγείται σε μηνιγγίτιδα από πνευμονιόκοκκο. Η εφαρμογή απολύμανσης του σχολικού ή άλλου χώρου δεν έχει θέση στην πρόληψη μετάδοσης της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου. Ο εμβολιασμός αποτελεί αποτελεσματικό μέτρο στην πρόληψη μηνιγγίτιδας από αιμόφιλο ινφλουέντζας τύπου b και ορισμένων μορφών μηνιγγιτιδοκοκκικής και πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας. 6

7 Βιβλιογραφία: 1. American Public Health Association. Control of communicable diseases manual, 19th edition. Heymann DL ed. 2008; p Tunkel A, Scheld M. Acute meningitis In: Mandell G, Bennett J, Dolin R (eds). Mandell, Douglas, and Bennett s principles and practice of infectious diseases. 6th edition. Philadelphia, PA Elsevier/ Churchil Livingston. 2005: Woods CR. Neisseria Meningitidis (Meningococcus). In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF eds. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007; p: Anderson MS, Glode MP, Smith AL. Meningococcal infections. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler- Harrison GJ, Kaplan SL eds. Textbook ofpediatricinfectious Diseases, 6th edition. Saunders Elsevier. 2009; pp: CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (The Pink Book). Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, eds. 12th ed. Washington DC: Public Health Foundation, CDC. Prevention and control of meningococcal disease. 1. MMWR 2005;54(RR-7): MacNeil J, Cohn A. Meningococcal disease. In: Roush SW, McIntyre L, Baldy LM eds. CDC. Manual for the surveillance of vaccine-preventable diseases. (5th ed) Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, Broome CV. The carrier state: Neisseria meningitidis. J Antimicrob Chemother 1986; 18 (suppl. A): Dworzack DL, Sanders CC, Horowitz EA, et al. Evaluation of single-dose ciprofloxacin in the eradication of Neisseria meningitidis from nasopharyngeal carriers. Antimicrob Agents Chemother 1988; 32: Schwartz B, Al-Tobaiqi A, Al-Ruwais A, Fontaire RE, A ashi J, Hightower AW, Broome CV, Music SI. Comparative efficacy of ceftriaxone and rifampin in eradicating pharyngeal carriage of group A Neisseria meningitidis. Lancet 1988; 2: Gardner P. Prevention of meningococcal disease. N Engl J Med 2006; 355: Γεωργακοπούλου Θεανώ, Πίπα Ευθαλία, Μαυραγάνης Παντελής, Πούφτα Σοφία, Βερναρδάκη Αλεξάνδρα γραφείο νοσημάτων που προλαμβάνονται με εμβολιασμό, τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης Χρήσιμες συμβουλές Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι οξεία φλεγμονή των μηνίγγων του εγκεφάλου.είναι σοβαρή και χρειάζεται έγκαιρη διάγνωση και επείγουσα θεραπεία με αντιβιοτικά. Χημειοπροφύλαξη πρέπει να λάβουν το ταχύτερο δυνατό όλα τα άτομα που ήρθαν σε στενή επικίνδυνη επαφή με κρούσμα διεισδυτικής μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου σε διάστημα επτά ημερών πριν την έναρξη των συμπτωμάτων αυτού. Χημειοπροφύλαξη δε χορηγείται σε μηνιγγίτιδα από πνευμονιόκοκκο. Η εφαρμογή απολύμανσης του σχολικού ή άλλου χώρου δεν έχει θέση στην πρόληψη μετάδοσης της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου. Ο εμβολιασμός αποτελεί αποτελεσματικό μέτρο στην πρόληψη μηνιγγίτιδας από αιμόφιλο ινφλουέντζας τύπου b και ορισμένων μορφών μηνιγγιτιδοκοκκικής και πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας. Κυρίως θέμα 7

8 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Πίνακας 1: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) στο σύνολο της χώρας με ημερομηνία δήλωσης 01/01/ /01/2012 και διάμεση τιμή δηλωθέντων κρουσμάτων Iανουαρίου και εύρος τιμών. Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Νόσημα Ιανουάριος 2012 Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Διάμεση τιμή Ιανουαρίου Εύρος τιμών Αλλαντίαση Ανεμευλογιά με επιπλοκές Άνθρακας Βρουκέλλωση Διφθερίτιδα Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς Ελονοσία 4 1, Ερυθρά Ευλογιά Εχινοκοκκίαση 3 0,5 0-4 Ηπατίτιδα A Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών 5 8, Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό(α διάγνωση) Ιλαρά Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί Κοκκύτης Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση 2 7, Λεπτοσπείρωση Λιστερίωση Λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο (EHEC) Λύσσα Μελιοείδωση-Μάλη Μηνιγγίτιδα άσηπτη βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) 14 17, αγνώστου αιτιολογίας 0 2,5 0-9 Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Πανώλη Παρωτίτιδα 0 0, Πολιομυελίτιδα Πυρετός Q Σαλμονέλλωση (μη τυφο παρατυφική) 20 28, Σιγκέλλωση Σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS) Συγγενής ερυθρά Συγγενής σύφιλη Συγγενής τοξοπλάσμωση Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος Τέτανος / Τέτανος νεογνικός 1 0,5 0-2 Τουλαραιμία Τριχίνωση Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος Φυματίωση 21 42, Χολέρα

9 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Πίνακας 2: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά περιφέρεια της χώρας* με ημερομηνία δήλωσης 01/01/ /01/2012. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Περιφέρεια Αν. Μακεδονίας και Θράκης Κεντρικής Μακεδονίας Δυτικής Μακεδονίας Ηπείρου Θεσσαλίας Ιονίων Νήσων Δυτικής Ελλάδας Στερεάς Ελλάδας Αττικής Πελοποννήσου Βορείου Αιγαίου Νοτίου Αιγαίου Κρήτης Άγνωστο Βρουκέλλωση Ελονοσία Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Κοκκύτης Λεϊσμανίαση Μηνιγγίτιδα άσηπτη βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Πυρετός Q Σαλμονέλλωση Σιγκέλλωση Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος Τέτανος / Τέτανος νεογνικός Φυματίωση * Η περιφέρεια ορίζεται με βάση τη διεύθυνση κατοικίας του κρούσματος Πίνακας 3: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά φύλο* και ηλικιακή ομάδα, για το σύνολο της χώρας, με ημερομηνία δήλωσης 01/01/ /01/2012. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανά ηλικιακή ομάδα και φύλο < Άγν. Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Βρουκέλλωση Ελονοσία Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Κοκκύτης Λεϊσμανίαση Μηνιγγίτιδα άσηπτη βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Πυρετός Q Σαλμονέλλωση Σιγκέλλωση Τέτανος / Τέτανος νεογνικός Φυματίωση * Α: άνδρας, Γ: γυναίκα Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης 9

10 Τα δελτία δήλωσης και οι ορισμοί κρούσματος των παραπάνω νοσημάτων βρίσκονται στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ ( Πρέπει να σημειωθεί ότι τα δεδομένα που παρουσιάζονται για τον Ιανουάριο του 2012 είναι προσωρινά, μπορεί δηλαδή να υποστούν μικρές τροποποιήσεις και ότι η ερμηνεία τους θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς υπάρχουν ενδείξεις υποδήλωσης στο σύστημα. Το σύστημα ΥΔΝ βασίζεται στους γιατρούς που παρά το φόρτο εργασίας τους, αντιλαμβάνονται τη σημασία της συστηματικής δήλωσης των κρουσμάτων των λοιμωδών νοσημάτων και τους οποίους ευχαριστούμε θερμά για τη συνεργασία τους. Τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης Περίοδος γρίπης Ενημέρωση μέχρι και την εβδομάδα 8/2012 Η επιτήρηση της γρίπης για την περίοδο σε Ευρωπαϊκό επίπεδο και ως εκ τούτου και στην Ελλάδα, ξεκίνησε την εβδομάδα 40/2011 (03-09 Οκτωβρίου 2011) και θα διαρκέσει έως και την εβδομάδα 20 (14-20 Μαΐου 2012). Από την εβδομάδα 40/2011 (03-09 Οκτωβρίου 2011) μέχρι την εβδομάδα 3/2012 (23-29 Ιανουαρίου 2012) η δραστηριότητα της γρίπης παρέμεινε σε χαμηλά επίπεδα. Από την εβδομάδα 4/2012 άρχισε να παρατηρείται προοδευτική αύξηση της δραστηριότητας, η οποία αυξήθηκε σημαντικά κατά την εβδομάδα 7/2012. Παρά το γεγονός ότι παρατηρήθηκε μικρή μείωση της δραστηριότητας κατά την εβδομάδα 8/2012, παραμένει ακόμα σε υψηλά επίπεδα (Διάγραμμα 1), Διάγραμμα 1: Εκτίμηση αριθμού κρουσμάτων γριπώδους συνδρομής ανά επισκέψεις, κατά εβδομάδα. Σύνολο χώρας, περίοδοι γρίπης: , , Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Συνολικά από την εβδομάδα 40/2011 έως και την εβδομάδα 8/2011 έχουν αποσταλεί στα εργαστήρια αναφοράς γρίπης 517 κλινικά δείγματα τόσο από τα νοσοκομεία, όσο και από τα δίκτυα Sentinel. Τα 217 (42%) ήταν θετικά για ιούς γρίπης και από αυτά: τα 127 (58,5%) ήταν ιός γρίπης τύπου Β, τα 89 (41%) ήταν ιός τύπου Α(Η3Ν2) και 1 (0,5%) ιός τύπου Α(Η1Ν1) Έχει επίσης απομονωθεί ένα επιπλέον στέλεχος τύπου Α(Η1Ν1)2009, στο μικροβιολογικό εργαστήριο του πανεπιστημιακού νοσοκομείου Λάρισας και αφορούσε περιστατικό που νοσηλεύτηκε στη ΜΕΘ του ίδιου νοσοκομείου (Διάγραμμα 2). 10

11 Διάγραμμα 2: Αριθμός φαρυγγικών δειγμάτων και απομονωθέντων στελεχών ιού γρίπης στα κέντρα αναφοράς γρίπης από τα δίκτυα παρατηρητών νοσηρότητας και τα νοσοκομεία. Εκτίμηση αριθμού κρουσμάτων Σύνολο χώρας, περίοδος γρίπης: Όσον αφορά στην επιτήρηση των σοβαρών κρουσμάτων εργαστηριακά επιβεβαιωμένης γρίπης, με ή χωρίς νοσηλεία σε ΜΕΘ, μέχρι και την Πέμπτη 1 Μαρτίου 2012 (ώρα 13:00) έχουν καταγραφεί συνολικά σαράντα οκτώ (48) σοβαρά περιστατικά γρίπης με εργαστηριακή επιβεβαίωση. Τα σαράντα επτά (47) χρειάστηκαν νοσηλεία σε ΜΕΘ, ενώ το ένα (1) δε νοσηλεύθηκε σε ΜΕΘ (Πίνακας1, Διάγραμμα 3). Πρόκειται για 26 άνδρες και 22 γυναίκες. Η μέση ηλικία των ασθενών είναι 56,2 έτη και η διάμεση 66 έτη (εύρος ηλικιών: από 44 ημέρες έως 88 έτη). Τα 25 (52,1%) από τα κρούσματα αυτά οφείλονται στον ιό γρίπης τύπου Β, τα 18 (37,5%) στον ιό γρίπης τύπου Α(Η3Ν2), 2 (4,2%) στον τύπο Α(Η1Ν1)2009, ενώ σε 3(6,2%) κρούσματα δεν έγινε περαιτέρω υποτυποποίηση του ιού Α που απομονώθηκε. Από τα 48 σοβαρά περιστατικά γρίπης με ή χωρίς νοσηλεία σε ΜΕΘ, τα 37 ανήκουν σε κλινικές ομάδες υψηλού κινδύνου για τις οποίες συστήνεται εμβολιασμός για την εποχική γρίπη, σύμφωνα με την εγκύκλιο του ΥΥΚΑ (Υ1/Γ.Π ). Μέχρι την Πέμπτη 1 Μαρτίου 2012 (ώρα 13:00) έχουν καταγραφεί δέκα (10) θάνατοι σε ασθενείς με εργαστηριακά επιβεβαιωμένη γρίπη που νοσηλεύθηκαν σε ΜΕΘ και ένας θάνατος σε ασθενή που δε νοσηλεύτηκε σε ΜΕΘ (Πίνακας 1, Διάγραμμα 4). Ένα από τα κρούσματα αυτά ήταν εισαγόμενο. Πρόκειται για επτά άνδρες και τέσσερις γυναίκες. Η μέση ηλικία των ασθενών είναι 50,6 έτη και η διάμεση 60 έτη (εύρος ηλικιών: 7 μήνες έως 86 έτη) Πίνακας 1: Περιστατικά με νοσηλεία σε ΜΕΘ και θάνατοι από εργαστηριακά επιβεβαιωμένη γρίπη. Σύνολο Ελλάδας, έως Πέμπτη 01/03/2012, ώρα 13:00. Προσωρινά στοιχεία. Αριθμός νέων κρουσμάτων σε ΜΕΘ που δηλώθηκαν την 01/03/ Νοσηλευόμενοι σε ΜΕΘ την 01/03/ Σύνολο νοσηλευθέντων σε ΜΕΘ έως 01/03/ Θάνατοι που δηλώθηκαν την 01/03/ Συνολικός αριθμός θανάτων έως την 01/03/ Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης 11

12 Διάγραμμα 3: Αριθμός εισαγωγών σε ΜΕΘ ανά εβδομάδα, σε ασθενείς με εργαστηριακά επιβεβαιωμένη διάγνωση γρίπης στην Ελλάδα. Προσωρινά στοιχεία (1/03/2012, ώρα 13:00). Διάγραμμα 4: Αριθμός θανάτων σε ασθενείς με εργαστηριακά επιβεβαιωμένη διάγνωση γρίπης στην Ελλάδα. Προσωρινά στοιχεία (1/03/2012, ώρα 13:00). Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης 12

13 Ειδικές συμμετοχές Εθνικό κέντρο αναφοράς μηνιγγίτιδας, τομέας δημόσιας υγείας, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Το κέντρο αναφοράς ιδρύθηκε το 1989 και λειτουργεί από το 1993 στον τομέα δημόσιας και διοικητικής υγιεινής της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας (ΕΣΔΥ). Είναι μέλος της Ευρωπαϊκής Εταιρείας για τη Μηνιγγιτιδοκοκκική Νόσο (European Meningococcal Disease Society, EMGM) και ως εκπρόσωπος νοτίου και ανατολικής ευρώπης συμμετέχει ενεργά στο πενταμελές διοικητικό του συμβούλιο. Επιπλέον, είναι επίσημο contact point του ECDC για τους μικροοργανισμούς που προκαλούν βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Σκοπός του είναι η διερεύνηση των αιτιολογικών παραγόντων που προκαλούν τη βακτηριακή μηνιγγίτιδα όπως: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, Listeria monocytogenes, Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae (non b) και Staphylococcus aureus. Αναλυτικότερα μελετάται: Η διερεύνηση των στελεχών N. meningitidis στον ελληνικό πληθυσμό, καθώς επίσης και στον πληθυσμό των Βαλκανικών χωρών (Αλβανία, Βουλγαρία, Ρουμανία). Η επιδημιολογία της N. meningitidis (στελέχη, βιολογικά υλικά), η έγκαιρη εντόπιση εμφάνισης ή εισαγωγής νέων οροτύπων στην Ελλάδα. Η επιδημιολογία της μηνιγγίτιδας στην Ελλάδα ανά αιτία. Η συλλογή επιδημιολογικών στοιχείων για τα νέα εμβόλια (οροομάδας C, οροομάδας Β) Η καταγραφή τάσεων αντοχής στα αντιβιοτικά των στελεχών N. meningitidis Η ενημέρωση του πληθυσμού για τη μηνιγγίτιδα με την έκδοση ενημερωτικών εντύπων για τα συμπτώματα, την αντιμετώπιση και πρόληψη της νόσου. Το κέντρο αναφοράς συνεργάζεται αρμονικά με όλα τα νοσοκομεία της χώρας για τη συλλογή των απαραίτητων στοιχείων. Σήμερα στο κέντρο αποστέλλονται δείγματα για τυποποίηση από το 80-90% των κρουσμάτων μηνιγγίτιδας, αλλά και βιολογικά υλικά από πνευμονίες. Η μελέτη γίνεται με συμβατικές και μοριακές τεχνικές όπως: Α. Συμβατικές τεχνικές Καλλιέργειες για τον πλήρη φαινοτυπικό χαρακτηρισμό των στελεχών της Neisseria meningitidis τα οποία αποστέλλονται από όλα τα νοσοκομεία της επικράτειας. Ο φαινοτυπικός προσδιορισμός περιλαμβάνει την οροομάδα (slide agglutination test) και τον ορότυπο (ELISA test με χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων). Γίνεται δε και έλεγχος της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά με τη μέθοδο της Ελάχιστης Ανασταλτικής Πυκνότητας (MIC) με τη μέθοδο του E-test. Β. Μοριακές τεχνικές. Το κέντρο αναφοράς έχει αναπτύξει και εφαρμόζει τις παρακάτω τεχνικές για ταυτοποίηση και τυποποίηση: Μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (multiplex PCR) για την ταυτόχρονη ανίχνευση των μικροοργανισμών Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b και Listeria monocytogenes. Μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (multiplex PCR) για την ταυτόχρονη τυποποίηση του μικροοργανισμού Neisseria meningitidis ως προς τις κυριότερες οροομάδες A, B, C, W-135 και Y. Μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (multiplex PCR) για την ταυτόχρονη ανίχνευση των μικροοργανισμών Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa Haemophilu sinfluenzae, Staphylococcus aureus Μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (multiplexpcr) για την ταυτόχρονη τυποποίηση εννιά οροτύπων του μικροοργανισμού Streptococcus pneumoniae (1, 3, 4, 6,14, 18, 19A, 19F, 23F). Έξι ορότυποι εξ αυτών περιλαμβάνονται στο νέο επτάδύναμο συζευγμένο εμβόλιο Μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (multiplexpcr) για την ταυτόχρονη τυποποίηση του μικροοργανισμού H. influenzae προς τους οροτύπους a, c, d, e, f. Ειδικές συμμετοχές 13

14 Μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (multiplexpcr) για την ταυτόχρονη ανίχνευση group A και Group B στρεπτοκόκκων. Μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης πραγματικού χρόνου (Real-timePCR) για την Neisseria meningitidis. Η μοριακή τυποποίηση περιλαμβάνει: Τεχνική του προσδιορισμού της αλληλουχίας των βάσεων πολλαπλών γενετικών τόπων (Multilocus Sequence Typing MLST) για τη μοριακή τυποποίηση Neisseria meningitidis (στελέχη, βιολογικά υλικά). Τεχνική τυποίηση της Neisseria meningitidis βασισμένη στην ομοιομορφία διαδοχικών επαναλαμβανόμενων αλληλουχιών του γονιδιώματος (Variable Tantem Repeats -VNTR) για τη μοριακή τυποποίηση Neisseria meningitidis (στελέχη, βιολογικά δείγματα). Τεχνική βασισμένη στον τυχαίο πολλαπλασιασμό του πολυμορφισμού του DNA (Random Amplification of Polymorphic DNA-RAPD) για τη μοριακή τυποποίηση Neisseria meningitidis. Τυποποίηση για τον προσδιορισμό των μεταβλητών περιοχών των γονιδίων pora, fetα με τη μέθοδο της αλληλούχισης. Τυποποίηση για τον προσδιορισμό των γονιδίων fhpb, NadA, NHBA, γονίδια τα οποία έχουν επιλεγεί ως υποψήφια για την παρασκευή του εμβολίου έναντι του μηνιγγιτιδοκόκκου οροομάδας Β (Neisseria meningitidis) με τη μέθοδο της αλληλούχισης. Επιπλέον, οι παρακάτω τεχνικές σχετίζονται με τη μελέτη της επίδρασης των εμβολίων στον πληθυσμό όπως: 1. Ορολογικός έλεγχος για τον προσδιορισμό της βακτηριοκτόνου δράσης στον ορό των εμβολιασμένων με το συζευγμένο εμβόλιο έναντι της N. meningitidis οροομάδας C (Bactericidal assay, μέθοδος colony counting) 2. Ορολογικός έλεγχος για τον προσδιορισμό αντισωμάτων στον ορό των εμβολιασμένων με το συζευγμένο εμβόλιο έναντι της N. meningitidis οροομάδας C (μέθοδος ELISA) 3. Meningococcal Antigen Typing System (MATS assay). Μέθοδος για τον ποσοτικό και ποιοτικό προσδιορισμό των αντιγόνων fhpb, NadA, NHBA έναντι του νέου εμβολίου μηνιγγιτιδικόκκουοροομάδας Β (Unique vaccine antigen-specificelisa) Καθηγήτρια Τζένη Κουρέα-Κρεμαστινού, Πρόεδρος ΚΕΕΛΠΝΟ Ειδικές συμμετοχές 14

15 Μοριακή επιδημιολογία της βακτηριακής μηνιγγίτιδας Οι συνηθέστεροι μικροοργανισμοί, οι οποίοι προκαλούν το 80-90% των περιπτώσεων οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδας είναι οι Neisseria meningitidιs, Streptococcus pneumoniae και Haemophilus influenzae τύπου b. Η ταχεία εξέλιξη των συμπτωμάτων και η απαίτηση άμεσης θεραπείας οδήγησαν στην αναγκαιότητα εφαρμογής μοριακών τεχνικών για ακριβή και ταχεία διάγνωση, δίδοντας σημαντικές πληροφορίες για τη διαχείριση και τον έλεγχο της νόσου. Οι τεχνικές αυτές πλεονεκτούν ως προς την ταχύτητα, την ακρίβεια και την υψηλή ευαισθησία. Με τη χρήση της αλυσιδωτής αντί δρασης της πολυμεράσης (Polymerase Chain Reaction, PCR) η ανίχνευση, τυποποίηση και ταυτοποίηση του λοιμογόνου παράγοντα μπορεί να επιτευχθεί σε χρονικό διάστημα μικρότερο των δύο ωρών, ενώ η τεχνική επηρεάζεται λιγότερο- σε σχέση με τις συμβατικές τεχνικές- από τη χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής, πριν την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο. Στο εθνικό κέντρο αναφοράς μηνιγγίτιδας από το 1998 εφαρμόζονται τεχνικές της πολλαπλής αντίδρασης της πολυμεράσης (multiplex PCR, mpcr), έτσι ώστε να είναι δυνατή η ταχεία και ταυτόχρονη ανίχνευση των κύριων αιτιών βακτηριακής μηνιγγίτιδας με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα [1,2,3]. Από τα στοιχεία που προέκυψαν από το , παρατηρήθηκε αύξηση των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων από 44,4% (1998) σε 91,4% (2011). Αξιοσημείωτο δε είναι το γεγονός ότι ένα μεγάλο ποσοστό (70,2%) επιβεβαιώθηκε μόνο με PCR, ενώ χαμηλό ήταν το ποσοστό των δειγμάτων που επιβεβαιώθηκαν μόνο με καλλιέργεια (13,2%). Neisseria meningitidis Ως προς τα φαινοτυπικά χαρακτηριστικά του μηνιγγιτιδοκόκκου, η ορομάδα Β επικρατεί τα τελευταία 12 χρόνια ( ) σε αντίθεση με την οροομάδα C, η οποία ήταν η επικρατέστερη τη διετία , όπου καταγράφηκαν τα περισσότερα θανατηφόρα κρούσματα. Μικρό ποσοστό κρουσμάτων οροομάδας Α, W-135 και Υ έχει καταγραφεί (Διάγραμμα 1), παρόλο που στις χώρες της Β. Ευρώπης έχουν αναφερθεί αυξημένα κρούσματα οροομάδας Υ την τελευταία τριετία ( ). Η μοριακή τυποποίηση του μηνιγγιτιδοκόκκου βασίζεται στον προσδιορισμό της αλληλουχίας (sequencing) συγκεκριμένων περιοχών του γονιδιώματος. Οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται είναι: Διάγραμμα 1. Φαινοτυπικά χαρακτηριστικά N. meningitidis από κρούσματα ( ) 1. Προσδιορισμός της αλληλουχίας πολυγενετικού τόπου (Multilocus Sequence Typing, MLST). Η τεχνική βασίζεται στην ποικιλομορφία επτά αλληλόμορφων γονιδίων της N. Meningitidis και με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η τυποποίηση και διαφοροποίηση μεταξύ των κλώνων. Δεδομένου ότι η μέθοδος βασίζεται στην PCR, παρέχει τη δυνατότητα χαρακτηρισμού του κλώνου ή κλώνων απευθείας σε βιολογικά υλικά σε περιπτώσεις όπου η καλλιέργεια είναι αρνητική, με αποτέλεσμα την επιδημιολογική παρακολούθηση της εξέλιξης του μικροοργανισμού. Η εφαρμογή της τεχνικής Ειδικές συμμετοχές 15

16 Ειδικές συμμετοχές του MLST έδειξε ότι οι κυριότεροι τύποι (sequence types, ST) που επικρατούν στη χώρα μας από το 1999 έως και σήμερα είναι οι ST-269 (20%), ST-162 (15%), ST 41/44 (14%) και ST-32 (13%), ενώ το 26% των δειγμάτων δεν ανήκουν σε κανένα κλωνικό σύμπλεγμα (clonal complex). 2. Προσδιορισμός των γονοτυπικών χαρακτηριστικών με την μέθοδο της αλληλούχισης του γονιδίου pora. Η μελέτη της μεταβλητότητας των περιοχών του γονιδίου pora, η οποία κωδικοποιεί την ομώνυμη πρωτεΐνη, αποτελεί ένα επιπλέον γενετικό μάρτυρα υψηλής διακριτικής ικανότητας για την τυποποίηση του μηνιγγιτιδοκόκκου. Βάσει των αποτελεσμάτων που προέκυψαν με την εφαρμογή της τεχνικής, υπάρχει μεγάλη ποικιλομορφία με τους κλώνους P1.19-1, 15-11, και P1.22,14 για τις μεταβλητές περιοχές 1, 2 αντίστοιχα, να είναι οι επικρατέστεροι στα στελέχη και τα βιολογικά υλικά θετικά για N. men- ingitidis οροομάδας Β. Τα παραπάνω ευρήματα παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη των εμβολίων έναντι της συγκεκριμένης οροομάδας, τα οποία είναι βασισμένα στις πρωτεΐνες της εξωτερικής μεμβράνης και περιέχουν ως αντιγόνο τη συγκεκριμένη πρωτεΐνη. 3. Πολλαπλασιασμός μεταβλητού μεγέθους επαναλαμβανόμενων περιοχών του γονιδιώματος (Variable Tandem Repeat Analysis- VNTR) Η τεχνική βασίζεται στον πολλαπλασιασμό τμημάτων του DNA που περιέχουν μία ή περισσότερες επαναλαμβανόμενες αλληλουχίες (tandem repeats). Οι μεταβολές στο πλήθος των δομικών αυτών μονάδων (motif) των επαναλαμβανόμενων αλληλουχιών έχει αποδειχθεί ότι αντικατοπτρίζουν υψηλή γενετική μεταβλητότητα και μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τη διαφοροποίηση στελεχών N. meningitidis, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις επιδημίας ή έξαρσης κρουσμάτων σε συγκεκριμένο πληθυσμό. Με την εφαρμογή της παραπάνω τεχνικής, έχουν διερευνηθεί αρκετές περιπτώσεις συρροής κρουσμάτων στη χώρα μας, στις οποίες προσδιορίστηκε ο υπεύθυνος κλώνος και αποδείχθηκε ότι τα κρούσματα ήταν φυλογενετικά συνδεδεμένα μεταξύ τους σε αντίθεση με τα κρούσματα της κοινότητας, τα οποία είχαν τα ίδια φαινοτυπικά και γονοτυπικά χαρακτηριστικά με τα δείγματα της επιδημίας [4, 5]. 4. Factor H Binding Protein (fhbp). Στην προσπάθεια παρασκευής νέου εμβολίου για την οροομάδα Β σημαντική θέση κατέχει το γονίδιο gna1870. Αυτό κωδικοποιεί μια λιποπρωτεΐνη επιφανείας, η οποία δεσμεύει τον παράγοντα Η του ανθρώπινου συμπληρώματος (fhbp γονίδιο factor H-bindingprotein- fhbp) βοηθώντας το βακτήριο να επιβιώσει στην κυκλοφορία του αίματος. Σύμφωνα με τη μελέτη του γονιδίου στα ελληνικά στελέχη, το κυρίαρχο πεπτίδιο για τους τύπους (sequence types) ST-162 και ST-269 είναι το 21 και το 15 αντίστοιχα. Η μελέτη συνεχίζεται, καθότι η επίπτωση του γονιδίου στα ελληνικά στελέχη είναι καθοριστική για την αποτελεσματικότητα του νέου εμβολίου οροομάδας Β στην χώρα μας. Streptococcus pneumoniae Ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας προκαλεί πνευμονίες και μηνιγγίτιδες στα παιδιά σ ένα πολύ υψηλό ποσοστό και σε πολλές χώρες παγκοσμίως είναι ο δεύτερος κατά σειρά συχνότητας λοιμογόνος παράγοντας, δεδομένου ότι η θνητότητα κυρίως στα παιδιά με μηνιγγίτιδα είναι τουλάχιστον δύο φορές υψηλότερη από την μηνιγγιτιδοκοκκική. Παρόλο τη μεγάλη σημασία της επιδημιολογικής επιτήρησης της νόσου σε ευρωπαϊκό επίπεδο, δεν υπάρχει πλήρης καταγραφή των επιδημιολογικών στοιχείων είτε λόγω της απουσίας εθνικών επιδημιολογικών κέντρων είτε της παρουσίας δυο ή περισσοτέρων κέντρων ανά χώρα, προκαλώντας μεγάλο πρόβλημα στην επιδημιολογική επιτήρηση της νόσου. Η αύξηση των κρουσμάτων οδήγησε το κέντρο αναφοράς τόσο στη μοριακή ταυτοποίηση των κλινικών δειγμάτων, όσο και στην τυποποίηση του μικροοργανισμού ως προς τους συχνότερους οροτύπους. Ένα μεγάλο ποσοστό των δειγμάτων (54%) επιβεβαιώθηκε με την εφαρμογή της mpcr σε αντίθεση με την καλλιέργεια (33,9%). Από τα επιδημιολογικά δεδομένα που προέκυψαν, φαίνεται ότι τα κρούσματα μειώθηκαν κατά την πενταετία σε σχέση με την προηγούμενη πενταετία ( ) με περαιτέρω μείωση την τριετία (Διάγραμμα 2). Η μοριακή τυποποίηση ως προς τους ορότυπους για τη μετά εμβολίου εποχή (2005), έδειξε ότι υπάρχει αύξηση των οροτύπων 19Α, 3 και 1 που δεν περιλαμβάνονται στο επτάδύναμο συζευγμένο εμβόλιο (Διάγραμμα 3). 16

17 Διάγραμμα 2: Κρούσματα μηνιγγίτιδας από S. pneumoniae ( ). Διάγραμμα 3: Επικρατέστεροι ορότυποι S. pneumoniae που προκαλούν μηνιγγίτιδα πριν και μετά εμβολίου εποχή Haemophilus influenzae Ο αιμόφιλος της ινφλουένζας τύπου β ήταν η πιο κοινή αιτία βακτηριακής μηνιγγίτιδας στα παιδιά κάτω από την ηλικία πέντε ετών, καθώς προκαλούσε σοβαρή διεισδυτική νόσο. Η ταυτοποίηση και τυποποίηση με μοριακές τεχνικές έδειξε ότι στη μετά εμβολίου εποχή, η επίπτωση της μηνιγγίτιδας από H. influenzae b κυμαίνεται σε χαμηλά επίπεδα. Αντίθετα, παρατηρείται αύξηση των κρουσμάτων από H. Influenzae (nonb) (Διάγραμμα 4). Η ανάπτυξη mpcr για τη διερεύνηση των οροτύπων έδειξε ότι τα θετικά δείγματα ήταν μη τυποποιήσιμα (non-typable). Τα συγκεκριμένα κρούσματα με βάση τα επιδημιολογικά στοιχεία σημειώνονται με ηλικίες μεγαλύτερες των 20 ετών και ιδιαίτερα στις ηλικίες και >60 ετών. Βιβλιογραφία: 1. Tzanakaki G,Tsopanomichalou M, Kesanopoulos K, Matzourani R, Sioumala M, Tabaki A, Kremastinou J and Simultaneous single-tube PCR assay for the detection of N. meningitidis, H. influenzae type b and streptococcus pneumoniae. Clin Microb Infect 2005; 11: Xirogianni A, Tzanakaki G, Karagianni E, Markoulatos P, Kourea-Kremastinou J. Development of a single-tube polymerase chain reaction assay for the simultaneous detection of Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, and Streptococcus spp. directly in clinical samples.diagn Microbiol Infect Dis Feb;63(2):121-6 Ειδικές συμμετοχές 17

18 3. Drakopoulou Z, Kesanopoulos K, Sioumala M, Tambaki A, Kremastinou J, Tzanakaki G. Simultaneous single tube assay for the identification of 5 most common meningococcal serogroups directly in clinical samples. FEMS Immunol Med Microbiol Jul;53(2): Tzanakaki G, Kesanopoulos K, S. Yazdankhah, Levidiotou S, Kremastinou J and Caugant DA. Conventional and molecular investigation of meningococcal isolates in relation to two outbreaks in the area of Athens, Greece. Clin Microbiol Infect 2006; 12(10): Kesanopoulos K, Tzanakaki G, Sioumala M, Kourea-Kremastinou J Direct application of variable number tandem repeats polymerase chain reaction in clinical samples obtained from patients with meningococcal disease. Diagn Microbiol Infect Dis (66): Τζωρτζίνα Τζανακάκη, Κωνσταντίνος Κεσανόπουλος, Αθανασία Ξηρογιάννη και Τζένη Κουρέα- Κρεμαστινού εθνικό κέντρο αναφοράς μηνιγγίτιδας, εθνική σχολή δημόσιας υγείας Νεότερα δεδομένα στη Θεραπεία Μικροβιακής Μηνιγγίτιδας Ειδικές συμμετοχές Περίληψη Η μικροβιακή μηνιγγίτιδα αποτελεί σημαντικό αίτιο θνητότητας και νοσηρότητας ακόμα και σήμερα. Η άμεση έναρξη εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής είναι επείγουσα σε κάθε ασθενή με κλινική υποψία μικροβιακής μηνιγγίτιδας. Η χορηγούμενη αντιμικροβιακή αγωγή καθορίζεται από την ηλικία του ασθενoύς, την εμβολιαστική του κάλυψη και την ανθεκτικότητα των βακτηρίων στην περιοχή όπου διαμένει. Η ανίχνευση του παθογόνου αίτιου και η ευαισθησία του στα αντιμικροβιακά βοηθά στη χορήγηση στοχευμένης αγωγής. Στην παρούσα ανασκόπηση συζητείται η επιλογή των αντιμικροβιακών φαρμάκων με βάση τη βακτηριοκτόνο δράση τους και την ικανότητα τους να διαπερνούν τον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό. Τέλος συζητείται η χρήση δεξαμεθαζόνης ως συμπληρωματική αγωγή. Εισαγωγή Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα θεωρείται επείγουσα κατάσταση και χρήζει άμεσης αντιμετώπισης. Έτσι η άμεση έναρξη εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής πρέπει να στοχεύει στην αποστείρωση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) [1]. Σε περιπτώσεις ασθενών που δεν είναι αιμοδυναμικά σταθεροί ή εμφανίζουν κλινικά σημεία σήψης η αδυναμία λήψης ΕΝΥ για εξέταση δε θα πρέπει να έχει σαν αποτέλεσμα την καθυστέρηση έναρξης αγωγής. Πολλές αναδρομικές μελέτες έχουν δείξει ότι η καθυστέρηση χορήγησης αντιμικροβιακής αγωγής σχετίζεται με την εμφάνιση νευρολογικών επιπλοκών [2]. Εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή Η επιλογή της εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής βασίζεται στην ηλικία του ασθενoύς, την εμβολιαστική του κάλυψη, τυχόν υποκείμενα νοσήματα αλλά και τα επιδημιολογικά δεδομένα της περιοχής όπου διαμένει (Πίνακας 1). Στην περίπτωση πού γίνει οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) η εμπειρική αγωγή θα βασιστεί στη χρώση κατά Gram του άμεσου παρασκευάσματος. Το σημαντικότερο κριτήριο βάσει του οποίου θα γίνει η επιλογή της αντιμικροβιακής αγωγής είναι η ικανότητα του αντιβιοτικού να διέλθει τον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό [3,4]. Το περιβάλλον του ΕΝΥ είναι ιδιαίτερο, καθότι τα αντιμικροβιακά φάρμακα δε μεταβολίζονται και άρα η συγκέντρωση τους στο ΕΝΥ εξαρτάται αποκλειστικά από την δυνατότητα τους να εισέλθουν σε αυτό. Η παραγωγή κυτταροκινών κατά τη διάρκεια της φλεγμονής (μηνιγγίτιδας) διευκολύνει την είσοδο των αντιμικροβιακών στο ΕΝΥ. Η διαπερατότητα του αιματο-εγκεφαλικού φραγμού εξαρτάται από την λιποφυλική τους ιδιότητα, το μοριακό τους βάρος, τον ιονισμό τους (στη φλεγμονή το ph του ΕΝΥ είναι όξινο), το βαθμό σύνδεσης με τις πρωτεΐνες πλάσματος [4]. Αντιβιοτικά με λιποφυλικές ιδιότητες όπως είναι η κινολόνες και η ριφαμπικίνη εισέρχονται στο ΕΝΥ ευκολότερα από ότι υδρόφιλα μόρια όπως είναι οι β-λακτάμες και η βανκομυκίνη. Μετά τα αποτελέσματα της καλλιέργειας και του αντιβιογράμματος η αγωγή τροποποιείται ανάλογα, με στόχο την αποφυγή χορήγησης ευρέως φάσματος αντιμικροβιακών (κατευθυνόμενη αντιμικροβιακή αγωγή). Η ανταπόκριση στην αντιμικροβιακή αγωγή εξαρτάται και από το «μικροβιακό» φορτίο του ΕΝΥ. Οι ελάχιστες ανασταλτικές και βακτηριοκτόνες συγκεντρώσεις των αντιμικροβιακών στο ΕΝΥ έχουν διαμορφωθεί με βάση μιά μέση συγκέντρωση βακτηριδίων/ml. Σε περιπτώσεις 18

19 λοιπόν όπου με βάση την άμεση χρώση κατά Gram του ΕΝΥ, ο ασθενής έχει ιδιαίτερα υψηλό μικροβιακό φορτίο είναι απαραίτητη η παρακολούθηση της ανταπόκρισης του ασθενή με λήψη ΕΝΥ ώρες μετά την έναρξη της αγωγής. Ιδιαίτερη κλινική σημασία έχει η εμφάνιση του επιπολασμού βακτηριδίων με ανθεκτικότητα στα αντιμικροβιακά γεγονός που βιβλιογραφικά συνδέεται με θεραπευτικές αστοχίες [3]. Ενδεικτικά αναφέρονται ο ανθεκτικός στην πενικιλλίνη (με ενδιάμεση MIC μg/mL ή υψηλή ανθεκτικότητα MIC >1.0 μg/ml) ή και στις 3η γενιάς κεφαλοσπορίνες S pneumoniae αλλά και τα αρνητικά κατά Gram που είναι ανθεκτικά στις β-λακτάμες. Έτσι η εμπειρική θεραπεία πνευμπονιοκοκικκής μηνιγγίτιδας σήμερα περιλαμβάνει την συνδυασμένη αγωγή με κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς και βανκομυκίνης (Πίνακας). Σημειώνεται όμως οτι η ικανότητα της βανκομυκίνης να διαπερνά τον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό είναι μειωμένη ιδιαίτερα όταν χορηγείται δεξαμεθαζόνη, η οποία μειώνει την φλεγμονή των μηνίγγων. Έτσι συστήνεται η προσθήκη ριφαμπικίνης, όταν χορηγείται δεξαμεθαζόνη σε ασθενείς που λαμβάνουν βανκομυκίνη [5]. Σε ενήλικες >50 ετών ή ασθενείς υψηλού κινδύνου για λοίμωξη από L monocytogenes (αλκοολικοί ασθενείς) θεωρείται απαραίτητη η προσθήκη αμπικιλλίνης. Τέλος, σε περιπτώσεις νοσοκομειακής μηνιγγίτιδας όπου υπάρχει ο κίνδυνος μηνιγγίτιδας με ανθεκτικό Gram-αρνητικό βακτηρίδιο προστίθεται αμινογλυκοσίδη στο θεραπευτικό σχήμα. Οι αμινογλυκοσίδες δεν διαπερνούν τον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό ικανοποιητικά και δεν χορηγούνται ποτέ ως μονοθεραπεία. Η εμπειρία από τη χρήση νεώτερων β-λακταμικών φαρμάκων (μεροπενέμη, ερταπενέμη, κεφιπίμη), κινολόνων (μοξιφλοξασίνη) και λιποπεπτιδίων (δαπτομυκίνη) είναι περιορισμένη και κυρίως βασίζεται σε πειραματικές μελέτες και περιγραφές περιπτώσεων ή μικρές σειρές ασθενών [3]. Η μεροπενέμη είναι λιγότερο νευροτοξική σε σχέση με την ιμιπενέμη και πρόσφατες κλινικές μελέτες σε παδιά και ενήλικες έδειξαν ικανοποιητική κλινική και μικροβιολογική ανταπόκριση[6]. Η τεϊκοπλανίνη έχει δράση τόσο έναντι του ανθεκτικού στην πενικιλλίνη πνευμονιοκόκκου και του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη χρυσίζοντα σταφυλοκόκκου (MRSA). Οι κινολόνες έχουν ευρύ αντιμροβιακό φάσμα και επιτυγχάνουν ικανοποιητικές συγκεντρώσεις στο ΕΝΥ. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν οτι η μοξιφλοξασίνη και λεβοφλαξίνη έχουν ικανοποιητική δράση έναντι ανθεκτικών βακτηριδίων [4]. Η δαπτομυκίνη έχει αντιβακτηριδιακή δράση έναντι ανθεκτικών gram-θετικών βακτηριδίων [4]. Τέλος, η λινεζολίδη έχει αποτελεσματικά χορηγηθεί σε ασθενείς με μηνιγγίτιδα από ανθεκτικό πνευμονιόκοκκο, ανθεκτικό στην βανκομυκίνη εντερόκοκκο και MRSA [7]. Η χρήση των νεότερων αυτών αντιμικροβιακών περιορίζεται αυστηρά σε ασθενείς με πολυ-ανθεκτικά βακτήρια και χορηγούνται μόνο βάσει αντιβιογράμματος. Χορήγηση δεξαμεθαζόνης Η εμφάνιση νευρολογικών επιπλοκών σε ασθενείς με μικροβιακή μηνιγγίτιδα είναι συχνή και περιλαμβάνει νευροαισθητήτρια βαρηκοϊα, ψυχοκινητική καθυστέρηση, μαθησιακές δυσκολίες και σπασμούς. Η βαρηκοϊα είναι πιό συχνή μετά από πνευμονιοκοκικκή μηνιγγίτιδα (22 30%) [3]. Η χορήγηση της δεξαμεθαζόνης πρέπει να γίνεται λίγο πρίν ή ταυτόχρονα με την πρώτη δόση αντιμικροβιακής θεραπείας. Η ευεργετική της δράση έχει αποδειχθεί μόνο σε περιπτώσεις πνευμονιοκοκικκής νόσου. Υπενθυμίζεται οτι σε ασθενείς που λαμβάνουν βανκομυκίνη συνιστάται να προστίθεται ριφαμπικίνη στο αντιμικροβιακό σχήμα. Αν και πρόσφατη μεγάλη μετα-ανάλυση έδειξε ότι η προσθήκη δεξαμεθαζόνης (0.15 mg/kg κάθε 6 ώρες) μειώνει σημαντικά τη θνητότητα αλλά και την εμφάνιση νευρολογικών επιπλοκών, κάποιοι ερευνητές εκφράζουν επιφυλάξεις [8-10]. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η χορήγηση δεξαμεθαζόνης μειώνει την εμφάνιση νευροαισθητήριας βαρηκοϊας αλλά όχι την θνητότητα ή την εμφάνιση σοβαρών νευρολογικών επιπλοκών. Σήμερα, στα περισσότερα κέντρα συστήνεται η χορήγηση κορτικοστεροειδών επί υποψίας μικροβιακής μηνιγγίτιδας. Ειδικές συμμετοχές 19

20 Πίνακας 1: Οδηγίες εμπειρικής αντιμικροβιακής θεραπείας σε ασθενείς με βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας/ Empiric antimicrobial regimen for treatment of bacterial meningitis by age Ηλικία ασθενή/ Age < 1 μηνός/ month 1-3 μηνών/ months 3-23 μηνών/ months 2-50 ετών/ years old >50 ετών/ years old Συνήθη παθογόνα/ Likely pathogen Group B streptococci, E. coli, L. monocytogenes, S. pneumoniae, N. meningitidis, Group B streptococci, E. Coli, L. monocytogenes, S. pneumoniae, N. meningitidis, E. coli, H. influenzae S. pneumoniae, N. meningitidis S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes Αντιμικροβιακή θεραπεία/ antimicrobial regimen Ampicillin plus gentamicin or ampicillin plus cefotaxime Ampicillin plus cefotaxime or ceftriaxone. Add vancomycin if Gram (+) strain for resistant pneumo Cefotaxime or ceftriaxone plus vancomycin Cefotaxime or ceftriaxone plus vancomycin Cefotaxime or ceftriaxone plus ampicillin plus vancomycin Βιβλιογραφία: 1. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, et al. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS task force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol 2008; 15: Aronin SI, Pedruzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired meningitis: risk stratification for adverse outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med 1998; 129: Kim KS. Acute bacterial meningitis in infants and children. Review. Lancet Infectious Diseases 2010; 10: Miranda J and Tunkel AR. Strategies and New Developments in the Management of Bacterial Meningitis. Infect Dis Clin N Am 2009:23; ΚΕΕΛΠΝΟ. Θεραπεία της βακτηριακής μηνιγγίτιδας στο: Κατευθυντήριες οδηγίες για την διάγνωση και την εμπειρική θεραπεία των λοιμώξεων (Κεφάλαιο 9). Αθήνα Klugman KP, Dagan R. Randomized comparison of meropenem with cefotaxime for treatment of bacterial meningitis. Antimicrob Agents Chemother 1995;39: Ntziora F, Falagas ME. Linezolid for the treatment of patients with central nervous system infection. Ann Pharmacother 2007;41: Van De Beek D, De Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2007; (1): CD van de Beek D, Farrar JJ, de Gans J, et al. Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Neurol Mar;9(3): Ειδικές συμμετοχές 10. Spapen H, Van Berlaer G, Moens M, Hubloue I. 1. Adjunctive steroid treatment in acute bacterial meningitis. To do or not to do: that is the question.acta Clin Belg Jan-Feb;66(1):42-5. Β. Παπαευαγγέλου, MD, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδιατρικής, Β Παιδιατρική κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών 20