Περιεχόμενα. Επιλογές. Ταξιδιωτική ιατρική

Transcript

1 Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων Αγράφων 3-5, Μαρούσι, 15123, , Ιούνιος 2012 Αρ. 16 / Έτος 2ο ISSN Περιεχόμενα Κυρίως θέμα: Ταξιδιωτική Ιατρική στην Ελλάδα 2 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Μαίου 6 Ειδικές συμμετοχές 9 Δράσεις γραφείων 22 Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία 23 Γνωρίστε τη συντακτική ομάδα 25 Επερχόμενα συνέδρια 26 Επιδημίες στον κόσμο 27 Η συνέντευξη του μήνα 28 Μύθοι και αλήθειες 30 Παγκόσμια ημέρα 32 Νέα από τη Δικοικηση του ΚΕΕΛΠΝΟ 34 Το αίνιγμα του μήνα 35 Ταξιδιωτική ιατρική Η ιστορία του ανθρώπου στην γη μπορεί να θεωρηθεί ως ένα συνεχές ταξίδι στο χρόνο. Ειδικά σήμερα, στην εποχή της έκρηξης της παγκοσμιοποίησης με μαζικές μετακινήσεις για τουρισμό ή εργασία, παρατηρείται μια εκρηκτική αύξηση των ταξιδιών του ανθρώπου από και προς όλα τα μέρη του πλανήτη. Ιστορικά οι ανακαλύψεις και εξερευνήσεις νέων χωρών και αργότερα ο θεσμός της αποικιοκρατίας σε εξωτικές χώρες της Αφρικής, Ν. Αμερικής και Ασίας, κυρίως κατά τον 19 ο και 20 ο αιώνα, δημιούργησε την ανάγκη ανάπτυξης ειδικότητας στην ιατρική για την αντιμετώπιση των ποικίλων κινδύνων κατά τα ταξίδια και τη διαμονή στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η εξειδίκευση αυτή έλαβε διαχρονικά πολλά ονόματα, όπως Τροπική Ιατρική, Γεωγραφική Ιατρική, για να επικρατήσει τελικά ο όρος Ταξιδιωτική Ιατρική (TravelMedicine) και να εδραιωθεί παγκοσμίως μετά την έκδοση των κατευθυντηρίων οδηγιών από την IDSA το 2006 (Clin. Infect. Dis. 2006; 43: ). Οι περιοχές δράσης της Ταξιδιωτικής Ιατρικής προέρχονται από πολλές συναφείς κλινικές ειδικότητες και έχουν πολλαπλούς στόχους: α) την προετοιμασία του ταξιδιώτη για αποφυγή προβλημάτων κατά την επίσκεψή του στην ξένη χώρα (εμβολιασμοί, χημειοπροφύλαξη), β) την επίλυση κλινικών προβλημάτων κατά την επιστροφή του ταξιδιώτη, όπως πυρετός, διάρροιες, εξανθήματα κλπ. γ) την οργάνωση της φροντίδας των ταξιδιωτών από αναπτυσσόμενες χώρες που μεταναστεύουν νόμιμα ή παράνομα σε ανεπτυγμένες, μια υπηρεσία Δημόσιας Υγείας που έχει γίνει δραματικά αναγκαία κατά την τελευταία εικοσαετία, δ) την αναζήτηση υπηρεσιών υγείας (ορθοπεδικές επεμβάσεις, μεταμοσχεύσεις, κλπ.), με ταξίδι του ασθενή σε άλλη χώρα ( ιατρικός τουρισμός / medical tourism) και ε) την αντιμετώπιση θεμάτων υγείας σε πλοία εμπορικά ή κρουαζιερόπλοια, τόσο για το πλήρωμα όσο και για τους τουρίστες ταξιδιώτες (Ναυτική Ιατρική). Σε πολλές Ιατρικές Σχολές έχουν ιδρυθεί Τμήματα και έδρες Ταξιδιωτικής Ιατρικής, ενώ λειτουργούν από ετών Εξωτερικά Ιατρεία και Κλινικές Ταξιδιωτικής Ιατρικής στο δημόσιο και ιδιωτικό τομέα υγείας. Στο ΚΕΕΛΠΝΟ, από δεκαετίας λειτουργεί γραφείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής που μετέχει ενεργά στην επιδημιολογική επιτήρηση των προβλημάτων του ταξιδιώτη μέσω του Ευρωπαϊκού Δικτύου EuroTravNet. Πρόσφατα ξεκίνησε προσπάθεια να οργανωθούν τα δίκτυα επιτήρησης στην Ταξιδιωτική Ιατρική με την ακόλουθη δομή: α) δίκτυο ιατρείων των τέως Νομαρχιακών Διευθύνσεων Δημόσιας Υγείας για εμβολιασμούς πριν το ταξίδι, β) δίκτυο εξωτερικών ιατρείων Ταξιδιωτικής Ιατρικής, που να λειτουργούν σε επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης ή Νοσοκομείου και γ) δίκτυο μικροβιολογικών εργαστηρίων με δυνατότητα διάγνωσης ειδικών παθογόνων παρασίτων, ιών και μικροβίων. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να ενθαρρυνθούν οι νοσοκομειακοί ιατροί, οι ιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης και οι νοσηλευτές, να ασχοληθούν επαγγελματικά και στη χώρα μας με τη σύγχρονη αυτή εξειδίκευση των Υπηρεσιών Υγείας. Γ. Σαρόγλου Επιλογές ÊÅÍÔÑÏ ÅËÅÃ ÏÕ & ÐÑÏËÇØÇÓ ÍÏÓÇÌÁÔÙÍ (ÊÅ.ÅË.Ð.ÍÏ.) Ο αριθμός των διεθνών ταξιδιών έχει αυξηθεί δραματικά τις τελευταίες δεκαετίες, συμβάλλοντας στην εξάπλωση των ασθενειών. Η ταξιδιωτική ιατρική αποτελεί τον τομέα υπηρεσιών υγείας που ασχολείται με την πρόληψη των νοσημάτων που αφορούν τον ταξιδιώτη και τη διαχείριση του ταξιδιώτη που νοσεί μετά την επιστροφή του. Στη χώρα μας, οι υπηρεσίες ταξιδιωτικής ιατρικής παρέχονται κυρίως από τις Διευθύνσεις Δημόσιας Υγείας και Κοινωνικής Μέριμνας και το Γραφείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής/Τμήμα Παρεμβάσεων σε Χώρους Παροχής Υπηρεσιών Υγείας του Κέντρου Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ). Περισσότερα στη σελίδα 2 Στη συνέντευξη του μήνα φιλοξενούμε τον αξιότιμο Αμ. Επ. καθηγητή Παθολογίας κο Ιωάννη Κοσμίδη, ο οποίος διέγνωσε το πρώτο περιστατικό AIDS στην Ελλάδα και είναι ένας από τους λίγους γιατρούς που λειτούργησε ιατρείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής. Ο ίδιος, με εμπειρία ταξιδιώτη σε 147 χώρες, συμβουλεύει τους νέους γιατρούς που επιθυμούν να ασχοληθούν με την Ταξιδιωτική Ιατρική: «να ταξιδεύσουν οι ίδιοι στις χώρες εκείνες που οι κίνδυνοι είναι μεγαλύτεροι, να διεισδύσουν στις λιγότερο ανεπτυγμένες περιοχές, με άλλα λόγια να κινδυνεύσουν οι ίδιοι». Περισσότερα στη σελίδα 28

2 Κυρίως θέμα Κυρίως θέμα Tαξιδιωτική Ιατρική στην Ελλάδα Ο αριθμός των διεθνών ταξιδιών έχει αυξηθεί δραματικά τις τελευταίες δεκαετίες. Ενδεικτικά, το 1950 ο αριθμός τους παγκοσμίως ήταν 50 εκ. το εκ. το εκ. και το 2020 προβλέπεται να ανέλθει στο 1.6 δις [1]. Η συμβολή των ταξιδιών στην εξάπλωση των ασθενειών είναι γνωστή από την αρχαιότητα. Τέτοια παραδείγματα είναι η πανώλη, ο κίτρινος πυρετός, η ευλογιά, η ελονοσία, η χολέρα και η γρίπη. Ο σύγχρονος ταξιδιώτης κινδυνεύει όχι μόνο από τις γνωστές μέχρι σήμερα ασθένειες, αλλά και από νέες, αναδυόμενες και νεοαναδυόμενες ασθένειες όπως η λεπτοσπείρωση, ο δάγκειος πυρετός, ο πυρετός chikungunya και η ελονοσία από πλασμώδια ανθεκτικά σε γνωστά φάρμακα. Στην Ελλάδα, για το διάστημα , δηλώθηκαν 922 περιστατικά ηπατίτιδας Α. Στα 888 περιστατικά (96,3%) για τα οποία υπήρχε η πληροφορία σχετικά με το αν πραγματοποίησαν ταξίδι στο εξωτερικό, τα 88 (9.9%) ανέφεραν ότι είχαν ταξιδέψει. Αντίστοιχα, για το ίδιο διάστημα, σε 101 από τα 106 περιστατικά τυφοειδούς/παρατυφοειδούς πυρετού (95,3%), για τα οποία ήταν διαθέσιμη η πληροφορία για την πραγματοποίηση ταξιδιού, 46 (45,5%) ανέφεραν ταξίδι. Το χρονικό διάστημα καταγράφηκαν στο ΚΕΕΛΠΝΟ συνολικά 350 κρούσματα ελονοσίας (συμπεριλαμβανομένων 2 κρουσμάτων που αφορούσαν σε άτομα ρουμανικής εθνικότητας που διαγνώσθηκαν στη χώρα καταγωγής τους και 3 ασυμπτωματικών ατόμων πακιστανικής εθνικότητας που αποτελούσαν επαφές κρούσματος ελονοσίας). Από τα 350 κρούσματα, τα 90 (26%) ήταν ελληνικής υπηκοότητας και τα 260 (74%) άλλης εθνικότητας. Από τα 85 κρούσματα ελληνικής εθνικότητας για τα οποία είναι γνωστό το ιστορικό ταξιδιού, τα 40 (47%) ήταν εισαγόμενα, ενώ 45 κρούσματα δεν ανέφεραν ιστορικό πρόσφατου ταξιδιού σε ενδημική χώρα. Από τους 229 αλλοδαπούς με γνωστή εθνικότητα, οι 210 (92%) ασθενείς ήταν από ενδημικές για την ελονοσία χώρες (το 92% των αλλοδαπών ασθενών με γνωστή εθνικότητα προέρχονταν από ενδημικές για την ελονοσία χώρες). Από τους 19 αλλοδαπούς που δεν κατάγονταν από ενδημική χώρα, οι 12 είχαν ιστορικό ταξιδιού σε ενδημική χώρα. Επίσης, δηλώθηκαν άλλοι 5 αλλοδαποί άγνωστης εθνικότητας ως εισαγόμενοι από ενδημική χώρα. Συμπερασματικά, από τα 234 κρούσματα σε αλλοδαπούς με γνωστό το ιστορικό ταξιδιού σε ενδημική χώρα, τα 227 (97%) κατάγονταν ή είχαν ταξιδέψει πρόσφατα σε ενδημική χώρα. Η ταξιδιωτική ιατρική αποτελεί τον τομέα υπηρεσιών υγείας που ασχολείται με την πρόληψη των νοσημάτων που αφορούν στον ταξιδιώτη και στη διαχείριση του ταξιδιώτη που νοσεί μετά την επιστροφή του [2]. Στη χώρα μας, οι υπηρεσίες ταξιδιωτικής ιατρικής παρέχονται κυρίως από τις Διευθύνσεις Δημόσιας Υγείας και Κοινωνικής Μέριμνας. Το Γραφείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής/Τμήμα Παρεμβάσεων σε Χώρους Παροχής Υπηρεσιών Υγείας του Κέντρου Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ) δραστηριοποιείται σε τρείς άξονες: την προαγωγή της υγείας των ταξιδιωτών, την εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας και την ευαισθητοποίηση των φορέων τουρισμού σε θέματα που αφορούν στην υγεία των ταξιδιωτών. Η συμβουλευτική πριν το ταξίδι προς ταξιδιώτες αποτελεί μια από τις σημαντικότερες δράσεις του Γραφείου Ταξιδιωτικής Ιατρικής. Τα ερωτήματα υποβάλλονται προφορικώς μέσω τηλεφώνου από τους ίδιους τους ταξιδιώτες ή επαγγελματίες υγείας, ή γραπτώς από φορείς, όπως Διευθύνσεις Δημόσιας Υγείας και Κοινωνικής Μέριμνας, Υπουργεία Εξωτερικών και Εμπορικής Ναυτιλίας, Ένοπλες Δυνάμεις, πύλες εισόδου, ναυτιλιακές εταιρείες, αθλητικές ομοσπονδίες κ.α. Οι συστάσεις που παρέχονται εκτός από οδηγίες για πρόληψη πριν το ταξίδι περιλαμβάνουν επίσης και διαχείριση ειδικών περιπτώσεων που σχετίζονται με τη διαθεσιμότητα εμβολίων ή ανθελονοσιακών φαρμάκων. Το γραφείο δέχεται κατά μέσο όρο 20 τηλεφωνήματα την ημέρα από ταξιδιώτες προς αναπτυσσόμενες χώρες, όπως χώρες της Αφρικής, Ινδικής Χερσονήσου, Νοτιοανατολικής Ασίας και Κεντρικής και Νοτίου Αμερικής. Κατά τους τελευταίους 12 μήνες έχουν καταγραφεί περισσότερα από 1000 ερωτήματα. Σχετικά με την επισκεψιμότητα του πεδίου ταξιδιωτικής ιατρικής της ιστοσελίδας του ΚΕ- ΕΛΠΝΟ, κατά την περίοδο από Νοέμβριο 2011 έως Μάιο 2012, ο αριθμός των ατόμων που την επισκέφτηκαν υπερέβη τις 10,000. Ενδεικτικά αναφέρουμε ότι επισκέφτηκαν την κεντρική ιστοσελίδα της Ταξιδιωτικής Ιατρικής, ενημερώθηκαν σχετικά με τα εμβόλια, 855 για νοσήματα, 653 για γενικά προληπτικά μέτρα, 637 για έκτακτα δελτία, ενώ 438 για επιδημίες και συμβάντα στον κόσμο. Λαμβάνοντας υπόψη τη συνεχή αύξηση των διεθνών ταξιδιών από τη χώρα μας προς αναπτυσσόμενες χώρες, η ευαισθητοποίηση και ενημέρωση των ταξιδιωτών καθώς και των επαγγελματιών υγείας σε θέματα Ταξιδιωτικής Ιατρικής είναι σημαντική και αναγκαία. Σε συνεργασία με τις Διευθύνσεις Δημόσιας Υγείας και Κοινωνικής Μέριμνας των Περιφερειών καταγράφονται οι τάσεις των ταξιδιωτών από την Ελλάδα προς αναπτυσσόμενες χώρες. Από το 2009 έως το 2010, 2494 ταξιδιώτες απευθύνθηκαν στις Διευθύνσεις Δημόσιας Υγείας των Περιφερειών για συμβουλευτική πριν το ταξίδι. Όσον αφορά στα χαρακτηριστικά των ταξιδιωτών αυτών οι 1580 (63.4% ) ήταν άνδρες. Οι περισσότεροι ήταν ηλικίας μεταξύ 19 και 49 ετών. Σύμφωνα με την εθνικότητα, 94% από τους ταξιδιώτες ήταν ελληνικής υπηκοότητας. Ο πιο συχνός προορισμός ήταν η Υποσαχάριος Αφρική (34.7%) (Πίνακας 1). Οι περισσότεροι (60.8%) ταξίδεψαν για μικρό χρονικό διάστημα (< 1 μήνα), με σκοπό την αναψυχή (58.9%). Από τους 2494, οι 101 (4%) ταξίδεψαν με σκοπό να επισκεφτούν τους συγγενείς και φίλους τους (VFRs). Το ποσοστό αυτό έχει αυξηθεί σε σχέση με προηγούμενη μελέτη, όπου ήταν μόλις το 0.9% του συνόλου των ταξιδιωτών [3]. Όσο αφορά στον προληπτικό εμβολιασμό, οι περισσότεροι, 1629 (65.3%), εμβολιάστηκαν με το εμβόλιο του κίτρινου πυρετού. Το εμβόλια της ηπατίτιδας Α, του τετάνου, διφθερίτιδας, μηνιγγιτιδόκοκκου, πολιομυελίτιδας και τυφοειδούς πυρετού χορηγήθηκαν σε 839 (33.6%), 707 (28.3%), 666 (26.7%), 6392 (5.6%) και 615 (24.7%) αντίστοιχα. Πίνακας 1: Προορισμός για τα έτη (Ν=2494) Γεωγραφική περιοχή προορισμού Ν (%) Υποσαχάριος Αφρική 865 (34.7) Βόρεια Αφρική 27 (1.1) Νότια Αφρική 26 (1.0) Ινδική Χερσόνησος 202 (8.1) ΝΑ Ασία 80 (3.2) Ανατολική Ασία 37 (1.5) Μέση Ανατολή 359 (14.4) Νότιος Αμερική 388 (15.6) Κεντρική Αμερική 21 (0.8) Καραϊβική 15 (0.6) Ευρώπη 12 (0.5) Βόρεια Αμερική 5 (0.2) Αυστραλία 2 (0.1) Άγνωστη χώρα 555 (18.2) Γύρο του κόσμου 197 (7.9) Από τους 4065 που απευθύνθηκαν στις Διευθύνσεις Δημόσιας Υγείας των Περιφερειών από το 2008 έως το 2010, 128 (3.15%) ήταν παιδιά <15 ετών. Κύριος προορισμός ήταν η Υποσακχάριος Αφρική (54 παιδιά; 42.2%), Νότιος Αμερική (18; 14.1%), Μέση Ανατολή (16; 12.5%), Ινδική Χερσόνησος (12; 9.4%) και Νοτιοανατολική Ασία (7; 5.5%). 10.9% (14) των παιδιών ήταν ταξιδιώτες που ταξιδεύουν σε συγγενείς και φίλους (VFRs) [4]. Στα πλαίσια της κατάρτισης και συνεχιζόμενης εκπαίδευσης για επαγγελματίες υγείας, το Γραφείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής διενεργεί πρωτόκολλα διερεύνησης που αξιολογούν τις γνώσεις 2 3

3 Κυρίως θέμα Κυρίως θέμα και τις πρακτικές των επαγγελματιών υγείας των Διευθύνσεων Δημόσιας Υγείας και Κοινωνικής Μέριμνας των Περιφερειών, που αφορούν στην υγεία του ταξιδιώτη, όπως η πρόληψη για ελονοσία και λύσσα [5,6]. Σχετικά με την πρόληψη για ελονοσία, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της διερεύνησης, σε 1408 (60.2%) από τους 2337 ταξιδιώτες που απευθύνθηκαν στις Διευθύνσεις Δημόσιας Υγείας συστήθηκε χημειοπροφύλαξη. Από αυτούς, 32.6% ταξίδεψαν στην Υποσακχάριο Αφρική (Πίνακας 2). Όσο αφορά τις γνώσεις των επαγγελματιών υγείας σχετικά με τη πρόληψη της λύσσας σε ταξιδιώτες, όπως τα προληπτικά μέτρα και ο προληπτικός εμβολιασμός πριν και μετά την έκθεση, περιγράφονται στον πίνακα 3. Ταξιδιώτες που ταξιδεύουν σε αγροτικές περιοχές Ταξιδιώτες με πιθανή επαφή με ζώα Τα συμπεράσματα των μελετών που διεξήχθησαν ανέδειξαν την αναγκαιότητα για ευαισθητοποίηση και ενημέρωση των ταξιδιωτών καθώς και την κατάρτιση και συνεχιζόμενη εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας σε θέματα ταξιδιωτικής ιατρικής. Πίνακας 2: Συνιστώμενη προφυλακτική αγωγή για την ελονοσία σύμφωνα με τον προορισμό Προορισμός N 1408 Ναι (%) (60.24) N 929 Όχι (%) (29.76) Σύνολο N=2337 Υψηλή ενδημικότητα της ελονοσίας (αδιαμφισβήτητη ένδειξη προφύλαξης από την ελονοσία) Υπό-Σαχάριος Αφρική 598 (77.4) 175 (22.6) 773 Περιοχές μετάδοσης της ελονοσίας (μεταβλητή ένδειξη προφύλαξης της ελονοσίας) Βόρεια Αφρική 11 (30.6) 25 (69.4) 36 Νότια Αφρική 48 (73.8) 17 (26.2) 65 Ινδική υποήπειρος 224 (80.6) 54 (19.4) 278 Νοτιοανατολική Ασία 72 (73.5) 26 (26.5) 98 Ανατολική Ασία 19 (43.2) 25 (56.8) 44 Μέση Ανατολή 14 (4.8) 276 (95.2) 290 Νότια Αμερική 376 (64.1) 211 (35.9) 587 Κεντρική Αμερική 19 (22.4) 66 (77.6) 85 Μη-ενδημικές περιοχές της ελονοσίας (μη ένδειξη ανθελονοσιακής προφύλαξης) Ευρώπη 21 (46.7) 24 (53.3) 45 Βόρεια Αμερική 6 (17.6) 28 (82.4) 34* Αυστραλία 2 (100.0) 2 * Αυτοί οι προορισμοί είναι 2 οι ή 3 οι ταξιδιωτικοί προορισμοί. Βιβλιογραφία: 1. Παγκόσμιος Οργανισμός Τουρισμού (WTO). Accessed 20/05/ Phyllis E. Kozarsky and Jay S. Keystone. Introduction to Travel Medicine: Travel Medicine, ed. Mosby 2004; Pavli A, Katerelos P, Pierroutsakos IN, Maltezou HC. Pre-travel counselling in Greece for travellers visiting friends and relatives.travel Med Infect Dis Sep;7(5): Maltezou HC, Pavli A, Spilioti A, Katerelos P, Theodoridou M. Paediatric international travellers from Greece: Characteristics and pre-travel recommendations.travel Med Infect Dis Apr Pavli A, Smeti P, Spilioti A, Vakali A, Katerelos P, Maltezou HC. Descriptive analysis of malaria prophylaxis for travellers from Greece visiting malaria-endemic countries. Travel Med Infect Dis Nov; 9: Pavli Α, Saroglou G., Hadjianastasiou S., Patrinos S., Vakali A., Ouzounidou Z., Maltezou HC. Knowledge and Practices about Rabies among Travel Medicine Consultants in Greece. Travel Med Infect Dis. 2011;9(1):32-6. Ανδρούλα Παυλή, υπεύθυνη γραφείου ταξιδιωτικής ιατρικής Έλενα Μαλτέζου, υπεύθυνη τμήματος παρεμβάσεων σε χώρους παροχής υγείας Πίνακας 3: Ποσοστό επαγγελματιών που παρείχαν οδηγίες για πρόληψη της λύσσας σύμφωνα με τον τύπο του ταξιδιώτη Τύπος του ταξιδιώτη % επαγγελματιών υγείας που παρείχαν οδηγίες Γενικά προληπτικά μέτρα Προληπτικός εμβολιασμός πριν την έκθεση Όλοι Κανένας 3 10 Ταξιδιώτες σε οργανωμένο ταξίδι 10 5 Ταξιδιώτες που ταξιδεύουν για μεγάλο χρονικό διάστημα Ταξιδιώτες που ταξιδεύουν για επαγγελματικούς λόγους

4 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Πίνακας 1: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) στο σύνολο της χώρας με ημερομηνία δήλωσης 01/05/ /05/2012, διάμεση τιμή δηλωθέντων κρουσμάτων Μαΐου και εύρος τιμών. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Μάιος 2012 Διάμεση τιμή Μάιος Εύρος τιμών Αλλαντίαση Ανεμευλογιά με επιπλοκές Άνθρακας Βρουκέλλωση 11 30, Διφθερίτιδα Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς Ελονοσία 2 3,5 0-5 Ερυθρά Ευλογιά Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα A Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό (α διάγνωση) 3 2, Ιλαρά Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί Κοκκύτης Λεγιoνέλλωση 3 1,5 0-2 Λεϊσμανίαση Λεπτοσπείρωση 0 1,5 0-3 Λιστερίωση Λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο (EHEC) Λύσσα Μελιοείδωση-Μάλη Μηνιγγίτιδα άσηπτη 7 18, βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) αγνώστου αιτιολογίας 0 1, Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Πανώλη Παρωτίτιδα Πολιομυελίτιδα Πυρετός Q Σαλμονέλλωση (μη τυφο παρατυφική) 30 46, Σιγκέλλωση Σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS) Συγγενής ερυθρά Συγγενής σύφιλη Συγγενής τοξοπλάσμωση Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος Τέτανος / Τέτανος νεογνικός Τουλαραιμία Τριχίνωση Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος Φυματίωση 32 57, Χολέρα Πίνακας 2: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά περιφέρεια της χώρας* με ημερομηνία δήλωσης 01/05/ /05/2012. Νόσημα Περιφέρεια 6 * Α: άνδρας, Γ: γυναίκα 7 Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Αν. Μακεδονίας και Θράκης Κεντρικής Μακεδονίας Βρουκέλλωση Ελονοσία Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό (α διάγνωση) Κοκκύτης Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση Λιστερίωση Μηνιγγίτιδα άσηπτη βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Πυρετός Q Σαλμονέλλωση Σιγκέλλωση Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος Φυματίωση * Η περιφέρεια ορίζεται με βάση τη διεύθυνση κατοικίας του κρούσματος Πίνακας 3: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά φύλο* και ηλικιακή ομάδα, για το σύνολο της χώρας, με ημερομηνία δήλωσης 01/05/ /05/2012. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανά ηλικιακή ομάδα και φύλο < Δυτικής Μακεδονίας Ηπείρου Θεσσαλίας Ιονίων Νήσων Δυτικής Ελλάδας Στερεάς Ελλάδας Αττικής Πελοποννήσου Βορείου Αιγαίου Νοτίου Αιγαίου Κρήτης Άγνωστο 65+ Άγν. Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Βρουκέλλωση Ελονοσία Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό (α διάγνωση) Κοκκύτης Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση Λιστερίωση Μηνιγγίτιδα άσηπτη βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Πυρετός Q Σαλμονέλλωση Σιγκέλλωση Φυματίωση

5 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Ειδικές συμμετοχές Τα δελτία δήλωσης και οι ορισμοί κρούσματος των παραπάνω νοσημάτων βρίσκονται στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ ( Πρέπει να σημειωθεί ότι τα δεδομένα που παρουσιάζονται για το Μάιο 2012 είναι προσωρινά, μπορεί δηλαδή να υποστούν μικρές τροποποιήσεις και ότι η ερμηνεία τους θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς υπάρχουν ενδείξεις υποδήλωσης στο σύστημα. Το σύστημα ΥΔΝ βασίζεται στους γιατρούς, που παρά το φόρτο εργασίας τους, αντιλαμβάνονται τη σημασία της συστηματικής δήλωσης των κρουσμάτων των λοιμωδών νοσημάτων και τους οποίους ευχαριστούμε θερμά για τη συνεργασία τους. Τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης Εισαγωγή Διάρροια Ταξιδιωτών Η διάρροια των ταξιδιωτών (ΔΤ) αποτελεί το συχνότερο αλλά και πιό προβλέψιμο πρόβλημα υγείας που σχετίζεται με το ταξίδι. Το ποσοστό προσβολής κυμαίνεται από 30-70%, ανάλογα με τον προορισμό. H πιθανότητα προσβολής από ΔΤ δεν μπορεί να εξαλειφθεί πλήρως ακόμα και αν εφαρμοστούν πιστά οι κανόνες ατομικής υγιεινής και οι διεθνείς οδηγίες πρόληψης. Ο βασικότερος παράγοντας για την εμφάνισή της είναι η η μη τήρηση υψηλού επίπεδου υγιεινής στους χώρους εστίασης. Λοιμώδεις παράγοντες Στο 80-90% των περιπτώσεων το αίτιο είναι κάποιο βακτηρίδιο, ενώ οι ιοί απομονώνονται στο 5-8%. Σε ταξιδιώτες που παραμένουν σε χώρες υψηλού κινδύνου για μεγάλο διάστημα, τα παράσιτα ευθύνονται για το 10% των περιπτώσεων. Το πιο συχνό βακτηρίδιο είναι το ETEC E. coli, ακολουθούμενο από το C. jejuni, τη Shigella spp. και τη Salmonella spp., ενώ σε αυξανόμενη συχνότητα αναγνωρίζονται η Aeromonas spp. και η Plesiomonas spp. Οι ιοί που απομονώνονται ανήκουν στις κατηγορίες των νοροϊών, ροταϊών και αστροϊών. Η Giardia είναι το κύριο παθογόνο από τα πρωτόζωα, ενώ η Entamoeba histolytica και το Cryptosporidium είναι σχετικά σπάνια αίτια. Ο κίνδυνος για ΔτΤ από Cyclospora είναι καθαρά γεωγραφικός και εποχικός. Εμφάνιση του συνδρόμου Ο πιο σημαντικός παράγων κινδύνου για την εμφάνιση ΔΤ είναι ο προορισμός του ταξιδιού (Σχήμα 1), (Πίνακας 1). 8 9

6 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Πίνακας 1: Κίνδυνος εμφάνισης διάρροιας ταξιδιωτών ανάλογα με τον προορισμό Δείκτης Προσβολής(%) Υψηλού Κινδύνου Μετρίου Κινδύνου 8-20 Χαμηλού Κινδύνου <5 Κίνδυνος για τους ταξιδιώτες Χώρες της Λατινικής Αμερικής, της Αφρικής, της Μέσης Ανατολής και της Ασίας Χώρες της Νότιας Ευρώπης, Κίνα, Ισραήλ, Ρωσία, Νότια Αφρική, μερικά από τα νησιά της Καραϊβικής όπως η Αϊτή και η Δομινικανή Δημοκρατία Η.Π.Α., Καναδάς, Αυστραλία, Νέα Ζηλανδία Ιαπωνία, χώρες της Κεντρικής και Βόρειας Ευρώπης, μερικά από τα νησιά της Καραϊβικής Η ΔΤ παρουσιάζεται με την ίδια συχνότητα σε άντρες και γυναίκες και συχνότερα σε νεότερες ηλικίες. Προηγούμενα επεισόδια δεν προφυλάσσουν από μελλοντικές προσβολές, ενώ στις περισσότερο εύκρατες περιοχές αναφέρονται εποχικές διακυμάνσεις. Σε ταξιδιώτες μακράς παραμονής σε ένα προορισμό έχουν καταγραφεί έως και 3 επεισόδια μέσα στον πρώτο χρόνο. Γενικά ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος σε περιοχές όπου δεν υπάρχει σύστημα αποχέτευσης, σταθερή παροχή ρεύματος ή/και τρεχούμενου νερού καθώς επίσης και η απαραίτητη εκπαίδευση στους χειριστές των τροφίμων. Οι παράγοντες κινδύνου μπορούν να συνοψιστούν στον παρακάτω πίνακα (Πίνακας 2). 1) Ηλικία του ταξιδιώτη Βρέφη Νήπια Νεαροί ενήλικες (15-30ετών) Πίνακας 2: Παράγοντες κινδύνου για διάρροια των ταξιδιωτών 2) Ταξίδι από χώρα χαμηλού κινδύνου σε χώρα υψηλού κινδύνου (υψηλότερος κίνδυνος σε σχέση με ταξίδι από χώρα χαμηλού κινδύνου σε άλλη χώρα χαμηλού κινδύνου) 3) Συνθήκες υγιεινής στις χώρες προορισμού 4) Χαμηλή γαστρική οξύτητα (πχ λήψη Η2 ανταγωνιστών ή PPI) 5) Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου ή ΣΔ 6) Κύηση 7) Χώρα προέλευσης 8) Ανοσοκαταστολή 9) Μεγάλη διάρκεια του ταξιδιού 10) Τύπος του ταξιδιού (ποσοστό προσβολής) Ταξίδι σε παραθαλάσσιο μέρος (28%) Ταξίδι σε group (31%) Solo ταξίδι (32%) Ταξίδι περιπέτειας (34%) 11) Κατανάλωση αλκοόλ PPI = Αναστολείς αντλίας πρωτονίων Πηγές: CDC 2012, Yates 2005, Steffen 2005 Κλινικές εκδηλώσεις Η μικροβιακή διάρροια εμφανίζεται με ενοχλητικά συμπτώματα που μπορεί να ποικίλλουν, από ήπιο κολικοειδή πόνο και διαρροϊκές κενώσεις μέχρι έντονο κοιλιακό πόνο, πυρετό, εμέτους και αιμορραγικές διάρροιες. Οι εντεροπαθογόνοι ιοί προκαλούν αντίστοιχα συμπτώματα, αν και ειδικά με τους νοροϊούς οι έμετοι είναι περισσότερο συχνοί. Η διάρροια από πρωτόζωα όπως η Giardia intestinalis και η E. histolytica, έχει πιο σταδιακή έναρξη και ήπια συμπτώματα. Η ΔΤ από μικρόβια και ιούς έχει χρόνο επώασης 6-48 ώρες, ενώ από πρωτόζωα 1-2 εβδομάδες (με εξαίρεση τα Cyclospora cayetanensis όπου τα συμπτώματα εμφανίζονται αρκετά πρώιμα) Η μικροβιακή διάρροια διαρκεί 3-5 ημέρες (χωρίς αγωγή), ενώ η ιογενής 2-3 ημέρες. Η πρωτοζωική διάρροια μπορεί να διαρκέσει από εβδομάδες μέχρι και μήνες όταν ο ασθενής δεν λάβει κατάλληλη θεραπεία. Η αφυδάτωση στους υγιείς ενήλικες παρουσιάζεται συχνότερα όταν η ΔΤ συνδυάζεται με εμέτους. Ένα οξύ επεισόδιο ΔΤ μπορεί να οδηγήσει σε επίμονα συμπτώματα από το γαστρεντερικό (ακόμα και σε απουσία χρόνιας λοίμωξης), ενώ στις μεταλοιμώδεις επιπλοκές περιλαμβάνονται η αντιδραστική αρθρίτιδα και το σύνδρομο Guillain-Barré. Προφυλακτικά μέτρα για τους ταξιδιώτες Η επιλογή ασφαλών τροφίμων και ποτών, η χημειοπροφύλαξη με αντιβιοτικά ή άλλους παράγοντες και η υγιεινή των χεριών με τη χρήση χειροπετσετών διαποτισμένων με αλκοολούχο διάλυμα, είναι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη μείωση της πιθανότητας εμφάνισης διάρροιας των ταξιδιωτών. Επιλογή ασφαλών τροφίμων και ποτών: Το είδος της τροφής ή του ροφήματος που καταναλώνεται από έναν ταξιδιώτη σε μια αναπτυσσόμενη χώρα, η προέλευσή τους, καθώς και ο βαθμός ψησίματος ή παστερίωσης επηρεάζουν τον κίνδυνο εμφάνισης διάρροιας (Πίνακας 3). Πίνακας 3: Κίνδυνος διάρροιας ανάλογα με το είδος της τροφής ή του ροφήματος Κατηγορία Ασφαλή Μάλλον Ασφαλή Μη ασφαλή Ροφήματα Τρόφιμα Ανθρακούχα ελαφρά ποτά Ανθρακούχο νερό Βρασμένο νερό Κεκαθαρμένο νερό (με χλώριο ή ιώδιο) Ζεστά, Καλά ψημένα, Βρασμένα Συσκευασμένα και κατεργασμένα Μαγειρεμένα λαχανικά Αναποφλοίωτα Φρούτα Φρέσκοι χυμοί Εμφιαλωμένο νερό Συσκευασμένο παγωτό μηχανής Ξηρά είδη Υπεροσμωτικά είδη (π.χ. μαρμέλαδα και σιρόπι) Πλυμένα λαχανικά και φρούτα Νερό βρύσης Παγάκια Μη παστεριωμένο γάλα Σαλάτες Σως και σάλτσες Μη μαγειρεμένα θαλασσινά Ωμά και μη καλά ψημένα κρέατα Αποφλοιωμένα φρούτα Μη παστεριωμένα γαλακτοκομικά προϊόντα Κρύα επιδόρπια Προέλευση Συστημένα Εστιατόρια Τοπικά σπίτια Πλανόδιοι πωλητές 10 11

7 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Μη αντιμικροβιακή προφυλακτική αγωγή: Το υποσαλικυλικό βισμούθιο είναι ο παράγων που έχει μελετηθεί περισσότερο για την πρόληψη της ΔΤ. Η μείωση της συχνότητας μπορεί να φτάσει και το 40% με τη λήψη 2 δισκίων 4 φορές ημερησίως. Προκαλεί συχνά μαύρισμα της γλώσσας και των κοπράνων, ενώ πιθανές παρενέργειες είναι η ναυτία, η δυσκοιλιότητα και σπάνια οι εμβοές ώτων. Το υποσαλικυλικό βισμούθιο πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με αλλεργία στην ασπιρίνη, νεφρική ανεπάρκεια και ουρική αρθρίτιδα και σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά, προβενεσίδη και μεθοτρεξάτη. Σε ασθενείς που λαμβάνουν σαλικυλικά μπορεί να προκαλέσει τοξικότητα και σε παιδιά με ιογενείς λοιμώξεις έχει συσχετιστεί με σύνδρομο Reye. Οι μελέτες με τη χρήση προβιοτικών, όπως Lactobacillus GG και Saccharomyces boulardii, έχουν δείξει αμφίβολα αποτελέσματα κυρίως λόγω μικρού αριθμού συμμετεχόντων και λόγω έλλειψης σταθερών παρασκευασμάτων των παραπάνω βακίλλων. Μερικές αναφορές που αφορούν την προφύλαξη από την ΔΤ με τη καθημερινή χρήση αγελαδινού πρωτογάλακτος (colostrum) δεν έχουν επιβεβαιωθεί με μελέτες και επί πλέον το πρωτόγαλα δεν έχει πάρει έγκριση για ιατρική χρήση και πωλείται σαν συμπλήρωμα διατροφής. Προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών: Ελεγχόμενες μελέτες έχουν δείξει ότι το ποσοστό προσβολής της ΔΤ μπορεί να μειωθεί μέχρι και 40% με την προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών. Λόγω ανάπτυξης μικροβιακής αντοχής, τη θέση της τριμεθοπρίμης/σουλφαμεθοξαζόλης και της δοξυκυκλίνης έχουν πάρει οι φθοριοκινολόνες, αν και στο μέλλον αναμένεται μείωση της αποτελεσματικότητάς τους, κυρίως λόγω ανάπτυξης αντοχής των στελεχών του Campylobacter spp. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η ριφαξιμίνη είναι επίσης αποτελεσματική για την προφύλαξη της ΔΤ (αναμένεται η έγκριση του FDA για τη συγκεκριμένη χρήση). Oι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν πως η αντιμικροβιακή προφύλαξη θα πρέπει να χορηγείται για μικρά διαστήματα και μόνο σε ειδικές περιπτώσεις, όπως σε ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες καθώς και σε διπλωμάτες και επιχειρηματίες οι οποίοι πραγματοποιούν «κρίσιμα ταξίδια». Θεραπεία Αντιβιοτικά: Επειδή τα βακτηρίδια είναι το συχνότερο αίτιο ΔτΤ, τα αντιβιοτικά αποτελούν την αποτελεσματικότερη θεραπεία. Αν και η αποτελεσματικότητα του χορηγούμενου αντιβιοτικού εξαρτάται από τον αιτιολογικό μικροβιακό παράγοντα και την αντοχή του στα αντιβιοτικά, τα αντιβιοτικά πρώτης εκλογής στην εμπειρική θεραπεία είναι οι φθοριοκινολόνες (σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη) σε δόσεις 500 mg x1 ή x2 και για 1-2 ημέρες. Για μερικούς προορισμούς όπως η Ταϊλάνδη (αντοχή του Campylobacter στις φθοριοκινολόνες), χρησιμοποιείται η αζιθρομυκίνη (500 mg x1 για 1-3 ημέρες). Η χρήση της ριφαξιμίνης έχει εγκριθεί για θεραπεία της ΔτΤ από μη-διεισδυτικά στελέχη E. coli, αλλά επειδή η διάκριση μεταξύ διεισδυτικών και μη μικροοργανισμών είναι αδύνατη πολλές φορές, η χρησιμότητα του φαρμάκου είναι στην πράξη πολύ περιορισμένη. Αντιδιαρροϊκά φάρμακα: Τα φάρμακα αυτά προκαλούν συμπτωματική ανακούφιση και χρησιμοποιούνται με ασφάλεια σε συνδυασμό με τα αντιβιοτικά. Η λοπεραμίδη και η διφαινοξυλάτη μειώνουν την κινητικότητα του εντέρου και επομένως και τον αριθμό των κενώσεων, ενώ η λοπεραμίδη μειώνει επίσης και την εκκριτικότητα των εντερικών κυττάρων. Θεραπεία ενυδάτωσης από το στόμα: Η αναπλήρωση των υγρών και των ηλεκτρολυτών είναι βασικής σημασίας, ειδικά σε παιδιά και σε ενήλικες με υποκείμενα νοσήματα. Η αναπλήρωση των υγρών πρέπει να γίνεται με ασφαλή υγρά, ενώ σε πιο σοβαρές περιπτώσεις συστήνεται η χρήση του διαλύματος ηλεκτρολυτών που συστήνει ο Π.Ο.Υ. (2.6 g NaCl, 1.5 g KCl, 13.5 g γλυκόζη και 2.9 g κιτρικό νάτριο σε 1 L καθαρό ή εξυγιασμένο νερό). Τέτοια διαλύματα μπορούν να παρασκευασθούν και με έτοιμα μείγματα ηλεκτρολυτών σε σκόνη σε φακελάκια που πωλούνται ευρέως σε φαρμακεία. Θεραπεία διάρροιας των ταξιδιωτών από πρωτόζωα: Οι θεραπευτικές επιλογές για την Giardia intestinalis είναι η μετρονιδαζόλη, η τινιδαζόλη και η νιταζοξανίδη. Στην κρυπτοσποριδίαση, αν και είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη νόσος σε ανοσοεπαρκή άτομα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η νιταζοξανίδη. Στην κυκλοσπορίαση, θεραπεία εκλογής αποτελεί η τριμεθοπρίμη/ σουλφαμεθοξαζόλη, ενώ τέλος για την αμοιβάδωση χορηγείται μετρονιδαζόλη ή τινιδαζόλη που ακολουθείται από παρομομυσίνη. Θεραπεία των παιδιών: Στα μεγαλύτερα παιδιά και τους εφήβους, η θεραπεία της ΔΤ είναι όμοια με των ενηλίκων. Στα μικρότερα παιδιά, φάρμακο εκλογής είναι η αζιθρομυκίνη. Η ριφαξιμίνη είναι αντιβιοτικό που έχει εγκριθεί για χρήση σε παιδιά μεγαλύτερα των 12 ετών. Τα βρέφη και τα μικρότερα σε ηλικία παιδιά βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης αφυδάτωσης και επομένως η χρήση των διαλυμάτων ενυδάτωσης πρέπει να γίνεται έγκαιρα. Βιβλιογραφια: 1. Adachi JA, Jiang ZD, et al. Enteroaggregative Escherichia coli as a major etiologic agent in traveler s diarrhea in 3 regions of the world. Clin Infect Dis 2001;32(12): Black RE. Epidemiology of traveler s diarrhea and relative importance of various pathogens. Rev Infect Dis 1990;12(Suppl.1):S DuPont HL, Ericsson CD. Prevention and treatment of traveler s diarrhea. N Engl J Med 1993;328(25): Shah N, DuPont HL, Ramsey DJ. Global etiology of traveler s diarrhea: systematic review from 1973 to the present. Am J Trop Med Hyg 2009;80(4): Shlim DR. Update in traveler s diarrhea. Infect Dis Clin North Am 2005;19(1): Von Sonnenburg F, Tornieporth N, Waiyaki P, Lowe B, Peruski LF Jr, DuPont HL, et al. Risk and etiology of diarrhea at various tourist destinations. Lancet 2000;356(9224): Steffen R. Epidemiology of traveler s diarrhea. Clin Infect Dis 2005;41(Suppl 8):S LaRocque RC, Rao SR, Lee J, et al. Global TravEpiNet: a national consortium of clinics providing care to international travelers - analysis of demographic characteristics, travel destinations, and pretravel healthcare of high-risk US international travelers, Clin Infect Dis 2012;54(4): Σμήναρχος (ΥΙ) Δημήτριος Χατζηγεωργίου, Παθολόγος Λοιμωξιολόγος, 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας Επγος (ΥΙ) Πετρίκκος Παναγιώτης, Παθολόγος Λοιμωξιολόγος, 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας 12 13

8 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Προετοιμασία πριν το ταξίδι Η προετοιμασία του ταξιδιώτη πριν την αναχώρηση έχει ως στόχο να τον προφυλάξει από πιθανούς κινδύνους για την υγεία του, έτσι ώστε να μπορέσει να έχει τη μέγιστη δυνατή απόλαυση από την εμπειρία του ταξιδιού. Είναι μία διαδικασία που έχει δύο στάδια: α) την αξιολόγηση κινδύνου και β) τη διαχείριση του κινδύνου. Κατά την αξιολόγηση κινδύνου συλλέγονται όλες εκείνες οι πληροφορίες που θα βοηθήσουν ώστε η διαχείριση κινδύνου να είναι εξατομικευμένη και ο ταξιδιώτης, ο οποίος συνήθως είναι ένα υγιές άτομο και όχι ασθενής, να λάβει πληροφορίες ειδικά προσαρμοσμένες στις δικές του ανάγκες και στο δικό του ταξίδι. Έτσι αποφεύγεται η απαρίθμηση όλων ανεξαιρέτως των κινδύνων που θα προκαλούσαν φόβο και θα τρομοκρατούσαν τον ταξιδιώτη. Προτείνεται να χρησιμοποιείται ειδικό ερωτηματολόγιο στη συλλογή των πληροφοριών. Στην αξιολόγηση κινδύνου συλλέγονται πληροφορίες που αφορούν στο ταξιδιώτη (ηλικία, φύλο, εγκυμοσύνη, ατομικό ιστορικό, προηγούμενοι εμβολιασμοί, αλλεργίες, ειδικές δυσκολίες ή ανάγκες, προηγούμενοι προορισμοί, κ.α.) και στο ταξίδι (προορισμός, ημερομηνία αναχώρησης, διάρκεια παραμονής, λόγος ταξιδιού, τύπος διαμονής, μεταφορικό μέσο, διαθέσιμες υπηρεσίες υγείας, κ.α.) Ο ταξιδιώτης πρέπει να απαντήσει σε μια σειρά ερωτήσεων για την κατάσταση της υγείας του και το ατομικό του ιστορικό, όπως: Χρησιμοποιείτε κάποια φαρμακευτική αγωγή; Εάν ναι, ποια; Υποφέρετε από κάποια χρόνια πάθηση; Εάν ναι ποια; Είστε αλλεργικός/η στα αυγά ή σε φαρμακευτική αγωγή; Είστε έγκυος; Είχατε ποτέ επιληπτικές κρίσεις; Είχατε ποτέ ψυχιατρικά ή ψυχολογικά προβλήματα; Είχατε ποτέ ίκτερο ή ηπατίτιδα; Έχετε κάποια ανοσοανεπάρκεια; Έχετε υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στο θύμο αδένα ή στον σπλήνα; Έχετε τώρα πυρετό; Εάν ναι, τι θερμοκρασία; Αναφορικά με το ταξίδι, πληροφορίες που βοηθούν στο σχεδιασμό εξατομικευμένης πληροφορίας είναι αποτέλεσμα ερωτήσεων που αφορούν στο: Πού πάτε; Πότε αναχωρείτε; Γιατί πάτε; Πόσο θα μείνετε Πού θα μείνετε; Με τι μέσο θα ταξιδέψετε; Ο επαγγελματίας υγείας που πραγματοποιεί την αξιολόγηση κινδύνου πρέπει να γνωρίζει τη γεωγραφική κατανομή ορισμένων ασθενειών, αφού μερικά νοσήματα μπορούν να μεταδοθούν μόνο μέσα σε καθορισμένα γεωγραφικά όρια. Για παράδειγμα, ο κίτρινος πυρετός απαντάται μόνο σε ορισμένες χώρες της Αφρικής και της Νότιας Αμερικής και η γνώση της κατανομής είναι σημαντική για να καθοριστεί αν θα χορηγηθεί το εμβόλιο έναντι του κίτρινου πυρετού. Η κατανομή του κινδύνου από ελονοσία δεν είναι ομοιόμορφη σε όλη την έκταση της χώρας και είναι διαφορετικός ο βαθμός έκθεσης του ταξιδιώτη ανάλογα με τον προορισμό του. Μερικοί κίνδυνοι είναι εποχικοί, για παράδειγμα ο δάγκειος πυρετός απαντάται μετά τις βροχές, ενώ η μηνιγγίτιδα κατά τη διάρκεια της ξηρασίας. Μεγαλύτερη έκθεση σε λοιμώξεις καταγράφεται κατά τη διάρκεια των θερινών μηνών, σε αντιδιαστολή με το χειμώνα. Το ταξίδι γενικά σε αναπτυσσόμενες χώρες συνδέεται με υψηλότερους κινδύνους για την υγεία, ιδιαίτερα με κινδύνους που σχετίζονται με το φαγητό και το νερό. Επίσης, ο ταξιδιώτης αντιμετωπίζει και άλλους κινδύνους συμπεριλαμβανομένων αυτών που έχουν να κάνουν με κακές υποδομές σε υπηρεσίες υγείας, κακά συντηρημένα οδικά δίκτυα, εγκληματικότητα κλπ. Ο σκοπός έχει σημαντικό ρόλο στον καθορισμό των κινδύνων υγείας. Οι λόγοι για ένα ταξίδι είναι πολλοί και ποικίλοι, συμπεριλαμβανομένων των διακοπών, της εθελοντικής εργασίας, της αποστολής, της επίσκεψης σε φίλους και συγγενείς, επαγγελματικούς κ.α. Ο βαθμός της επαφής με τον τοπικό πληθυσμό είναι σημαντική πτυχή που εξετάζει ο επαγγελματίας υγείας, αφού τα νοσήματα που μεταδίδονται από άτομο σε άτομο, όπως η διφθερίτιδα, η φυματίωση και η μηνιγγίτιδα, διαβιβάζονται ευκολότερα σε παρατεταμένη και στενή επαφή. Έτσι, μεγαλύτερο κίνδυνο διατρέχουν οι επαγγελματίες υγείας που συμμετέχουν σε αποστολές και εθελοντική εργασία, οι εκπαιδευτικοί και όσοι είναι πιθανότερο να έχουν στενή επαφή με τον γηγενή πληθυσμό, όπως αυτοί που επισκέπτονται φίλους και συγγενείς. Εκείνοι που πηγαίνουν να εργαστούν στο εξωτερικό έχουν πολύ ειδικές ανάγκες όσον αφορά τον εμβολιασμό και τις ειδικές οδηγίες. Η έλλειψη προετοιμασίας πριν την αναχώρηση, η απομόνωση, η έλλειψη της οικογένειας και του σπιτιού, τα γλωσσικά εμπόδια, είναι μερικά από τα προβλήματα που βιώνει αυτή η ομάδα. Η στέγαση και το κατάλυμα διαμονής είναι ένας άλλος παράγοντας που καθορίζει την επιτυχή έκβαση του ταξιδιού. Δεν είναι ίδιος ο κίνδυνος για ένα επιχειρηματία που επισκέπτεται για μια βδομάδα το Ν. Δελχί και διαμένει σε 5αστερο ξενοδοχείο με κλιματισμό, πρόσβαση σε καθαρό νερό και φαγητό, με τον κίνδυνο ενός φοιτητή που ταξιδεύει με σακίδιο στην Ινδία και κοιμάται σε πανδοχεία ή τρώει από προμηθευτές στο δρόμο. Ορισμένες δραστηριότητες έχουν ειδικούς κινδύνους, όπως αυτές που έχουν να κάνουν με επαφή με ζώα, αναρριχήσεις, καταδύσεις κλπ. Στα κύρια αντικείμενα της διαχείρισης κινδύνου περιλαμβάνονται: οι εμβολιασμοί, η χημειοπροφύλαξη έναντι της ελονοσίας, η εκπαίδευση σχετικά με την αποφυγή των τσιμπημάτων από έντομα, η πρόληψη της διάρροιας ταξιδιωτών. Άλλα αντικείμενα που δίνονται πληροφορίες και εκπαιδεύεται ο ταξιδιώτης στη διαχείρισή τους είναι: περιβαλλοντολογικοί κίνδυνοι, κίνδυνοι για την ασφάλεια, κίνδυνοι από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, κίνδυνοι για την ψυχική υγεία, πολιτισμικά ζητήματα, κ.α. Αποτέλεσμα της αξιολόγησης κινδύνου είναι η εξατομικευμένη πληροφορία σχετικά με το είδος των εμβολιασμών, τη λήψη ανθελονοσιακής προφύλαξης και για ό,τι άλλο μπορεί να χρειάζεται ο ταξιδιώτης. Είναι προτιμότερο για τον ταξιδιώτη να ζητήσει οδηγίες 4-6 εβδομάδες νωρίτερα. Έτσι και το πρόγραμμα εμβολιασμών θα είναι συμπληρωμένο και θα υπάρχει χρόνος να συζητηθούν όλα τα θέματα. Οι ταξιδιώτες της τελευταίας στιγμής είναι ένα υψηλό ποσοστό, όχι μόνο στην Ελλάδα αλλά και διεθνώς. Ωστόσο, πάντα καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια για την καλύτερη προετοιμασία τους. Υπάρχουν πολλά μέσα και πηγές για την ενημέρωση και εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας για ζητήματα που σχετίζονται με το ταξίδι, όπως εξειδικευμένα βιβλία, χάρτες, ιστότοποι, κατευθυντήριες οδηγίες, τηλεφωνικές γραμμές κ.α., έτσι ώστε ο επαγγελματίας υγείας να μπορεί να παρέχει ακριβείς και ασφαλείς πληροφορίες για τη διαχείριση των κινδύνων που διατρέχει ένας ταξιδιώτης. Για περισσότερη μελέτη: Travel Medicine, Edited by Jay S. Keystone, MD, Phyllis E. Kozarsky, MD, David O. Freedman, MD, Hans D. Nothdurft, MD and Bradley A. Connor, MD 2nd Edition; 2008 ; Elsevier Publication Manual of Travel Medicine and Health, Robert Steffen, Herbert L. DuPont, Annalies Wilder- Smith, ISBN-10: X ISBN-13: rd Edition, 594 pages, 2007; B.C. Decker Publication Ζητήματα Υγείας Ταξιδεύοντας στον Κόσμο, Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Ελληνική έκδοση Επιμέλεια: Π. Χατζηπανταζή, ISBN: Σελίδες: xviii+358, ΒΗΤΑ ιατρικές εκδόσεις. Πετρούλα Χατζηπανταζή, MD, MPH, MFTM-RCPS(Glasg), CTHR, Εμπειρογνώμων Υπουργείου Εξωτερικών 14 15

9 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Πυρετός στον επιστρέφοντα ταξιδιώτη Η εμφάνιση πυρετού στον ταξιδιώτη που επιστρέφει αποτελεί κλινικό σύνδρομο δύσκολο στην αντιμετώπισή του, διότι ο πυρετός μπορεί μεν να οφείλεται σε απλή ιογενή αυτοθεραπευόμενη λοίμωξη, αλλά μπορεί εξίσου να αποτελεί και προμήνυμα ενός ταχέως εξελισσόμενου και πιθανώς θανατηφόρου λοιμώδους νοσήματος. Η ανεύρεση του πιθανού αίτιου του πυρετού στον ταξιδιώτη πρέπει να ολοκληρώνεται σύντομα, για να χορηγηθεί έγκαιρα αποτελεσματική θεραπεία και να προληφθούν δυσμενείς επιπλοκές, αλλά και για να αποκλειστεί η μετάδοση δυνητικά μολυσματικού νοσήματος σε άλλα άτομα. Η λήψη του ταξιδιωτικού ιστορικού είναι επιβεβλημένη και πρωταρχικής σημασίας, αποτελεί δε αληθινή τέχνη να μπορεί ο ιατρός ή ο νοσηλευτής να εκμαιεύσει τις λεπτομέρειες που θα βοηθήσουν αποφασιστικά στη διαφορική διάγνωση του αίτιου του πυρετού. Επιδημιολογία Πυρετός μετά το ταξίδι με απουσία άλλων κλινικών ευρημάτων έχει παρατηρηθεί στο 2-3% των Ευρωπαίων ταξιδιωτών που επιστρέφουν από αναπτυσσόμενες χώρες. Σύμφωνα με τα δεδομένα του δικτύου GeoSentinel, ο πυρετός αποτελεί το δεύτερο πιο συχνό σύμπτωμα μετά τη διάρροια, τόσο για τον ταξιδιώτη που εισάγεται στο νοσοκομείο (78%), όσο και γι αυτόν που προσέρχεται στα εξωτερικά ιατρεία (25%). Αιτιολογία πυρετού Η ελονοσία αποτελεί το πλέον συχνό αίτιο του πυρετού στους νοσηλευόμενους μετά από ταξίδι ασθενείς (13 48%), ιδίως σε επιστρέφοντες από την Υποσακχάριο Αφρική, ενώ ο Δάγγειος πυρετός αποτελεί το πλέον συχνό αίτιο (6%) για τις υπόλοιπες τροπικές και υποτροπικές χώρες. Στο 22% των ταξιδιωτών ο πυρετός υποστρέφει χωρίς να ανευρεθεί τελικά αίτιο, ενώ στο 14% ανευρίσκονται κοινές λοιμώξεις του αναπνευστικού (Πίνακας 1). Πίνακας 1: Αιτιολογία εμπυρέτων μεταξύ ασθενών που επιστρέφουν από ταξίδι Εμπύρετο με γενικευμένη κακουχία: 35% Εμπύρετο αδιευκρίνιστης αιτιολογίας: 22% Εμπύρετο μαζί με διάρροια: 15% Λοίμωξη αναπνευστικού: 14% Νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό: 3% Ελονοσία 21% Δάγγειος Πυρετός 6% Τυφοειδής / εντερικός πυρετός 2% Ρικετσιώσεις 2% Πνευμονία, βρογχίτιδα, αμυγδαλίτιδα, παραρινοκολπίτιδα Ηπατίτιδα Α, Β Τυφοειδής πυρετός Σημειώνεται ότι στις αναπτυσσόμενες χώρες συχνά η κλινική βαρύτητα ενός λοιμώδους νοσήματος είναι διαφορετική στον ξένο επισκέπτη από ότι στο τοπικό πληθυσμό, κυρίως λόγω του συνεχούς ανοσολογικού ερεθισμού των γηγενών κατοίκων από το παθογόνο αίτιο της λοίμωξης. Έτσι, βαρείας μορφής ελονοσία μπορεί να εκδηλωθεί σε ταξιδιώτη σε χώρα με εγχώρια μετάδοση, ενώ οι κάτοικοί της όταν μολύνονται εμφανίζουν ήπια κλινικά σημεία λόγω συχνών επαναμολύνσεων. Κλινική προσέγγιση του εμπύρετου ταξιδιώτη Εκτός των κλινικών σημείων, από το ιστορικό του ταξιδιώτη βοηθούν τη διάγνωση η γνώση του διαφορετικού χρόνου επώασης των λοιμωδών νόσων, οι ακριβείς περιοχές που επισκέφθηκε και ο βαθμός έκθεσης του ταξιδιώτη σε περιβαλλοντικούς κινδύνους, είδος διατροφής, έκθεσης σε ζώα, τσιμπήματα εντόμων, σεξουαλικές σχέσεις κλπ. Χρόνος επώασης Ο χρόνος επώασης παίζει καθοριστικό ρόλο για την ανεύρεση του παθογόνου αίτιου στον επιστρέφοντα ταξιδιώτη. Καθοριστική σημασία έχει η εκτίμηση του χρόνου εμφάνισης του πυρετού μετά την επιστροφή του ταξιδιώτη σε σχέση με το χρόνο επώασης των λοιμωδών νοσημάτων που εκτιμά ο ιατρός κατά τη διαφορική διάγνωση (Πίνακας 2). Πίνακας 2: Αίτια πυρετού στον επιστρέφοντα ταξιδιώτη σε συσχέτιση με το χρόνο επώασης Χρόνος επώασης Ιοί Βακτήρια Βραχύς χρόνος <14 ημέρες Ενδιάμεσος χρόνος ημέρες Μακρύς χρόνος >60 ημέρες Δάγγειος πυρετός Chikungunia πυρετός Πυρετός Δυτικού Νείλου Πρωτολοίμωξη από HIV Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί Ηπατίτιδες Α, Ε Οξεία HIV νόσος Ηπατίτιδα Β Λύσσα Διάρροια από εντεροπαθογόνα μικρόβια Τυφοειδής πυρετός Λεπτοσπείρωση Ρικετσιώσεις Ανάστροφος πυρετός Μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα Τυφοειδής πυρετός Μελιταίος πυρετός Πυρετός Q Φυματίωση Μύκητες / Παράσιτα Ελονοσία Οξεία ιστοπλάσμωση Σχιστοσομίαση Ελονοσία Ελονοσία Αμοιβαδικό απόστημα ήπατος Σπλαχνική λεϊσμανίαση Γεωγραφική περιοχή της έκθεσης Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε την ακριβή διαδρομή και τους χώρους επίσκεψης σε μία χώρα του ταξιδιώτη που επιστρέφει με εμπύρετο. Τα συχνότερα λοιμώδη νοσήματα που επικρατούν σε συγκεκριμένες γεωγραφικές περιοχές του πλανήτη δίδονται στον Πίνακα 3 και Πίνακα 3α. Πίνακας 3: Κίνδυνος μόλυνσης από παθογόνο αίτιο εμπυρέτου ανά γεωγραφική περιοχή Ελονοσία από plasmodium falciparum Ελονοσία από plasmodium vivax & ovale Υποσακχάριος Αφρική Νοτιοανατολική Ασία Λατινική Αμερική 30% 2% 0 1% 5% 9% 4% 4% Ρικετσιώσεις 5% 2% 0 1% Δάγγειος πυρετός 0,1% 13% 8% 0 Οξεία σχιστοσωμίαση 2% Τυφοειδής πυρετός 0,2% 3,4% 0 0 Εμπύρετο αγνώστου αιτιολογίας 24% 21% 33% 39% Βόρειος Αφρική και Μέση Ανατολή 16 17

10 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Παθογόνα αίτια κοινά σε ανεπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες 30% 41% 45% 41% Τσίμπημα από έντομα, κουνούπια και κρότωνες /τσιμπούρια Επαφή με ζώα : βοοειδή, κατσίκες, πρόβατα Ρικετσιώσεις Ελονοσία Αιμορραγικοί πυρετοί, Δάγγειος, Πυρετός Δυτικού Νείλου, Νόσος Lyme Πυρετός Q Πίνακας 3α: Συσχέτιση παθογόνου αιτίου εμπυρέτου λοίμωξης προς γεωγραφική περιοχή Σκύλοι, Γάτες, Μαϊμούδες, Νυχτερίδες Λύσσα Γεωγραφική περιοχή Καραϊβική Κεντρική Αμερική Νότια Αμερική Ινδία Κεντρική Ασία Νοτιοανατολική Ασία Υποσακχάριος Αφρική Συνήθη εμπύρετα τροπικά νοσήματα Δάγγειος πυρετός Ελονοσία Δάγγειος πυρετός Ελονοσία από plasmodium vivax Δάγγειος πυρετός Ελονοσία από plasmodium vivax Δάγγειος Τυφοειδής πυρετός Ελονοσία από plasmodium vivax Δάγγειος Ελονοσία από plasmodium vivax Ελονοσία από plasmodium falciparum Ρικετσίωση, Φιλαρίαση Επιδημίες ή συρροές κρουσμάτων σε ταξιδιώτες Οξεία ιστοπλάσμωση Λεπτοσπείρωση Λεπτοσπείρωση Ιστοπλάσμωση Κοκκυδιομύκωση Μπαρτονέλωση Λεπτοσπείρωση Λοίμωξη από ιό Chikungunya Λοίμωξη από ιό Chikungunya Λεπτοσπείρωση Αφρικανική τρυπανοσομίαση Τρόπος έκθεσης Βασικό ρόλο στη διάγνωση της λοίμωξης παίζει ο προσδιορισμός του τρόπου έκθεσης, επομένως είναι απαραίτητη η λήψη του ιστορικού, ώστε να προσδιοριστεί εάν το παθογόνο αίτιο προκάλεσε τη λοίμωξη μέσω άμεσης επαφής, σταγονιδίων, αερογενώς, από δήγμα κουνουπιού, μέσω της διατροφικής αλυσίδας και νερού ή μέσω σεξουαλικής επαφής (Πίνακας 4). Πίνακας 4: Διαφορική διάγνωση πυρετού στον επιστρέφοντα ταξιδιώτη από αναπτυσσόμενη περιοχή Ιστορικό έκθεσης Διατροφική αλυσίδα Πόσιμο νερό Τρεχούμενα νερά: Κολύμπι Σεξουαλική επαφή: Μη χρήση προφυλακτικού Εκτίμηση κινδύνου πιθανής μόλυνσης Μελιταίος (μη παστεριωμένο τυρί) Τριχίνωση, χολέρα, Τυφοειδής πυρετός Σχιστοσωμίαση (εποχή των βροχών), Λεπτοσπείρωση HIV, Ηπατίτιδα Β & C, Σύφιλη, Ερπητικές λοιμώξεις, Γονόρροια, Χλαμύδια Κλινικά και εργαστηριακά σημεία Η διάγνωση του αίτιου της λοίμωξης στον εμπύρετο ταξιδιώτη διευκολύνεται από τα συνοδά εργαστηριακά ή κλινικά ευρήματα που συνοδεύουν τον πυρετό (Πίνακας 5). Πίνακας 5: Κοινά κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα από λοιμώδη αίτια σε ταξιδιώτες που επιστρέφουν από αναπτυσσόμενες χώρες Κοινά κλινικά σημεία Πυρετός και εξάνθημα Πυρετός και κοιλιακό άλγος Πυρετός και λευκοπενία Πυρετός και πετέχιες ή αιμορραγίες Πυρετός και ηωσινοφιλία Πυρετός και πολλαπλά πνευμονικά διηθήματα Πυρετός και διαταραχές επιπέδου συνείδησης έως κώμα Σύνδρομο λοιμώδους μονοπυρήνωσης Πυρετός που παρατείνεται πλέον των 2 εβδομάδων Πυρετός με εμφάνιση 6 εβδομάδες μετά το ταξίδι Λοιμώξεις ύστερα από ταξίδι σε τροπική ή αναπτυσσόμενη χώρα Δάγγειος πυρετός, Chikungunya, ρικετσιώσεις, τυφοειδής πυρετός, HIV πρωτολοίμωξη, ιλαρά Τυφοειδής πυρετός, αμοιβαδικό ηπατικό απόστημα Δάγγειος, ελονοσία, ρικετσιώσεις, τυφοειδής, Chikungunya Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί, δάγγειος, μηνιγγοκοκαιμία, λεπτοσπείρωση, ρικετσιώσεις Οξεία σχιστοσωμίαση, φαρμακευτικός πυρετός, παρασιτώσεις Λεγεωνέλωση, οξεία σχιστοσωμίαση, πυρετός Q, ιογενείς λοιμώξεις, κρυπτοκόκκωση Εγκεφαλική ελονοσία, ιογενείς ή βακτηριακή μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, Αφρικανική τρυπανοσομίαση Λοίμωξη από ιό Epstein-Barr ή κυτταρομεγαλοϊό, τοξοπλάσμωση, πρωτολοίμωξη από HIV Ελονοσία, τυφοειδής πυρετός, λοιμώδης μονοπυρήνωση από Epstein-Barr ιό, κυτταρομεγαλοϊό, οξεία HIV λοίμωξη, τοξοπλάσμωση, οξεία σχιστοσωμίαση, μελιταίος, φυματίωση, πυρετός Q, σπλαχνική λεϊσμανίαση Ελονοσία από Plasmodium vivax, οξεία ιογενής Ηπατίτιδα (Β, C ή Ε), φυματίωση, αμοιβαδικό απόστημα ήπατος Αρχικές εργαστηριακές εξετάσεις Οι συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις που απαιτούνται για το νοσηλευόμενο ασθενή με εμπύρετο ύστερα από ταξίδι, είναι: Γενική αίματος, ηπατικός κύκλος, παχεία και λεπτή σταγόνα για ελονοσία, καλλιέργεια ούρων και γενική ούρων και ακτινογραφία θώρακος

11 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Ανάλογα με το ιστορικό, την κλινική εικόνα και τον τόπο ταξιδιού ορίζονται οι ορολογικές και μοριακές εργαστηριακές εξετάσεις για αναζήτηση ειδικών παθογόνων ιών, παρασίτων και μικροβίων. Στον Πίνακα 6 δίδονται τα εργαστηριακά ευρήματα των συνήθων λοιμώξεων ασθενών που επιστρέφουν από αναπτυσσόμενη χώρα. Πίνακας 6: Κοινά κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα από λοιμώδη αίτια σε ταξιδιώτες που επιστρέφουν από αναπτυσσόμενες χώρες Ιογενείς λοιμώξεις Αριθμός Λευκών Ηωσινόφιλα Αιμοπετάλια Ηπατικά ένζυμα Δάγγειος Πολύ χαμηλά Χαμηλά Πολύ χαμηλά Μικρή αύξηση Chikungunya Πυρετός Δυτικού Νείλου Ιογενείς Ηπατίτιδες Α, Β, Ε Υψηλά/ Βακτηριακές λοιμώξεις Τυφοειδής πυρετός Ρικετσιώσεις Λεπτοσπείρωση Υπόστροφος πυρετός Πρωτόζωα Ελονοσία Σπλαχνική λεϊσμανίαση Αμοιβαδικό ηπατικό απόστημα Έλμινθες Οξεία σχιστοσωμίαση (πυρετός Katayama) Υψηλά/ Χαμηλά / υψηλά /υψηλά Πολύ χαμηλά /χαμηλά Μικρή αύξηση Μικρή αύξηση Εξαιρετικά υψηλά Μικρή αύξηση Μικρή αύξηση Μικρή έως μεγάλη Μικρή αύξηση Κύρια εργαστηριακή εξέταση Ορολογική, PCR Ορολογική, PCR Ορολογική Ορολογική, PCR Απομόνωση μικροβίου σε αίμα και κόπρανα Ορολογική, PCR Ορολογική Λεπτή σταγόνα, PCR Χαμηλά Χαμηλά Μικρή αύξηση Παχεία σταγόνα, PCR /χαμηλά /χαμηλά Χαμηλά Αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης PCR, ορολογική, ανίχνευση σε μυελό Ορολογική, ανίχνευση σε ιστούς Πολύ υψηλά Μικρή αύξηση Ορολογική, ανίχνευση αυγών Συμπέρασμα Η πολλαπλότητα των αιτίων του πυρετού για τον ταξιδιώτη που επιστρέφει από αναπτυσσόμενη χώρα μάς αναγκάζει να χρησιμοποιήσουμε το χρόνο επώασης του λοιμώδους νοσήματος, τις εργαστηριακές εξετάσεις, κυρίως δε το ταξιδιωτικό ιστορικό του ασθενούς με πλήρη αναφορά των γεωγραφικών περιοχών επίσκεψης, τις σεξουαλικές επαφές, τα τσιμπήματα από κουνούπια, τσιμπούρια και άλλους διαβιβαστές, το χώρο διαμονής και το είδος διατροφής, καθώς και το μεταφορικό μέσο που χρησιμοποιήθηκε. Την εμπειρία και τη γνώση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού ενισχύουν σήμερα οι άφθονες πληροφορίες που ανευρίσκονται στις επίσημες ιστοσελίδες των CDC, ECDC, WHO και ΚΕΕΛ- ΠΝΟ καθώς και αρκετών διεθνών δικτύων επικοινωνίας ταξιδιωτικής ιατρικής. Βιβλιογραφία: 1. Wilson ME, Weld LH, Boggild A, et al. Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2007;44: Eli Schwartz, Approach to patients with fever. Tropical Diseases in travelers, Eli Schwartz editor, Wiley-Blackwell, 2009; Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, von Sonnenburg F, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med Jan 12;354(2): CDC The Yellow Book Oxford University Press, 2012; 456. Γεώργιος Σαρόγλου, Ομ. Καθηγητής Παθολογίας/Λοιμώξεων, Εθνικό Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών 20 21

12 Δράσεις γραφείων Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία Πρόγραμμα ελέγχου λεγεωνέλλας σε τουριστικές περιοχές της Ελλάδας Τον Οκτώβριο του 2011 παρουσιάστηκαν κρούσματα της νόσου των λεγεωναρίων σε τουρίστες που διέμεναν σε ξενοδοχεία της Κέρκυρας. Το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ) άμεσα έστειλε κλιμάκια ειδικών στην Κέρκυρα, ενώ υπήρξε και σχετική δραστηριοποίηση και σε άλλες τουριστικές περιοχές της χώρας (π.χ. Κρήτη, Ρόδος), όπου είτε είχαν αναφερθεί παρόμοια περιστατικά είτε υπήρχε αυξημένος κινδύνου εμφάνισης κρουσμάτων (μεγάλες ξενοδοχειακές μονάδες, κλπ.). Oκτώ (8) κλιμάκια στελεχωμένα από τα αρμόδια τμήματα του ΚΕΕΛΠΝΟ καθώς και προσωπικό του Δικτύου Εργαστηρίων Δημόσιας Υγείας σε συνεργασία με τις υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας των αντίστοιχων Περιφερειών, πραγματοποίησαν δειγματοληψίες σε ξενοδοχιακές μονάδες. Προτεραιότητα δόθηκε σε ξενοδοχεία που συνδεθηκαν με κρούσματα λεγεωνέλλας. Τα δείγματα αναλύθηκαν και βάσει των αποτελεσμάτων και των οδηγιών του EWGLI (European Working Group for Legionella Infections) έγιναν οι απαραίτητες διορθωτικές ενέργειες. Προκειμένου να διαπιστωθεί η αποτελεσματικότητα των διορθωτικών ενεργειών έγιναν σε δεύτερο χρόνο επαναλληπτικές δειγματολειψίες. Τα αποτελέσματα των εργαστηριακών ελέγχων όλου του Δικτύου Εργαστηρίων Δημόσιας Υγείας (ΔΕΔΥ) παρατίθενται στον πίνακα που ακολουθεί. Οι δειγματοληψίες συνεχίζονται σε όλες τις τουριστικές περιοχές της χώρας σε συνεργασία με όλες τις περιφεριακές διευθύνσεις δημόσιας υγείας. ΚΕΔΥ ΠΕΔΥ Ν. ΑΙΓΑΙΟΥ ΠΕΔΥ ΚΡΗΤΗΣ ΠΕΔΥ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΠΕΔΥ ΑΛΕΞ/ΛΗΣ ΣΥΝΟΛΑ o 1o 1o ο 1o Eξαµηνο 1o Eξαµηνο Eξαµηνο Eξαµηνο 2011 Eξαµηνο 2011 Εξάµηνο ΑΡ. ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΩΝ _ ΑΡ. ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ ΣΥΝΟΛΙΚΑ (ΜΕ ΤΟΝ ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟ) _ ΑΡ. ΘΕΤΙΚΩΝ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ (ΜΕ ΤΟΝ ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟ) _ ΑΡ. ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΩΝ ΠΟΥ ΕΧΡΗΖΑΝ ΔΙΟΡΘΩΤΙΚΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΟΥ EWGLI AΡ. ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΩΝ ΟΠΟΥ ΕΓΙΝΕ ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΔΙΟΡΘΩΤΙΚΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ 30 4 _ _ *Τα δείγματα για έλεγχο λεγεωνέλλας που έγιναν στο ΚΕΔΥ το 2011 προέρχονται από τις Περιφέρειες: Αττικής, Πειραιά, Πελοποννήσου, Μακεδονίας, Στερεάς Ελλάδας, Βορείου Αιγαίου, Ιονίων Νήσων, Νοτίου Αιγαίου, Κυκλάδων ενώ το 2012 από τις Περιφέρειες: Αττικής, Πελοποννήσου, Ηπείρου, Ιονίων Νήσων, Νοτίου Αιγαίου, Κυκλάδων. *Τα δείγματα για έλεγχο λεγεωνέλλας που έγιναν στο ΠΕΔΥ Ν. Αιγαίου το 2012 προέρχονται από την Περιφέρεια Ν. Αιγαίου. *Τα δείγματα για έλεγχο λεγεωνέλλας που έγιναν στο ΠΕΔΥ Κρήτης το 2011 και το 2012 προέρχονται από τις Περιφέρειες: Ηρακλείου, Ρεθύμνης, Λασιθίου και Χανίων. *Τα δείγματα για έλεγχο λεγεωνέλλας που έγιναν στο ΠΕΔΥ Αλεξανδρούπολης το 2011 προέρχονται από τις Περιφέρειες: Έβρου και Καβάλας, ενώ το 2012 από τις Περιφέρειες: Ξάνθης, Έβρου, Καβάλας και Ροδόπης. Χρ. Αναστασιάδη, ΠΕΔΥ Νοτίου Αιγαίου Travel-Associated Illness in Older Adults (>60 y) Philippe Gautret, Jean Gaudart, Karin Leder, et al. J Travel Med 2012;19: Οι ηλικιωμένοι αντιπροσωπεύουν ένα σημαντικό ποσοστό των διεθνών ταξιδιωτών. Η μελέτη αυτή περιγράφει την επιδημιολογία των ασθενειών που σχετίζονται με τα ταξίδια σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας, από δεδομένα προοπτικά συλλεγμένα από διεθνείς ταξιδιώτες, οι οποίοι νόσησαν και απευθύνθηκαν σε ιατρεία ταξιδιωτικής ιατρικής του παγκόσμιου δικτύου ταξιδιωτικής ιατρικής (GeoSentinel) από το Επτά χιλιάδες τριάντα τέσσερις ασθενείς ηλικίας 60 ετών και άνω είχαν ορισθεί ως ηλικιωμένοι ταξιδιώτες και συγκρίθηκαν με ασθενείς ηλικίας ετών, οι οποίοι χρησιμοποιήθηκαν ως αναφορά νεαρού πληθυσμού ενηλίκων. Τα αποτελέσματα αποκάλυψαν μία ανάλογη νοσηρότητα από διάφορες αιτίες, η οποία ήταν υψηλότερη σε ηλικιωμένους ασθενείς ταξιδιώτες σε σύγκριση με νεότερους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων ιδιαίτερα των λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού, του πνευμονικού οιδήματος σε μεγάλο υψόμετρο, της φλεβίτιδας και της πνευμονικής εμβολής, των νυγμάτων από αρθρόποδα, της βαριάς μορφής ελονοσίας, των τραυματισμών και των κακώσεων, των καρδιακών παθήσεων και του θανάτου. Αντίθετα, η οξεία διάρροια, οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, η γρίπη και η γριπώδης συνδρομή, η ελονοσία, ο δάγκειος πυρετός, τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα και η σχιστοσωμίαση, παρουσίαζαν χαμηλότερη νοσηρότητα μεταξύ των ομάδων ηλικιωμένων ασθενών. Συμπερασματικά, οι ηλικιωμένοι ασθενείς ταξιδιώτες είναι πιθανότερο να προσβληθούν από ορισμένες απειλητικές για τη ζωή ασθένειες και επομένως μπορούν να επωφεληθούν από την ενίσχυση των ειδικών προληπτικών μέτρων, όπως προληπτικά μέτρα για την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, τα αναπνευστικά νοσήματα, τη νόσο του υψομέτρου, την ελονοσία και τα ατυχήματα. Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου θα πρέπει να παραπεμφθούν πριν την αναχώρησήτους σε ειδικό ιατρό για την αξιολόγησή τους και για την επίτευξη σταθεροποίησης και καλύτερου ελέγχου των χρόνιων νοσημάτων τους. Spectrum of Imported Infectious Diseases Among Children and Adolescents Returning From the Tropics and Subtropics Karl-Heinz Herbinger, Lukas Drerup, Martin Alberer, et al. J Travel Med 2012; 19: Περίπου 2 εκατομμύρια ανήλικοι ταξιδιώτες ταξιδεύουν κάθε χρόνο από τις αναπτυγμένες χώρες σε τροπικούς και υποτροπικούς προορισμούς. Η μελέτη αυτή ανέλυσε δημογραφικά, ταξιδιωτικά και κλινικά δεδομένα από 890 ταξιδιώτες ηλικίας <20 ετών που απευθύνθηκαν στο εξωτερικό ιατρείο ταξιδιωτικής ιατρικής του Πανεπιστημίου του Μονάχου μεταξύ 1999 και 2009 μετά την επιστροφή τους από τροπικές και υποτροπικές χώρες. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι περισσότεροι (87%) από αυτούς τους νέους ταξιδιώτες γεννήθηκαν στη Γερμανία. Ο κύριος προορισμός του ταξιδιού ήταν η Αφρική (46%), ακολουθώντας η Ασία (35%) και η Λατινική Αμερική (19%). Τα πιο συχνά προβλήματα ήταν: οξεία διάρροια (25%, ειδικά στην ηλικία 0-4 ετών), δερματολογικές παθήσεις (21%, ειδικά στην ηλικία 0-9 ετών), εμπύρετα (20%), αναπνευστικά προβλήματα (8%), χρόνια διάρροια (5%) και διαταραχές του ουροποιογεννητικού συστήματος (3%). Τα 10 πιο συχνά διαγνωσμένα λοιμώδη νοσήματα ήταν η λαμβλίαση (8%), η σχιστοσωμίαση (4%), η επιλοίμωξη από νύγματα εντόμων (4%), η καμπυλοβακτηριακή εντερίτιδα (4%), η σαλμονέλωση (4%), η δερματική μεταναστευτική νύμφη (cutaneous larva migrans/clm) (3%), η αμοιβάδωση (3%), ο δάγκειος πυρετός (2%), η λοιμώδης μονοπυρήνωση (2%) και η ελονοσία (2%). Όσο αφορά στο σχετικό κίνδυνο (RR) για να προσβληθεί κάποιος από οποιοσδήποτε λοιμώδες νόσημα κατά τη διάρκεια του ταξιδιού, η Κεντρική, Δυτική και Ανατολική Αφρική ήταν οι προορισμοί όπου ο κίνδυνος αυτός ήταν μεγαλύτερος και ακολουθούσαν η Νότια Αμερική, η Νότια και η Νοτιοανατολική Ασία. Συμπερασματικά, η συσχέτιση της νεαρής ηλικίας και του προορισμού με τον κίνδυνο λοιμωδών νοσημάτων στις τροπικές και υποτροπικές χώρες ήταν σημαντική

13 Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία Γνωρίστε τη συντακτική ομάδα του ενημερωτικού δελτίου Health Risks of Travelers with Medical Conditions A Retrospective Analysis Rosanne W. Wieten, Tjalling Leenstra, Abraham Goorhuis, et al. J Travel Med 2012; 19: Τα διεθνή ταξίδια μπορεί να συνοδεύονται με το κίνδυνο να προσβληθεί ο ταξιδιώτης από λοιμώδη και μη-λοιμώδη νοσήματα. Αυτό ισχύει όλο και περισσότερο και για άτομα με ανοσοκαταστολή και άλλα υποκείμενα νοσήματα. Σε αυτήν τη μελέτη αναλύθηκε ο συνολικός κίνδυνος των προβλημάτων υγείας μεταξύ των ταξιδιωτών με υποκείμενες παθήσεις, οι οποίοι απευθύνθηκαν στο ιατρείο ταξιδιωτικής ιατρικής του Ακαδημαϊκού Ιατρικού Κέντρου (AMC) του Πανεπιστημίου του Άμστερνταμ από τον Ιανουάριο έως τον Οκτώβριο Συμπληρώθηκαν ερωτηματολόγια μέσω τηλεφωνικής επικοινωνίας με 345 άτομα με υποκείμενα νοσήματα και με 100 υγιή άτομα. Τα πιο συχνά υποκείμενα νοσήματα που μελετήθηκαν είναι: (1) σακχαρώδης διαβήτης, (2) ανοσοκαταστολή λόγω ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, (3) μείωση του γαστρικού PH και (4) μόλυνση από τον ιό HIV. Η συνολική επίπτωση των ασθενειών που σχετίζονται με ταξίδια (travel related diseases/trds) ήταν υψηλότερη μεταξύ των ασθενών με υποκείμενες παθήσεις σε σύγκριση με υγιή άτομα [(incidence rate ration/irr) 2,26, 95% CI (1,29-3,98)]. Από όλες τις ασθένειες που αναφέρθηκαν, οι πιο συχνές ήταν η γαστρεντερική νόσος, ο πυρετός και τα αναπνευστικά προβλήματα. Το ταξίδι στην Κεντρική Αμερική, Νότια Κεντρική Ασία, Κεντρική και Νοτιοανατολική Ασία, Βορειοανατολική και Βόρεια Αφρική σχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο προσβολής από ασθένειες που συνδέονται με τα ταξίδια (TRD). Η προστασία για την Ηπατίτιδα Β απουσίαζε ή ήταν άγνωστη στο 75% των ταξιδιωτών αυτών. Συμπερασματικά, οι ταξιδιώτες με υποκείμενα νοσήματα είχαν υψηλότερο κίνδυνο να προσβληθούν από ασθένειες που σχετίζονται με ταξίδια και κυρίως σχετιζόμενα με γαστρεντερικό σύστημα. Ανδρούλα Παυλή, υπεύθυνη γραφείου ταξιδιωτικής ιατρικής Αντωνία Δημοπούλου Γεννήθηκα και μεγάλωσα στην Αθήνα. Το 2009 αποφοίτησα από το τμήμα Νοσηλευτικής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών και το 2011 ολοκλήρωσα το μεταπτυχιακό μου στον τομέα της Οργάνωσης και Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας. Το 2011 προσλήφθηκα στο ΚΕΕΛΠΝΟ, στο Γραφείο Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, Μικροβιακής Αντοχής και Στρατηγικής χρήσης Αντιβιοτικών, το οποίο με χαροποίησε ιδιαίτερα καθώς από φοιτήτρια ήθελα να ασχοληθώ με τον τομέα των λοιμώξεων στα νοσοκομεία. Η λογοτεχνία, ο χορός, το θέατρο και τα ταξίδια είναι οι μεγάλες μου αγάπες. Είμαι θερμός υποστηριχτής της δια βίου εκπαίδευσης και γι αυτό παρακολουθώ όσο περισσότερα συνέδρια μπορώ στον τομέα μου. Είμαι από τα νεότερα μέλη της συντακτικής ομάδας και αισθάνομαι ιδιαίτερα τυχερή που μου δόθηκε η ευκαιρία να συμμετέχω σ αυτήν. Ελένη Καραταμπάνη Γεννήθηκα και μεγάλωσα στην Αθήνα αλλά οι ρίζες μου με οδηγούν στα Καλάβρυτα και τη Σμύρνη Τελείωσα το Πολυκλαδικό Λύκειο με κατεύθυνση δεύτερης δέσμης με σκοπό να συνεχίσω στην ιατρική από αγάπη για το έργο που προσφέρουν οι γιατροί του κόσμου αλλά το συμπαντικό σχέδιο μου επιφύλαξε σπουδές μετάφρασης & διερμηνείας στην Αγγλία. Έχω εργαστεί σε διάφορους και διαφορετικούς τομείς και στο δυναμικό του ΚΕΕΛΠΝΟ ανήκω από το 2008, στο γραφείο Διεθνών & Δημοσίων Σχέσεων, εδώ και λίγο καιρό συμμετέχω στο συντονισμό της Αγγλικής έκδοσης του Ενημερωτικού Δελτίου και η πρόκληση είναι μεγάλη, αλλά όμορφη! Από το 2008 έχω γίνει και μαμά, πλέον με δύο υπέροχα παιδιά, και το ταξίδι αυτό στη μητρότητα με οδήγησε να ασχοληθώ με θέματα περιγεννητικής φροντίδας όπου τα τελευταία 4 χρόνια παιδεύω κι εκπαιδεύομαι συνεχώς με σεβασμό, αγάπη και απέραντη ευγνωμοσύνη για όλα όσα μου δίνονται και μπορώ να προσφέρω. Άλλωστε τα τελευταία 10 χρόνια ασχολούμαι ενεργά με τη βοήθεια στον άνθρωπο, όπως μπορεί ο καθένας να το μεταφράσει στο μυαλό του Συγκινημένη από τον πρόσφατο ερχομό ενός μωρού στο κοντινό μου περιβάλλον θα ήθελα να μοιραστώ μαζί σας το εξής: δεν γίνεται να μην φτιάξουν τα πράγματα αφού η Πλάση ακόμα μας εμπιστεύεται τους Αγγέλους της. Να είμαστε όλοι καλά! 24 25

14 Επερχόμενα συνέδρια/ συναντήσεις Επιδημίες στον κόσμο Ιούνιος 30-Ιούλιος 1, 2012 Ιούλιος 2012 Τίτλος: «Επιστημονική Διημερίδα Επαγγελματιών Υγείας» Χώρα: Ελλάδα Πόλη: Καλαμάτα Τόπος διεξαγωγής: Elite Hotel Τηλέφωνο Επικοινωνίας: Website: Ιούλιος 4-6, 2012 Τίτλος: «6 ο Συνέδριο της Διεθνούς Ένωσης Κατά της Φυματίωσης και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Πνευμονοπάθειας» Χώρα: Αγγλία Πόλη: Λονδίνο Τόπος διεξαγωγής: Imperial College (Sheffield Building) Επικοινωνία ( ): Website: pageid=56137&eventid=125&eventid=125 Γρίπη των πτηνών A (H5N1) [1] Επιδημίες στον κόσμο, Ιούνιος 2012 Το Υπουργείο Υγείας στην Αίγυπτο ανακοίνωσε ένα νέο κρούσμα από τον ιό A (H5N1).Στο σύνολο των 168 επιβεβαιωμένων κρουσμάτων συμπεριλαμβάνονται 60 θάνατοι. Το Κέντρο Προστασίας Υγείας του Τμήματος Υγείας στο Χόνγκ Κονγκ στην Κίνα, ανακοίνωσε ένα νέο κρούσμα από τον ιό A (H5N1). Αναφέρθηκαν συνολικά 22 κρούσματα στο Χονγκ Κονγκ, με 18 κρούσματα το 1997, 2 κρούσματα το 2003 και 1 κρούσμα το Βιβλιογραφία: 1. World Health Organization (WHO). Στο: [προσπέλαση 29 Ιουνίου 2012] Γραφείο ταξιδιωτικής ιατρικής, τμήμα παρεμβάσεων σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας Ιούλιος 13, 2012 Τίτλος: «3η Επιστημονική Εκδήλωση Ινστιτούτου Μελέτης, Έρευνας & Εκπαίδευσης για το Σακχαρώδη Διαβήτη & τα Μεταβολικά Νοσήματα» Χώρα: Ελλάδα Πόλη: Τήνος Τόπος διεξαγωγής: Tinos Beach Hotel Τηλέφωνο Επικοινωνίας: Website: %BD%CE%BF%CF%82 Ιούλιος 12-15, 2012 Τίτλος:«Εκτίμηση παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου: Φαρμακευτική εξατομίκευση & φαρμακογενετική προσέγγιση» Χώρα: Ελλάδα Πόλη: Πύλος Τόπος διεξαγωγής: Costa Navarino Hotel Τηλέφωνο Επικοινωνίας: Website: Γραφείο διεθνών σχέσεων 26 27

15 Η συνέντευξη του μήνα Η συνέντευξη του μήνα Καθηγητής Ι. Κοσμίδης Έχετε ταξιδεύσει πάρα πολύ και σε απόμακρους προορισμούς Θέλετε να μας μιλήσετε λίγο για την εμπειρία σας σαν γιατρός και σαν επισκέπτης; Τι θα συμβουλεύατε το σημερινό ταξιδιώτη; Το ταξίδι το ίδιο είναι σαγηνευτική εμπειρία. Σε κάθε ταξίδι κάτι καινούριο θα ζήσει ο ταξιδιώτης. Έχω επισκεφθεί 147 χώρες (μου μένουν άλλες 28) και σε κάθε χώρα αντιμετώπιζα διάφορες προκλήσεις: κινδύνους, σαγηνευτικά τοπία, ταλαιπωρία παντός είδους, αλλά στο τέλος η ανάμνηση, η αναπόληση, η διήγηση ενός ταξιδιού σε αποζημιώνει. Η Ταξιδιωτική Ιατρική και τα εισαγόμενα τροπικά νοσήματα σήμερα περισσότερο από ποτέ αποτελούν μια από τις προτεραιότητες για δράση για όσους υπηρετούν τη Δημόσια Υγεία. Θέλετε να μας πείτε τις προτάσεις σας ως γιατρός που έχει ασχοληθεί με την Ταξιδιωτική Ιατρική; Σ αυτήν την παράγραφο υπάρχουν δύο διαφορετικά θέματα. Τα εισαγόμενα τροπικά νοσήματα αφορούν ιδίως μετανάστες και η αντιμετώπισή τους αφορά την πολιτεία. Όσο για το ρόλο του ιατρού Ταξιδιωτικής Ιατρικής, το καθήκον του είναι να ενημερώνει τις κρατικές αρχές όταν ανακαλύπτει ή υποπτεύεται νοσήματα που μπορούν να μεταδοθούν σε κατοίκους της χώρας μας. Ποια πιστεύετε ότι είναι η μεγαλύτερη συμβολή σας στην Ιατρική; Η διάγνωση του πρώτου περιστατικού AIDS στην Ελλάδα και η εν συνεχεία απασχόλησή μου με τη μάστιγα, μέχρις ότου ανακαλύφθηκαν φάρμακα με τα οποία η νόσος έχει τιθασευθεί. Πώς αποφασίσατε κ. καθηγητά να γίνετε γιατρός; Εγώ δεν ήθελα να γίνω γιατρός. Τελείωσα το Γυμνάσιο σε ηλικία 16 ετών και ήθελα να γίνω μαθηματικός. Οι γονείς μου όμως με έπεισαν να δώσω πρώτα στην Ιατρική, που ήταν τότε ευκολότερη από τη Μαθηματική σχολή. Στην Ιατρική μπήκα 13ος και σιγά-σιγά άρχισε να μου αρέσει. Έτσι συνέχισα. Τι ήταν αυτό που σας γοήτευσε στο ιατρικό πεδίο και ειδικότερα στη λοιμωξιολογία και τα τροπικά νοσήματα; Με γοήτευσε η δυνατότητα να σώζω ζωές. Ειδικότερα η λοιμωξιολογία προσέφερε μεγάλες δυνατότητες πλήρους ίασης του αρρώστου, ενώ οι άλλες ειδικότητες συνήθως προσφέρουν προσωρινή ανακούφιση και επιμήκυνση της ζωής με διαιώνιση των προβλημάτων. Ποια θα ήταν η συμβουλή σας στους νέους γιατρούς που επιθυμούν να ασχοληθούν με την Ταξιδιωτική Ιατρική; Πρώτα απ όλα να ταξιδεύσουν οι ίδιοι στις χώρες εκείνες που οι κίνδυνοι είναι μεγαλύτεροι, να διεισδύσουν στις λιγότερο ανεπτυγμένες περιοχές, με άλλα λόγια να κινδυνεύσουν οι ίδιοι. Ιωάννης Κοσμίδης, Αμ. Επ. Καθηγητής Παθολογίας Είστε εδώ και πολλά χρόνια ένας από τους λίγους γιατρούς που λειτουργείτε ιατρείο ταξιδιωτικής ιατρικής με στόχο τη συμβουλευτική πριν το ταξίδι και τη διερεύνηση τυχόν νοσηρότητας μετά την επιστροφή του ταξιδιώτη. Μπορείτε να μας πείτε λίγα λόγια για την αποτελεσματική λειτουργία ενός ιατρείου Ταξιδιωτικής Ιατρικής σήμερα; Κατ αρχήν πρέπει να σας ενημερώσω ότι δεν λειτουργώ πια ιατρείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής, καθ όσον σταμάτησα την άσκηση του επαγγέλματος και συνταξιοδοτήθηκα από το ΤΣΑΥ. Ένα ιατρείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής μπορεί να προσφέρει πολλά στον υποψήφιο ταξιδιώτη, ενημερώνοντάς τον για τους κινδύνους και την πρόληψη και την αποφυγή τους. Δυστυχώς λίγοι Έλληνες ταξιδιώτες συμβουλεύονται τους ειδικούς. Σημειωτέον ότι πολλοί από τους επισκέπτες μου δεν ήταν Έλληνες, αλλά διερχόμενοι πολίτες άλλων χωρών. Δυστυχώς πολλοί Έλληνες αρκούνται στις πολύ γενικές οδηγίες που παίρνουν από διάφορες πηγές και που δεν καλύπτουν τυχόν ιδιαιτερότητες του υποψηφίου ταξιδιώτη. Ποιες θεωρείτε τις κυριότερες προκλήσεις για τη Δημόσια Υγεία σήμερα, σε μια δύσκολη για τη χώρα περίοδο; Οι προκλήσεις είναι πολλές σε όλες τις εποχές. Ειδικότερα προβλήματα παρουσιάζονται με τους λαθρομετανάστες, αλλά και τις καθυστερήσεις διορισμών ιατρών και άλλου υγειονομικού προσωπικού, που οδηγούν συχνά σε πλήρη εξάντληση των εργαζομένων

16 Μύθοι και αλήθειες Μύθοι και αλήθειες Μύθοι Ταξιδεύω σε «ασφαλείς» προορισμούς και δεν χρειάζομαι καμιά συμβουλή πριν ταξιδέψω. Αναχωρώ εκτάκτως στο εξωτερικό και δεν προλαβαίνω να κάνω κάτι για να προφυλαχθώ. Όταν ταξιδεύω κινδυνεύω περισσότερο από τα λοιμώδη νοσήματα. Αλήθειες Το ταξίδι, ανεξάρτητα από τον προορισμό, εγκυμονεί κινδύνους. Συνιστάται η επίσκεψη σε ένα ιατρείο ταξιδιωτικής ιατρικής 4-6 εβδομάδες πριν την αναχώρηση. Υπάρχει πρόβλεψη για την εξυπηρέτηση των ταξιδιωτών της τελευταίας στιγμής. Εθελοντές, επιχειρηματίες, στρατιωτικοί, σώματα ασφαλείας, αποστολές ανθρωπιστικής βοήθειας, ναυτικοί που αναγκάζονται να αναχωρήσουν επειγόντως σε περιοχές υψηλού κινδύνου ή πληγείσες από φυσικές καταστροφές ή πολέμους ανήκουν στην κατηγορία αυτή. Τα ατυχήματα αποτελούν μια από τις συχνότερες αιτίες νοσηρότητας στους ταξιδιώτες. Τα καρδιαγγειακά επεισόδια και τα ατυχήματα αποτελούν τις πρώτες αιτίες θανάτου. Προσέχω και δύσκολα θα πάθω διάρροια στη διάρκεια του ταξιδιού. Αν διαμένω σε ξενοδοχείο πολυτελείας και τρώω εκεί δεν διατρέχω κίνδυνο από τη διάρροια των ταξιδιωτών. Δεν υπάρχει τρόπος να προφυλαχθώ από τη διάρροια των ταξιδιωτών. Η «διάρροια των ταξιδιωτών» αποτελεί το συχνότερα απαντώμενο νόσημα σε ταξιδιώτες, με περιπτώσεις / ταξιδιώτες/ μήνα παραμονής. Η διαμονή σε πολυτελή καταλύματα σε αναπτυσσόμενες χώρες δεν προσφέρει απόλυτη προστασία. Τα γεύματα που σερβίρονται σε μπουφέ και τα γεύματα σε κρουαζιερόπλοια, μπορεί να θέσουν τον ταξιδιώτη σε κίνδυνο. Η συμβουλή «βράσε το, μαγείρεψέ το, ξεφλούδισέ το ή ξέχασέ το» ισχύει οπουδήποτε. Η τήρηση γενικών προφυλακτικών μέτρων όσον αφορά στα τρόφιμα και το νερό ( Συνοπτικός Οδηγός Υγείας για Ταξιδιώτες στο Εξωτερικό) και η επιλογή τροφών που τείνουν να είναι ασφαλείς μπορούν να δώσουν στον ταξιδιώτη την ευκαιρία να απολαμβάνει άφοβα τα τοπικά εδέσματα στη χώρα προορισμού. Τα εμβόλια πριν το ταξίδι δεν είναι αναγκαία γιατί οι λοιμώξεις από τις οποίες μας προστατεύουν δεν είναι πια επικίνδυνες ή έχουν περιορισθεί. Χρειάζεται να εμβολιαστώ μόνο με τα εμβόλια που απαιτούνται από τη χώρα προορισμού. Η αποτελεσματικότητα των εμβολίων οδήγησε στον περιορισμό των ασθενειών. Πολλά νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό ενδημούν σήμερα σε διάφορες περιοχές της γης. Το ταξίδι σε αυτούς τους προορισμούς αυξάνει τον κίνδυνο έκθεσης στα νοσήματα αλλά και την πιθανότητα εισαγωγής τους στη χώρα καταγωγής μετά την επιστροφή. Τα συνιστώμενα εμβόλια χρειάζονται και είναι συνάρτηση του προορισμού, της διάρκειας, της εποχής, των συνθηκών διαμονής κατά το ταξίδι και του ατομικού ιατρικού ιστορικού και ιστορικού εμβολιασμών. Περιλαμβάνουν και τις αναμνηστικές δόσεις εμβολίων που συστήνονται από το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών. Ένα εμβόλιο απαιτείται, όταν χρειάζεται πιστοποιητικό εμβολιασμού για να επιτραπεί η είσοδος σε μια χώρα. Τα εμβόλια αυτά είναι το εμβόλιο του κίτρινου πυρετού σε χώρες της Αφρικής και του μηνιγγιτιδόκοκκου στο Hajj/Umrah στη Σαουδική Αραβία. Μπορώ να πιω το νερό της βρύσης, αφού το πίνουν οι ντόπιοι. Στις ανεπτυγμένες χώρες, το νερό της βρύσης είναι καθαρό και πόσιμο και οι βλάβες στο σύστημα ύδρευσης είναι σπάνιες. Στις αναπτυσσόμενες χώρες δεν υπάρχουν πάντα οι πηγές που απαιτούνται για τη διασφάλιση παροχής καθαρού νερού και το νερό της βρύσης δεν είναι ασφαλές προς πόση. Ακόμα κι αν οι ντόπιοι καταναλώνουν το νερό της βρύσης, οι ταξιδιώτες δεν πρέπει να κάνουν το ίδιο. Οι κάτοικοι των περιοχών έχουν αναπτύξει ανοσία στους μικροοργανισμούς που πιθανόν ανευρίσκονται στο νερό, ενώ οι ταξιδιώτες δεν είναι άνοσοι και κινδυνεύουν να μολυνθούν. Καλό είναι να αποφεύγεται το πλύσιμο των δοντιών με νερό της βρύσης και τα παγάκια στα ποτά. Σε μια ξένη χώρα είναι δύσκολο να βρω ιατρική βοήθεια. Η κατάσταση της υγιεινής, της ασφάλειας και της ιατρικής φροντίδας στις χώρες του εξωτερικού διαφέρει από τη χώρα καταγωγής. Ελέγξτε την ασφάλιση για την υγεία σας για να δείτε αν καλύπτει τις ανάγκες σας στο εξωτερικό και αν δεν τις καλύπτει, συστήνεται ασφάλιση υγείας για το ταξίδι. Κάθε Ευρωπαίος πολίτης, πριν το ταξίδι του, μπορεί να προμηθευθεί την Ευρωπαϊκή Κάρτα Ασφάλισης Ασθένειας, από τον ασφαλιστικό φορέα του. Επίσης, η ασφάλιση επαναπατρισμού θα καλύψει το κόστος της μεταφοράς σε άλλα μέρη της χώρας ή εκτός της χώρας προορισμού, αν είστε σοβαρά τραυματισμένος ή άρρωστος. Είναι προτιμότερο να νοσήσω από την ελονοσία από το να αντιμετωπίσω τις παρενέργειες των ανθελονοσιακών φαρμάκων. Η κλινική εικόνα της ελονοσίας ποικίλλει, από εντελώς ασυμπτωματική λοίμωξη έως σοβαρή νόσο και θάνατο. Η λοίμωξη από P. falciparum είναι δυνητικά θανατηφόρα, εάν δεν υπάρξει έγκαιρη φαρμακευτική αντιμετώπιση, ενώ με την κατάλληλη ανθελονοσιακή αγωγή η θνητότητα μειώνεται στο 10-20%. Οι επαγγελματίες υγείας της ταξιδιωτικής ιατρικής μπορούν να επιλέξουν το κατάλληλο ανθελονοσιακό φάρμακο για κάθε ταξιδιώτη. Αν μείνω λίγες μέρες στην ενδημική περιοχή δεν χρειάζομαι χημειοπροφύλαξη για την ελονοσία. Αν κάνω τα απαραίτητα εμβόλια και λάβω προφυλακτική αγωγή για την ελονοσία δεν ανησυχώ για τίποτα άλλο. Σύντομη παραμονή σε ενδημική περιοχή προϋποθέτει ενημέρωση και λήψη προφυλακτικών μέτρων. Ένα τσίμπημα από μολυσμένο θηλυκό κουνούπι του γένους των ανωφελών μπορεί να μεταδώσει την ελονοσία. Υπάρχουν νοσήματα που δεν προλαμβάνονται με φάρμακα ή εμβολιασμό. Χρειάζεται η λήψη των απαραίτητων προληπτικών μέτρων πριν και κατά τη διάρκεια του ταξιδιού για την ολοκληρωμένη προστασία του ταξιδιώτη ( Συνοπτικός Οδηγός Υγείας για Ταξιδιώτες στο Εξωτερικό) Δρ. Γεώργιος Γιαννακός, Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος, Δ/ντής Α Παθολογικής Κλινικής 417 ΝΙΜΤΣ Σμέτη Παρασκευή, γραφείο ταξιδιωτικής ιατρικής ΚΕΕΛΠΝΟ 30 31

17 Παγκόσμια ημέρα Παγκόσμια ημέρα 28 ΙΟΥΛΙΟΥ Παγκόσμια Ημέρα Ιογενούς Ηπατίτιδας Η ιογενής ηπατίτιδα εξακολουθεί να μαστίζει εκατοντάδες εκατομμύρια ανθρώπους στον πλανήτη και αποτελεί τεράστιο πρόβλημα δημόσιας υγείας. Η 28η Ιουλίου έχει καθιερωθεί ως Παγκόσμια Ημέρα Ηπατίτιδας. Στόχος της συγκεκριμένης ημέρας είναι η ευαισθητοποίηση του κοινού γύρω από τις ιογενείς ηπατίτιδες, η εξάλειψη της αδικαιολόγητης ανησυχίας, του φόβου και των προκαταλήψεων που οδηγούν στη συναισθηματική και κοινωνική απομόνωση των ατόμων που έχουν μολυνθεί και η ενημέρωση για τους τρόπους μετάδοσης, πρόληψης αλλά και της έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας των ατόμων που έχουν προσβληθεί. Η ηπατίτιδα Β προκαλείται από τον ιό της ηπατίτιδας Β. Σε όλο τον κόσμο, περισσότερα από 2 δισεκατομμύρια άτομα έχουν μολυνθεί με τον ιό της ηπατίτιδας Β, από τα οποία περίπου 350 εκατομμύρια άτομα είναι χρόνιοι φορείς. Η Ελλάδα ανήκει στις περιοχές με ενδιάμεση ενδημικότητα, αλλά ο επιπολασμός των φορέων ηπατίτιδας Β παρουσιάζει πτωτική τάση τα τελευταία χρόνια. Εντούτοις, η μετακίνηση πληθυσμών στην Ελλάδα από περιοχές υψηλής ή ενδιάμεσης ενδημικότητας αυξάνει τον επιπολασμό της ηπατίτιδας στο σύνολο του πληθυσμού και στον τόπο μας. Από το 1982 υπάρχει ασφαλές κι αποτελεσματικό εμβόλιο έναντι του ιού της ηπατίτιδας Β, που είναι το πρώτο προληπτικό εμβόλιο κατά του καρκίνου του ήπατος. Η μετάδοση της ηπατίτιδας Β γίνεται από μολυσμένα με αίμα αντικείμενα (π.χ. σύριγγες, ξυραφάκια, βελόνες), από σεξουαλική επαφή ή από τη μητέρα στο παιδί. Για τη χρόνια ηπατίτιδα Β, υπάρχουν σήμερα φάρμακα τα οποία δρουν ενισχύοντας την άμυνα του οργανισμού, μειώνοντας τον πολλαπλασιασμό του ιού και επιβραδύνοντας την ηπατική νόσο, ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις μπορούν ακόμα και να εκριζώσουν τον ιό. Η χορήγησή τους γίνεται μόνο από εξειδικευμένους γιατρούς και πάντα κάτω από ιατρική παρακολούθηση. Ο εμβολιασμός έναντι της ηπατίτιδας Β είναι ο μόνος αποτελεσματικός τρόπος για την πρόληψη της νόσου και των επιπλοκών της. To Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ) καταβάλλει προσπάθεια για την πρόληψη της μετάδοσης των Ιογενών Ηπατιτίδων, τη βελτίωση της περίθαλψης και της ποιότητας ζωής, καθώς και τη διαφύλαξη των δικαιωμάτων των προσβληθέντων από τη νόσο ατόμων. Το Γραφείο Ηπατιτίδων είναι στη διάθεση του κοινού και των επαγγελματιών υγείας για οποιαδήποτε διευκρίνιση ή πληροφορία στα τηλέφωνα: και , καθώς και στο διαδίκτυο: Γραφείο ηπατιτίδων ΚΕΕΛΠΝΟ Η Ηπατίτιδα C αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας παγκοσμίως γιατί παρουσιάζει ευρεία γεωγραφική κατανομή. Από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας έχει υπολογιστεί ότι το 3% του πληθυσμού της γης, δηλαδή 200 εκατομμύρια άτομα, είναι χρόνιοι φορείς της νόσου. Στην Ελλάδα, στο γενικό πληθυσμό το ποσοστό της λοίμωξης υπολογίζεται σε 1.9%, δηλαδή περίπου άτομα έχουν μολυνθεί από τον ιό. Ο ιός της ηπατίτιδας C μεταδίδεται από μολυσμένα με αίμα αντικείμενα (π.χ. σύριγγες, ξυραφάκια, βελόνες) και σπάνια από σεξουαλική επαφή ή από τη μητέρα στο παιδί της. Δεν υπάρχει εμβόλιο ή άλλο μέσο προφύλαξης. Η χρήση συνδυασμού αντιικών φαρμάκων έχει βελτιώσει σημαντικά τη θεραπεία της ηπατίτιδας C. Η χορήγηση αυτών των φαρμάκων θα πρέπει να γίνεται κάτω από στενή ιατρική παρακολούθηση. Η ηπατίτιδα Α είναι μια οξεία, συνήθως αυτοπεριοριζόμενη σε χρονικό διάστημα μερικών εβδομάδων νόσος, η οποία ποτέ δεν οδηγεί σε χρόνια ηπατίτιδα. Ο ιός της ηπατίτιδας Α έχει παγκόσμια κατανομή. Ετησίως εμφανίζονται περίπου 1,5 εκατ. νέες περιπτώσεις ηπατίτιδας Α σε όλο τον κόσμο και η μετάδοση του ιού ευνοείται από τις κακές συνθήκες διαβίωσης. Η βελτίωση του κοινωνικοοικονομικού επιπέδου του πληθυσμού και των συνθηκών ύδρευσης και αποχέτευσης στη χώρα μας, είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση των κρουσμάτων και τα νέα περιστατικά πλέον να αφορούν ταξιδιώτες σε αναπτυσσόμενες χώρες ή άτομα που ήρθαν σε επαφή με ασθενείς. Ο ακρογωνιαίος λίθος στην πρόληψη της ηπατίτιδας Α είναι η τήρηση των κανόνων υγιεινής, ενώ υπάρχει αποτελεσματικό και ασφαλές εμβόλιο, που έχει συμπεριληφθεί στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού

18 Νέα από τη διοίκηση Το αίνιγμα του μήνα Ανασκόπηση των ελληνοτουρκικών συντονισμών στα σύνορα του Έβρου. Στα πλαίσια της αξιολόγησης για την παραμονή της χώρας μας στη Συνθήκη Σέγκεν, πραγματοποιήθηκε στην Αλεξανδρούπολη στις 29/05/12 από τη Διεθνή Επιτροπή, η αξιολόγηση της Ελληνικής Αστυνομίας της περιοχής Έβρου (Αλεξανδρούπολης, Ορεστιάδας). Το ΚΕΕΛΠΝΟ, η κα Χατζηπασχάλη, αναπληρώτρια διευθύντρια ΚΕΕΛΠΝΟ / ΔΕΔΥ, προσκλήθηκε να παρίσταται στην τελετή παρουσίασης από την Ελληνική Αστυνομία της λειτουργίας της, των δράσεων και της γενικής επικρατούσας κατάστασης στα ελληνοτουρκικά σύνορα. Η διοίκηση του Συνοριακού Κέντρου Κράτησης Τυχερού προσέφερε ένα ιστορικό λεύκωμα στην κα Χατζηπασχάλη σαν ένδειξη αναγνώρισης των υπηρεσιών και της στήριξης που παρέχει στην περιοχή. Η συχνότερη αιτία θανάτου στους ταξιδιώτες που επισκέπτονται αναπτυσσόμενες χώρες είναι: Α. η ελονοσία Β. ο πνιγμός Γ. τα τροχαία ατυχήματα Δ. η ηπατίτιδα Α Οι απαντήσεις θα αποστέλλονται στην ακόλουθη ηλεκτρονική διεύθυνση: info-quiz@keelpno.gr Η απάντηση στο αίνιγμα του Μαϊου: γ) 5 Για περισσότερες πληροφορίες: parasites.html? Απάντησε σωστά 1 άτομο. Παγκόσμια Ημέρα 28 Ιουλίου Παγκόσμια Ημέρα Ιογενούς Ηπατίτιδας! E. Χατζηπασχάλη, αναπληρώτρια διευθύντρια ΚΕΕΛΠΝΟ / ΔΕΔΥ 34 Επιστημονικός Υπεύθυνος Έκδοσης: Χ. Χατζηχριστοδούλου Επιστημονική Επιτροπή: Ν. Βακάλης Ε. Βογιατζάκης Π. Γαργαλιάνος- Κακολύρης Μ. Δαιμονάκου- Βατοπούλου Ι. Λεκάκης Χ. Λιονής Α. Πανταζοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Γ. Σαρόγλου Α. Τσακρής Υπεύθυνοι έκδοσης: Τ. Κουρέα- Κρεμαστινού Πρόεδρος ΚΕΕΛΠΝΟ Θ. Παπαδημητρίου Διευθυντής ΚΕΕΛΠΝΟ Συντακτική ομάδα: Ρ. Βώρου Α. Γαβαλά Ε. Καραταμπάνη Φ. Κουκουριτάκης Κ. Μέλλου Τ. Πατουχέας Β. Ρουμελιώτη Β. Σμέτη Μ. Φωτεινέα Ε. Χατζηπασχάλη Επιμέλεια: Ε. Λαζανά Γ. Μελιγκώνης Δ. Παπαβέντσης