Ενημερωτικό Δελτίο ΚΕΕΛΠΝΟ

Transcript

1 Ενημερωτικό Δελτίο ΚΕΕΛΠΝΟ Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων Αγράφων 3-5, Μαρούσι, 15123, , Αύγουστος 2011 Αρ. 06/ Έτος 1ο ISSN ÊÅÍÔÑÏ ÅËÅÃ ÏÕ & ÐÑÏËÇØÇÓ ÍÏÓÇÌÁÔÙÍ (ÊÅ.ÅË.Ð.ÍÏ.) Περιεχόμενα Κυρίως θέμα: Νοσήματα που προλαμβανονται με εμβολιασμό 2-7 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης 8-12 Ειδικές συμμετοχές Δράσεις Γραφείων ΚΕΕΛΠΝΟ Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες 25 Επερχόμενα συνέδριασυναντήσεις 26 Το αίνιγμα του μήνα 26 Επιδημίες στον κόσμο 27 Παρουσιάσεις Νέα από την Διοίκηση του ΚΕΕΛΠΝΟ 30 Επιστημονικός Υπεύθυνος Έκδοσης: Χ. Χατζηχριστοδούλου Επιστημονική Επιτροπή: Ν. Βακάλης Ε. Βογιατζάκης Π. Γαργαλιάνος- Κακολύρης Μ. Δαιμονάκου- Βατοπούλου Ι. Λεκάκης Χ. Λιονής Α. Πανταζοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Γ. Σαρόγλου Α. Τσακρής Συντακτική ομάδα: Μ. Αγγελοπούλου Ρ. Βώρου Φ. Κουκουριτάκης Α. -Μ. Λεούτση Κ. Μέλλου Τ. Πατουχέας Β. Ρουμελιώτη Β. Σμέτη Χ. Τσιάρα Μ. Φωτεινέα Ε. Χατζηπασχάλη Εμβολιασμoί: παρελθόν και μέλλον H πρόληψη των λοιμωδών νοσημάτων με τον εμβολιασμό των παιδιών αποτέλεσε λαμπρό επίτευγμα στον τομέα της προληπτικής ιατρικής και ίσως το μεγαλύτερο στην ιατρική επιστήμη. Στις χώρες που εφαρμόσθηκαν οι εμβολιασμοί βαθμιαία μειώθηκε η νοσηρότητα και η θνητότητα από τις απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις. Νοσήματα όπως η ευλογιά έχουν εκριζωθεί, ενώ σπάνια καταγράφονται πλέον περιπτώσεις όπως πολιομυελίτιδας, διφθερίτιδας και τετάνου. Ενδεικτικά αναφέρεται από την WHO ότι 2 εκατομμύρια θάνατοι παιδιών απεφεύχθησαν με τους εμβολιασμούς το Οι στόχοι των εμβολιασμών είναι η ευρεία εμβολιαστική κάλυψη και η παροχή προστασίας στη μικρότερη δυνατή ηλικία. Η καθυστέρηση εμβολιασμών έχει αρνητικές επιπτώσεις σε ατομικό επίπεδο αλλά και εμμέσως στην κοινότητα, αφού δημιουργούνται συνθήκες εμφάνισης επιδημικών εξάρσεων όπως π.χ. κοκκύτης. Στη χώρα μας, σύμφωνα με την πανελλήνια καταγραφή της εμβολιαστικής κάλυψης το 2006, φάνηκε ότι η τελική εμβολιαστική κάλυψη για όλα τα λοιμώδη νοσήματα είναι υψηλή, ενώ παρατηρείται καθυστέρηση στον εμβολιασμό για την ηπατίτιδα Β και την 1η δόση του MMR. Θα πρέπει να σημειωθεί όμως ότι επιδημικές εξάρσεις ιλαράς, παρωτίτιδας και ερυθράς σημειώνονται κατά περιόδους με πηγή λοίμωξης κυρίως ανεμβολίαστες ομάδες πληθυσμού, που η προσέγγισή τους είναι εξαιρετικά δυσχερής. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει η καταγραφή περιπτώσεων κοκκύτου, που αφορά σε νόσο παιδιών, εφήβων, αλλά κυρίως ενηλίκων, όπου η νόσος υποδιαγιγνώσκεται. Το εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών περιλαμβάνει όλα τα εμβόλια για τα παιδιά και το νέο πρόγραμμα- χρονοδιάγραμμα επικεντρώνεται και στους εμβολιασμούς εφήβων, παιδιών και ενηλίκων. Οι προσπάθειες για την ευρεία εφαρμογή των εμβολιασμών πρέπει να είναι συντονισμένες και να αφορούν όλο το φάσμα ηλικιών καθώς και των ειδικών ομάδων πληθυσμού. Η υπενθύμιση της προσφοράς των εμβολιασμών και τις εξέλιξης που έχει συντελεσθεί στον έλεγχο των λοιμωδών νοσημάτων πρέπει να είναι συνεχής, ώστε να εμποδίζεται η ανάπτυξη αντι-εμβολιαστικού κλίματος που μπορεί να απειλήσει το θαυμαστό επίτευγμα της προληπτικής ιατρικής. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες η εμβολιαστική κάλυψη των επαγγελματιών υγείας, για ορισμένα νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό, είναι ιδιαίτερα χαμηλή. Ειδικότερα για την εποχιακή γρίπη υπολογίζεται περίπου στο 20%. Ο εμβολιασμός των επαγγελματιών υγείας είναι ιδιαίτερα σημαντικός τόσο για τους ίδιους όσο και για την προστασία των ασθενών τους, Φαίνεται ότι η σωστή ενημέρωση από εγκύρους φορείς προάγει τον εμβολιασμό. Οι φορείς Δημόσιας Υγείας της χώρας θα πρέπει να συνεχίσουν τις προσπάθειες για αύξηση της εμβολιαστικής κάλυψης στους επαγγελματίες υγείας. Περισσότερα στη σελίδα 2 Παπαγρηγορίου- Θεωδορίδου Μαρία Επιλογές Το φετινό καλοκαίρι είχαμε σημαντικά μικρότερο αριθμό κρουσμάτων λοίμωξης από τον Ιό του Δυτικού Νείλου σε σύγκριση με το Παράλληλα όμως είχαμε επέκταση σε νέες γεωγραφικές περιοχές (Αττική κλπ). Φαίνεται ότι τα μέτρα πρόληψης που εφαρμόστηκαν από το ΥΥΚΑ σε συνεργασία με το ΚΕΕΛΠΝΟ, καθώς και άλλους φορείς Δημόσιας Υγείας, είχαν σχετικά ικανοποιητικά αποτελέσματα. Απαιτείται συνέχιση της προσπάθειας δεδομένου ότι ο ιός θεωρείται πλέον ενδημικός για τη χώρα μας. Περισσότερα στη σελίδα 10

2 Κυρίως θέμα Νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό: συστήματα επιτήρησης στην Ελλάδα και επιδημιολογικά δεδομένα 1. Εισαγωγή Η πρόληψη των λοιμωδών νοσημάτων είναι κλειδί για τη δημόσια υγεία, καθώς είναι πάντα καλύτερο να προλαμβάνει κανείς παρά να θεραπεύει. Οι εμβολιασμοί προλαμβάνουν την εμφάνιση της νόσου και προστατεύουν όσους εμβολιάζονται αλλά και αυτούς που δεν έχουν εμβολιασθεί μέσω του φαινομένου της συλλογικής ανοσίας ή ανοσίας της αγέλης (όσο περισσότεροι άνθρωποι εμβολιάζονται σε μια ορισμένη κοινότητα τόσο η νόσος δεν μπορεί να εξαπλωθεί). Είναι ευρέως αποδεκτό ότι με την εξαίρεση της χρήσης πόσιμου νερού, κανένα άλλο μέσο (συμπεριλαμβανομένων και των αντιβιοτικών) εκτός από τα εμβόλια δεν είχε τόσο σημαντική επίδραση στη μείωση της θνησιμότητας.(1) Οι εμβολιασμοί εξαφάνισαν ή περιόρισαν σημαντικά ορισμένα πολύ σοβαρά μεταδοτικά νοσήματα (ευλογιά, διφθερίτιδα, πολιομυελίτιδα) και αποτελούν ένα από τα δέκα εξαιρετικά επιτεύγματα του 20ου αιώνα στον τομέα της δημόσιας υγείας (2,3). Στην εποχή μας υπολογίζεται ότι 100 εκατομμύρια παιδιά εμβολιάζονται μέσα στον πρώτο χρόνο της ζωής τους και τα εμβόλια προλαμβάνουν 2,5 εκατομμύρια θανάτους παιδιών ετησίως (4). Πολλοί είναι οι παράγοντες που συνέβαλαν σ αυτή την επιτυχία, από τους οποίους ο σημαντικότερος ήταν η πρόοδος της βιοτεχνολογίας, που οδήγησε στην παραγωγή εμβολίων με χαμηλό ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών και υψηλό επίπεδο ασφάλειας και αποτελεσματικότητας. Αντιπροσωπευτικά παραδείγματα της προηγμένης τεχνολογίας αποτελούν το ακυτταρικό εμβόλιο του κοκκύτη, τα συζευγμένα εμβόλια κατά του αιμόφιλου τύπου β, του μηνιγγιτιδόκοκκου και του πνευμονιόκοκκου, καθώς και το ανασυνδυασμένο εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β. Νέες τεχνικές, όπως αυτή της αντίστροφης μηχανικής ανάπτυξης εμβολίων (reverse vaccinology), υπόσχονται στο μέλλον την παρασκευή εμβολίων έναντι κι άλλων παθογόνων (μηνιγγιτιδοκόκκου τύπου Β) (5). Νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό είναι τα λοιμώδη νοσήματα. Γι αυτά υπάρχει αποτελεσματικό εμβόλιο, που προλαμβάνει την εμφάνισή τους. Σε αυτά περιλαμβάνεται ένας μακρύς κατάλογος νοσημάτων όπως φαίνεται στον πίνακα 1. Πίνακας 1: Νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό Αιμόφιλος Ινφλουέντζας τύπου b (Hib) Ανεμευλογιά Άνθρακας Γαστρεντερίτιδα από Ρότα Ιό Γρίπη Διφθερίτιδα Εγκεφαλίτιδα από κρότωνες Έρπητας ζωστήρας Ευλογιά Ερυθρά Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β Ιαπωνική Εγκεφαλίτιδα Ιλαρά Καρκίνος Τραχήλου Μήτρας από Ιό ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) Κίτρινος Πυρετός Κοκκύτης Λύσσα Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος (ορότυποι A,C,W135,Y) Παρωτίτιδα Πνευμονιοκοκκική νόσος Πολιομυελίτιδα Τέτανος Τυφοειδής Πυρετός Φυματίωση Κυρίως Θέμα 2. Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Για να υπάρχει ενιαία πολιτική εμβολιασμών σε μια χώρα καθορίζονται τα εμβόλια και το συνιστώμενο χρονοδιάγραμμα εμβολιασμών σύμφωνα με τις τρέχουσες επιδημιολογικές συνθήκες και τις διεθνείς οδηγίες. Το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών (ΕΠΕ) για τη χώρα μας προτείνεται από την Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών και αυτό εγκρίνεται ή τροποποιείται από το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης. Το ΕΠΕ αναθεωρείται ανά τακτά χρονικά διαστήματα, ώστε να είναι προσαρμοσμένο στις επιδημιολογικές συνθήκες και τα κυκλοφορούντα σκευάσματα εμβολίων. Το ΕΠΕ όπως έχει εγκριθεί από το ΥΥΚΑ φαίνεται στον Πίνακα 2. 2

3 Πίνακας 2: Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών (6) 3. Επιτήρηση νοσημάτων που προλαμβάνονται με εμβολιασμό στην Ελλάδα Η επιτήρηση των νοσημάτων αυτών γίνεται κυρίως μέσω του συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων (ΥΔΝ) ενώ στοιχεία λαμβάνονται επίσης και μέσω του συστήματος παρατηρητών νοσηρότητας στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (sentinel). Στο σύστημα ΥΔΝ περιλαμβάνονται και τα 13 νοσήματα, οι ορισμοί των οποίων, τα δελτία δήλωσης και οι οδηγίες για τη συμπλήρωσή τους, είναι διαθέσιμα στην ιστοσελίδα του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. ( Οι ορισμοί κρούσματος που χρησιμοποιούνται είναι σύμφωνοι με αυτούς που ορίζει η Ευρωπαϊκή Κοινοτική νομοθεσία (2008/426/EC). Μέσω του συστήματος ΥΔΝ ανιχνεύονται μεμονωμένα κρούσματα και επιδημικές εξάρσεις, εκτιμάται η επίπτωση κάθε νοσήματος ξεχωριστά και καταγράφονται οι διαχρονικές του τάσεις τόσο στο σύνολο της χώρας, όσο και στις επιμέρους γεωγραφικές περιοχές. Τα δελτία δήλωσης, τα οποία αποστέλλονται από τα νοσοκομεία και τις Διευθύνσεις Υγείας των κατά τόπους περιφερειών της χώρας, καταχωρούνται, αναλύονται, εξάγονται συμπεράσματα και γίνονται οι απαραίτητες παρεμβάσεις για την προάσπιση της δημόσιας υγείας. Στον Πίνακα 3 παρουσιάζεται ο αριθμός των δηλωθέντων κρουσμάτων των νοσημάτων που επιτηρούνται από το Γραφείο Νοσημάτων που προλαμβάνονται με Εμβολιασμό και Συγγενών Νοσημάτων κατά τα έτη Πίνακας 3: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων μέσω συστήματος ΥΔΝ, Ελλάδα Νόσημα Πολιομυελίτιδα Ιλαρά Ερυθρά Παρωτίτιδα Κυρίως Θέμα 3

4 Διφθερίτιδα Τέτανος Νεογνικός Τέτανος Ανεμευλογιά * Κοκκύτης Μηνιγγίτιδα (Σύνολο) Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Βακτηριακή Άσηπτη Αγνώστου αιτιολογίας Συγγενής Ερυθρά Συγγενής Τοξοπλάσμωση Συγγενής Σύφιλη * Από το 2004, μέσω του συστήματος ΥΔΝ, δηλώνονται μόνο τα κρούσματα ανεμευλογιάς με επιπλοκές Η ιλαρά, η ερυθρά, η παρωτίτιδα, ο κοκκύτης και η ανεμευλογιά επιτηρούνται επίσης μέσω του συστήματος παρατηρητών νοσηρότητας στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (sentinel) με το οποίο επιτηρούνται νοσήματα με ευρύτερη σημασία για τη δημόσια υγεία, τα οποία παρουσιάζουν σχετικά αυξημένη συχνότητα και κατά κανόνα έχουν ήπια κλινική εικόνα (και έτσι συνήθως δεν απαιτείται νοσηλεία σε νοσοκομείο). Στο σύστημα συμμετέχουν εθελοντικά 104 ιδιώτες ιατροί με ειδικότητα παθολόγου, παιδιάτρου ή γενικού ιατρού από όλες τις γεωγραφικές περιοχές της χώρας οι οποίοι δηλώνουν τα επιτηρούμενα νοσήματα σε εβδομαδιαία βάση. Η διαχρονική καταγραφή των δηλωθέντων κρουσμάτων για τα προαναφερθέντα νοσήματα παρουσιάζεται στον Πίνακα 4. Πίνακας 4: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων μέσω συστήματος sentinel, Ελλάδα Νόσημα Κοκκύτης Ιλαρά Ερυθρά Παρωτίτιδα Ανεμευλογιά Στοιχεία για επιλεγμένα νοσήματα Α. Πολιομυελίτιδα Κυρίως Θέμα Ανάμεσα στα νοσήματα, τα οποία προλαμβάνονται με εμβολιασμό, η πολιομυελίτιδα έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς αποτέλεσε στο παρελθόν μάστιγα και η επιδημιολογία της άλλαξε ριζικά μετά την εισαγωγή του εμβολίου αρχικά με αδρανοποιημένο ιό (Salk) και μετά με εξασθενημένο ιό (Sabin). Μετά την εφαρμογή συστηματικού εμβολιασμού και στενής επιδημιολογικής επιτήρησης ο ΠΟΥ. ανακήρυξε ως περιοχές ελεύθερες πολιομυελίτιδας (polio free regions) την Αμερικανική Ήπειρο το 1994, το Δυτικό Ειρηνικό το 2000 και την Ευρώπη το 2002 (7). Ο στόχος της εκρίζωσης της πολιομυελίτιδας ήταν εφικτός καθότι οι ιοί προσβάλλουν μόνο τον άνθρωπο χωρίς ύπαρξη ενδιάμεσων ξενιστών, υπάρχει αποτελεσματικό και φθηνό εμβόλιο, η ανοσία διαρκεί εφόρου ζωής και ο ιός επιβιώνει στο περιβάλλον μόνο για πολύ μικρό χρονικό διάστημα. 4

5 Για τη διατήρηση της Ευρώπης και των άλλων περιοχών ως ελεύθερες πολιομυελίτιδας, ο ΠΟΥ. έθεσε σε εφαρμογή την επιτήρηση της οξείας χαλαρής παράλυσης (ΟΧΠ.) σε όλα τα άτομα<15 ετών, αλλά και οποιασδήποτε ηλικίας, όταν υπάρχει υποψία πολιομυελίτιδας. Η επιτήρηση και διερεύνηση όλων των περιστατικών ΟΧΠ. αυξάνει την ευαισθησία του συστήματος, ώστε να γίνει έγκαιρη ανίχνευση έστω και των σπάνιων κρουσμάτων, να ανιχνευθεί η είσοδος άγριου ιού από ενδημικές χώρες και να προσδιοριστούν τα κρούσματα που σχετίζονται με το εμβόλιο. Στην Ελλάδα από το 1970 εμφανίστηκαν μόνο σποραδικά κρούσματα πολιομυελίτιδας, τα οποία αφορούσαν ανεμβολίαστα παιδιά. Η τελευταία συρροή κρουσμάτων καταγράφηκε το 1996 και αφορούσε 5 ανεμβολίαστα παιδιά αθιγγάνων. Από το 1997 και μετά δεν ανιχνεύθηκε κρούσμα οφειλόμενο σε άγριο ιό, ενώ από το 1998 μέχρι το 2002 καταγράφηκαν 4 κρούσματα που σχετίζονταν με ιό εμβολίου πολιομυελίτιδας. Στη χώρα μας η επιτήρηση της ΟΧΠ. είναι καθοριστικής σημασίας λόγω ιδιαιτεροτήτων, όπως η είσοδος μεταναστών και προσφύγων από ενδημικές περιοχές, η ύπαρξη ειδικών πληθυσμιακών ομάδων με χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη, όπως οι αθίγγανοι και η γειτνίαση με χώρες μέχρι πριν ενδημικές ή όπου κατέρρευσαν τα συστήματα υγείας. Στο δίκτυο επιτήρησης ΟΧΠ. συμμετέχουν 52 γιατροί (νευρολόγοι, παιδίατροι και εντατικολόγοι) από 24 νοσοκομεία της χώρας. Οι περιπτώσεις ΟΧΠ. <15 ετών δηλώνονται άμεσα στο Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ, το τελευταίο ενημερώνει το Ευρωπαϊκό τμήμα του ΠΟΥ μέσω διαδικτύου. Παράλληλα σε εβδομαδιαία βάση και με στόχο την ενισχυμένη επιτήρηση, υπάλληλος του ΚΕΕΛΠΝΟ. επικοινωνεί με τους γιατρούς του δικτύου και καταγράφει ενεργητικά τα νέα περιστατικά ή επιβεβαιώνει την απουσία κρουσμάτων. Η διερεύνηση περιστατικού περιλαμβάνει δημογραφικά, κλινικά και επιδημιολογικά στοιχεία, καταγραφή εμβολιαστικής κάλυψης και συλλογή και αποστολή 2 κατάλληλων δειγμάτων κοπράνων μέσα σε διάστημα 14 ημερών από την έναρξη της παράλυσης και με διαφορά τουλάχιστον 24 ωρών το ένα από το άλλο. Η εργαστηριακή διερεύνηση γίνεται στο Εθνικό Εργαστήριο Αναφοράς Εντεροιών/Πολιοιών Ελληνικό Ινστιτούτο Παστέρ που είναι το μόνο εξουσιοδοτημένο και διαπιστευμένο από τον ΠΟΥ στη χώρα μας. Για την ολοκλήρωση της επιτήρησης καθοριστικής σημασίας είναι η κλινική επανεξέταση του ασθενούς ημέρες μετά την έναρξη της παράλυσης και η συμπλήρωση του σχετικού επιδημιολογικού δελτίου. Β. Ιλαρά Η ιλαρά είναι μια εξαιρετικά μεταδοτική οξεία ιογενής νόσος, που μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές ακόμη και το θάνατο. Παρά την εφαρμογή αποτελεσματικού και ασφαλούς εμβολίου δεν επετεύχθη ο στόχος του ΠΟΥ για εξάλειψη της νόσου από την Ευρώπη μέχρι το Αντίθετα το 2010 δηλώθηκαν στην Ευρώπη κρούσματα ιλαράς, από τα οποία τα (25 θάνατοι) καταγράφηκαν στη Βουλγαρία και αρκετά στη Γαλλία, την Ιταλία, τη Γερμανία, την Ιρλανδία, το Ηνωμένο Βασίλειο και την Ισπανία. (8) Στην Ελλάδα από το 2000 ως και το 2009 δηλώθηκαν συνολικά 728 κρούσματα ιλαράς. Η μέση επίπτωση της νόσου για την πενταετία για το σύνολο της χώρας ήταν 1,16 κρούσματα ανά πληθυσμού. Στο χρονικό διάστημα της προηγούμενης δεκαετίας εκδηλώθηκε επιδημία ιλαράς, η οποία άρχισε μέσα στο 2005 και συνεχίστηκε το 2006 (9), με αποτέλεσμα η επίπτωση της νόσου για το 2006 να φτάσει τα 4,65 κρούσματα ανά πληθυσμού, ενώ στα προηγούμενα και επόμενα έτη δεν ξεπέρασε τα 0,51 κρούσματα. (Γράφημα 1). Αξίζει να σημειωθεί ότι από το 2007 ως το 2009 δηλώθηκαν μόνο 5 σποραδικά κρούσματα. Από το 2010 βρίσκεται και στη χώρα μας σε εξέλιξη επιδημία (10), που αριθμεί 149 κρούσματα το 2010 (ετήσια επίπτωση 1,32 κρούσματα ανά πληθυσμού) και 35 κρούσματα μέχρι το τέλος Μαΐου Η έναρξη της επιδημίας σημειώθηκε σε άτομα Βουλγαρικής υπηκοότητας, με πιθανή συσχέτιση με την προαναφερθείσα επιδημία (11) στη Βουλγαρία, η οποία αφορούσε κυρίως σε μετακινούμενους πληθυσμούς αθιγγάνων. Κατά την εξέλιξη της το 2010 δηλώθηκαν και κρούσματα σε άτομα Ελληνικής υπηκοότητας (κυρίως αθίγγανοι) και όπως φαίνεται πλέον η διασπορά της νόσου αφορά αυτόχθονες πληθυσμούς υψηλού κινδύνου με χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη (89% των ασθενών με γνωστή εμβολιαστική κατάσταση ήταν ανεμβολίαστοι). Η πλειοψηφία των κρουσμάτων Βουλγαρικής υπηκοότητας και των Ελλήνων αθίγγανων ήταν παιδιά ηλικίας 0-14 ετών (63% και 96% αντίστοιχα) και κυρίως παιδιά ηλικίας 1-4 ετών (29% και 45%). Αντίθετα η πλειοψηφία των κρουσμάτων Ελληνικής υπηκοότητας που δεν ανήκαν σε ειδική πληθυσμιακή ομάδα ήταν ενήλικες ηλικίας >20 ετών (69%). Η επιδημία το 2011 ξεκίνη- Κυρίως Θέμα 5

6 σε μετά από ένα μεσοδιάστημα χωρίς κρούσματα διάρκειας 5 εβδομάδων και αφορά κατά βάση Έλληνικό αυτόχθονα πληθυσμό, ο οποίος δεν ανήκει σε ειδική πληθυσμιακή ομάδα (77,1%), ηλικίας ³ 20 ετών (85,7%) με χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη (75% ανεμβολίαστοι). Αξίζει να σημειωθεί ότι σύμφωνα με την τελευταία εθνική μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης του 2006, το 98, 9% των μαθητών της Α Δημοτικού έχει εμβολιαστεί με μια δόση εμβολίου για την ιλαρά και το 77,1% με δύο. Στα παιδιά των αθίγγανων, που παρακολουθούσαν σχολείο, η εμβολιαστική κάλυψη, που πιθανώς ήταν υπερεκτιμημένη, ήταν αντίστοιχα 81,5% και 45,1%. Στους μαθητές της Γ Γυμνασίου η κάλυψη ήταν 91,9% για την πρώτη δόση και 80,4% για τη δεύτερη δόση (12). Γράφημα 1: Επίπτωση ιλαράς για την περίοδο Αριθμός κρουσμάτων/ πληθυσμού Η ιλαρά αποτελεί την επόμενη νόσο-στόχο του ΠΟΥ προς εξάλειψη μετά την πολιομυελίτιδα (13). Για την παγκόσμια επίτευξή του φαίνεται ότι απαιτούνται περισσότερα από 10 χρόνια, όμως για την Ευρωπαϊκή ζώνη του Π.Ο.Υ., το στρατηγικό σχέδιο για την ιλαρά για τα έτη στοχεύει την επίτευξη και διατήρηση εμβολιαστικής κάλυψης 90%, τη μείωση των περιστατικών σε λιγότερα από 5 ανά εκατομμύριο πληθυσμού και τη μείωση της θνητότητας κατά 95% σε σχέση με το 2000 (14). 5. Στόχοι για το μέλλον Παρά τις εξαιρετικές επιτυχίες τους τα εμβόλια δεν έφθασαν ακόμη στον προσδοκώμενο στόχο του ΠΟΥ, ο οποίος είναι η εξάλειψη όλων των νοσημάτων για τα οποία υπάρχουν εμβόλια. Μέχρι το 2020 οι στρατηγικές, που εφαρμόζονται για την επίτευξη των αναπτυξιακών στόχων της χιλιετίας (MDGs Millenium Development Goals) θα πρέπει να επιφέρουν μείωση των θανάτων παιδιών <5 ετών στα χαμηλότερα επίπεδα όλων των εποχών. Η πολιομυελίτιδα θα πρέπει να εκριζωθεί και η ιλαρά να εξαλειφθεί σε όλες τις χώρες. Ο νεογνικός και ο μητρικός τέτανος θα πρέπει να πάψουν να έχουν ένα τόσο βαρύ τίμημα και εμβόλια που σήμερα υποχρησιμοποιούνται σε κάποιες χώρες (αιμόφιλου ινφλουέντζας τύπου b, ηπατίτιδας Β, κίτρινου πυρετού) μπορεί να απαλλάξουν τον κόσμο από τα θανατηφόρα κρούσματα λοιμωδών νοσημάτων. Η χρήση νέων εμβολίων έναντι του πνευμονιόκοκκου, ρότα ιού, μηνιγγιτιδόκοκκου και HPV, μπορεί να εμπνεύσει νέους πιο φιλόδοξους αναπτυξιακούς στόχους για την υγεία διεθνώς. Εμβόλια που είναι υπό ανάπτυξη μπορούν να αλλάξουν το ρου έναντι νοσημάτων όπως η ελονοσία, η φυματίωση και το AIDS. (4) Υπολογίζεται ότι περίπου 24 εκατομμύρια παιδιά κάτω του έτους (σχεδόν 20% των παιδιών που γεννιούνται κάθε χρόνο) δεν έχουν πρόσβαση σε εμβολιασμούς (4). Το ΚΕΕΛΠΝΟ αποδίδοντας ιδιαίτερη σημασία στην καταγραφή της εμβολιαστικής κάλυψης των Ελληνόπουλων έχει προκηρύξει μελέτη που βρίσκεται ήδη σε εξέλιξη και αναμένεται να ολοκληρωθεί σε ένα χρόνο. Σήμερα, η υποστήριξη προγραμμάτων εμβολιασμού θεωρείται ως η πιο οικονομική και αποδοτική κοινωνική πολιτική, καθώς τα εμβόλια αποτελούν μια από τις καλύτερες επενδύσεις για την υγεία του κοινωνικού συνόλου. 6

7 Βιβλιογραφικές αναφορές: 1. Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines, 5th ed. Saunders, Centers for Disease Control and Prevention. Ten great public health achievements-united States, MMWR. 1999; 48(12): Cohn AC, Broden KR, Pickering LK. Immunization in the United States: A Rite of Passage. Pediatr Clin N Am 2005, 52: WHO. State of the world s vaccines and immunization. Third edition Rappuoli R. Reverse vaccinology, a genome-based approach to vaccine development. Vaccine 2001; 19: Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών. Available from: Xronodiagramatos_Emboliasmwn_2008.pdf 7. WHO. Certification of Poliomyelitis Eradication. 15th meeting of the European Regional Certification Commission. Copenhagen, June EUVAC.NET. Measles surveillance annual report Available from: graphics/euvac/pdf/annual_2010.pdf 9. Georgakopoulou T, Grylli C, Kalamara E, Katerelos P, Spala G, Panagiotopoulos T. Current measles outbreak in Greece. Euro Surveill. 2006;11(8):pii=2906. Available from: eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid= Pervanidou D, Horefti E, Patrinos S, Lytras T, Triantafillou E, Mentis A, Bonovas S. Spotlight on measles 2010: Ongoing measles outbreak in Greece, January-July 2010.Euro Surveill ;15(30):pii= Available from: aspx?articleid= Marinova L, Muscat M, Mihneva Z, Kojouharova M. An update on an ongoing measles outbreak in Bulgaria, April- November Euro Surveill. 2009;14(50):pii= Available from: Παναγιωτόπουλος Τ, Γεωργακοπούλου Θ, Σταύρου Δ, Ντάνης Κ, Λάγγας Δ, Γεωργιάδου Λ, Βόβα Μ, Δεδούκου Ξ, Ηλιοδρομίτη Ζ, Κατερέλος Π, Μένεγας Δ, Μυλωνά Ε, Μυλωνά Φ, Οικονομάκος Δ, Γαβανά Μ, Γιαννακόπουλος Σ, Καβάκα Ν, Κούτης Α, Μπένος Α, Σπάλα Γ, Αντωνιάδου Ι. Εθνική μελέτη κατάστασης εμβολιασμού και συχνότητας φυματικής λοίμωξης στα παιδιά, Αθήνα, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Available from: Ereunes/emvolia_tblimoxi_2006_ekthesi.pdf 13. WHO. Global eradication of measles report by the secretariat Available from: who.int/gb/ebwha/pdf_files/wha63/a63_18-en.pdf news_wha_2010_measles_eradication/en/index.html. 14. WHO. IVB Strategic Plan Available from: IVB_SP_ _final_Ver.pdf Δρ. Θεανώ Γεωργακοπούλου, Υπεύθυνη Γραφείου Νοσημάτων που Προλαμβάνονται με Εμβολιασμό και Συγγενών Νοσημάτων 7

8 Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης Πίνακας 1: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) στο σύνολο της χώρας με ημερομηνία δήλωσης 01/07/ /07/2011 και διάμεση τιμή δηλωθέντων κρουσμάτων Ιουλίου και εύρος τιμών. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Ιούλιος 2011 Διάμεση τιμή Ιουλίου Εύρος τιμών Αλλαντίαση Ανεμευλογιά με επιπλοκές Άνθρακας Βρουκέλλωση Διφθερίτιδα Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς Ελονοσία Ερυθρά Ευλογιά Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα A Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό(α διάγνωση) Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης Ιλαρά Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί Κοκκύτης Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση Λεπτοσπείρωση Λιστερίωση Λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο (EHEC) Λύσσα Μελιοείδωση-Μάλη Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή, άσηπτη) Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Πανώλη Παρωτίτιδα Πολιομυελίτιδα Πυρετός Q Σαλμονέλλωση (μη τυφο παρατυφική) Σιγκέλλωση Σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS) Συγγενής ερυθρά Συγγενής σύφιλη Συγγενής τοξοπλάσμωση Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος Τέτανος / Τέτανος νεογνικός Τουλαραιμία Τριχίνωση Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος Φυματίωση Χολέρα

9 Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης Πίνακας 2: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά περιφέρεια της χώρας* με ημερομηνία δήλωσης 01/07/ /07/2011. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Περιφέρεια Αν. Μακεδονίας και Θράκης Κεντρικής Μακεδονίας Δυτικής Μακεδονίας Ηπείρου Θεσσαλίας Ιονίων Νήσων Δυτικής Ελλάδας Στερεάς Ελλάδας Αττικής Πελοποννήσου Βορείου Αιγαίου Νοτίου Αιγαίου Κρήτης Άγνωστο Βρουκέλλωση Ελονοσία Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Ιλαρά Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση Λιστερίωση Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή, άσηπτη) Μηνιγγίτιδοκοκκική νόσος Πυρετός Q Σαλμονέλλωση Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος Τέτανος / Τέτανος νεογνικός Φυματίωση * Η περιφέρεια ορίζεται με βάση τη διεύθυνση κατοικίας του κρούσματος Πίνακας 3: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά φύλο* και ηλικιακή ομάδα, για το σύνολο της χώρας, με ημερομηνία δήλωσης 01/07/ /07/2011. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανά ηλικιακή ομάδα και φύλο < Άγν Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Βρουκέλλωση Ελονοσία Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Ιλαρά Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση Λιστερίωση Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή, άσηπτη) Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Πυρετός Q Σαλμονέλλωση (μη τυφο παρατυφική) Σιγκέλλωση Τέτανος / Τέτανος νεογνικός Φυματίωση * Α: άνδρας, Γ: γυναίκα Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης 9

10 Τα δελτία δήλωσης και οι ορισμοί κρούσματος των παραπάνω νοσημάτων βρίσκονται στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ ( Πρέπει να σημειωθεί ότι τα δεδομένα που παρουσιάζονται για τον Ιούλιο του 2011 είναι προσωρινά ενδεχομένως να υποστούν μικρές τροποποιήσεις και η ερμηνεία τους θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς υπάρχουν ενδείξεις υποδήλωσης στο σύστημα. Το σύστημα ΥΔΝ βασίζεται στους γιατρούς, που παρά το φόρτο εργασίας τους, αντιλαμβάνονται τη σημασία της συστηματικής δήλωσης των κρουσμάτων των λοιμωδών νοσημάτων και τους οποίους ευχαριστούμε θερμά για τη συνεργασία τους. Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης Λοίμωξη απο τον ιό του Δυτικού Νείλου στην Ελλάδα, 2011 Το καλοκαίρι 2010 εμφανίσθηκε για πρώτη φορά στην Ελλάδα επιδημία λοίμωξης από τον ιό του Δυτικού Νείλου (ΔΝ), που ήταν η μεγαλύτερη στην Ευρώπη τα τελευταία 15 έτη. Τον Ιούλιο του 2011, επανεμφανίστηκαν περιστατικά σε ανθρώπους. Από την αρχή της περιόδου 2011 μέχρι και τις 31/08/2011, έχουν διαγνωστεί συνολικά 54 κρούσματα λοίμωξης από τον ιό του ΔΝ, από τα οποία 43 εμφάνισαν εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα (εγκεφαλίτιδα ή/και μηνιγγίτιδα ή/και οξεία χαλαρή παράλυση) και 11 κρούσματα ήπιες εκδηλώσεις (εμπύρετο νόσημα). Έχουν σημειωθεί δύο θάνατοι σε ασθενείς άνω των 65 ετών και με υποκείμενα νοσήματα. Τα δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης προέρχονται από τις δηλώσεις που αποστέλλουν οι θεράποντες ιατροί στο ΚΕΕΛΠΝΟ για τα περιστατικά με εργαστηριακή διάγνωση λοίμωξης από τον ιό του ΔΝ. Τα στοιχεία αυτά εμπλουτίζονται σε καθημερινή βάση με τα δεδομένα των Εργαστηρίων που συμμετέχουν στη διάγνωση του ΔΝ (i. Εργ. Αναφοράς Αρμποϊών, ΑΠΘ, ii. Εργ. Μικροβιολογίας Ιατρικής Σχολής Αθήνας, iii. Εργ. Μικροβιολογίας Νοσοκομείου Ειδικών ικών Παθήσεων Θεσσαλονίκης). Η περαιτέρω ανάλυση αφορά στα 43 περιστατικά με εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα, για τα οποία έχουν γίνει οι απαραίτητες επαληθεύσεις και διασταυρώσεις στοιχείων. Στo Διάγραμμα 1 φαίνεται η κατανομή των περιστατικών ανά ημερομηνία έναρξης συμπτωμάτων. Το πρώτο περιστατικό αναφέρει έναρξη συμπτωμάτων την εβδομάδα 28/2011 (από 11 έως 17/7/2011). Διάγραμμα 1: Αριθμός ασθενών με εργαστηριακή διάγνωση λοίμωξης από τον ιό του Δυτικού Νείλου και εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα, κατά εβδομάδα έναρξης συμπτωμάτων. Περίοδος 2011, έως (ώρα 16.00).* Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης 10

11 * Η στικτή γραμμή αναπαριστά τον αριθμό κρουσμάτων με εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα, που είχαν δηλωθεί κατά την περίοδο Κάθε μπλε τετραγωνίδιο αναπαριστά ένα κρούσμα που δηλώθηκε κατά την περίοδο Οι ηλικίες των ασθενών κυμαίνονται από έτη (διάμεση ηλικία: 70 έτη). Στον Πίνακα 1 φαίνονται οι περιφερειακές ενότητες κατοικίας των ασθενών με εργαστηριακά διαγνωσμένη λοίμωξη από τον ιό του ΔΝ και με εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα. Σημειώνεται ότι η περιοχή κατοικίας είναι αδρό κριτήριο για την εκτίμηση των περιοχών κυκλοφορίας του ιού. Πίνακας 1: Τόπος κατοικίας ασθενών με εργαστηριακή διάγνωση λοίμωξης από τον ιό του Δυτικού Νείλου με εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα. Περίοδος 2011 έως Περιφερειακή Ενότητα κατοικίας Αριθμός ασθενών Ασθενείς ανά πληθυσμού * Καρδίτσας 6 5,16 Ανατολικής Αττικής 10 2,48 Τρικάλων 3 2,30 Λάρισας 6 2,10 Ημαθίας 3 2,08 Σερρών 3 1,59 Βοιωτίας 2 1,59 Χαλκιδικής 1 1,00 Πέλλας 1 0,69 Κοζάνης 1 0,65 Εύβοιας 1 0,48 Θεσσαλονίκης 5 0,44 Βόρειου Τομέα Αττικής 1 0,18 Σύνολο χώρας 43 0,38 * Υπολογίστηκε βάσει στοιχείων πληθυσμού από την Ελληνική Στατιστική Αρχή (εκτιμήσεις 2008). Μέτρα που ελήφθησαν απο το ΚΕΕΛΠΝΟ Περίοδος Ενημέρωση και ευαισθητοποίηση των επαγγελματιών υγείας με την παροχή ειδικών οδηγιών για την επιτήρηση των εγκεφαλιτίδων. Στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ δημιουργήθηκε ειδική θεματική ενότητα για τον ιό του Δυτικού Νείλου, όπου αναρτώνται όλες οι επικαιροποιημένες οδηγίες για τη νόσο και την αντιμετώπισή της. (Οδηγίες για τους επαγγελματίες υγείας, Οδηγίες για την αποστολή δείγματος, Συνοδευτικό Δελτίο για την αποστολή Δείγματος, Δελτίο Δήλωσης Κρούσματος, Ενημερωτικό Υλικό για το κοινό) 2. Εκπόνηση οδηγιών προφύλαξης από τα κουνούπια, οι οποίες απευθύνονται στο ευρύ κοινό (φυλλάδια, αφίσες). 3. Εκπόνηση μελέτης χαρτογράφησης εστιών αναπαραγωγής κουνουπιών σε περιοχές της χώρας, που διενεργείται από την «Οικοανάπτυξη, ΑΕ». 4. Οργάνωση επιτήρησης σε διαβιβαστές (κουνούπια) σε συνεργασία με την έδρα Παρασιτολογίας, ΕΣΔΥ. 5. Οργάνωση οροεπιδημιολογικής μελέτης για τον ιό ΔΝ σε οικόσιτα πτηνά σε συνεργασία με την Κτηνιατρική Σχολή, ΑΠΘ. 6. Συνεργασία του ΥΥΚΑ και του ΚΕΕΛΠΝΟ με το Υπουργείο Αγροτικής Ανάπτυξης και Τροφίμων και ανταλλαγή πληροφοριών για την επιτήρηση της λοίμωξης από ιό ΔΝ σε ιπποειδή. 7. Εφαρμογή από το Συντονιστικό Κέντρο Αιμοεπαγρύπνησης (ΣΚΑΕ-ΚΕΕΛΠΝΟ) των κατάλληλων μέτρων αιμοεπαγρύπνησης για την ασφάλεια του αίματος σύμφωνα με την αντίστοιχη ευρωπαϊκή οδηγία. 8. Εκστρατείες ενημέρωσης του κοινού (σχολεία, τοπικοί φορείς) και των επαγγελματιών υγείας σε διάφορες περιοχές της χώρας (Μακεδονία, Θράκη, Θεσσαλία, Ανατολική Αττική). Επίσης διανομή ενημερωτικού υλικού σε ΚΤΕΛ, ναούς, διόδια (Ελευσίνας και Αφιδνών). Τέλος στο ίδιο πλαίσιο εντάσσεται η εκπομπή τηλεοπτικού μηνύματος (σποτ) με τα μέτρα προφύλαξης από τα κουνούπια, σε κανάλια ευρείας τηλεθέασης. Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης 11

12 Συμπεράσματα Μέχρι τις 31/08/2011 έχουν εμφανιστεί κρούσματα τόσο στην Κεντρική και Δυτική Μακεδονία και Θεσσαλία, περιοχές που είχαν προσβληθεί κατά την περίοδο 2010, όσο και στην Αττική, στην Εύβοια και τη Βοιωτία. Η επανεμφάνιση των ανθρώπινων περιστατικών σε δύο διαδοχικά έτη (μετά τη μεγάλη επιδημία του 2010) και η εξάπλωση του ιού σε νέες περιοχές, δείχνουν ότι ο ιός του Δυτικού Νείλου μπορεί να έχει εγκατασταθεί πλέον στην Ελλάδα. Αναμένεται επομένως, συνέχιση της εμφάνισης περιστατικών σε ανθρώπους και κατά τα επόμενα έτη. Το 2010 το επίκεντρο της επιδημίας ήταν εντοπισμένο στην Κεντρική Μακεδονία. Το 2011 ο ιός φαίνεται να έχει μεταφερθεί νοτιότερα στη Θεσσαλία (περιφερειακές ενότητες Καρδίτσας και Τρικάλων) και ακόμη νοτιότερα στην Ανατολική Αττική και στη Βοιωτία. Παρόμοια πρότυπα διασποράς της νόσου έχουν παρατηρηθεί και στην Καλιφόρνια των ΗΠΑ, που έχει παρόμοιο κλίμα με την Ελλάδα, όπου ο ιός εξαπλώθηκε γρήγορα σε όλη την πολιτεία μετά την αρχική εμφάνιση του το Κατά την περίοδο 2011, κρούσματα της νόσου έχουν εμφανιστεί και σε άλλες Ευρωπαϊκές χώρες και συγκεκριμένα στη Ρουμανία, Ρωσία, Αλβανία και το Ισραήλ. Η επιδημιολογική επιτήρηση της νόσου, η συστηματική και έγκαιρη καταπολέμηση των κουνουπιών και η εφαρμογή μέτρων ατομικής προστασίας από τα κουνούπια αποτελούν τα πλέον ενδεδειγμένα μέτρα για τον έλεγχο της νόσου. Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν διαθέσιμες στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ: Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης 12

13 Ειδικές συμμετοχές Aμφισβήτηση των εμβολίων: το τίμημα της επιτυχίας τους Η πρόληψη της νοσηρότητας και θνητότητας από τα λοιμώδη νοσήματα με τους εμβολιασμούς αποτελεί το σπουδαιότερο επίτευγμα του 20ου αιώνα (1,2). Όμως, ενώ κατά γενική παραδοχή αποτελούν σε παγκόσμιο επίπεδο μια από τις λίγες ιατρικές παρεμβάσεις, που το όφελος είναι σημαντικό για άτομα όλων των ηλικιών, υπάρχουν ενδείξεις συνεχώς αυξανόμενων «κινήσεων» κατά των εμβολίων (Anti-vaccine movement) στη Δυτική Ευρώπη, Αμερική, Ιαπωνία αλλά και σε άλλες χώρες (3,9,10). Στην Ελλάδα τα περιστατικά άρνησης των βασικών εμβολιασμών παραμένουν περιορισμένα, όμως οι παρέχοντες υπηρεσιών υγείας στην ειδικότητα της παιδιατρικής, που έχουν σε υψηλό ποσοστό τη φροντίδα των εμβολιασμών παιδιών και εφήβων διαπιστώνουν τη βαθμιαία δημιουργία αρνητικού κλίματος, γεγονός που τους επιβάλλει να ενημερώνουν για την αναγκαιότητα και τη χρησιμότητα των εμβολίων αλλά και στην υπεράσπισή τους. Πολλά είναι τα αίτια που οδηγούν στην αμφισβήτηση των εμβολίων και επηρεάζουν την εφαρμογή τους (6,7,10,12). 1. Τα λοιμώδη που προλαμβάνονται με τα εμβόλια δεν υπάρχουν πλέον στην κοινότητα, ίσως ούτε ως ανάμνηση, με αποτέλεσμα οι νέοι γονείς να αγνοούν τις βλαπτικές επιπτώσεις της νόσου και να εστιάζουν το φόβο τους στις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες των εμβολίων. 2. Η αύξηση του αριθμού των εμβολίων. Πολλοί θεωρούν ότι ορισμένα είναι περιττά ή υπάρχει εμπορική σκοπιμότητα. 3. Η αύξηση του αριθμού των εμβολίων που εφαρμόζεται με συστάσεις ή και νόμους του κράτους. Η επιβολή κάθε εμβολίου δημιουργεί δυσπιστία. 4. Ο «Καταναλωτής» (γονείς παιδιών, ενήλικες) έχει γνώσεις για θέματα υγείας και θέλει να είναι υπεύθυνος για τις αποφάσεις που αφορούν το παιδί ή τον ίδιο (ο ιατρικός πατερναλισμός εξέλιπε). 5. Η παραπληροφόρηση με την νέα τεχνολογία διαδίδεται με αστραπιαία ταχύτητα (τα δυσάρεστα νέα ελκύουν πάντα περισσότερο από τα ευχάριστα). Τα μέσα ευρείας ενημέρωσης, το διαδίκτυο και οι οργανωμένες κινήσεις ατόμων κατά των εμβολίων διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στην λήψη αποφάσεων. Αξίζει να σημειωθεί ότι υπάρχουν > 300 ιστότοποι με θέματα κατά των εμβολίων, όπου υποστηρίζονται διάφορες απόψεις, όπως ότι τα εμβόλια προκαλούν ιδιοπαθείς νόσους, καταστρέφουν την ανοσία, το κίνητρό τους είναι μόνο το κέρδος, οι ανεπιθύμητες ενέργειες που προκαλούν δεν καταγράφονται, μάλιστα μέχρι και νομικές συμβουλές δίνονται για την αποφυγή των εμβολιασμών (11). Από τα μέσα ευρείας ενημέρωσης έχει επινοηθεί και για τους εμβολιασμούς και ο όρος επιστημονική τρομοκρατία (scientific terrorism)!!! Κατά το 1970, οι αντι-εμβολιαστικές ομάδες και τα media επηρέασαν αρνητικά για τον εμβολιασμό με το ολοκυτταρικό εμβόλιο του κοκκύτη το οποίο ενοχοποιήθηκε για σοβαρές βλάβες στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, με αποτέλεσμα να σταματήσει ο εμβολιασμός στη Βρετανία, Σουηδία, Ιαπωνία, Ρωσία κ.ά. Το αποτέλεσμα ήταν ο 10πλασιασμός έως και 100πλασιασμός των κρουσμάτων του κοκκύτη σε σχέση με τις άλλες χώρες, οι οποίες διατήρησαν υψηλό ποσοστό εμβολιαστικής κάλυψης. Παραδείγματα φαίνονται στο Σχήμα 1 (5). Ένα άλλο παράδειγμα άρνησης εμβολιαστικής κάλυψης, ήταν η πιθανή συσχέτιση του εμβολίου της ηπατίτιδας Β με απομυελινωτικά νοσήματα, που είχε ως αποτέλεσμα την διακοπή το 1998 του εμβολιασμού των εφήβων (7). Ειδικές συμμετοχές 13

14 Σχήμα 1: Επίπτωση του κοκκύτη σε χώρες που αναπτύχθηκε αντιεμβολιαστική κίνηση για το ολοκυτταρικό εμβόλιο του κοκκύτη Ειδικές συμμετοχές Τέλος φόβοι για πιθανή σχέση του εμβολίου της ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς (ΜΜR) με αυτισμό και φλεγμονώδη νόσο του εντέρου εξακολουθούν να μειώνουν την εφαρμογή του εμβολίου, παρά την έλλειψη επιστημονικής τεκμηρίωσης (4,11). Από τα ελάχιστα θετικά σημεία της αντιεμβολιαστικής κίνησης υπήρξαν η ανάπτυξη του ακυτταρικού εμβολίου του κοκκύτου, όπως και οι προσπάθειες για βελτίωση της επιτήρησης και των ανεπιθύμητων ενεργειών, αλλά και η δημιουργία προγράμματος αποζημίωσης από ανεπιθύμητες ενέργειες εμβολίων (5). Θα πρέπει να τονιστεί ότι τα εμβόλια, όπως όλοι οι βιολογικοί παράγοντες, δεν είναι απόλυτα ασφαλή και πάντα θεωρητικά υπάρχει πιθανός κίνδυνος, από την απλή τοπική αντίδραση που προκαλεί το αντιτετανικό εμβόλιο μέχρι την σπάνια περίπτωση της εκδήλωσης παραλυτικής νόσου από το εμβόλιο της πολιομυελίτιδας με ζώντες εξασθενημένους ιούς (OPV). Επίσης είναι σημαντική η υπενθύμιση ότι δεν είναι εφικτό να υπάρχει η πλήρης γνώση των πιθανών κινδύνων από ένα εμβόλιο, πριν χρησιμοποιηθεί ευρέως στον πληθυσμό. Προκειμένου να αντιμετωπισθούν οι αντιεμβολιαστικές θέσεις θα πρέπει: Να διαφυλαχθούν τα ατομικά δικαιώματα η αυτονομία και η ελευθερία της επιλογής. Η προσπάθεια πρέπει να στοχεύει στην προώθηση και όχι στην επιβολή εμβολιαστικών προγραμμάτων, προκειμένου να διατηρηθεί η εμπιστοσύνη στο κράτος και τα προγράμματα δημόσιας υγείας. 14

15 Ο ρόλος του κράτους πρέπει να επικεντρώνεται στην πληροφόρηση, εκπαίδευση, σύσταση, ακόμη και στην παροχή κινήτρων για εμβολιασμό. Η άρνηση εμβολιασμού σε μια ελεύθερη χώρα για φιλοσοφικούς ή θρησκευτικούς λόγους πρέπει να είναι αποδεκτή. Χρειάζεται κοινωνική έρευνα για τους παράγοντες που επηρεάζουν τη λήψη των αποφάσεων για τους εμβολιασμούς Είναι αναγκαία η οργάνωση συστήματος καταγραφής ανεπιθύμητων ενεργειών των εμβολιασμών, ώστε να παρέχονται πειστικές απαντήσεις στα ερωτήματα και τους φόβους των γονέων. Υπάρχει ανάγκη εκπαίδευσης του κοινού και των επαγγελματιών υγείας σχετικά με τα οφέλη των εμβολίων. Το υγειονομικό προσωπικό σε όλα τα επίπεδα φαίνεται ότι δε γνωρίζει το θέμα της ασφάλειας και αποτελεσματικότητας των εμβολίων και αποφεύγει το ίδιο τους εμβολιασμούς. Η αντιεμβολιαστική κίνηση μπορεί να μην αποτελεί ακόμη πρόβλημα για τη χώρα μας, αλλά υπάρχουν ενδείξεις, όπως συνέβη με τον εμβολιασμό της γρίπης Η1Ν1, ότι μπορεί να εκδηλωθεί και να έχει δυσάρεστα επακόλουθα. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η ομοφωνία για το όφελος των εμβολίων στον επιστημονικό κόσμο, όπως και η εμπιστοσύνη του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού στα εμβόλια. Αποτελεί προσδοκία στον 21 ο αιώνα με τις τεχνολογικές εξελίξεις στη γενετική (Human Genome Project) να δοθεί η δυνατότητα του ελέγχου σε γονιδιακό επίπεδο της πιθανότητας κινδύνου από τα εμβόλια. Μέχρι τότε οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να παρουσιάζουν αξιόπιστα, κατανοητά, επιστημονικά δεδομένα σχετικά με τους κινδύνους και τα οφέλη από τους εμβολιασμούς. Βιβλιογραφικές αναφορές: 1. Barquet N, Domingo P. Smallpox: the triumph over the most terrible of the ministers of death. Ann Intern Med 1997; 127: Centers for Disease Control (CDC). Achievements in public Health, impact of vaccines universally recommended for children-united States, MMWR 1999; 48: Chen RT, Rastogi SC, Mullen JE et al. The vaccine adverse even reporting system (VAΕRS) Vaccine 1994;12: Ernst Edzard: Anthroposophy: A risk factor for Noncompliance with measles immunization. Pediatric Infect Dis 2011; 30: Gangarosa Ej, Galazka AM, Wolf CR et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story. Lancet 1998; 351: Gellin, BC. Μaibach, E.W. and Mazcuse IK. Do parents understand immunizations Pediatrics? 2000; 106: Hall A, Kane M, Roure C, Meheus A. Multiple sclerosis and hepatitis B vaccine? Vaccine 1999; 17: Leask J, Mclutyre P. Public opponents of vaccination: a case study. Vaccine 2003; 21: Poland GA, RM Jacobson. Understanding those who do not understand: a brief review of the antivaccine movement. Vaccine 2001; 19: Polland GA, RM Jacobson, Ovsyannikova IG. Trends affecting the future of vaccine development and delivery: The role of demographics regulatory science, the anti-vaccine movement, and vaccinomics 2009 May 26; 27(25-26): Schmidt K, Ernst E. MMR Vaccination, advice over the internet. Vaccine 2003; 21: Van Velzen E, de Coster E, van Biennendijk R et al. Measles outbreak in an anthroposophic community in the Hague, The Netherlands, June-July Euro Surveill 2008; 13: 1-2. Παπαγρηγορίου Θεοδωρίδου Μαρία, Kαθηγήτρια Παιδιατρικής Ειδικές συμμετοχές 15

16 Επαγγελματίες Υγείας και Νοσήματα που Προλαμβάνονται με Εμβολιασμό Ειδικές συμμετοχές Οι επαγγελματίες υγείας (EY) αποτελούν μια ομάδα ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου για λοίμωξεις από νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό. Στα νοσήματα αυτά περιλαμβάνοντια τόσο αυτά που μεταδίδονται παρεντερικά (όπως είναι η ηπατίτιδα Β), όσο και λοιμώδη νοσήματα που μεταδίδονται αερογενώς ή με άμεση επαφή (γρίπη, ανεμευλογιά, ιλαρά, ερυθρά, παρωτίτιδα, μηνιγγιτιδοκοκικκή νόσο και ηπατίτιδα Α). Οι ΕΥ μεταδίδουν τις λοιμώξεις σε άλλους ασθενείς αλλά και τις οικογένειες τους. Έτσι, θεωρείται απαραίτητο, να διατηρούν υψηλά επίπεδα ανοσίας έναντι των νοσημάτων αυτών όχι μόνο για την προσωπική τους προστασία, αλλά και για την μείωση μετάδοσης των λοιμώξεων αυτών στους χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας. Αν και τα τελευταία χρόνια έχουν διενεργηθεί πολλά προγράμματα ενημέρωσης των ΕΥ, η αποτελεσματικότητα τους αμφισβητείται (1). Η ηπατίτιδα Β (ΗΒV) μπορεί να μεταδοθεί κατά τη διενέργεια ιατρικών πράξεων. Υπολογίζεται οτι ο κίνδυνος μετάδοσης είναι σημαντικά υψηλότερος για τους ΕΥ σε σύγκριση με τον κίνδυνο που διατρέχουν οι ασθενείς από ΗΒV(+) EY. Ορισμένες ιατρικές πράξεις είναι ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου (γυναικολογικές, ορθοπεδικές και επεμβάσεις γενικής χειρουργικής). Συστήνεται ο εμβολιασμός των ΕΥ έναντι της ηπατίτιδας Β και ορολογικός έλεγχος ενα μήνα μετά την ολοκλήρωση αυτού (2,3). Η εκπαίδευση των ΕΥ αποτελεί μια από τις κεντρικές δράσεις του Γραφείου Ηπατιτίδων του ΚΕΕΛΠΝΟ. Σήμερα βρίσκεται σε εξέλιξη, μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης των επαγγελματιών υγείας έναντι του ιού της ηπατίτιδας Β, μέσω αποστολής σχετικού ερωτηματολογίου. Δεν υπάρχουν οδηγίες για την αντιμετώπιση ΕΥ με χρόνια ηπατίτιδα Β. Σύμφωνα με τις πιό πρόσφατες Ευρωπαϊκές οδηγίες συστήνεται η αποφυγή διενέργειας επεμβατικών ιατρικών πράξεων απο ΕΥ με ιϊκό φορτίο HBV-DNA μεγαλύτερο του 104vc/ml. H γρίπη αποτελεί τη συχνότερη λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Κατά τη διάρκεια της ετήσιας εμφάνισης της επιδημικής έξαρσης παρατηρείται κατακόρυφη αύξηση των επισκέψεων ασθενών στους χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας. Συνιστάται ο ετήσιος εμβολιασμός των ΕΥ έναντι της εποχικής γρίπης ο οποίος προσφέρει προστασία όχι μόνο στους ίδιους, αλλά στις οικογένειες τους και τους ασθενείς τους. Η εμβολιαστική κάλυψη των ΕΥ στην Ελλάδα παραμένει χαμηλή (22.8%) όπως φαίνεται απο μελέτη κατά το , όπου διαπιστώθηκε σημαντική διακύμανση της εμβολιαστικής κάλυψης μεταξύ των Γεωγραφικών Διαμερισμάτων της χώρας (4). Πρόσφατα, διενεργήθηκαν δύο μελέτες με στόχο να εξετάσουν τους παράγοντες που συνδέονται με την επιθυμία ή μη των ΕΥ να εμβολιαστούν έναντι του νέου ιού της γρίπης Α (Η1Ν1). Μόλις % των ΕΥ δήλωσαν οτι σκόπευαν να εμβολιαστούν και ο κύριος λόγος άρνησης εμβολιασμού αφορούσε την ασφάλεια των εμβολίων (43.1%) (5,6). Οι ΕΥ είναι ευάλωτοι και σε άλλα νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό. Σύμφωνα με πρόσφατη Πανελλήνια επιδημιολογική μελέτη, το ποσοστό εφήβων επίνοσων για ανεμευλογιά στην Ελλάδα είναι υψηλότερο σε σύγκριση με άλλες χώρες της Βόρειας Ευρώπης. Αν και τα πρόσφατα δεδομένα εμβολιαστικής κάλυψης είναι εναθρρυντικά και δείχνουν αύξηση της εμβολιαστικής κάλυψης έναντι ιλαράς, ερυθράς, παρωτίτιδας (2η δόση MMR) μηνιγγιτιδοκόκκου C και ηπατίτιδας Α στους εφήβους, είναι πολύ πιθανό οτι σημαντικό ποσοστό των νέων ΕΥ παραμένουν επίνοσοι ή μερικώς εμβολιασμένοι (5,6). Η εφαρμογή υποχρεωτικού εμβολιασμού των ΕΥ, μέσα στο πλαίσιο των επαγγελματικών τους «υποχρεώσεων», έχει συζητηθεί λόγω της χαμηλής συμμόρφωσης των ΕΥ στις συστάσεις. Όμως ο υποχρεωτικός εμβολιασμός δεν είναι αποδεκτός σύμφωνα με τις αρχές της ελευθερίας επιλογής και αυτονομίας (7). Στην Ελλάδα η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών συστήνει τον εμβολιασμό των επίνοσων ΕΥ έναντι ηπατίτιδας Α και Β [Υ1/Γ.Π /01/08] και εποχιακής γρίπης. Ειναι πιθανό, οτι η εκπαίδευση των μελλοντικών ΕΥ στις Ιατρικές και Νοσηλευτικές Σχολές της χώρας σε συνδυασμό με την ευαισθητοποίηση των νεοεισερχόμενων ΕΥ στους χώρους υπηρεσιών υγείας, θα συντελέσει στη βελτίωση των επιπέδων ανοσίας έναντι των νοσημάτων που προλαμβάνονται με εμβολιασμό στις μελλονικές γενιές των ΕΥ στη χώρα μας. Βιβλιογραφικές αναφορές: 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Immunization of health-care workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1997;46: Gunson RN, Shouval D, Roggendorf M, et al. Hepatitis B virus (HBV) and hepatitis C virus (HCV) 16

17 infections in health care workers (HCWs): guidelines for the prevention of transmission of HBV and HCV from HCW to patients. J Clin Virol 2003;27: Viral Hepatitis. Vol 14, 2005 ( 3. Dedoukou X, Nikolopoulos G, Maragos A, Giannoulidou S, Maltezou HC. Attitudes towards vaccination against seasonal influenza of health-care workers in primary health-care settings in Greece. Vaccine 2010;28: Maltezou HC, Dedoukou X, Patrinos S, et al. Determinants of intention to get vaccinated against novel (pandemic) influenza A H1N1 among health-care workers in a nationwide survey. J Infect 2010;61: Rachiotis G, Mouchtouri VA, Kremastinou J, Gourgoulianis K, Hadjichristodoulou C. Low acceptance of vaccination against the 2009 pandemic influenza A (H1N1) among healthcare workers in Greece. EuroSurveill. 2010;15(6):pii= Seale H, Leask J, MacIntyre CR. Do they accept compulsory vaccination? Awareness, attitudes and behavior of hospital health care workers following a new vaccination directive. Vaccine 2009;27: Παπαευαγγέλου Βάνα, Παιδίατρος- Λοιμωξιολόγος, Αν. Καθηγήτρια, Β Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Α. Κυριακού Ειδικές συμμετοχές 17

18 Δράσεις γραφείων Εμβόλια ταξιδιωτών Οι κίνδυνοι που σχετίζονται με ένα ταξίδι εξαρτώνται από παράγοντες όπως ο προορισμός, η εποχή του ταξιδιού, οι συνθήκες και η διάρκεια της διαμονής, ο σκοπός της επίσκεψης, η συμπεριφορά του ταξιδιώτη καθώς και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του. Καλό θα ήταν να προγραμματίζεται η επίσκεψη σε ένα από τα ιατρεία ταξιδιωτικής ιατρικής ή στην αντίστοιχη Διεύθυνση Υγείας της Περιφέρειας 4-6 εβδομάδες πριν την αναχώρηση. Η επιλογή των εμβολίων για τον κάθε ταξιδιώτη εξαρτάται από : τη συχνότητα με την οποία απαντώνται τα νοσήματα τα οποία προλαμβάνονται με εμβολιασμό στον προορισμό τη διάρκεια και τις συνθήκες του ταξιδιού τις δραστηριότητες του ταξιδιώτη στον προορισμό τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ταξιδιώτη (ηλικία, αλλεργίες, κατάσταση υγείας) το ιστορικό εμβολιασμών του ταξιδιώτη Διακρίνουμε τα εμβόλια σε ρουτίνας, συνιστώμενα και υποχρεωτικά/ απαιτούμενα. Ο εμβολιασμός θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με το ιστορικό, την κλινική εξέταση του ατόμου και σύμφωνα με την κρίση του θεράποντα ιατρού. Εμβόλια ρουτίνας Το ταξίδι είναι μία πολύ καλή ευκαιρία να γίνουν αναμνηστικές δόσεις εμβολίων, τα οποία πολλοί παραλείπουν να κάνουν στην ενήλικη ζωή τους. Αναμνηστική δόση εμβολίου τετάνου- διφθερίτιδας ενηλίκων, αν δεν έχει χορηγηθεί τα τελευταία 10 χρόνια. Εμβόλιο MMR, αν ο ταξιδιώτης δεν έχει λάβει συνολικά 2 δόσεις εμβολίου ή δεν έχει νοσήσει από τη νόσο. Μία επιπλέον δόση εμβολίου πολιομυελίτιδας (Salk), αν δεν έχει χορηγηθεί τα τελευταία 10 χρόνια. Συνιστώμενα εμβόλια Ο εμβολιασμός συνιστάται ανάλογα με τον προορισμό, τη διάρκεια και τις συνθήκες του ταξιδιού. Δράσεις γραφείων Το εμβόλιο της ηπατίτιδας Α συστήνεται σε εκείνους που ταξιδεύουν σε χώρες μέσης και υψηλής ενδημικότητας για ηπατίτιδα Α. Το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β συστήνεται σε ταξιδιώτες χωρίς ανοσία που επισκέπτονται περιοχές με ενδιάμεσο ή υψηλό επιπολασμό για ηπατίτιδα Β, κυρίως αν ο κίνδυνος έκθεσης σε αιματογενώς ή σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα είναι μεγάλος. Το εμβόλιο του τυφοειδούς πυρετού συστήνεται σε ενδημικές περιοχές όπως η Ινδία, η Νοτιοανατολική Ασία, η Νότια Αμερική, η Αφρική και η Μέση Ανατολή, κυρίως κατά τη διαμονή σε χωριά ή αγροτικές περιοχές. Το εμβόλιο της χολέρας συστήνεται κατά τη διαμονή σε ενδημικές περιοχές ή σε περιοχές με επιδημίες εν εξελίξει, κυρίως σε υγειονομικές συνθήκες χαμηλού επιπέδου. Σε περιοχές με επιδημία βρίσκονται σε ιδιαίτερο κίνδυνο επαγγελματίες υγείας και προσωπικό αποστολών ανθρωπιστικής βοήθειας. Το εμβόλιο της λύσσας συστήνεται, αν πρόκειται να εκτεθεί κανείς σε άγρια ή κατοικίδια ζώα, για λόγους επαγγελματικούς ή αναψυχής. Το εμβόλιο της ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας συστήνεται, αν πρόκειται να επισκεφτεί κανείς αγροτικές περιοχές στη Νοτιοανατολική Ασία και το δυτικό Ειρηνικό ωκεανό ή με επιδημία Ιαπωνικής Εγκεφαλίτιδας σε εξέλιξη. Το εμβόλιο της εγκεφαλίτιδας από κρότωνες συστήνεται κατά την παραμονή σε δάση της Κεντρικής, Ανατολικής και Βορείου Ευρώπης, τη διάρκεια της άνοιξης και του καλοκαιριού. Το εμβόλιο της εποχικής γρίπης. Το εμβόλιο του κίτρινου πυρετού συστήνεται σε χώρες της Αφρικής νοτίως της Σαχάρας και της Νότιας Αμερικής. Το τετραδύναμο (A,C,Y,W135) εμβόλιο μηνιγγιτιδόκοκκου συνιστάται σε όλους τους ταξιδιώτες 18

19 που πρόκειται να ταξιδέψουν σε χώρες της υποσαχάριου Αφρικής, που βρίσκονται εντός της «ζώνης της μηνιγγίτιδας». Η αναγκαιότητα του εμβολιασμού αυξάνει κατά την περίοδο της ξηρασίας και αν οι ταξιδιώτες πρόκειται να συναναστραφούν στενά με κατοίκους της περιοχής ή να παραμείνουν 1 μήνα. Υποχρεωτικά /Απαιτούμενα εμβόλια Τα εμβόλια που απαιτούνται για να επιτραπεί η είσοδος σε ορισμένες χώρες είναι του κίτρινου πυρετού και το τετραδύναμο (A,C,Y,W135) εμβόλιο μηνιγγιτιδόκοκκου. Ο εμβολιασμός είναι υποχρεωτικός σε κάποιες χώρες εντός της ενδημικής ζώνης για όλους τους ταξιδιώτες ηλικίας 9 μήνες. Η Σαουδική Αραβία απαιτεί πιστοποιητικό εμβολιασμού για να επιτρέψει την είσοδο κατά τη διάρκεια του προσκυνήματος στη Μέκκα και την Ούμρα. Ανδρούλα Παυλή, Παρασκευή Σμέτη, Γραφείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής Έλενα Μαλτέζου, Τμήμα Παρεμβάσεων σε Χώρους Παροχής Υπηρεσιών Υγείας Προφυλακτικά εμβόλια έναντι του HIV Αν και η αντιρετροϊκή θεραπεία συνδυασμού φαρμάκων υψηλής δραστικότητας (HAART) έχει επιφέρει σημαντική μείωση της νοσηρότητας και αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης των ατόμων με HIV, υπάρχουν σημαντικά προβλήματα που καθιστούν απαραίτητη την ανακάλυψη ενός εμβολίου: 1. Σχεδόν τα 2/3 των HIV οροθετικών ατόμων παγκοσμίως βρίσκονται στην Αφρική, όπου η πρόσβαση στη θεραπεία είναι περιορισμένη [1]. 2. Η πολυπλοκότητα και η καθημερινή χορήγηση της HAART επηρεάζουν τη συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία και συνεπώς την αποτελεσματικότητά της [2]. 3. Υπάρχουν ανεπιθύμητες ενέργειες. 4. Ο ιός αναπτύσσει αντοχή στα φάρμακα. 5. Υπάρχουν αποθήκες (reservoirs) του ιού που καθιστούν αδύνατη την εκρίζωσή του [3]. Οι δυσκολίες στην ανάπτυξη ενός προφυλακτικού εμβολίου, το οποίο θα αποτρέπει τη λοίμωξη και θα είναι αποτελεσματικό για όλες τις πιθανές οδούς μόλυνσης, συμπεριλαμβανομένων των βλεννογόνων, έγκεινται: Στην αποφυγή χρήσης συμβατικών τεχνικών παρασκευής εμβολίου με ζώντα εξασθενημένο ή αδρανοποιημένο (νεκρό) ιό για λόγους ασφαλείας [4]. Στη μεγάλη γενετική ποικιλομορφία του HIV [5]. Στο ότι ο HIV ξεφεύγει των ανοσολογικών μηχανισμών [6]. Στην έλλειψη περιστατικών φυσικής ανοσίας για να προσδιοριστεί ο στόχος που πρέπει να επιτευχτεί μέσω του εμβολίου. Παράλληλα, και τα μοντέλα σε ζώα είναι ανεπαρκή (λίγα πρωτεύοντα μολύνονται από τον HIV και σε αυτά που καταγράφεται λοίμωξη δεν παρατηρείται ανοσοκαταστολή) [7] για να αναπαραστήσουν με επιτυχία τα αντίστοιχα παθολογικά και ανοσολογικά φαινόμενα στον άνθρωπο. Στις σύγχρονες τεχνικές παρασκευής εμβολίου έναντι του HIV περιλαμβάνονται [8]: (πλασμιδιακά) DNA εμβόλια. Πρόκειται για ασφαλή και μη τοξικά εμβόλια αλλά με περιορισμένη ανοσοδιέγερση στον άνθρωπο. Εμβόλια με ιούς φορείς. Χορηγούνται είτε μόνα τους είτε ως ενισχυτικά σε συνδυασμό με DNA εμβόλια. Το μεγαλύτερο μειονέκτημα της χρήσης τους είναι η προηγούμενη ανοσία του οργανισμού στον ιό-φορέα του εμβολίου. Τα πλέον ενθαρρυντικά αποτελέσματα από τις ερευνητικές προσπάθειες στο χώρο των εμβολίων, προέρχονται από μία τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική, φάσης ΙΙΙ κλινική δοκιμή με την ονομασία RV144 [9]. Στην έρευνα αυτή, η οποία δημοσιεύτηκε το 2009, αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα μίας προσέγγισης συνδυασμού δύο εμβολίων: του κύριου εμβολίου με Δράσεις γραφείων 19

20 έναν τροποποιημένο canarypox ιό-φορέα (ALVAC-HIV) και ενός ενισχυτικού (AIDSVAX B/E), που περιείχε ανασυνδυασμένη gp120. Τα εμβόλια βασίζονταν στα HIV στελέχη B και E, τα οποία κυκλοφορούν στην Ταϊλάνδη. Η τροποποιημένη ανάλυση με βάση την πρόθεση θεραπείας έδειξε ότι από τους συμμετέχοντες που εμβολιάστηκαν, μολύνθηκαν οι 51, ενώ από τα άτομα της ομάδας εικονικού εμβολίου (Placebo) μολύνθηκαν οι 74. Τα αποτελέσματα αυτά υποδηλώνουν μείωση της επίπτωσης του HIV λόγω του εμβολίου κατά 31,2% (p=0,04). Το συγκεκριμένο εμβόλιο δεν επηρέασε τα επίπεδα του ιικού φορτίου ή τις τιμές των CD4 T λεμφοκυττάρων στα άτομα που είχαν εμβολιαστεί αλλά μολύνθηκαν από τον HIV και δείχνει περιορισμένη αποτελεσματικότητα στα άτομα με συμπεριφορές υψηλού κινδύνου. Βιβλιογραφικές αναφορές: 1. UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic [Προσπέλαση 02/05/2011] 3. Duggan JM, Locher A, Fink B et al. Adherence to antiretroviral therapy: a survey of factors associated with medication usage. AIDS Care 2009; 21: Noe A, Plum J, Verhofstede C. The latent HIV-1 reservoir in patients undergoing HAART: an archive of pre-haart drug resistance. J Antimicrob Chemother 2005; 55: Duerr A, Wasserheit JN, Corey L. HIV vaccines: new frontiers in vaccine development. Clin Infect Dis 2006; 43: McCutchan FE. Understanding the genetic diversity of HIV AIDS 2000; 14:S31 S Giri M, Ugen KE, Weiner DB. DNA vaccines against human immunodeficiency virus type 1 in the past decade. Clin Microbiol Rev 2004; 17: Johnson BK, Stone GA, Godec MS et al. Long-term observations of human immunodeficiency virusinfected chimpanzees. AIDS Res Hum Retroviruses 1993; 9: Gamble LJ, Matthews QL. Current progress in the development of a prophylactic vaccine for HIV-1. Drug Des Devel Ther 2010; 5: Rerks-Ngarm S, Pitisuttithum P, Nitayaphan S et al. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to prevent HIV-1 infection in Thailand. N Engl J Med 2009; 361: Γραφείο HIV λοίμωξης & Σ.Μ.Ν. Δράσεις γραφείων 20