Τεύχος 2 ο - Άρθρο 5 o

Transcript

1 Τεύχος 2 ο - Άρθρο 5 o ΠΑΝΔΗΜΙΕΣ ΓΡΙΠΗΣ. Η ΔΡΑΜΑΤΙΚΉ ΕΠΙΔΡΟΜΉ ΤΟΥΣ ΣΤΟΝ ΕΙΚΟΣΤΌ ΑΙΏΝΑ. Συγγραφέας: Τσίντου Μαγδαληνή* Ιατρικό Τμήμα Πανεπιστημίου Θεσσαλίας. * Editor in Chief, reviewer, webmaster. Περίληψη: Η δραματική εμπειρία της ανθρωπότητας από τις τρεις πανδημίες γρίπης του εικοστού αιώνα που έσπειραν το θάνατο σε εκατομμύρια ανθρώπους σε όλο τον κόσμο, δίδαξε την αναγκαιότητα της συνεχούς επαγρύπνησης και επιτήρησης για την πιθανότητα εμφάνισης νεοεμφανιζόμενων στελεχών γρίπης με δυνατότητα πρόκλησης πανδημίας. Η υψηλή μεταλλακτικότητα του ιού της γρίπης που έχει σαν αποτέλεσμα τη ανάδυση εντελώς νέων στελεχών στα οποία ο πληθυσμός δεν είναι άνοσος, πιθανώς με μεγάλη λοιμογόνο οξύτητα, καθιστά τον ιό πραγματική απειλή για την ανθρωπότητα. Επίσης, οι σύγχρονες συνθήκες ζωής με την αστικοποίηση και την αύξηση των παγκόσμιων μεταφορών και επικοινωνίας αποτελούν το ιδανικό υπόστρωμα για την ταχύτατη εξάπλωση ενός δυνητικά πανδημικού στελέχους. Η δημιουργία και εφαρμογή εθνικών σχεδίων δράσης και ο σωστός συντονισμός σε διεθνές επίπεδο κρίνονται απαραίτητα για την ενημέρωση του κοινού, την πρόληψη και αντιμετώπιση έκτακτων καταστάσεων. Λέξεις κλειδιά: επιδημιολογία ιού γρίπης, πανδημίες εικοστού αιώνα, γρίπη των πτηνών, γρίπη των χοίρων.

2 . Εισαγωγή. Η γρίπη περιγράφηκε πρώτα από τον Ιπποκράτη το 42 π.χ. και η πρώτη αναφορά πανδημίας οξείας αναπνευστικής νόσου ομοιάζουσας με γρίπη, περιγράφηκε το 580 μ.χ. Η πανδημία αυτή προήλθε από την Ασία, διαδόθηκε στην Αφρική και κατόπιν στην Ευρώπη και στην Αμερική []. Από τότε έχουν περιγραφεί 3 πανδημίες, από τις οποίες οι τρεις εμφανίστηκαν στον εικοστό αιώνα: το 98, το 957 και το 968 [2]. Η διάγνωση βασιζόταν στην κλινική εικόνα και τη γενική συμπτωματολογία της νόσου έως ότου έγινε η πρώτη εργαστηριακή απομόνωση του ιού της γρίπης το 933 [3]. Σήμερα, το δίκτυο επιτήρησης γρίπης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO) εντοπίζει και απομονώνει ιούς γρίπης σε μηνιαία βάση σε κάποιο κράτος στον κόσμο. Στις εύκρατες περιοχές η έξαρση της εμφανίζεται κατά τη διάρκεια των χειμερινών μηνών. Στο Βόρειο ημισφαίριο, τα ξεσπάσματα γρίπης εμφανίζονται συγκεκριμένα μεταξύ του Νοεμβρίου και του Μαρτίου, ενώ στο νότιο ημισφαίριο, μεταξύ του Απριλίου και του Σεπτεμβρίου. Στις τροπικές περιοχές, η γρίπη μπορεί να εμφανιστεί καθ' όλη τη διάρκεια του έτους []. Ο εποχιακός χαρακτήρας της εμφάνισης του ιού γρίπης συνήθως οδηγεί σε σποραδικά κρούσματα και πολύ σπάνια σε εμφάνιση επιδημιών ή πανδημιών. Αλλά τι καθιστά ένα εποχικό ιό γρίπης τόσο δυνητικά παθογόνο ώστε να προκαλέσει μια τόσο δραματική πανδημική εξάπλωση και εξέχουσα θνησιμότητα όπως έγινε με την Ισπανική γρίπη του 98; Οι αντιγονικές, γενετικές, και επιδημιολογικές αναλύσεις έχουν προάγει τη γνώση για την μεσοπανδημική γρίπη. Η σύγχρονη μοριακή τεχνολογία από την ανάλυση του γονιδιώματος μπορεί να προσδιορίσει τα εξελικτικά γονίδια που προέρχονται από μεταλλάξεις και σχετίζονται με την υψηλή παθογονικότητα ενός δυνητικά πανδημικού στελέχους του ιού.

3 2. Δομή του ιού Ταξινόμηση. Οι ιοί γρίπης είναι RNA ιοί με μέγεθος 80-20nm που ανήκουν στην οικογένεια των ορθομυξοϊών (Orthomyxoviridae). Περιβάλλονται από έλυτρο και διαθέτουν τετμημένο γονιδίωμα (σχ. ) [4-5]. Υπάρχουν τρείς τύποι ιών γρίπης Α, B, C (σχ. 2). Οι δύο πρώτοι τύποι συνδέονται με σημαντική νοσηρότητα αλλά και θνησιμότητα, ενώ ο C τύπος προκαλεί ήπια αναπνευστική νόσο και δεν προκαλεί επιδημίες ή πανδημίες [5]. Σχήμα : Δομή του ιού της γρίπης. Πηγή: ells/viruses/influenzavirus.html [7]. Σχήμα 2: Ιός γρίπης τύπου Α. Ιός γρίπης τύπου C. Dr Linda M Stannard, 995, University of Cape Town. [8]. [8]. Ο Α τύπος του ιού της γρίπης απομονώθηκε για πρώτη φορά το 933 [3] και προσβάλει τον άνθρωπο, τα πτηνά, τους χοίρους, τα άλογα, φώκιες, φάλαινες κ.λ.π. Μπορεί

4 να υποταξινομηθεί σε υπότυπους με βάση την αντιγονική και γενετική φύση των γλυκοπρωτεϊνών της επιφάνειάς τους δηλαδή την αιμαγλουτινίνη (ΗΑ) και τη νευραμινιδάση (ΝΑ). Μέχρι σήμερα με βάση την αιμαγλουτινίνη (ΗΑ) έχουν προσδιοριστεί 5 υπότυποι, ενώ υπάρχουν 9 υπότυποι με βάση τη νευραμινιδάση (ΝΑ) [4-5]. Παθογόνοι για τον άνθρωπο υπότυποι είναι ο ΗΝ, ΗΝ2 και Η3Ν2. Ο Β τύπος απομονώθηκε για πρώτη φορά το 940 [6] και προσβάλει μόνο τον άνθρωπο, δεν ταξινομείται σε υπότυπους και προκαλεί επιδημίες που δεν λαμβάνουν πανδημική έκταση [7]. 3. Αντιγονική παραλλαγή. Η αντιγονική παραλλαγή των ιών γρίπης σχετίζεται με τις γλυκοπρωτεΐνες HA και NA της επιφάνειάς τους. Η συσσώρευση σημειακών μεταλλάξεων (αντικαταστάσεις, διαγραφές, εισαγωγές) στα γονίδια των ΗΑ και ΝΑ προάγει τη γενετική παραλλαγή στους ιούς αυτούς και ονομάζεται αντιγονική ολίσθηση (antigenic drift). Αυτό οφείλεται σε μια RNA πολυμεράση του ιού που στερείται διορθωτικής ικανότητας κατά τη μεταγραφή του γονιδιώματος του ιού της γρίπης, με αποτέλεσμα την εμφάνιση μεταγραφικών λαθών [9-0]. Μια δεύτερη μορφή παραλλαγής που ονομάζεται αντιγονική μεταβολή (antigenic shift), αφορά μείζονες αντιγονικές αλλαγές που μπορεί να εμφανιστούν όταν ένας ζωικός ιός γρίπης χωρίς γενετικό ανασυνδυασμό (reassortment) εισαχθεί στους ανθρώπους ή όταν επέλθει γενετικός ανασυνδυασμός μεταξύ των ζωικών και ανθρώπινων ιών γρίπης Α με αποτέλεσμα την εμφάνιση ενός εντελώς νέου στελέχους που διαθέτει νέο ΗΑ χωρίς απαραίτητα να συνυπάρχει κάποια αλλαγή στο ΝΑ [-2]. Η εμφάνιση ριζικών αντιγονικών αλλαγών οδηγεί στην ανάδειξη εντελώς νέων λοιμογόνων στελεχών δυνητικά πανδημικών, έναντι των οποίων ο πληθυσμός δεν είναι άνοσος [2]. 4. Οικολογία ιών γρίπης τύπου Α.

5 Τα πουλιά, ιδίως των ακτών και τα υδρόβια πουλιά, αποτελούν μια δεξαμενή ιών γρίπης τύπου Α [3]. Υψηλοί τίτλοι των ιών γρίπης εκκρίνονται από το γαστρεντερικό σωλήνα των μολυσμένων πουλιών και μολύνουν τον υδροφόρο ορίζοντα όπου μπορούν να επιζήσουν για αρκετές εβδομάδες [4]. Έτσι διαδίδονται σε άλλα ευαίσθητα είδη πτηνών, όπως οι γαλοπούλες (μόλυνση ύδατος των αγροκτημάτων κατά μήκος της οδού πτήσης των αποδημητικών πουλιών). Οι μη-παθογόνοι ιοί για τα παράκτια ή τα υδρόβια πουλιά μπορεί να είναι παθογόνοι για ορισμένα άλλα είδη πτηνών [5]. Οι ιοί γρίπης Α πτηνών έχουν απομονωθεί από τις φώκιες (6), τις φάλαινες (7), τα άλογα (8) και τους χοίρους (9). Σπάνια προσβάλουν τον άνθρωπο με εξαίρεση το ξέσπασμα του ιού H5Nστο Χογκ Κογκ το 997 [20]. Η εκλεκτικότητα στους οικοδεσπότες οφείλεται στην ειδικότητα των υποδοχέων σύνδεσης του ιού. Ο υποδοχέας σύνδεσης των ιών γρίπης είναι το σιαλικό οξύ όπου δεσμεύεται το ΗΑ. Οι ιοί γρίπης των πτηνών δείχνουν προτίμηση στα μόρια του σιαλικού οξέως που διαθέτουν πλευρικές αλυσίδες ολιγοσακχαριτών με α2,3 συνδέσμους ενώ οι ιοί των θηλαστικών δείχνουν προτίμηση στους α2,6 συνδέσμους πλευρικών αλυσίδων ολιγοσακχαριτών [2]. Το τραχειακό επιθήλιο των χοίρων διαθέτει μόρια σιαλικού οξέος με a2,3 και a2,6 συνδέσμους και μπορεί να προσβληθεί από ιούς γρίπης και των πτηνών και των θηλαστικών. Σε ταυτόχρονη μόλυνση του χοίρου από ιούς γρίπης πτηνών και θηλαστικών μπορεί να επέλθει γενετικός ανασυνδυασμός και να δημιουργηθεί ένα εντελώς νέο λοιμογόνο για τον άνθρωπο και ενδεχομένως πανδημικό στέλεχος [2], αφού ο ιός γρίπης των χοίρων προσβάλει τους ανθρώπους αλλά συνήθως προκαλεί σποραδικά κρούσματα [22]. 5. Ιστορική αναδρομή Οι πανδημίες του εικοστού αιώνα. Οι πανδημίες που προκλήθηκαν από τους ιούς γρίπης τύπου Α στο παρελθόν εμφάνισαν γρήγορη και ευρύτατη διάδοση στον πληθυσμό, παρουσίασαν υψηλή θνητότητα, κοινωνική διάσπαση και τεράστια οικονομική απώλεια [23-24]. Τα ζώα διαδραμάτισαν

6 πιθανόν ένα κρίσιμο ρόλο στην ιστορική διαδρομή των πανδημιών και συνεχίζουν και σήμερα να αποτελούν πηγές ξεσπασμάτων γρίπης ιδιαίτερα μέσω ατόμων που συναναστρέφονται άμεσα με μολυσμένα ζώα ή πτηνά [25]. Οι τρείς μεγάλες πανδημίες του εικοστού αιώνα που σημάδεψαν την ανθρωπότητα και προκάλεσαν υπερβολική θνητότητα είναι: η Ισπανική γρίπη του 98-9, η Ασιατική γρίπη του και η γρίπη του Χόγκ Κόγκ του ) Η Ισπανική γρίπη Α ιού HN, πανδημία του Η Ισπανική γρίπη είχε αμφισβητούμενη γεωγραφική προέλευση. Πιθανολογείται ότι ξεκίνησε από την Κίνα ή τη μεσο-δυτική ΗΠΑ και επεκτάθηκε σχεδόν ταυτόχρονα σε Βόρεια Αμερική, Ευρώπη, και Αφρική [26]. Η γρίπη αυτή, που οφειλόταν σε HN στέλεχος ιού, ήταν ιδιαίτερα βαριάς μορφής και εξαιρετικά υψηλής θνητότητας (περίπου 50 εκατομμύρια θύματα παγκοσμίως [27]) ιδιαίτερα μεταξύ των νέων ενηλίκων (σχ. 3). Ο θάνατος επερχόταν από οξύ φλεγμονώδες πνευμονικό οίδημα, αιμορραγική πνευμονίτιδα, ή πνευμονία με οξύ αιμορραγικό οίδημα. Παρατηρούνταν κυάνωση του δέρματος ιδιαίτερα γύρω από το πρόσωπο, στο στόμα, στο λαιμό και στα δάκτυλα. Στη νεκροψία οι βάσεις των πνευμόνων ήταν περισσότερο προσβεβλημένες και οι θωρακικές κοιλότητες περιείχαν ανοικτό καφέ ή κίτρινο ως σκούρο κόκκινο υγρό [28]. Σε πολλές περιπτώσεις ο θάνατος επερχόταν από επιπλοκές όπως η βακτηριακή πνευμονία από δευτερογενείς μικροβιακές λοιμώξεις [26]. Η προέλευση του ιού της Ισπανικής γρίπης ερευνήθηκε από τον Reid και τους συναδέλφους του [29], οι οποίοι ανέκτησαν RNA του ιού από ιστούς δύο στρατιωτών που πέθαναν το 98 (σταθεροποιημένους με formalin και ενσωματωμένους σε παραφίνη) και από ιστούς σώματος που βρέθηκε σε μαζικό τάφο στην Αλάσκα (μόνιμα παγωμένο έδαφος). Βρέθηκε ότι οι ΗΑ αλληλουχίες του ιού σχετίζονται με των θηλαστικών και ομοιάζουν με αυτές των περιβλημάτων ιών ανθρώπου και χοίρων [29].

7 Σχ. 3. Ισπανική γρίπη, Camp Funston, Kansas, ΗΠΑ [3]. 5.2) Η Ασιατική γρίπη Α ιού H2N2, πανδημία του Η Ασιατική γρίπη ξεκίνησε το Φεβρουάριο του 957 από την Κίνα και διαδόθηκε γρήγορα παγκόσμια μέχρι το Νοέμβριο του 957. Ήταν ένας H2N2 ιός γρίπης με απολύτως διαφορετικά αντιγόνα ΗΑ και NA. Ήδη από το καλοκαίρι του 957 ο ιός είχε επεκταθεί σε Αγγλία και Αμερική με κορύφωση κρουσμάτων τον Οκτώβριο και εμφάνιση δεύτερου κύματος τον Ιανουάριο του 958. Η υψηλότερη επίπτωση παρατηρήθηκε στα παιδιά ηλικίας 5-9 με ποσοστό προσβολής πάνω από 50% [30]. Το ποσοστό θνησιμότητας ήταν ιδιαίτερα υψηλό, αν και σαφώς μικρότερο από αυτό της Ισπανικής γρίπης. Μόνο στις Η.Π.Α., άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους [3]. Η έρευνα για την προέλευση του ιού της Ασιατικής γρίπης κατέδειξε ότι ο ιός άντλησε το ΗΑ, το NA, και ένα γονίδιο πολυμεράσης (PB) από ιό γρίπης Α των πτηνών ως αποτέλεσμα γενετικού ανασυνδυασμού [32]. 5.3) Η γρίπη του Χόγκ Κόγκ Α ιού H3N2, πανδημία του 968.

8 Ο Η3Ν2 ιός που προκάλεσε την πανδημία του 968, ξεκίνησε από το Χόγκ Κόγκ τον Ιούλιο, διαδόθηκε στις ΗΠΑ από το Σεπτέμβρη και εμφάνισε κορύφωση κρουσμάτων το χειμώνα του [3]. Σε μερικές άλλες χώρες, συμπεριλαμβανομένου του Ηνωμένου Βασιλείου, η πανδημία επεκτάθηκε αργότερα, μέχρι το χειμώνα του Υψηλά ποσοστά προσβολής (40%) εμφανίστηκαν σε παιδιά 0-4 ετών ενώ παρατηρήθηκαν υψηλά ποσοστά θνησιμότητας ιδιαίτερα σε άτομα άνω των 65 ετών. Ο συνολικός αριθμός θανάτων από το Σεπτέμβρη του 968 μέχρι το Μάρτη του 969 ήταν μόνο για στις Η.Π.Α. [3]. Σε σχέση με τις προηγούμενες πανδημίες χαρακτηρίστηκε ηπιότερη λόγω των χαμηλότερων ποσοστών θνησιμότητας. Η μελέτη της προέλευσης του ιού της γρίπης του Χόγκ Κόγκ κατέδειξε ότι ο ιός άντλησε το ΗΑ και τα γονίδια πολυμεράσης (PB) από ιό γρίπης Α πτηνών και τα υπόλοιπα τμήματά του από τον Η2Ν2 που κυκλοφορούσε, κατόπιν γενετικού ανασυνδυασμού [32]. 5.4) Δυνητικά πανδημικές μετέπειτα μικρο-επιδημίες. 976: Γρίπη των χοίρων (ΗΝ) στις ΗΠΑ 986: Γρίπη των χοίρων (ΗΝ) 988: Γρίπη των χοίρων (ΗΝ) στις ΗΠΑ θάνατος 993: Γρίπη των χοίρων (Η3Ν2) στην Ολλανδία 995: Γρίπη των πουλερικών (Η7Ν7) στο Η. Βασίλειο 997: Γρίπη των πουλερικών (Η5Ν) στο Hong Kong 6 θάνατοι 999: Γρίπη των ορτυκιών (Η9Ν2) 2003: Γρίπη των πουλερικών (Η5Ν) στο Hong Kong θάνατος 2003: Γρίπη των πουλερικών (Η7Ν7) στην Ολλανδία 2003: Γρίπη των πουλερικών (Η5Ν) στο Guangdong, Κίνα 2004: Γρίπη των πουλερικών (Η5Ν) στο Βιετνάμ [33]

9 Οι επιβεβαιωμένες περιπτώσεις γρίπης των πτηνών σε παγκόσμιο επίπεδο, από το 997 μέχρι το Μάιο του 2009, ταξινομημένες κατά υπότυπο, σύμφωνα με τα στοιχεία του Europa-public health [34] φαίνονται στον παρακάτω πίνακα (σχ. 4): Περίοδος Υπότυπος Περιοχή Επιβεβαιωμένες περιπτώσεις Επιβεβαιωμένοι θάνατοι Πηγή μόλυνσης Μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο 997 H5N Χόγκ Κόγκ SAR 8 6 Κοτόπουλα Πάπιες Ναι Χήνες 999 H9N2 Χόγκ Κόγκ SAR 2 0 Κοτόπουλα Πιθανή 2002 H7N2 Βιρτζίνια, ΗΠΑ 0 Κοτόπουλα 2003 H5N 2003 H7N H7N7 Κίνα Χόγκ Κόγκ SAR Βιετνάμ Νέα Υόρκη, ΗΠΑ Ολλανδία, Βέλγιο, Γερμανία Άγνωστη Κοτόπουλα Πουλερικά 0 Άγνωστη 89 Κοτόπουλα Ναι** 2003 H9N2 Χόγκ Κόγκ SAR 0 Κοτόπουλα Ταϊλάνδη 7 2 Πιθανή 2004 H5N Πουλερικά Βιετνάμ Πιθανή 2004 H7N3 Καναδάς 2 0 Πουλερικά 2005 H5N 2006 H5N Καμπότζη Κίνα Ινδονησία Ταϊλάνδη Βιετνάμ Αζερμπαϊτζάν Καμπότζη Κίνα Τζιμπουτί Αίγυπτος Ινδονησία Ιράκ Ταϊλάνδη Τουρκία Πουλερικά Πουλερικά Άγρια πουλιά Πιθανή Πιθανή 2006 H7N3 Αγγλία 0 Πουλερικά 2007 H5N Καμπότζη Κίνα Αίγυπτος Ινδονησία Λάος Μυανμάρ Νιγηρία Πακιστάν Βιετνάμ Πουλερικά Πουλιά Άγνωστη Πιθανή 2007 H7N2 Αγγλία 4 0 Πουλερικά Μπαγκλαντές Καμπότζη 0 0 Πουλερικά 2008 H5N Κίνα 4 4 Άγνωστη Αίγυπτος 8 4 Πουλερικά / Ινδονησία Βιετνάμ πουλιά 2009 H5N Κίνα Αίγυπτος Βιετνάμ Πουλερικά / Άγνωστη

10 Σχ. 4. Οι επιβεβαιωμένες περιπτώσεις γρίπης των πτηνών [34]. * Οι περιπτώσεις διατίθενται σε μια περίοδο βάσει της ημερομηνίας έναρξης των κλινικών συμπτωμάτων. ** Στοιχεία επιπεφυκίτιδας σε τρεις περιπτώσεις μέσα στις οικογένειες. Πηγή: 5.5) Η σημερινή νέα γρίπη Α (ΗΝ) γρίπη των χοίρων. Η νέα γρίπη τύπου Α ανιχνεύθηκε για πρώτη φορά τον Απρίλιο του Ξεκίνησε από το Μεξικό και διασπείρεται επιδημικά, από άνθρωπο σε άνθρωπο, σε διάφορες χώρες του κόσμου. Σύμφωνα με τα μέχρι τώρα στοιχεία διαφαίνεται ότι τα ποσοστά προσβολής των νέων ατόμων είναι μεγαλύτερα, η κλινική εικόνα της νόσου δεν είναι βαριά (κοινή γριπώδης συνδρομή) και η θνησιμότητα είναι χαμηλή. Συνιστάται όμως ιδιαίτερη προσοχή για τις ομάδες υψηλού κινδύνου (παιδιά, ηλικιωμένοι, έγκυες γυναίκες, πάσχοντες από χρόνιες παθήσεις, ανοσοκατασταλμένοι κ.λ.π.) [35-36]. Ο ιός της νέας γρίπης, είναι προϊόν πρωτότυπου γενετικού ανασυνδυασμού ιού γρίπης χοίρων, πτηνών και ανθρώπου, ο οποίος δεν έχει παρατηρηθεί στον παρελθόν (σχ. 5) [35-36]. Σχ. 5. Γενετική προέλευση του ιού της νέας γρίπης (Μεταφρασμένο και επεξεργασμένο). Γενετική προέλευση του ιού της νέας γρίπης 2009 (ιός των χοίρων) PB2 Υπομονάδα RNA πολυμεράσης πτηνών Βόρεια Αμερική PB Υπομονάδα RNA πολυμεράσης ανθρώπου Στέλεχος Η3Ν2, 993

11 PA Υπομονάδα RNA πολυμεράσης πτηνών Βόρεια Αμερική ΗΑ Αιμαγλουτινίνη τύπου χοίρων (Η) Βόρεια Αμερική NP Νουκλεοπρωτεΐνη χοίρων Βόρεια Αμερική ΝΑ Νευραμινιδάση τύπου χοίρων (Ν) Ευρώπη Μ Πρωτεΐνες θεμέλιας ουσίας (matrix) Μ, Μ2 χοίρων Ευρασία NS Μη-δομικές πρωτεΐνες NS, NEP χοίρων Βόρεια Αμερική Πηγή: Το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενειών των ΗΠΑ (US CDC), το Ευρωπαϊκό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης των Ασθενειών (ECDC), η Ευρωπαϊκή Επιτροπή και η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (Τμήμα Ευρώπης) παρακολουθούν στενά και αξιολογούν την εξάπλωση των κρουσμάτων αλλά και το ενδεχόμενο εμφάνισης νέας μετάλλαξης του ιού. Όλες οι Ευρωπαϊκές χώρες, συμπεριλαμβανομένης και της ς, έχουν καταστρώσει εθνικά σχέδια δράσης και το επίπεδο ετοιμότητας και επιφυλακής είναι υψηλό. Από την άνοιξη η συγκαταλέγεται μεταξύ των χωρών που εμφάνισαν κρούσματα της νόσου και ήδη οι νοσούντες αυξάνονται με γεωμετρική πρόοδο. Η χώρα μας από την πρώτη στιγμή προέβη σε έγκαιρη ενημέρωση των πολιτών από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης αλλά και μοιράζοντας ειδικά φυλλάδια στα αεροδρόμια, στα σχολεία κ.λ.π. Τοποθετήθηκαν επίσης θερμικές κάμερες σε όλα τα μεγάλα αεροδρόμια της χώρας για τον εντοπισμό των πιθανών εμπύρετων ασθενών που επισκέπτονται τη χώρα. Όλα τα μεγάλα νοσοκομεία της χώρας είναι σε κατάσταση επιφυλακής, διαθέτουν θαλάμους αρνητικής πίεσης (ο αέρας εισέρχεται αλλά δεν εξέρχεται από το θάλαμο) και κατάλληλο εξοπλισμό για την υποδοχή και νοσηλεία των ασθενών.

12 Διαθέτει ικανή ποσότητα αντιϊικών φαρμάκων για την αντιμετώπιση μιας ενδεχόμενης πανδημίας και έχει εξασφαλίσει έγκαιρα την προμήθεια εμβολίων που αναμένεται να διατεθούν σε 3-3,5 μήνες (περίπου το Σεπτέμβριο), σύμφωνα με δηλώσεις του Υπουργού Υγείας. Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας στο Global Influenza Preparedness Plan the World Health Organisation (WHO) έχει καθορίσει έξι φάσεις ετοιμότητας για πανδημία (Πίνακας ). Στην παρούσα κατάσταση βρισκόμαστε στη φάση 6, δηλαδή είναι επίσημη κήρυξη μιας πανδημίας [35-36]. Συνοπτικός πίνακας νέων φάσεων πανδημίας Διεθνείς Φάσεις (ΠΟΥ, 2005) Περιγραφή διεθνών φάσεων Φάσεις για την Περιγραφή φάσεων για την Περίοδος μεταξύ πανδημιών ανίχνευση νέου υποτύπου σε άνθρωπο / σε ζώα κυκλοφορία υποτύπου που έχει προκαλέσει λοίμωξη σε άνθρωπο, μικρός κίνδυνος μετάδοσης σε άνθρωπο Φάση εκτός ς Σε ζώα εκτός ς Φάση στην Σε ζώα στην 2 ανίχνευση νέου υποτύπου σε άνθρωπο / σε ζώα κυκλοφορία υποτύπου που έχει προκαλέσει λοίμωξη σε άνθρωπο, με σημαντικό κίνδυνο μετάδοσης σε άνθρωπο Φάση 2 εκτός ς Φάση 2 στην Σε ζώα εκτός ς Σε ζώα στην Περίοδος εγρήγορσης για πανδημία

13 3 Λοίμωξη ανθρώπων με νέο υπότυπο / όχι μετάδοση α-α ή σπανιότατα, με πολύ στενή επαφή Φάση 3 εκτός ς Κρούσματα σε χώρες εκτός ς Φάση 3 στην Κρούσματα στην 4 Μικρές συρροές κρουσμάτων με περιορισμένη μετάδοση α-α Φάση 4 εκτός ς Οι συρροές σε χώρες εκτός ς Φάση 4 στην Οι συρροές στην 5 Μεγαλύτερες συρροές κρουσμάτων με περιορισμένη μετάδοση α-α Φάση 5 εκτός ς Οι συρροές σε χώρες εκτός ς Φάση 5 στην Οι συρροές στη Περίοδος πανδημίας Φάση 6 εκτός ς Σε χώρες εκτός ς Φάση 6α στην Συρροές στην Φάση 6β στην Περιορισμένες επιδημίες στην 6 Αυξημένη και συνεχιζόμενη μετάδοση νέου υποτύπου σε γενικό πληθυσμό Φάση 6γ στην Εκτεταμένες επιδημίες στην Φάση 6δ στην Ύφεση επιδημιών στην Φάση 6ε στην Επόμενο κύμα στην Περίοδος μετά την πανδημία

14 - Επιστροφή στα επίπεδα εγρήγορσης και επιτήρησης εποχιακής γρίπης - Αποτίμηση συνεπειών πανδημίας - Επιστροφή στα επίπεδα εγρήγορσης και επιτήρησης εποχιακής γρίπης - Αποτίμηση συνεπειών πανδημίας α-α: από άνθρωπο σε άνθρωπο Πίνακας. Φάσεις ετοιμότητας για πανδημία. Πηγή: Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Κ.ΕΛ.Π.ΝΟ.), ΕΘΝΙΚΟ ΣΧΕΔΙΟ ΔΡΑΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΝΔΗΜΙΑΣ ΓΡΙΠΗΣ, 2005 [36]. Η παρούσα κατάσταση της διασποράς του ιού, διαφαίνεται από τον αριθμό κρουσμάτων/θανάτων στον παρακάτω παγκόσμιο χάρτη σύμφωνα με τα στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO) στις 3/7/09 (ημερομηνία συγγραφής του παρόντος άρθρου) (σχ. 6). Σχ. 6. Παρούσα κατάσταση 3/7/09. Σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας αναφέρεται ότι: προσβλήθηκαν 8992 άτομα, 382 θάνατοι. Πηγή:

15 Στην ιστοσελίδα του WHO υπάρχει καθημερινή ενημέρωση για την τρέχουσα κατάσταση ( Επίσης, άφθονο πληροφοριακό υλικό για τους πολίτες αλλά και για τους επαγγελματίες του χώρου της υγείας, υπάρχει στην ιστοσελίδα του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Κ.ΕΛ.Π.ΝΟ.), 6. Συμπέρασμα Οι σύγχρονες συνθήκες ζωής, η αστικοποίηση και η ανάπτυξη των παγκόσμιων συστημάτων μεταφοράς ευνοούν την ταχύτερη διάδοση-εξάπλωση ενός δυνητικά πανδημικού στελέχους ιού γρίπης. Επίσης, υψηλή μεταλλακτικότητα του ιού της γρίπης που οδηγεί στην ανάδυση εντελώς νέων στελεχών με πιθανώς υψηλή λοιμογόνο δύναμη έναντι των οποίων ο πληθυσμός δεν είναι άνοσος, καθιστούν αδύνατη την πρόβλεψη εμφάνισης μιας πανδημίας. Εντούτοις, η αλματώδης ανάπτυξη της σύγχρονης ιατρικής επιστήμης και τα εργαλεία μοριακού ελέγχου, παρέχουν συσσωρευμένη γνώση αλλά και τα απαραίτητα εφόδια για τη διαγνωστική αλλά και την ανάπτυξη προληπτικών εμβολίων και θεραπευτικών φαρμάκων για την αντιμετώπιση της νόσου. Ο συντονισμός των δράσεων σε εθνικό και διεθνές επίπεδο για την αντιμετώπιση της κατάστασης, το αυξημένο επίπεδο ετοιμότητας και η διαρκής ενημέρωση των πολιτών και των αρμόδιων φορέων υγείας, μας καθιστά πανέτοιμους να αντιμετωπίσουμε με ωριμότητα και υπευθυνότητα κάθε επερχόμενη πανδημία. Βιβλιογραφία:. Potter C.W., A history of influenza, Journal of Applied Microbiology 200, 9, Εθνικό σχέδιο δράσης για την αντιμετώπιση πανδημίας γρίπης, Κέντρο ελέγχου και πρόληψης νοσημάτων- Υπουργείο Υγείας, 2005, 3. Smith W, Andrewes CH, Laidlaw PP. «A virus obtained from influenza patients», Lancet ii:66 88, Morgan C., Rose HM., Moore DH., Structure and development of viruses observed in the electron

16 microscope. III. Influenza virus, J Exp Med. 956 Aug ;04(2): Valentine R.C., Isaacs A., The Structure of Influenza Virus Filaments and Spheres, J. gen. Microbiol. 6, Francis TJ. New type of virus from epidemic influenza, Science 9:405 8, The Influenza (Flu) Virus, 8. Dr. Margaret Hunt, influenza virus (orthomyxovirus), 9. Ina Y, Gojobori T. Statistical analysis of nucleotide sequences of the hemagglutinin gene of human influenza A viruses, Proc. Natl. Acad. Sci. USA 9: , Fitch WM, Bush RM, Bender CA, et al. Long term trends in the evolution of H(3) HA human influenza type A, Proc. Natl. Acad. Sci. USA 94:772 8, Wright SM, Kawaoka Y, Sharp GB, Senne DA, Webster RG. «Interspecies transmission and reassortment of influenza A viruses in pigs and turkeys in the United States», Am J Epidemiol. Aug 5;36(4):488-97, Ito T, Couceiro JN, Kelm S, et al. «Molecular basis for the generation in pigs of influenza A viruses with pandemic potential», J. Virol. 72: , Terrence M. Tumpey, David L. Suarez, Laura E. L. Perkins, Dennis A. Senne, Jae-gil Lee, Youn-Jeong Lee, In-Pil Mo, Haan-Woo Sung, and David E. Swayne, «Characterization of a Highly Pathogenic H5N Avian Influenza A Virus Isolated from Duck Meat», Journal of virology, June 2002, p , Roche B, Lebarbenchon C, Gauthier-Clerc M, Chang CM, Thomas F, Renaud F, van der Werf S, Guégan JF., «Water-borne transmission drives avian influenza dynamics in wild birds: The case of the epidemics in the Camargue area», Infect Genet Evol Apr 8. [Epub ahead of print] 5. Shortridge KF, Zhou NN, Guan Y, et al. «Characterization of avian H5N influenza viruses from poultry in Hong Kong», Virology 252:33 42, Geraci JR, St. Aubin DJ, Barker IK, et al. «Mass mortality of harbor seals: pneumonia associated with influenza A virus», Science 25:29 3, Hinshaw VS, Bean WJ, Geraci J, et al. «Characterization of two influenza A viruses from a pilot whale», J. Virol. 58: , Guo Y, Wang M, Kawaoka Y, et al. «Characterization of a new avianlike influenza A virus from horses in China», Virology 88:245 55, Guan Y, Shortridge KF, Krauss S, et al. «Emergence of avian HN influenza viruses in pigs in China», J. Virol.70:804 46, Beare AS, Webster RG. «Replication of avian influenza viruses in humans», Arch. Virol. 9:37 42, Das P, Li J, Royyuru AK, Zhou R. «Free energy simulations reveal a double mutant avian H5N virus hemagglutinin with altered receptor binding specificity», J Comput Chem Apr 27. [Epub ahead of print] 22. Wentworth DE, Thompson BL, Xu X, et al. «An influenza A (HN) virus, closely related to swine influenza virus, responsible for a fatal case of human influenza», J. Virol. 68:205 58, Kawaoka Y, Krauss S and Webster R G. «Avian to human transmission of the PB gene of influenza A

17 viruses in the 957 and 968 pandemics», J. Virol , Palese P. «Influenza: Old and new threats», Nat. Med. 0 S82, Stephenson I, Nicholson K G, Wood J M, Zambon M C and Katz J M «Confronting the avian influenza threat; vaccine development for a potential pandemic», Lancet 4 499, Crosby AW. «America s Forgotten Pandemic», Cambridge, UK: Cambridge Univ. Press, Jeffery K. Taubenberger, David M. Morens, «98 Influenza: the Mother of All Pandemics», Emerging Infectious Diseases Vol. 2, No., January Walker OJ. «Pathology of influenza pneumonia», J. Lab. Clin. Med. 5:54 75, Reid AH, Fanning TG, Hultin JV, et al. «Origin and evolution of the 98 Spanish influenza virus hemagglutinin Gene», Proc. Natl. Acad. Sci. USA 96:65 56, Glezen WP. «Emerging infections: pandemic influenza», Epidemiol. Rev.8:64 76, National Vaccine Program Office's, USA, «Pandemics and Pandemic Scares in the 20th Century», Kawaoka Y, Krauss S, Webster RG. «Avian-to-human transmission of the PB gene of influenza A viruses in the 957 and 968 pandemics», J. Virol. 63:4603 8, Μαρία Πηρουνάκη, «Πρόληψη αναπνευστικών νοσοκομειακών λοιμώξεων, Γρίπη», Ελληνική Εταιρεία Ελέγχου Λοιμώξεων, 5 η Επιστημονική Ημερίδα, Έλεγχος Νοσοκομειακών λοιμώξεων, Γ.Ν.Α.Ιπποκράτειο Europa, public health, Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας, Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Κ.ΕΛ.Π.ΝΟ.),