Πάνος Παναγιωτόπουλος F:

Transcript

1 Αγαπητοί κύριοι, Σας αποστέλλουμε το τελικό σχέδιο της σύμβασης και τα παραρτήματά της σύμφωνα με τις τροποποιήσεις που ζητήσατε. Επίσης, σας ενημερώνουμε ότι η εταιρεία μας διαθέτει δίκτυο ελεγκτών ιατρών που καλύπτουν πλήρως τους νομούς Αττικής και Θεσσαλονίκης καθώς και όλες τις πρωτεύουσες Νομών της χώρας. Τέλος όσον αφορά τα μέλη σας που είναι Νομικά Πρόσωπα, θα χρειαστεί επιπλέον να συνυποβάλουν ΦΕΚ εκπροσώπησης ή Καταστατικό όπου φαίνεται ο Νόμιμος Εκπρόσωπος Παραμένουμε στη διάθεσή σας για οποιαδήποτε διευκρίνιση. Πάνος Παναγιωτόπουλος Επιχειρησιακός Δ/ντής Λ. Μεσογείων 209 & Καμπούρογλου 38, Αθήνα T: , F: E: W:

2 ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΣΧΩΡΗΣΗΣ ΣΤΗ ΣΥΜΒΑΣΗ ΠΛΑΙΣΙΟ ΠΑΡΟΧΗΣ ΕΛΕΓΚΤΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ Στ. σήμερα την.. Μαΐου 2014 η εταιρεία με την επωνυμία., που εδρεύει στ..., οδός. αρ, με ΑΦΜ.., ΔΟΥ.. και εκπροσωπείται νόμιμα από τον., που αποτελεί πάροχο υπηρεσιών υγείας συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΠΥ, καλουμένη στη συνέχεια «Πάροχος», Δηλώνει με την παρούσα ότι προσχωρεί ανεπιφύλακτα στους όρους της από.. Μαΐου 2014 Σύμβασης Πλαίσιο Παροχής Ελεγκτικών Υπηρεσιών μεταξύ: A. τ ης Πανελλήνιας., που εδρεύει σ.. επί της οδού. αρ. και εκπροσωπείται νόμιμα από τον.., και B. τ ης Ανώνυμης Εταιρείας με την επωνυμία ACCURATE HEALTH AUDITING & CONSULTING, με ΑΡ.Μ.Α.Ε.: 44572/01/Β/99/664 και ΑΦΜ: (Δ.Ο.Υ.: ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ), η οποία εδρεύει στην Αθήνα επί της Λ. Μεσογείων 209 και Δ.Καμπούρογλου 38, T.K και εκπροσωπείται νόμιμα στο παρόν από τον κ. Σωτήρη Παπασπυρόπουλο, Πρόεδρο ΔΣ και Διευθ. Σύμβουλο, και αναγνωρίζει ότι όλοι οι όροι αυτής την δεσμεύουν. Το παρόν συντάχθηκε και υπογράφεται σε δύο (2) αντίτυπα, ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΑΡΟΧΟ [ονοματεπώνυμο(-α) εκπροσώπου(-ων) και εταιρική σφραγίδα]

3 ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΣΧΩΡΗΣΗΣ ΣΤΗ ΣΥΜΒΑΣΗ ΠΛΑΙΣΙΟ ΠΑΡΟΧΗΣ ΕΛΕΓΚΤΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ Στ.. σήμερα την Μαΐου 2014 Ο Πάροχος Υγείας.. (ονοματεπώνυμο) του (πατρώνυμο), που εδρεύει στ..., οδός... αρ, με ΑΦΜ.., ΔΟΥ..., ΑΜΚΑ, που αποτελεί πάροχο υπηρεσιών υγείας συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΠΥ, καλούμενος στη συνέχεια «Πάροχος», Δηλώνει με την παρούσα ότι προσχωρεί ανεπιφύλακτα στους όρους της από.. Μαΐου 2014 Σύμβασης Πλαίσιο Διενέργειας Προσυμφωνημένων Διαδικασιών μεταξύ: A. B. της Πανελλήνιας., που εδρεύει σ.. επί της οδού. αρ. και εκπροσωπείται νόμιμα από τον.., και της Ανώνυμης Εταιρείας με την επωνυμία ACCURATE HEALTH AUDITING & CONSULTING, με ΑΡ.Μ.Α.Ε.: 44572/01/Β/99/664 και ΑΦΜ: (Δ.Ο.Υ.: ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ), η οποία εδρεύει στην Αθήνα επί της Λ. Μεσογείων 209 και Δ.Καμπούρογλου 38, T.K και εκπροσωπείται νόμιμα στο παρόν από τον κ. Σωτήρη Παπασπυρόπουλο, Πρόεδρο ΔΣ και Διευθ. Σύμβουλο, και αναγνωρίζει ότι όλοι οι όροι αυτής τον δεσμεύουν. Το παρόν συντάχθηκε και υπογράφεται σε δύο (2) αντίτυπα, ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΑΡΟΧΟ [ονοματεπώνυμο και επαγγελματική σφραγίδα]

4 Ημερομηνία:. Προς ΕΟΠΥΥ: Ο/Η κάτωθι υπογράφων/ουσα του..., κάτοικος..., οδός..., αριθμ., Τ.Κ.... που ασκεί το επάγγελμα του ιατρού, ειδικότητας., και διατηρεί ιατρείο στην περιοχή..... οδός.. αρ., κάτοχος δελτίου ταυτότητας με αριθμό, έχων Α.Φ.Μ. (Δ.Ο.Υ. ) και ΑΜΚΑ.. που αποτελεί τον Πάροχο Υπηρεσιών Υγείας (εφεξής «Πάροχος») δηλώνω στο όνομα και για λογαριασμό του Παρόχου ότι : ο Πάροχος έχει υπογράψει την με ημερομηνία... Σύμβαση με την Εταιρεία ACCURAΤE HEALTH AUDITING & CONSULTING ΑΕ (εφεξής «Εταιρεία»), η οποία έχει επιλεγεί από την αρμόδια Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής του ΕΟΠΥΥ, όπως προκύπτει από την απόφαση 791/Συν144/ του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ, ΑΔΑ: ΒΛΛΜΟΞ7Μ-ΖΚΚ (ή 150 α / Απόφαση Προέδρου του ΕΟΠΥΥ, ΑΔΑ: ΒΛ17ΟΞ7Μ-Ξ3Δ ή 32/ Απόφαση Προέδρου του ΕΟΠΥΥ, ΑΔΑ: ΒΛΓΕΟΞ7Μ-Θ8Ψ) Έχοντας υπόψη ότι η, περιγραφόμενη στην παρούσα δήλωση, χορήγηση και επεξεργασία δεδομένων πραγματοποιείται κατά εφαρμογή των διατάξεων της παρ. 6 του άρθρου 100 του Ν. 4172/2013, όπως ισχύουν σήμερα και της υπ αριθμ. Υ9/οικ (ΦΕΚ 2320 /Β/ ) Κοινής Υπουργικής Απόφασης και ότι δια των ανωτέρω εξυπηρετείται το δημόσιο συμφέρον Με την παρούσα συναινώ και παρέχω στον ΕΟΠΥΥ την ανέκκλητη εντολή για την διάθεση των παρακάτω αναφερόμενων στοιχείων/αρχείων που έχει υποβάλει ο Πάροχος στον ΕΟΠΥΥ για το έτος 2013, στην παραπάνω Εταιρεία (και αφορούν... στην οδό.., αρ.., περιοχή...., με κωδικό εγκατάστασης ):

5 Τα ηλεκτρονικά αρχεία με τα στοιχεία υποβολής ιατρικών πράξεων, διαγνωστικών εξετάσεων, συνεδριών (κατά περίπτωση) κλπ, τα οποία έχουν υποβληθεί και κατατεθεί από εμένα ως Πάροχο μέσω του συστήματος eδαπυ για τη περίοδο 1/1 31/12/2013. ΚΩΔ.ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ. Με εκτίμηση [Υπογραφή και σφραγίδα]

6 Ημερομηνία:. Προς ΕΟΠΥΥ: Ο/Η κάτωθι υπογράφων/ουσα ενεργώντας με την ιδιότητα του.. της εταιρείας με την επωνυμία... με έδρα.... (ΑΦΜ)..(Δ.Ο.Υ.).. που αποτελεί τον Πάροχο Υπηρεσιών Υγείας (εφεξής «Πάροχος») δηλώνω στο όνομα και για λογαριασμό του Παρόχου ότι : ο Πάροχος έχει υπογράψει την με ημερομηνία... Σύμβαση με την Εταιρεία ACCURAΤE HEALTH AUDITING & CONSULTING ΑΕ (εφεξής «Εταιρεία»), η οποία έχει επιλεγεί από την αρμόδια Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής του ΕΟΠΥΥ, ως πληρούσα τα κριτήρια επιλογής, και έχει εγκριθεί από το ΔΣ του ΕΟΠΥΥ, όπως προκύπτει από την απόφαση 791/Συν144/ του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ, ΑΔΑ: ΒΛΛΜΟΞ7Μ-ΖΚΚ (ή 150 α / Απόφαση Προέδρου του ΕΟΠΥΥ, ΑΔΑ: ΒΛ17ΟΞ7Μ-Ξ3Δ ή 32/ Απόφαση Προέδρου του ΕΟΠΥΥ, ΑΔΑ: ΒΛΓΕΟΞ7Μ-Θ8Ψ) Έχοντας υπόψη ότι η περιγραφόμενη στην παρούσα δήλωση, χορήγηση και επεξεργασία δεδομένων πραγματοποιείται κατά εφαρμογή των διατάξεων της παρ. 6 του άρθρου 100 του Ν. 4172/2013, όπως ισχύουν σήμερα και της υπ αριθμ. Υ9/οικ (ΦΕΚ 2320 /Β/ ) Κοινής Υπουργικής Απόφασης και ότι δια των ανωτέρω εξυπηρετείται το δημόσιο συμφέρον Με την παρούσα συναινώ και παρέχω στον ΕΟΠΥΥ την ανέκκλητη εντολή για την διάθεση των παρακάτω αναφερόμενων στοιχείων/αρχείων που έχει υποβάλει ο Πάροχος στον ΕΟΠΥΥ για το έτος 2013, στην παραπάνω Εταιρεία (και αφορούν στην οδό...., αρ., περιοχή.., με κωδικό εγκατάστασης.): Τα ηλεκτρονικά αρχεία με τα στοιχεία υποβολής ιατρικών πράξεων, διαγνωστικών εξετάσεων, συνεδριών (κατά περίπτωση) κλπ, τα οποία έχουν υποβληθεί και κατατεθεί από εμένα ως Πάροχο μέσω του συστήματος eδαπυ για τη περίοδο 1/1 31/12/2013.

7 ΚΩΔ.ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Με εκτίμηση [Υπογραφή και σφραγίδα]

8 Ημερομηνία:. Προς ΕΟΠΥΥ: Ο/Η κάτωθι υπογράφων/ουσα ενεργώντας με την ιδιότητα του.. της εταιρείας με την επωνυμία... με έδρα... (ΑΦΜ)..(Δ.Ο.Υ.).. που αποτελεί τον Πάροχο Υπηρεσιών Υγείας (εφεξής «Πάροχος») δηλώνω στο όνομα και για λογαριασμό του Παρόχου ότι : ο Πάροχος έχει υπογράψει την με ημερομηνία... Σύμβαση με την ΕταιρείαACCURAΤE HEALTH AUDITING & CONSULTING ΑΕ (εφεξής «Εταιρεία»), η οποία έχει επιλεγεί από την αρμόδια Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής του ΕΟΠΥΥ, ως πληρούσα τα κριτήρια επιλογής, και έχει εγκριθεί από το ΔΣ του ΕΟΠΥΥ, όπως προκύπτει από την απόφαση 791/Συν144/ του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ, ΑΔΑ: ΒΛΛΜΟΞ7Μ-ΖΚΚ (ή 150 α / Απόφαση Προέδρου του ΕΟΠΥΥ, ΑΔΑ: ΒΛ17ΟΞ7Μ-Ξ3Δ ή 32/ Απόφαση Προέδρου του ΕΟΠΥΥ, ΑΔΑ: ΒΛΓΕΟΞ7Μ-Θ8Ψ) Έχοντας υπόψη ότι η περιγραφόμενη στην παρούσα δήλωση, χορήγηση και επεξεργασία δεδομένων πραγματοποιείται κατά εφαρμογή των διατάξεων της παρ. 6 του άρθρου 100 του Ν. 4172/2013, όπως ισχύουν σήμερα και της υπ αριθμ. Υ9/οικ (ΦΕΚ 2320 /Β/ ) Κοινής Υπουργικής Απόφασης και ότι δια των ανωτέρω εξυπηρετείται το δημόσιο συμφέρον Με την παρούσα συναινώ και παρέχω στον ΕΟΠΥΥ την ανέκκλητη εντολή για την διάθεση των παρακάτω αναφερόμενων στοιχείων/αρχείων που έχει υποβάλει ο Πάροχος στον ΕΟΠΥΥ για το έτος 2013, στην παραπάνω Εταιρεία (και αφορούν στην οδό...., αρ., περιοχή.., με κωδικό εγκατάστασης. : Τα ηλεκτρονικά αρχεία με τα στοιχεία υποβολής ιατρικών πράξεων, διαγνωστικών εξετάσεων, συνεδριών (κατά περίπτωση) κλπ, τα οποία έχουν υποβληθεί και κατατεθεί από εμένα ως Πάροχο μέσω του συστήματος eδαπυ για τη περίοδο 1/1 31/12/2013.

9 ΚΩΔ.ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ. Με εκτίμηση [Υπογραφή και σφραγίδα]

10 ΣΥΜΒΑΣΗ ΠΑΡΟΧΗΣ ΕΛΕΓΚΤΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ Στην Αθήνα σήμερα την Παρασκευή 6 Ιουνίου 2014 μεταξύ A. Τ ης ΕΝΩΣΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΟΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ ΕΛΛΑΔΟΣ που εδρεύει στην Ηλιούπολη επί της οδού Χαρ. Τρικούπη αρ. 12 με Α.Φ.Μ (Δ.Ο.Υ. Ηλιουπόλεως) και εκπροσωπείται νόμιμα από τον κ. Φώτη Πατσουράκο, Πρόεδρο, καλούμενο στη συνέχεια ως «Ένωση» και B. τ ης Ανώνυμης Εταιρείας με την επωνυμία ACCURATE HEALTH AUDITING & CONSULTING, με ΑΡ.Μ.Α.Ε.: 44572/01/Β/99/664 και ΑΦΜ: (Δ.Ο.Υ.: ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ), η οποία εδρεύει στην Αθήνα επί της Λ. Μεσογείων 209 και Δ.Καμπούρογλου 38, T.K και εκπροσωπείται νόμιμα στο παρόν από τον κ. Σωτήρη Παπασπυρόπουλο, Πρόεδρο ΔΣ και Διευθ. Σύμβουλο, καλουμένη στη συνέχεια «Εταιρεία» συμφωνούνται, συνομολογούνται και γίνονται αμοιβαίως δεκτά τα εξής: Οι επιμέρους Πάροχοι A βάθμιας ανοικτής περίθαλψης μέλη της Ένωσης που προσχωρούν στην παρούσα (εφεξής «ο Πάροχος») θα υποβάλουν μεμονωμένες Δηλώσεις Προσχώρησης με την οποία θα δηλώνουν ότι δεσμεύονται από όλους τους όρους αυτής.

11 ΠΡΟΟΙΜΙΟ I. Γ ια την εξόφληση από τον ΕΟΠΥΥ των χρεουμένων κονδυλίων από τον Πάροχο, για παροχή υπηρεσιών υγείας για το έτος 2013, απαιτείται «ιατρικός κλινικός έλεγχος» των διαγνωστικών εξετάσεων, ιατρικών πράξεων κλπ., προς διαπίστωση II. III. IV. της εκτέλεσής τους στο πλαίσιο της συμφωνίας τους με τα οριζόμενα στη σύμβαση του κάθε Παρόχου με τον ΕΟΠΥΥ, στον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) και τα κριτήρια που έθεσε ο ΕΟΠΥΥ για τον Ιατρικό - Κλινικό Έλεγχο, όπως αυτά προβλέπονται στο συνημμένο στην παρούσα Παράρτημα το οποίο αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της παρούσας. ε τη με αριθμ. 206/164/ απόφαση του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ (ΑΔΑ:ΒΙΚΤΟΞ7Μ- 23Α), αποφασίσθηκε η διεκπεραίωση του ελέγχου των εντύπων παραστατικών και της εκκαθάρισης των λογαριασμών του 2013 να πραγματοποιηθεί από τις αρμόδιες Περιφερειακές Διευθύνσεις του ΕΟΠΥΥ και όχι από τις Ιδιωτικές Ελεγκτικές Εταιρίες (ΙΕΕ), όπως αρχικά προβλέπονταν. Οι ιατρικοί κλινικοί έλεγχοι των περιστατικών, που κατέθεσαν προς αποζημίωση οι εν λόγω Πάροχοι Υπηρεσιών Υγείας (ΠΥΥ) στον ΕΟΠΥΥ, θα πραγματοποιηθούν από τις ΙΕΕ ή από τις εταιρίες που παρέχουν υπηρεσίες ιατρικού κλινικού ελέγχου όπως ακριβώς προβλέπεται στην απόφαση 634/2013 του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ και στην Ανακοίνωση του Προέδρου του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ της Εταιρεία, η οποία πληροί τους όρους και τις προϋποθέσεις που περιγράφονται στην απόφαση 634 (134/ ) του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ, εξειδικεύεται στον Ιατρικό και κλινικό έλεγχο, διαθέτουσα το απαιτούμενο για το έργο αυτό προσωπικό και την αντίστοιχη υλικοτεχνική υποδομή. ια της παρούσας, ο Πάροχος αναθέτει στην Εταιρεία το έργο του ιατρικού & κλινικού ελέγχου τόσο των υποβληθεισών όσο και των υποβαλλομένων μέχρι και το τέλος του 2013 από τον Πάροχο στον ΕΟΠΠΥ αποδείξεων παροχής υπηρεσιών υγείας και λοιπών απαιτούμενων δικαιολογητικών (έντυπων και ηλεκτρονικών), με τους κάτωθι όρους και προϋποθέσεις: Μ Η Δ

12 Άρθρο 1. ANTIKEIMENΟ ΤΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ 1.1. Ο Πάροχος αναθέτει στην Εταιρεία τον έλεγχο από ιατρικής - κλινικής απόψεως των από τον Πάροχο χρεώσεων προς τον ΕΟΠΥΥ για τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας προς τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ. Αντικείμενο του ελέγχου θα είναι η εξέταση από ιατρικής - κλινικής απόψεως των διαγνωστικών εξετάσεων, ιατρικών πράξεων κλπ., του Παρόχου σε σχέση με τα οριζόμενα, στον ΕΚΠΥ και γενικότερα στο ισχύον θεσμικό πλαίσιο, καθώς και με τα κριτήρια που ορίσθηκαν από τον ΕΟΠΥΥ σε σχέση με τον ιατρικό-κλινικό έλεγχο και περιλαμβάνονται στις αποφάσεις 634 (10/9/2013) και 896 (28/11/2013) που εξέδωσε το Διοικητικό Συμβούλιο του ΕΟΠΥΥ, λαμβανομένων υπόψη των κρατούντων κανόνων της ορθής κλινικής και ιατρικής πρακτικής Για τη διενέργεια του ελέγχου η Εταιρεία θα παραλάβει: Τα ηλεκτρονικά αρχεία, που θα διατεθούν από τον ΕΟΠΥΥ, με τα στοιχεία υποβολής λογαριασμών νοσηλειών, διαγνωστικών εξετάσεων κλπ., τα οποία έχουν υποβληθεί και κατατεθεί από τον Πάροχο μέσω του συστήματος eδαπυ. Φακέλους για τους οποίους θα ζητηθεί περαιτέρω διερεύνηση και θα διατεθούν από τον Πάροχο ή/ και πληροφορίες - στοιχεία από τους ασφαλισμένους. Κάθε άλλο διευκρινιστικό στοιχείο που τυχόν θα ζητηθεί από την Εταιρεία για την εκτέλεση της παρούσας Διαδικασία Ελέγχου. Η διαδικασία ελέγχου θα διενεργηθεί όπως ορίζεται στις με αριθμό 634 (134/ ) και 896 (28/11/2013) αποφάσεις του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ, λαμβάνοντας υπόψη τα κριτήρια που ορίσθηκαν από τον ΕΟΠΥΥ και περιλαμβάνει τα εξής: Επίπεδο 1 ο : Ιατρικός έλεγχος με χρήση στατιστικού μοντέλου, όπου πραγματοποιείται (α) ηλεκτρονική επεξεργασία των δεδομένων σε ότι αφορά την ορθότητα και την ακεραιότητα των δεδομένων που έχουν υποβληθεί, καθώς και (β) στατιστική ανάλυση για την επισήμανση «περιοχών» παρασχεθείσας υγειονομικής φροντίδας που στατιστικά έχουν χαρακτηριστικά που υποδεικνύουν ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης. Επίπεδο 2 ο : Στοχευμένος έλεγχος - Εύρεση και καταγραφή των φακέλων προς περαιτέρω διερεύνηση, στις περιπτώσεις εκείνες, όπου από τον έλεγχο του 1ου επιπέδου προκύπτει ανάγκη επαλήθευσης των ιατρικών στοιχείων ή ακόμη και η περαιτέρω ιατρική διερεύνηση περιστατικών.

13 1.4. Η χορήγηση των απαιτουμένων για τον κατά τα ανωτέρω έλεγχο στοιχείων και πληροφοριών θα γίνεται σύμφωνα με τα προβλεπόμενα ανωτέρω (υπό 1.2.) στην παρούσα σύμβαση. Επιπλέον, ο Πάροχος υποχρεούται να συνδράμει την Εταιρεία στην αναζήτηση τυχόν απαιτουμένων πληροφοριών, μεσολαβών ως προς τους ασφαλισμένους, τους ιατρούς και τυχόν άλλα εμπλεκόμενα στα εξεταζόμενα περιστατικά πρόσωπα. Ουδεμία ευθύνη βαρύνει την Εταιρεία για ανακριβείς πληροφορίες και στοιχεία που θα της χορηγηθούν, καθώς και για ενδεχόμενη άρνηση ή αδυναμία ή καθυστέρηση χορήγησης αυτών. Η Εταιρεία θα θεωρήσει τις πληροφορίες και τα στοιχεία που θα της παρασχεθούν ως ακριβή και πλήρη και δεν θα προχωρήσει σε κανενός είδους έλεγχο νομικό, φορολογικό ή λογιστικό Χρονοδιάγραμμα ελέγχου. Ο ιατρικός έλεγχος θα ολοκληρωθεί και θα γνωστοποιηθεί το πόρισμα των περατωμένων ελέγχων από την Εταιρεία στον ενδιαφερόμενο Πάροχο έως την καταληκτική ημερομηνία που θα οριστεί από την Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής του ΕΟΠΥΥ, υπό την προϋπόθεση ότι όλα τα απαιτούμενα στοιχεία θα παραδοθούν στην Εταιρεία από τον ΕΟΠΥΥ εγκαίρως και θα είναι πλήρη Ο έλεγχος και τα πορίσματα αυτού υπόκεινται σε προσβολή από τον Πάροχο δυνάμει εγγράφου ενστάσεως, γνωστοποιώντας την στον ΕΟΠΥΥ εντός 5 (πέντε) εργάσιμων ημερών, από την έγγραφη γνωστοποίηση των οριστικών αποτελεσμάτων των περατωθέντων ελέγχων από την Εταιρεία (Πόρισμα Ελέγχου). Η ένσταση στρέφεται κατά του Πρακτικού Παραλαβής Πορίσματος Ελέγχου της Επιτροπής Βέλτιστης Πρακτικής και υποβάλλεται σε αυτήν Περιορισμός Χρήσης των Πορισμάτων Ελέγχου. Οι διαδικασίες ελέγχου, έχουν ως μοναδικό σκοπό να θέσουν υπόψη του Παρόχου τα προκύπτοντα από τη διενέργεια του ελέγχου αποτελέσματα, τα οποία θα υποβληθούν αποκλειστικά και μόνο προς τη Διοίκηση ή/και το Διοικητικό Συμβούλιο του Παρόχου. Τα αποτελέσματα θα παρασχεθούν αποκλειστικά και μόνο για το σκοπό που αναφέρεται στο Προοίμιο και δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για οποιοδήποτε άλλο σκοπό. Ρητά συμφωνείται ότι ο Πάροχος απαλλάσσεται από τις ανωτέρω υποχρεώσεις του εάν: i. Οι εν λόγω πληροφορίες έχουν ήδη δημοσιοποιηθεί, χωρίς παραβίαση υποχρέωσης εμπιστευτικότητας ή των όρων της παρούσας, ιδίως επειδή αυτές έχουν ήδη γίνει δημόσια γνωστές από την ίδια την Εταιρεία, ή ii. Η εν λόγω δημοσιοποίηση επιβάλλεται από την κείμενη ελληνική νομοθεσία ή πράξη αρμόδιας διοικητικής ή εποπτικής αρχής ή από σχετική απόφαση δικαστικής αρχής, ή

14 iii. iv. Πρόκειται για πληροφορίες τις οποίες η Εταιρεία δηλώνει στον Πάροχο ρητώς και εγγράφως ότι μπορούν να γνωστοποιηθούν Πρόκειται για πληροφορίες που δημιουργούνται ανεξάρτητα από τον Πάροχο χωρίς αναφορά στις εμπιστευτικές πληροφορίες της Εταιρείας. Εάν ο Πάροχος προτίθεται να εκδώσει ή να αναπαράγει σε οποιοδήποτε χρόνο σε οποιοδήποτε έγγραφο ή ηλεκτρονική ιστοσελίδα τα αποτελέσματα της Εταιρείας ή με οποιοδήποτε τρόπο να κάνει αναφορά της Εταιρείας για σκοπό άλλο από τον αναφερόμενο στο Προοίμιο της παρούσας, θα πρέπει προηγουμένως να ζητήσει την έγγραφη συναίνεση και έγκριση επί του εγγράφου προς δημοσίευση από την Εταιρεία. Επιπροσθέτως, εάν τρίτο μέρος πρέπει να λάβει αντίγραφο των αποτελεσμάτων της Εταιρείας, αυτό θα προσκομιστεί ως σύνολο και όχι ως περίληψη ή απόσπασμα. Η Εταιρεία δεν αποδέχεται καμία ευθύνη για τυχόν ζημία που θα προκύψει σε οποιοδήποτε τρίτο μέρος από αποφάσεις ή ενέργειες στις οποίες προέβη βασιζόμενο στα αποτελέσματα της Εταιρείας. Η χρήση ή η εξάρτηση των αποτελεσμάτων της Εταιρείας από τρίτους και οποιεσδήποτε αποφάσεις που λαμβάνονται από τρίτους βάσει των αποτελεσμάτων της Εταιρείας είναι αποκλειστική ευθύνη των τρίτων που τα χρησιμοποιούν. Σε κάθε περίπτωση ο Πάροχος εγγυάται και αναλαμβάνει την υποχρέωση να δεσμεύσει εκ των προτέρων με τις ίδιες υποχρεώσεις εμπιστευτικότητας με αυτές που περιέχονται στην παρούσα και τους τρίτους και το προσωπικό τους για την τήρηση της εμπιστευτικότητας που τον βαρύνει σύμφωνα με την παρούσα Σύμβαση Εξωδικαστική Επίλυση διαφορών Παραπομπή σε Διαιτησία. Σε περίπτωση μη συμφωνίας του ελεγχόμενου Παρόχου με το πόρισμα του ελέγχου της Εταιρείας, προβλέπεται ρητά (δυνάμει της απόφασης 634 (134/ ) του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ) η εξωδικαστική επίλυση της διαφοράς και η παραπομπή της σε Επιτροπή Διαιτησίας. Ο τόπος που θα συνεδριάσει η Επιτροπή Διαιτησίας είναι κοινής αποδοχής. Αν ο άμεσα ενδιαφερόμενος Πάροχος υποβάλλει ένσταση στην Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής, στη συνέχεια τα δύο μέρη (η Εταιρεία και ο άμεσα ενδιαφερόμενος Πάροχος) απευθύνονται σε Επιτροπή Διαιτησίας, με εξειδίκευση σε Ιατρικά θέματα και συναφή αποδεδειγμένη εμπειρία. Η Επιτροπή Διαιτησίας που επιλαμβάνεται της διαφοράς και καλείται να λάβει απόφαση είναι τριμελής και απαρτίζεται από δύο (2) ειδικευμένους γιατρούς (ένα γιατρό τον οποίο έχει επιλέξει η κάθε πλευρά) με αποδεδειγμένη εμπειρία και έναν (1) Ορκωτό Διαιτητή (Chartered Arbitrator), εξειδικευμένο σε ιατρικά θέματα. Η απόφαση της Επιτροπής Διαιτησίας είναι αμετάκλητη και δεσμευτική για όλους.

15 Αμφότερες οι πλευρές- συμμετέχοντες στη διαδικασία της Διαιτησίας και το σύνολο των αρμοδίων φορέων οφείλουν να συμμορφωθούν με την απόφαση αυτή Ρητά αναφέρεται ότι στην περίπτωση που, μετά την έκδοση απόφασης επί της ένστασης κατά του Πρακτικού Παραλαβής Πορίσματος Ελέγχου από την Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής, η υπόθεση επιλύεται εξωδικαστικά με την παραπομπή της σε Τριμελές Διαιτητικό Δικαστήριο (Άρθρα ΚΠολΔ.), κατ αποκλεισμό της αρμοδιότητας των τακτικών Πολιτικών Δικαστηρίων, το κάθε μέρος ορίζει ένα Διαιτητή της επιλογής του και αυτοί οι δύο ορίζουν τον τρίτο (Επιδιαιτητή). Η απόφαση δεν υπόκειται σε κανένα ένδικο μέσο (αμετάκλητη) και είναι δεσμευτική για όλους. Άρθρο 2. ΔΙΑΡΚΕΙΑ 2.1. Η παρούσα σύμβαση ισχύει με την υπογραφή της και λήγει με την ολοκλήρωση του ελέγχου, την υποβολή του πορίσματος των περατωθέντων ελέγχων από την Εταιρεία στην Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής του ΕΟΠΥΥ και τη γνωστοποίηση του στον ενδιαφερόμενο Πάροχο. Άρθρο 3. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΑΜΟΙΒΗ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ 3.1. Η αμοιβή της Εταιρείας για την παροχή των οριζομένων στο άρθρο 1 του παρόντος υπηρεσιών συμφωνείται ως εξής: Ποσοστό 0,45% (μηδέν κόμμα σαράντα πέντε τοις εκατό) επί των χρεουμένων κονδυλίων από τον Πάροχο στον ΕΟΠΥΥ για το 2013 για τις περιπτώσεις εξωνοσοκομειακής παροχής υπηρεσιών υγείας (ανοικτής νοσηλείας), όπως οι περιπτώσεις αυτές καθορίζονται από τον ΕΟΠΥΥ. Το ποσό επί του οποίου θα υπολογισθεί η αμοιβή, είναι καταχωρημένο στην eδαπυ και θα γίνει γνωστό στην Εταιρεία κατόπιν σχετικού αιτήματος που θα καταθέσει στον ΕΟΠΥΥ ο Πάροχος, αμέσως μετά την υποβολή του συνόλου των απαιτήσεων του Παρόχου προς τον ΕΟΠΥΥ για το έτος Σε περίπτωση σημαντικών ελλείψεων των στοιχείων, με ευθύνη του Παρόχου, σύμφωνα και με την παράγραφο 1.2 που θα οδηγήσει την Εταιρεία σε επιπλέον εργασία, η συμφωνηθείσα αμοιβή θα αναπροσαρμοστεί αναλόγως Υπόχρεος για την καταβολή της ανωτέρω αμοιβής είναι αποκλειστικά ο Πάροχος, ο οποίος βαρύνεται και με τον κατά νόμο πληρωτέο φόρο προστιθέμενης αξίας (ΦΠΑ) επί των ποσών αμοιβής.

16 3.3. Ο Πάροχος θα προκαταβάλει στην Εταιρεία με την υπογραφή της παρούσας σύμβασης το 15% (δεκαπέντε τοις εκατό) της συνολικής συμφωνημένης αμοιβής Η Εταιρεία δύναται να τιμολογεί τη συμφωνηθείσα αμοιβή στον Πάροχο, τμηματικά ή μηνιαίως σε ισόποσες δόσεις, εντός του συμφωνημένου χρονοδιαγράμματος Πριν την παράδοση του πορίσματος του ελέγχου στην Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής του ΕΟΠΥΥ, θα πρέπει να έχει τιμολογηθεί και εισπραχθεί ολόκληρο το ποσό της συμφωνημένης αμοιβής Ο τρόπος καταβολής της αμοιβής (εκτός του ποσού της προκαταβολής) αναπροσαρμόζεται κατάλληλα σε περίπτωση που ο Πάροχος εκχωρήσει στην Εταιρία μέρος των τρεχουσών απαιτήσεών του για το έτος 2014 από τον ΕΟΠΥΥ για το σύνολο του υπολειπόμενου προς καταβολή ποσού της αμοιβής και η εκχώρηση αυτή έχει συμβασιοποιηθεί με τον ΕΟΠΥΥ. Σε περίπτωση αδυναμίας εξόφλησης του υπολοίπου της αμοιβής από τον ΕΟΠΥΥ, ο Πάροχος φέρει ακέραια την ευθύνη για την ολοσχερή εξόφληση της αμοιβής Σε περίπτωση μη εξόφλησης τιμολογίου που έχει εκδοθεί από την Εταιρεία προς τον Πάροχο σύμφωνα με τους όρους που περιγράφονται στα σημεία 3.4. έως 3.6., η Εταιρεία δύναται να αναστείλει τις εργασίες του ελέγχου μέχρι την εξόφλησή του εν λόγω τιμολογίου Σε περίπτωση που δοθεί από την Εταιρεία άλλη χαμηλότερη τιμή σε άλλο πάροχο Υγείας που λειτουργεί είτε ως φυσικό πρόσωπο, είτε ως νομικό πρόσωπο, είτε σε άλλη επαγγελματική ένωση, Ομοσπονδία ή ομάδα παρόχων Υγείας εν γένει, τότε αυτόματα η τιμή αυτή θα ισχύει και για τον Πάροχο αναδρομικά από την ημέρα της υπογραφής της παρούσας σύμβασης. Άρθρο 4. ΕΧΕΜΥΘΕΙΑ ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟΤΗΤΑ 4.1. Το σύνολο των πληροφοριών που θα περιέλθουν σε γνώση της Εταιρείας και των απασχολούμενων σε αυτήν στο πλαίσιο και εξ αφορμής της υλοποιήσεως της παρούσας συμβάσεως θεωρούνται εμπιστευτικές και μη ανακοινώσιμες σε τρίτους. Της ανωτέρω απαγορεύσεως εξαιρούνται: - πληροφορίες ούτως ή άλλως προσιτές στο κοινό, - πληροφορίες η δημοσιοποίηση των οποίων είναι αναγκαία για την εκτέλεση της παρούσας,

17 - πληροφορίες για τη δημοσιοποίηση / ανακοίνωση των οποίων έχει δοθεί έγγραφη συναίνεση του μέρους στο οποίο αφορούν. Τέλος, η παρούσα σύμβαση δεν εμποδίζει τη γνωστοποίηση από την Εταιρεία οποιασδήποτε Εμπιστευτικής Πληροφορίας, η γνωστοποίηση της οποίας επιβάλλεται από τον νόμο ή από πράξη ή απόφαση δημόσιας ή άλλης διοικητικής, εποπτικής, ή δικαστικής αρχής Διευκρινίζεται πως το απασχολούμενο στην υλοποίηση της παρούσας προσωπικό των μερών, καθώς και ανεξάρτητοι συνεργάτες τους που επίσης εμπλέκονται με την εκτέλεση του έργου δυνάμει της παρούσας δεν εμπίπτουν στην έννοια του τρίτου, τηρουμένης πάντα της αρχής της αναλογικότητας. Το προσωπικό και οι συνεργάτες αυτοί υπέχουν τις υπό 4.1 υποχρεώσεις Οι εκ του παρόντος άρθρου υποχρεώσεις υφίστανται τόσο κατά τη διάρκεια ισχύος της παρούσας σύμβασης, όσο και για δύο (2) έτη μετά την για οποιονδήποτε λόγο λύση ή λήξη αυτής Η Εταιρεία δεν ευθύνεται για οποιαδήποτε τυχόν γνωστοποίηση πληροφοριών από τον ΕΟΠΥΥ σε τρίτους για οποιονδήποτε λόγο. Άρθρο 5. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ 5.1. Στο πλαίσιο εκτέλεσης της παρούσας η Εταιρεία θα λάβει γνώση και θα επεξεργασθεί δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα των ασφαλισμένων τoυ ΕΟΠΥΥ. Η επεξεργασία αυτή θα γίνεται αποκλειστικά και μόνον στο μέτρο, την έκταση και για το χρονικό διάστημα που επιβάλλεται για την παροχή των υπηρεσιών που αποτελούν αντικείμενο της παρούσας Οι υποχρεώσεις του άρθρου 10 του ν. 2472/1997, κατά το μέρος και στο βαθμό που εφαρμόζονται στην Εταιρεία, βαρύνουν αναλόγως και τη Εταιρεία ως εκτελούσα την επεξεργασία. Ειδικότερα η Εταιρεία υποχρεούται: - να διασφαλίζει το απόρρητο της επεξεργασίας, η οποία θα διεξάγεται μόνον από πρόσωπα τελούντα υπό τον έλεγχό της και ενεργούντα μόνον κατ εντολή της, - να επιλέγει για τη διεξαγωγή της επεξεργασίας πρόσωπα με αντίστοιχα επαγγελματικά προσόντα που παρέχουν επαρκείς εγγυήσεις από πλευράς τεχνικών γνώσεων και προσωπικής ακεραιότητας για την τήρηση του απορρήτου,

18 - να λαμβάνει τα κατάλληλα οργανωτικά και τεχνικά μέτρα για την ασφάλεια των δεδομένων και την προστασία τους από τυχαία ή αθέμιτη καταστροφή, τυχαία απώλεια, αλλοίωση, απαγορευμένη διάδοση ή πρόσβαση και κάθε άλλη μορφή αθέμιτης επεξεργασίας. Αυτά τα μέτρα πρέπει να εξασφαλίζουν επίπεδο ασφάλειας ανάλογο προς τους κινδύνους που συνεπάγεται η επεξεργασία και η φύση των δεδομένων που είναι αντικείμενο της επεξεργασίας. Άρθρο 6. ΚΑΤΑΓΓΕΛΙΑ 6.1. Πέραν όσων ορίζονται στο άρθρο 2, η παρούσα λύεται: Με έγγραφη καταγγελία με άμεση ισχύ οιουδήποτε των μερών ένεκα σπουδαίου λόγου, οπωσδήποτε μη οφειλομένου σε υπαιτιότητα του καταγγέλλοντος μέρους. Με καταγγελία οιουδήποτε των μερών σε περίπτωση υπαίτιας παράβασης από το έτερο μέρος όρου της παρούσας, όλων των όρων αυτής συμφωνουμένων ως ουσιωδών. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να προηγηθεί έγγραφη πρόσκληση του μέρους που έχει παραβεί όρο της παρούσας όπως εντός 15 ημερών από λήψεως της προσκλήσεως επανορθώσει την παράβαση. Η μη επανόρθωση της παράβασης που προεκλήθη συνεπάγεται τη λύση της συμβάσεως με το πέρας της προθεσμίας των 15 ημερών, επιφυλασσομένων όλων των νομίμων δικαιωμάτων των μερών. Αμέσως και αυτοδικαίως σε περίπτωση που οιοδήποτε των μερών λυθεί, κηρυχθεί σε κατάσταση πτώχευσης, τεθεί σε καθεστώς ειδικής εκκαθάρισης ή εξυγίανσης ή αναγκαστικής διαχείρισης, εκτός αν η συνέχιση της παρούσας είναι δυνατή βάσει του νόμου, της καλής πίστης και των πραγματικών συνθηκών δίχως υπέρμετρη επιβάρυνση κάποιου από τα μέρη και για διάστημα οπωσδήποτε μη υπερβαίνον τους τρεις μήνες Η καθ οιονδήποτε τρόπο λήξη της παρούσας ουδεμία επίπτωση έχει στα μέχρι το χρονικό σημείο της λήξεως γεννηθέντα δικαιώματα και υποχρεώσεις των μερών και η οποιαδήποτε εργασία έχει εκτελεσθεί μέχρι τη στιγμή της λήξης της παρούσας σύμβασης με τα τυχόν έξοδα που θα επιβληθούν θα τιμολογηθεί και θα εξοφληθεί σύμφωνα με τις διατάξεις του Άρθρου 3 ανωτέρω.

19 Άρθρο 7. ΑΝΩΤΕΡΑ ΒΙΑ 7.1. Κανένα από τα συμβαλλόμενα μέρη θα ευθύνεται έναντι του άλλου για οποιαδήποτε καθυστέρηση ή μη εκπλήρωση των απορρεουσών από την παρούσα σύμβαση υποχρεώσεών του, οφειλομένη σε οποιαδήποτε αιτία ή αιτίες κείμενη πέραν της ευλόγως νοουμένης σφαίρας επιρροής του. Ως αιτίες κείμενες πέραν της σφαίρας επιρροής του συμβαλλομένου μέρους νοούνται μόνον περιστατικά και καταστάσεις που δεν θα μπορούσαν να προβλεφθούν και να αποτραπούν ακόμη και αν το μέρος επεδείκνυε άκρα επιμέλεια και σύνεση. Σε περίπτωση που οποιοδήποτε των μερών αντιμετωπίσει κατά τα ανωτέρω καθυστέρηση ή παρακωλυθεί στην εκπλήρωση των υποχρεώσεών του, το μέρος αυτό: Θα ειδοποιήσει εγγράφως το ταχύτερο δυνατόν το άλλο μέρος για την καθυστέρηση αυτή ή την παρακώλυση ως προς την εκπλήρωση, δηλώνοντας την ημερομηνία ενάρξεως της καθυστέρησης ή παρακωλύσεως, την αιτία αυτών και την εκτιμώμενη διάρκειά τους. Με την ίδια ειδοποίηση το καθυστερούμενο ή κωλυόμενο μέρος δύναται να προβεί σε δήλωση περί αναστολής ισχύος της συμβάσεως για όσο χρόνο διαρκεί η κατά τα ανωτέρω αιτία καθυστέρησης/ παρεμπόδισης. Θα καταβάλει κάθε δυνατή προσπάθεια για την άμβλυνση των συνεπειών της καθυστερήσεως ή της παρακωλύσεως αυτής ως προς την εκπλήρωση των υποχρεώσεών του βάσει της παρούσας συμβάσεως. Θα αρχίσει και πάλι να εκπληρώνει τις υποχρεώσεις του το ταχύτερο δυνατόν μετά την εξάλειψη της αιτίας καθυστέρησης ή παρακώλυσης ως προς την εκπλήρωση. Άρθρο 8. ΑΠΑΓΟΡΕΥΣΗ ΕΚΧΩΡΗΣΕΩΣ - ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΣ 8.1. Απαγορεύεται στην Εταιρεία η καθ οιονδήποτε τρόπο υποκατάσταση τρίτου φυσικού ή νομικού προσώπου εν όλω ή εν μέρει στα εκ της παρούσας συμβάσεως δικαιώματα και/ ή υποχρεώσεις της. Στην απαγόρευση αυτή δεν εμπίπτει η χρησιμοποίηση από την Εταιρεία οποιουδήποτε προσώπου για την εκτέλεση μέρους των υποχρεώσεων που αναλαμβάνει με την παρούσα, εφόσον η Εταιρεία διατηρεί τον έλεγχο και την εποπτεία της εκτελέσεως των υποχρεώσεών αυτών.

20 Άρθρο 9: ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΕΥΘΥΝΗΣ 9.1. Έκαστο των μερών ευθύνεται έναντι του άλλου δια παν πταίσμα του ιδίου και των προστηθέντων του, εξαιρουμένης της ευθύνης για ελαφρά αμέλεια Κανένα μέρος δεν θα ευθύνεται για την αποκατάσταση εμμέσου ζημίας του άλλου, περιλαμβανομένων των διαφυγόντων κερδών Οποιαδήποτε αξίωση από τον Πάροχο πρέπει να εγερθεί εντός πέντε ετών από την ημερομηνία που ο Πάροχος απόκτησε το δικαίωμα να ασκήσει δικαστικές ή άλλες διαδικασίες επίλυσης της διαφοράς. Άρθρο 10. ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ Οποιαδήποτε τροποποίηση της παρούσας συμβάσεως δεν έχει ισχύ αν δεν συνομολογηθεί εγγράφως από όλα τα μέρη. Άρθρο 11. ΜΕΡΙΚΗ ΠΑΡΑΙΤΗΣΗ / ΑΚΥΡΟΤΗΤΑ ΑΔΡΑΝΕΙΑ Παραίτηση από οποιονδήποτε όρο της παρούσας δεν εκτείνεται ούτε επηρεάζει οποιονδήποτε άλλο όρο, ως προς τον οποίο δεν έχει γίνει ρητή παραίτηση, ούτε θέτει σε κίνδυνο δικαιώματα πηγάζοντα από αυτόν Ακυρότητα ή ακυρωσία μέρους της παρούσας δεν συνεπιφέρει ακυρότητα του συνόλου αυτής, των άκυρων ή ακυρώσιμων όρων αναπληρουμένων από τα κατά το ελληνικό δίκαιο ισχύοντα και τα επιτασσόμενα από την αρχή της καλής πίστης και τα συναλλακτικά ήθη Οποιαδήποτε καθυστέρηση ή παράλειψη εκ μέρους ενός εκ των μερών στην άσκηση κάποιου δικαιώματός του δεν θα λογίζεται ως παραίτησή του από αυτό, ούτε θα επιδρά αρνητικά όσον αφορά στην ύπαρξη του δικαιώματος αυτού. Άρθρο 12. ΜΙΑ ΚΑΙ ΜΟΝΗ ΣΥΜΦΩΝΙΑ Το παρόν, μαζί με τα Παραρτήματά του, περιλαμβάνει το σύνολο των συνομολογηθέντων μεταξύ των μερών και υπερισχύει κάθε προηγούμενης προφορικής ή εγγράφου συμφωνίας, δέσμευσης ή σύμβασης που αφορά στο αντικείμενο της παρούσας.

21 Άρθρο 13. ΕΦΑΡΜΟΣΤΕΟ ΔΙΚΑΙΟ ΕΠΙΛΥΣΗ ΔΙΑΦΟΡΩΝ Η σύμβαση αυτή διέπεται ως προς την ερμηνεία και εκτέλεσή της από το ελληνικό δίκαιο Κάθε διαφορά/ διαφωνία που αφορά στην εκτέλεση ή/ και στην ερμηνεία αυτής είτε κατά τη διάρκεια της είτε μετά τη λήξη της υπάγεται στην αποκλειστική αρμοδιότητα των δικαστηρίων των Αθηνών. Το παρόν συντάχθηκε και υπογράφεται σε δύο (2) αντίτυπα, εκάστου των μερών λαμβάνοντος ένα (1) εξ αυτών. ΤΑ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΑ ΜΕΡΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΑΡΟΧΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Φώτης Πατσουράκος Πρόεδρος Σωτήρης Παπασπυρόπουλος Πρόεδρος ΔΣ και Διευθύνων Σύμβουλος

22 ΕΓΓΡΑΦΑ # Καταστατική Επωνυμία ΑΦΜ Κωδικός ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΝΟΜΙΜΟΣ ΔΗΛΩΣΗ ΜΕ ΓΝΗΣΙΟ Εγκατάστασης ΠΕ.ΔΙ. ΥΠΟΒΟΛΗΣ Κατηγορία Παρόχου ΔΗΛΩΣΗΣ ΠΡΟΣ ΕΟΠΥΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ/ΥΠΟΓΡΑΦΩΝ ΥΠΟΓΡΑΦΗΣ ΝΟΜΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΑ I.E.E

23 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ ΕΟΠΥΥ

24 ΑΔΑ: ΒΛ9ΙΟΞ7Μ-Ν7Κ Ε Λ Λ Η Ν Ι Κ Η Η Μ Ο Κ Ρ Α Τ Ι Α ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΟΡΘΗ ΕΠΑΝΑΛΗΨΗ ΕΘΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Ε.Ο.Π.Υ.Υ Συνεδρίαση. Συμβουλίου ΕΟΠΥΥ 134/ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΘΕΜΑ: «Ιδιωτικές Ελεγκτικές Εταιρίες (Ι.Ε.Ε) της παρ. 6 του άρθρου 100 Ν. 4172/2013 (ΦΕΚ 167 Α )». Απόφαση Νο 634 Το.Σ αφού έλαβε υπόψη 1. Την υπ αρ. πρωτ. 19/ εισήγηση του Γραφείου του Αντιπροέδρου Β του ΕΟΠΥΥ, 2. Την προφορική του Αντιπροέδρου Β του ΕΟΠΥΥ και 3. Την διεξαχθείσα μεταξύ των μελών ανταλλαγή απόψεων, αποφασίζει κατά πλειοψηφία και εγκρίνει (συμφωνούντος του Κυβ. Επιτρόπου) -το πλαίσιο λειτουργίας των ιδιωτικών ελεγκτικών εταιριών, με βάση το υπ αρ. πρωτ. Ε/133/ έγγραφο του Υφυπουργού Υγείας & Κοιν. Αλληλεγγύης: 1.Συστήνεται τριμελής Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής και εξουσιοδοτείται ο Πρόεδρος του.σ. του ΕΟΠΥΥ να ορίσει τα μέλη της: 2. H Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής εποπτεύει τις Ιδιωτικές Ελεγκτικές Εταιρίες (Ι.Ε.Ε), προκειμένου να εξασφαλίζει ότι ο έλεγχος (οικονομικός και ειδικός - κλινικός) των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας από τους συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους υγείας γίνεται, όπως προβλέπεται στη διάταξη της παρ. 6 του άρθρου 100 του Ν. 4172/ Η Επιτροπή, κατόπιν σχετικού γραπτού αιτήματος από την Ι.Ε.Ε, εγκρίνει την Ι.Ε.Ε ως πληρούσα τα κριτήρια επιλογής, πριν υπογραφεί η σύμβαση ιδιωτικού δικαίου για την ανάθεση του ελεγκτικού έργου. Στην περίπτωση που η Ι.Ε.Ε. δεν πληρεί τα κριτήρια επιλογής της Επιτροπής δύναται να προβεί στις απαραίτητες ενέργειες, προκειμένου να πληρεί τα κριτήρια επιλογής της και να επανυποβάλει το αίτημα προς έγκρισή της. Το περιεχόμενο της σύμβασης ιδιωτικού δικαίου για τη συμφωνία ανάθεσης του ελεγκτικού έργου καθορίζεται μεταξύ Ι.Ε.Ε και ιδιώτη παρόχου υπηρεσιών υγείας.

25 ΑΔΑ: ΒΛ9ΙΟΞ7Μ-Ν7Κ 4. Η Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής, παραλαμβάνει τα πορίσματα του ελέγχου αποκλειστικά από τις εγκεκριμένες από αυτήν Ι.Ε.Ε. και εφόσον τα πορίσματα του ελέγχου πληρούν τις απαραίτητες προϋποθέσεις, όπως ενδεικτικά αναφέρονται στην παρ. 7 του παρόντος, συντάσσει Πρακτικό Παραλαβής Πορίσματος Ελέγχου (Π.Π.Π.Ε.) και τα παραδίδει στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ για τις περαιτέρω ενέργειες. 5. Κριτήρια επιλογής Ιδιωτικών Ελεγκτικών Εταιριών (Ι.Ε.Ε) 5.1 Εταιρίες της ημεδαπής ή αλλοδαπής κάθε μορφής, συμπράξεις ή ενώσεις εταιριών με δραστηριότητα στο ελεγκτικό έργο και αποδεδειγμένη εμπειρία στον οικονομικό και κλινικό έλεγχο στον τομέα της υγείας. Στις περιπτώσεις συμπράξεων / ενώσεων εταιριών, μία τουλάχιστον από τις συμπράττουσες πρέπει να έχει έδρα ή υποκατάστημα στην Ελλάδα. 5.2 Ίδρυση των Ι.Ε.Ε στο εξωτερικό ή την Ελλάδα τουλάχιστον προ πενταετίας και έκτοτε συνεχής λειτουργία τους. 5.3 Αποδεδειγμένη ικανότητα, τεκμηριωμένη εμπειρία και κατάλληλα πληροφοριακά συστήματα τόσο στον οικονομικό έλεγχο νοσηλειών και εξωνοσοκομειακών ιατρικών υπηρεσιών όσο και τον κλινικό ιατρικό έλεγχο σε νοσηλευτικά Ιδρύματα ή/ και Διαγνωστικά Ιατρικά Κέντρα του Ιδιωτικού ή/ και Δημοσίου Τομέα. 5.4 Κατάλληλο και επαρκές προσωπικό ή/ και συνεργάτες, εξειδικευμένους ελεγκτές (όπως οικονομολόγους, ελεγκτές ιατρούς, κλπ) για την αποτελεσματική και έγκαιρη υλοποίηση του έργου. Ειδικότερα, οι ελεγκτές ιατροί (προσωπικό ή/ και συνεργάτες της Ι.Ε.Ε) πρέπει να καλύπτουν επαρκώς όλες τις ιατρικές ειδικότητες. Στην περίπτωση ενώσεων, συμπράξεων ή κοινοπραξιών εταιριών, αρκεί τα ανωτέρω κριτήρια επιλογής να πληρούνται σωρευτικά από τα μέλη της ένωσης, σύμπραξης ή κοινοπραξίας. 5.5 Η Ι.Ε.Ε («ανάδοχος ελεγκτικού έργου-ελεγκτής») απαγορεύεται να συνδέεται με οιονδήποτε τρόπο, με ιδιώτη πάροχο υπηρεσιών υγείας («αναθέτων του ελεγκτικού έργου-ελεγχόμενος»). Ενδεικτικά αναφέρονται ακολούθως «συνδεμένες επιχειρήσεις και μορφές σύνδεσης που αποκλείονται: «Συνδεμένες» επιχειρήσεις είναι: α) Οι επιχειρήσεις εκείνες μεταξύ των οποίων υπάρχει σχέση μητρικής επιχείρησης προς θυγατρική. Σχέση μητρικής επιχείρησης προς θυγατρική υπάρχει όταν μία επιχείρηση (μητρική): αα. ή έχει την πλειοψηφία του κεφαλαίου ή των δικαιωμάτων ψήφου μιας άλλης (θυγατρικής) επιχείρησης, έστω και αν η πλειοψηφία αυτή σχηματίζεται ύστερα από συνυπολογισμό των τίτλων και δικαιωμάτων που κατέχονται από τρίτους για λογαριασμό της μητρικής επιχείρησης, ββ. ή ελέγχει την πλειοψηφία των δικαιωμάτων ψήφου μιας άλλης (θυγατρικής) επιχείρησης ύστερα από συμφωνία με άλλους μετόχους ή εταίρους της επιχείρησης αυτής, γγ. ή συμμετέχει στο κεφάλαιο μιας άλλης επιχείρησης και έχει το δικαίωμα, είτε άμεσα, είτε μέσω τρίτων, να διορίζει ή να παύει την πλειοψηφία των μελών των οργάνων διοίκησης της επιχείρησης αυτής (θυγατρικής),

26 ΑΔΑ: ΒΛ9ΙΟΞ7Μ-Ν7Κ δδ. ή έχει την εξουσία να ασκεί ή πράγματι ασκεί κυριαρχική επιρροή ή έλεγχο σε άλλη επιχείρηση (θυγατρική επιχείρηση), ή, με άλλη επιχείρηση (θυγατρική επιχείρηση), υπάγονται στην ενιαία διεύθυνση της μητρικής επιχείρησης. Όπως η υποπερίπτωση. δδ της περ. α αντικαταστάθηκε από το άρθρο 2 παρ. 1 του Ν 3487/2006 ΦΕΚ Α 190/ β) Οι συνδεμένες επιχειρήσεις της προηγούμενης περ. α, και κάθε μία από τις θυγατρικές ή θυγατρικές των θυγατρικών των συνδεμένων αυτών επιχειρήσεων. γ) Οι θυγατρικές επιχειρήσεις των προηγούμενων περ. α και β, άσχετα αν μεταξύ των θυγατρικών αυτών δεν υπάρχει απευθείας δεσμός συμμετοχής. δ) Οι συνδεμένες επιχειρήσεις των προηγούμενων περ. α, β και γ και κάθε άλλη επιχείρηση που συνδέεται με αυτές με τις σχέσεις των διατάξεων της παρ. 1 του άρθρου 96. (Όπως η περ. δ προστέθηκε με το άρθρο 3 παρ. 2 του ΠΔ 498/1987). Ρητά αναφέρεται ότι η σύμβαση ιδιωτικού δικαίου, με την οποία ιδιώτης πάροχος υπηρεσιών υγείας αναθέτει ελεγκτικό έργο σε «συνδεμένη» κατά τα ανωτέρω Ι.Ε.Ε, ή/ και Ι.Ε.Ε που αναλαμβάνει ελεγκτικό έργο από «συνδεμένο» ιδιώτη πάροχο υπηρεσιών υγείας είναι αυτοδικαίως άκυρη, σε όποιο στάδιο της ελεγκτικής διαδικασίας και αν αυτό προκύψει, προς αποφυγή σύγκρουσης συμφερόντων των υποψηφίων εταιριών ή των μετόχων τους. 5.7 Οι Ι.Ε.Ε επεξεργάζονται «ευαίσθητα» προσωπικά δεδομένα, προκειμένου να προβούν στον προβλεπόμενο οικονομικό και κλινικό έλεγχο. Ως εκ τούτου, οφείλουν να τηρούν τα προβλεπόμενα στο Ν. 2472/1997 «Περί προστασίας Προσωπικών δεδομένων». - Οι ελληνικές Ι.Ε.Ε. δεν υπέχουν υποχρέωση γνωστοποίησης και λήψης άδειας για την επεξεργασία δεδομένων, κατά την οποία η Ι.Ε.Ε θεωρείται εκτελούσα την επεξεργασία δεδομένων που αφορούν στους ασφαλισμένους στις συνεργαζόμενες με αυτήν ασφαλιστικές εταιρίες και ασφαλιστικά ταμεία. - Οι ξένες εταιρίες που εδρεύουν σε χώρες της Ε.Ε ή σε «χώρες ασφαλούς λιμένος» ( safe harbor ) δεν υπέχουν υποχρέωση γνωστοποίησης και λήψης άδειας για την επεξεργασία δεδομένων, κατά την οποία η Ι.Ε.Ε θεωρείται εκτελούσα την επεξεργασία δεδομένων που αφορούν στους ασφαλισμένους στις συνεργαζόμενες με αυτήν ασφαλιστικές εταιρίες και ασφαλιστικά ταμεία. - Οι ξένες εταιρίες, εκτός Ε.Ε, που τυγχάνει να μην είναι χώρες ασφαλούς λιμένος υπέχουν υποχρέωση γνωστοποίησης και λήψης άδειας για την επεξεργασία δεδομένων, κατά τα προβλεπόμενα στα άρθρα 1-8 του Ν. 2472/1997 «Περί προστασίας Προσωπικών δεδομένων». Όλες ανεξαιρέτως οι Ι.Ε.Ε υποχρεούνται: - Να επεξεργάζονται τα ευαίσθητα πραγματικά δεδομένα (όπως ιατρικό φάκελο ασθενή) στην έδρα που δηλώνουν στην Ελλάδα. - Να μη μεταφέρουν τα δεδομένα αυτά με οποιονδήποτε τρόπο (όπως ηλεκτρονική αλληλογραφία, τηλεομοιοτυπία, φωτογραφία, ταχυδρομείο, εξωτερικό δίσκο, USB, scanner, κτλ. εκτός της έδρας τους. - Να διατηρούν τα μέσα ηλεκτρονικής αποθήκευσης (server, κλπ.) στα οποία εμπεριέχονται τα ευαίσθητα πραγματικά δεδομένα που επεξεργάζονται σε εγκαταστάσεις τους που βρίσκονται στην Ελλάδα.

27 ΑΔΑ: ΒΛ9ΙΟΞ7Μ-Ν7Κ - Να υπάρχει συγκεκριμένος και περιορισμένος αριθμός χρηστών που διαχειρίζονται και επεξεργάζονται τα δεδομένα με κωδικούς ασφαλείας, τηρουμένων όλων των προδιαγραφών και διεθνών προτύπων ασφαλείας. - Να κατέχουν Πιστοποίηση για την ασφαλή διαχείριση των ευαίσθητων προσωπικών δεδομένων (όπως ISO 27001:2005) ή/ και άλλων αντίστοιχων πιστοποιητικών ασφαλούς διαχείρισης, κατά τα διεθνή και ευρωπαϊκά πρότυπα. - Να λαμβάνουν κάθε πρόσφορο και δυνατό μέτρο, προκειμένου να μην υπάρξει ουδεμία διαρροή δεδομένων και να τηρούν σε κάθε περίπτωση την αρχή της εμπιστευτικότητας και τα προβλεπόμενα από τις διατάξεις των Άρθρων 1επ. του Ν. 2472/1997 «Περί προστασίας Προσωπικών δεδομένων», συμπεριλαμβανομένων των κυρώσεων. - Να μην έχουν καταδικασθεί οι νόμιμοι εκπρόσωποί τους, οι ασκούντες διοίκηση και οι δεσμεύοντες την εταιρία προς τρίτους με αμετάκλητη δικαστική απόφαση για κάποιο από τα αδικήματα της υπεξαίρεσης, της απάτης, της εκβίασης, της πλαστογραφίας, της ψευδορκίας, της δωροδοκίας και της δόλιας χρεωκοπίας β) να είναι ενήμεροι ως προς τις υποχρεώσεις τους που αφορούν τις εισφορές κοινωνικής ασφάλισης (κύριας και επικουρικής) και ως προς τις φορολογικές υποχρεώσεις τους γ) να μην τελούν σε πτώχευση και, επίσης, να μην τελούν σε διαδικασία κήρυξης πτώχευσης. - Η συνολική ετήσια αμοιβή της Ι.Ε.Ε από ένα μεμονωμένο πάροχο υπηρεσιών υγείας να μην υπερβαίνει το 15% του ετήσιου κύκλου εργασιών της, λαμβάνοντας υπόψη τα οικονομικά στοιχεία του προηγούμενου έτους, το οποίο παρακολουθείται κατά τη διάρκεια της ελεγκτικής διαδικασίας. Στην περίπτωση ενώσεων, συμπράξεων ή κοινοπραξιών εταιριών, το ανωτέρω κριτήριο υπολογίζεται σωρευτικά, με βάση τον ετήσιο κύκλο εργασιών του προηγούμενου έτους, πριν τη σύμπραξη, ένωση ή κοινοπραξία. 6. Στάδια ελέγχου, μέσα υλοποίησης και εκκαθάρισης λογαριασμών παρόχων από τις Ι.Ε.Ε Στους ελέγχους που θα διεξαχθούν από τις Ι.Ε.Ε, θα χρησιμοποιηθούν: 6.1 Τα ηλεκτρονικά αρχεία θα διατεθούν από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ (ακριβώς όσα χρειάζεται κάθε Ι.Ε.Ε κατ αντιστοιχία με τους παρόχους για τους οποίους έχει αναλάβει τον έλεγχο των λογαριασμών τους) ταυτόχρονα με τα στοιχεία υποβολής λογαριασμών νοσηλειών, διαγνωστικών εξετάσεων, φυσικοθεραπειών, που έχουν υποβληθεί και κατατεθεί από τους παρόχους μέσω του συστήματος eδαπυ του Οργανισμού. 6.2 Τα έντυπα παραστατικά δικαιολογητικά που έχουν καταθέσει οι πάροχοι υπηρεσιών υγείας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ στις Περιφερειακές Διευθύνσεις του Ε.Ο.Π.Υ.Υ (ΠΕ.ΔΙ.). 6.3 Φάκελοι για τους οποίους θα ζητηθεί περαιτέρω διερεύνηση και θα διατεθούν από τους παρόχους ή/ και πληροφορίες-στοιχεία από τους ασφαλισμένους. 7. Χρονοδιάγραμμα ελέγχου 7.1 Οικονομικός-ιατρικός έλεγχος με χρήση στατιστικού μοντέλου Ο οικονομικός-ιατρικός έλεγχος με χρήση στατιστικού μοντέλου των λογαριασμών του Α εξαμήνου 2013, να έχει ολοκληρωθεί έως την 31η Οκτωβρίου 2013.

28 ΑΔΑ: ΒΛ9ΙΟΞ7Μ-Ν7Κ Ο οικονομικός-ιατρικός έλεγχος με χρήση στατιστικού μοντέλου των λογαριασμών του Β εξαμήνου 2013, να έχει ολοκληρωθεί έως την 28η Φεβρουαρίου Ειδικός έλεγχος Ο ειδικός έλεγχος των λογαριασμών του Α εξαμήνου 2013, να έχει ολοκληρωθεί έως την 31η Δεκεμβρίου Ο ειδικός έλεγχος των λογαριασμών του Β εξαμήνου 2013, να έχει ολοκληρωθεί έως την 28η Φεβρουαρίου Στοχευμένος έλεγχος φακέλων προς περαιτέρω διερεύνηση Ο στοχευμένος έλεγχος των φακέλων προς περαιτέρω διερεύνηση Α και Β εξαμήνου 2013, να έχει ολοκληρωθεί έως την 15 η Μαρτίου Έλεγχος εντύπων παραστατικών δικαιολογητικών. Εκκαθάριση λογαριασμών Ο έλεγχος εντύπων παραστατικών δικαιολογητικών και η εκκαθάριση λογαριασμών Α και Β εξαμήνου 2013, να έχει ολοκληρωθεί έως την 15 η Μαρτίου Περάτωση του Ελέγχου Γνωστοποίηση του Πορίσματος των περατωθέντων ελέγχων (υπό π.7.1, 7.2, 7.3 και 7.4) στον ενδιαφερόμενο πάροχο υπηρεσιών υγείας έως την 30 η Μαρτίου Διάστημα 5 εργάσιμων ημερών για την υποβολή ένστασης από τον άμεσα ενδιαφερόμενο πάροχο υπηρεσιών υγείας και παραπομπή της υπόθεσης σε Διαιτησία. 8. Η ενδεδειγμένη μεθοδολογία υλοποίησης των ελέγχων περιγράφεται παρακάτω, αλλά δεν είναι υποχρεωτική για τις Ι.Ε.Ε. Κάθε Ι.Ε.Ε μπορεί να επιλέξει τη διαδικασία που θεωρεί πιο αποτελεσματική για την υλοποίηση του ελεγκτικού της έργου, σύμφωνα με ισχύουσες πρακτικές (όπως χρήση έμπειρου συστήματος, συστήματος επιχειρηματικής ευφυΐας, επικοινωνία με ΦΚΑ, επικοινωνία με ασφαλισμένους, ή με συνδυασμό αυτών), με στόχο το βέλτιστο αποτέλεσμα για τον Οργανισμό. 8.1 Οικονομικός-ιατρικός έλεγχος με χρήση στατιστικού μοντέλου Προτείνεται η αρχική ηλεκτρονική επεξεργασία των δεδομένων που αφορούν στα περιστατικά νοσηλείας και σε παραπεμπτικά διαγνωστικών εξετάσεων και φυσικοθεραπειών (Φ/Θ) με βάση κανόνες στατιστικής επεξεργασίας των διαθέσιμων στοιχείων οι οποίοι θα εστιάζουν στην παρουσίαση μεγεθών που εξ ορισμού έχουν ενδιαφέρον από πλευράς ανάλυσης δαπανών για τον ΕΟΠΥΥ και κανόνες που θα ταξινομούν τα περιστατικά νοσηλείας και εξετάσεων στις κατηγορίες αυτών που χρήζουν εξειδικευμένου ιατρικού και διοικητικού ελέγχου. Αρχικά πραγματοποιείται ηλεκτρονική επεξεργασία των δεδομένων των περιστατικών νοσηλείας και των παραπεμπτικών διαγνωστικών εξετάσεων και Φ/Θ σε ότι αφορά την ορθότητα και την ακεραιότητα των δεδομένων που έχουν υποβληθεί. Πιο συγκεκριμένα : Διασταύρωση στοιχείων υποβολών Η κάθε Ι.Ε.Ε με τη χρήση κατάλληλου πληροφορικού συστήματος που θα διαθέσει η ίδια συγκρίνει τα στοιχεία ταυτοποίησης και τιμολογίου των απαιτήσεων ενός εκάστου ελεγχόμενου παρόχου που έχουν καταχωρηθεί σε ηλεκτρονικό μέσο από το προσωπικό του ΕΟΠΥΥ, με τα αντίστοιχα στοιχεία που

29 ΑΔΑ: ΒΛ9ΙΟΞ7Μ-Ν7Κ θα έχουν υποβάλει οι ελεγχόμενοι πάροχοι μέσω του συστήματος eδαπυ του ΕΟΠΥΥ, τα στοιχεία του οποίου θα έχει διαθέσει ο ΕΟΠΥΥ σε κάθε Ι.Ε.Ε. Για τις περιπτώσεις αναντιστοιχίας (ή έλλειψης στοιχείων) παράγονται σχετικές αναφορές με βάση τις οποίες η ομάδα έργου της ΙΕΕ προβαίνει σε διασταυρώσεις, καθοδηγούμενη από τον ΕΟΠΥΥ Έλεγχοι πληρότητας ορθότητας στοιχείων Κάθε ΙΕΕ με τη χρήση κατάλληλου λογισμικού που θα οφείλει να διαθέτει καλείται να εντοπίσει τις περιπτώσεις νοσηλειών / διαγνωστικών εξετάσεων / Φυσικοθεραπειών με ελλιπή στοιχεία, περιπτώσεις διπλών ή και πολλαπλών υποβολών ή περιπτώσεις που αφορούν πρόσωπα που δεν διέθεταν ασφαλιστική ικανότητα κατά την ημερομηνία παροχής της υπηρεσίας. Για τις περιπτώσεις λανθασμένων στοιχείων, μη αποδεκτών στοιχείων (ή έλλειψης στοιχείων) παράγονται σχετικές αναφορές με βάση τις οποίες η ομάδα έργου της ΙΕΕ επικοινωνεί με τους παρόχους των οποίων οι υποβολές περιέχουν ανακριβή, κλπ. στοιχεία, καθοδηγούμενη από τον ΕΟΠΥΥ Στη συνέχεια εφαρμόζονται οι αντίστοιχοι κανόνες στατιστικής επεξεργασίας: Μέσω των κατάλληλων τεχνικών λύσεων και της διαθέσιμης τεχνογνωσίας οι Ι.Ε.Ε θα πρέπει να εντοπίσουν/ υποδείξουν κατηγορίες των περιστατικών νοσηλείας ή και συγκεκριμένα περιστατικά τα οποία θα διερευνηθούν περαιτέρω ως προς την αναγκαιότητα των ιατρικών και κλινικών πρακτικών που ακολουθήθηκε. Ο εντοπισμός αυτός που απαιτεί ηλεκτρονική επεξεργασία των πραγματικών δημογραφικών, ιατρικών, διοικητικών και οικονομικών στοιχείων που αφορούν στην παροχή υπηρεσιών υγείας σε ασφαλισμένους, σε συνδυασμό με την επεξεργασία δεδομένων που αφορούν στην τεχνική υποδομή και λειτουργία των αντίστοιχων μονάδων υγείας, εμφανίζει τις ειδικές περιπτώσεις που θα ενταχθούν στον εξειδικευμένο ιατρικό έλεγχο. Τόσο οι αρχικοί κανόνες στατιστικής επεξεργασίας όσο και οι αλγόριθμοι κατάταξης των περιστατικών για περαιτέρω έλεγχο που θα υποβληθούν από κάθε Ι.Ε.Ε για κάθε κατηγορία ελεγχόμενων παρόχων (πάροχοι «κλειστής περίθαλψης», πάροχοι διαγνωστικών εξετάσεων, φυσικοθεραπευτές, κλπ.), θα τύχουν επεξεργασίας. Για την ουσιαστική και επιτυχημένη λειτουργία της στατιστικής ανάλυσης που προβλέπεται στο πρώτο επίπεδο ελέγχου, είναι απαραίτητη η επεξεργασία των διαθέσιμων δεδομένων μέσω ειδικής εφαρμογής λογισμικού «επιχειρηματικής ευφυΐας», η οποία να έχει δυνατότητες συνδυαστικής επεξεργασίας και ανάλυσης διαφορετικών κατηγοριών στατιστικών στοιχείων και έκδοσης των κατάλληλων στατιστικών αναφορών. Προκειμένου να προκύψουν οι κανόνες επεξεργασίας και οι αλγόριθμοι κατάταξης των περιστατικών, θα είναι αναγκαίο αρχικά να πραγματοποιηθούν προσαρμογές και παραμετροποιήσεις των εφαρμογών λογισμικού που θα χρησιμοποιήσουν οι Ι.Ε.Ε, έτσι ώστε αυτές να ανταποκρίνονται στα δεδομένα και τις ιδιαίτερες απαιτήσεις του ΕΟΠΥΥ. Οι κανόνες και οι παράμετροι που θα διέπουν την αρχική ηλεκτρονική επεξεργασία των δεδομένων που αφορούν στα περιστατικά νοσηλείας, θα είναι δύο κατηγοριών:

30 ΑΔΑ: ΒΛ9ΙΟΞ7Μ-Ν7Κ Οι αρχικοί κανόνες στατιστικής επεξεργασίας των διαθέσιμων στοιχείων οι οποίοι θα εστιάζουν στην παρουσίαση μεγεθών που εξ ορισμού έχουν ενδιαφέρον από πλευράς ανάλυσης δαπανών για τον ασφαλιστικό φορέα. Ως τέτοια μεγέθη μπορούν να αναφερθούν (ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΑ ΚΑΙ ΟΧΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΑ): Μέση Διάρκεια Νοσηλείας ανά ΚΕΝ ή ανά κατηγορία περιστατικών, Μέσο Κόστος Νοσηλείας ανά ΚΕΝ ή ανά κατηγορία περιστατικών, Ποσοστό πολλαπλών ΚΕΝ επί του συνόλου των περιστατικών, Ποσοστό περιστατικών με εκτός ΚΕΝ χρεώσεις, Ποσοστό περιστατικών με ΚΕΝ με συνοδές καταστροφικές παθήσεις η επιπλοκές, Ποσοστό περιστατικών με ΚΕΝ που αφορούν την ΠΦΥ, Μέσα Κόστη ανά κατηγορία περιστατικών και ανά κατηγορία χρεώσεων (φάρμακα, εξετάσεις, ειδικά υλικά), Μέσα Κόστη ανά κατηγορία εκτός ΚΕΝ περιστατικών κλπ. Συγκριτική ανάλυση χρεώσεων ΚΕΝ ΕΚΠΥ προς αντίστοιχα ΚΕΝ που χρησιμοποιούνται από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρίες Έλεγχος συμβατότητας διάγνωσης ICD -10 με το (ή τα ΚΕΝ) που έχουν χρεωθεί για τη συγκεκριμένη νοσηλεία. Έλεγχοι για διαγνωστικές εξετάσεις ή εξωνοσοκομειακή φαρμακευτική αγωγή που εκτελέστηκαν κατά τη διάρκεια νοσηλείας του ασφαλισμένου Οι ίδιοι κανόνες στατιστικής επεξεργασίας των ως άνω μεγεθών σε συνδυασμό με την ανάλυση των λειτουργικών χαρακτηριστικών των παρόχων (δύναμη κλινών, εξειδίκευση κλινικών κλπ) θα στοχεύσουν στον εντοπισμό τόσο περιπτώσεων εμφανούς αντικειμενικής ανακολουθίας των στοιχείων που έχουν υποβληθεί από αυτούς, όσο και στην επισήμανση των «περιοχών» παρασχεθείσας υγειονομικής φροντίδας που στατιστικά έχουν χαρακτηριστικά που υποδεικνύουν ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης, όπως για παράδειγμα αυξημένα ποσοστά επανεισαγωγών με συγκεκριμένα ΚΕΝ Κανόνες που θα ταξινομούν τα περιστατικά νοσηλείας στις κατηγορίες αυτών που χρήζουν εξειδικευμένου ιατρικού και διοικητικού ελέγχου. Οι κανόνες αυτοί (αλγόριθμοι) θα εμπεριέχουν ποσοτικά κριτήρια (κόστος περιστατικών, ποσοστό απόκλισης από τον μέσο όρο της ίδιας ιατρικής κατηγορίας κλπ), βάσει των οποίων θα ταξινομούνται με ηλεκτρονικό τρόπο τα περιστατικά. Τόσο η εσωτερική δομή των κανόνων όσο και τα κριτήρια που θα χρησιμοποιηθούν, θα αποφασισθούν από τον ΕΟΠΥΥ με βάση τα ευρήματα της αρχικής στατιστικής ανάλυσης. Οι διαδικασίες και οι κανόνες ελέγχου θα διαφοροποιηθούν ανά κατηγορία παρόχων υγείας και θα αφορούν ξεχωριστά στις Ιδιωτικές κλινικές, τα Κέντρα Αποκατάστασης και Αποθεραπείας, τις Ιδιωτικές Ψυχιατρικές Κλινικές, κλπ. (Αφορά όλες τις κατηγορίες παρόχων που ελέγχονται): Έλεγχος Ασφαλιστικής ικανότητας ασφαλισμένου κατά την ημερομηνία παροχής της υπηρεσίας (στη βάση προεπιλεγμένων ομάδων περιστατικών, ανεξάρτητα από τη κατηγορία παρόχων). Έλεγχοι χρέωσης συμμετοχής σε ασφαλισμένους για υπηρεσίες που δεν χρεώνεται συμμετοχή και άρα οι πάροχοι απαιτούν το σύνολο της προβλεπόμενης αποζημίωσης από τον ΕΟΠΥΥ.

31 ΑΔΑ: ΒΛ9ΙΟΞ7Μ-Ν7Κ Έλεγχος πλασματικών χρεώσεων π.χ. για διαγνωστικές εξετάσεις που δεν έγιναν και χρεώθηκαν Έλεγχος του ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού, που είναι εγκατεστημένος στην έδρα του Διαγνωστικού κέντρου σε συνάρτηση με τις εξετάσεις (ως προς το είδος και όγκο) που εκτέλεσε. Στοχευμένοι έλεγχοι σε διαγνωστικά κέντρα που εκτελούν Μαγνητικές και Αξονικές Τομογραφίες που έχουν διαφορετική αποζημίωση βάσει των Tesla και τις τομές αντίστοιχα. Έλεγχοι με βάση τα αναφερόμενα στο άρθρο 8 του ΕΚΠΥ Παρακλινικές Εξετάσεις όπου προβλέπεται ότι «Απαραίτητη προϋπόθεση για την αποζημίωση κάθε εξέτασης, στους συμβεβλημένους παρόχους υγείας είναι η συμβατότητα αυτής με τα διαγνωστικά πρωτόκολλα, όπως αυτά αναρτώνται στην ιστοσελίδα του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.». Εντοπισμός περιπτώσεων για τις οποίες συντρέχει η επιβολή ρήτρας ίσης προς το 15% του οφειλόμενου ποσού, σε περίπτωση πρόκλησης οικονομικής βλάβης στον Οργανισμό, λόγω μη τήρησης όρων της σύμβασης για «εκτέλεση παρακλινικών εξετάσεων». Φυσικοθεραπείες : Υπολογισμός του μέσου όρου εκτέλεσης φ/θ πράξεων σε συνάρτηση με τη δυναμικότητα του φυσικοθεραπευτηρίου (εξοπλισμό και προσωπικό). Έλεγχος φυσικοθεραπευτηρίων με μηνιαία απαίτηση άνω του μέσου όρου της απαίτησης του κλάδου, όταν δεν συνάδει με τη δυναμικότητα του φυσικοθεραπευτηρίου Η κάθε Ι.Ε.Ε με τη χρήση κατάλληλου πληροφορικού συστήματος που θα διαθέσει η ίδια παράγει πολυδιάστατες στατιστικές αναλύσεις επί των στοιχείων των αναλυτικών καταστάσεων που έχει υποβάλει κάθε πάροχος, προκειμένου να αναδειχτούν και να ποσοτικοποιηθούν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά των περιστατικών και των αντίστοιχων δαπανών που έχουν υποβληθεί από κάθε πάροχο. Με βάση τα κριτήρια που έχουν θεσπιστεί στην προηγούμενη φάση και την σύγκριση των αντίστοιχων δεικτών για τις διάφορες κατηγορίες παρόχων και τις αντίστοιχες κλινικές ειδικότητες (όπου απαιτείται), κάθε Ι.Ε.Ε θα συντάξει τεκμηριωμένη έκθεση που θα αποφαίνεται σε ποιές κατηγορίες περιστατικών και δαπανών θα πρέπει να στοχεύσει ο περαιτέρω εξειδικευμένος έλεγχος ανά πάροχο της ομάδας παρόχων με την οποία η κάθε Ι.Ε.Ε έχει συμβληθεί. 8.2 Ειδικός Έλεγχος Στο επίπεδο του ειδικού ελέγχου εντάσσεται η ιατρική διερεύνηση συγκεκριμένων περιστατικών και η ενδεχόμενη αναθεώρηση των επακόλουθων χρεώσεων ατομικά (case review). Οι έλεγχοι θα γίνουν από ειδικευμένο ιατρικό προσωπικό, κατ αρχήν με βάση επίσημα ιατρικά και διοικητικά παραστατικά, ενώ αν αυτά δεν επαρκούν θα υπάρξει πλήρης διερεύνηση και με αναζήτηση πλήρους φυσικού ιατρικού αρχείου και συνεννόηση με τους εμπλεκόμενους στο περιστατικό νοσηλείας ή παραπεμπτικό. Πιο συγκεκριμένα, στο επίπεδο των ελέγχων αυτών θα ακολουθηθούν τα παρακάτω βήματα (Αφορούν μόνο παρόχους «ΚΛΕΙΣΤΗΣ» ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ):