ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ. Δέδε Μαρία Α/Μ: 421/

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ ΣΧΟΛΗ ΑΝΘΡΩΠΙΣΤΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΗΣ ΠΡΟΣΧΟΛΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΥ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Δέδε Μαρία Α/Μ: 421/ ΘΕΜΑ: «ΔΕΠ-Υ (Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής- Υπερκινητικότητα) στάσεις και αντιλήψεις των εκπαιδευτικών» Ο ΕΠΟΠΤΕΥΩΝ Πολεμικός Νικήτας Καθηγητής ΤΑ ΜΕΛΗ 1. Παπαηλιού Χριστίνα Αναπληρώτρια Καθηγήτρια 2. Ξανθάκου Ποτίτσα Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ρόδος 2013

2 Αφιερωμένο στην πολυαγαπημένη μου θεία Ελισάβετ, που με την πολύτιμη βοήθειά και υποστήριξή της κατάφερα να εισαχθώ στο Πανεπιστήμιο 2

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ευχαριστίες...8 Α. Εισαγωγή..9 Α1. Γνωρίζοντας τη ΔΕΠ-Υ...11 Α1.1. Ορισμός της ΔΕΠ-Υ...11 Α2. Ιστορική αναδρομή..11 Α2.1. Απόψεις του George Still...11 Α2.2. Σύνδρομο εγκεφαλικής βλάβης ή ελάχιστης εγκεφαλικής δυσλειτουργίας...12 Α2.3. Το υπερκινητικό σύνδρομο 13 Α2.4. Ελλείμματα στην παρατεταμένη προσοχή (θεωρία της Virginia Douglas)...15 Α2.5. Η εμφάνιση των διαγνωστικών κριτηρίων ( ) 15 α) έκδοση του DSM-III 15 β) έκδοση του DSM-IIIR.16 Α2.6. Η εμφάνιση του DSM-IV...16 Ιστορική γραμμή της ΔΕΠ-Υ.17 Α3. Η Περιγραφή και τα Διαγνωστικά κριτήρια της ΔΕΠ-Υ 17 Α3.1. Η κλινική εικόνα των παιδιών με ΔΕΠ-Υ..17 Περιγραφή ενός παιδιού με ΔΕΠ-Υ...18 Α3.2. Κριτήρια διαφοροποίησης ζωηρότητας- ΔΕΠ-Υ

4 Α3.3. Τα διαγνωστικά κριτήρια της ΔΕΠ-Υ σύμφωνα με το DSM-IV...19 α) Πίνακας συμπτωμάτων.20 β) Κωδικοποίηση Διαταραχής Επισημάνσεις 22 Α4. Η Επιδημιολογία της ΔΕΠ-Υ.23 Α4.1. Επιδημιολογία με βάση τις κλίμακες αξιολόγησης 23 Α4.2. Επιδημιολογία με βάση τα κλινικά διαγνωστικά κριτήρια...24 Α4.3. Επιδημιολογία με βάση το φύλο Α5. Τα Πιθανά αίτια της ΔΕΠ-Υ..25 Α5.1. Εισαγωγικά...25 Α5.2. Πιθανά αίτια-σύγχρονες κατευθύνσεις της έρευνας..25 i. Νευρολογικοί παράγοντες 25 ii. Γενετικοί παράγοντες...27 iii. Προγεννητικοί και περιγεννητικοί παράγοντες 29 iv. Αλλεργίες.29 v. Περιβαλλοντικοί παράγοντες...30 Α6. Τα συνοδά προβλήματα της ΔΕΠ-Υ..31 Α6.1. Εισαγωγικά.31 i. Νοητική ανάπτυξη 32 ii. Προσαρμοστικές ικανότητες 32 iii. Μαθησιακές δυσκολίες 33 iv. Ανάπτυξη του λόγου και της ομιλίας...35 v. Αίσθηση του χρόνου 35 vi. Συναισθηματικές αντιδράσεις..36 4

5 vii. Τα κίνητρα 36 viii. Κινητική ανάπτυξη...37 ix. Ατυχήματα 37 x. Προβλήματα στον ύπνο 37 Α7. Η Συννοσηρότητα της ΔΕΠ-Υ 38 Λίγα λόγια για τη συννοσηρότητα..38 Α7.1. ΔΕΠ-Υ και διαταραχή Διαγωγής (Εναντιωτική Προκλητική Διαταραχή) 39 Α7.2. ΔΕΠ-Υ και Αγχώδεις Διαταραχές..41 Α7.3. ΔΕΠ-Υ και Διαταραχές της Διάθεσης 41 Α7.4. ΔΕΠ-Υ και σύνδρομο Tourrette.42 Α8. Η Αναπτυξιακή πορεία του παιδιού με ΔΕΠ-Υ 43 Α8.1. Εισαγωγικά.43 i. Βρεφική ηλικία. 44 ii. Νηπιακή ηλικία 45 iii. Σχολική ηλικία.46 iv. Εφηβική ηλικία και ενηλικίωση...47 Α9. Η Διάγνωση της ΔΕΠ-Υ..49 Α9.1 Εισαγωγικά..49 Α9.2 Η διαδικασία της διάγνωσης της ΔΕΠ-Υ...50 Α9.3 Τα μέσα αξιολόγησης της ΔΕΠ-Υ..52 Πίνακας πολυμεθοδικής αξιολόγησης της ΔΕΠ-Υ 52 α) κλίμακες αξιολόγησης της συμπεριφοράς...52 β) συνέντευξη με τους γονείς

6 γ) συνέντευξη με το δάσκαλο..55 δ) συνέντευξη με το παιδί κλινική παρατήρηση...56 ε) ψυχομετρικές δοκιμασίες.58 στ) ιατρική εξέταση..59 Α9.4 Οργάνωση των αποτελεσμάτων..59 i. Διαφορική διάγνωση...59 ii. Ερμηνεία των αποτελεσμάτων.60 Α10. Η Θεραπευτική αντιμετώπιση της ΔΕΠ-Υ.61 Α10.1. Εισαγωγικά...61 Α10.2. Μέθοδοι θεραπευτικής αντιμετώπισης των παιδιών με ΔΕΠ-Υ..63 i. Φαρμακοθεραπεία..63 ii. Τροποποίηση συμπεριφοράς και εκπαίδευση γονέων-ομαδικά προγράμματα εκπαίδευσης γονέων...65 iii. Προγράμματα τροποποίησης της συμπεριφοράς και εκπαίδευσης εκπαιδευτικών...68 Στάδια αναγνώρισης και αντιμετώπισης της ΔΕΠ-Υ από τον εκπαιδευτικό..70 iv. Γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία 72 v. Το μοντέλο Barkley για τη ΔΕΠ-Υ..75 Α10.3. Πολυεπίπεδη προσέγγιση.78 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή 79 Β1. Σκοπός-ερευνητικά ερωτήματα..80 Β2. Μεθοδολογία 80 6

7 Β2.1. Δείγμα. 80 Β2.3. Διαδικασία συλλογής δεδομένων...82 Β3. Αποτελέσματα..83 Β4. Συμπεράσματα Β5. Προτάσεις ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ..130 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

8 Ευχαριστίες Η παρούσα πτυχιακή εργασία με θέμα «ΔΕΠ-Υ (Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής-Υπερκινητικότητα): στάσεις και αντιλήψεις των εκπαιδευτικών», πραγματοποιήθηκε το έτος 2013 στο Τμήμα Επιστημών της Προσχολικής Αγωγής και του Εκπαιδευτικού Σχεδιασμού του Πανεπιστημίου Αιγαίου στη Ρόδο, από την φοιτήτρια Δέδε Μαρία. Αρχικά, θερμές ευχαριστίες απευθύνω σε όλους τους καθηγητές που είχα όλα τα χρόνια της μέχρι στιγμής ακαδημαϊκής µου πορείας, για τις γνώσεις που µου μετέδωσαν μέσα από τις οποίες κατάφερα να αντιληφθώ την αξία και την σπουδαιότητα του να είναι κανείς παιδαγωγός. Στο σημείο αυτό αισθάνομαι την ανάγκη να εκφράσω τις ειλικρινείς και θερμές ευχαριστίες µου σε όσους συνέβαλαν στην ολοκλήρωση αυτής της προσπάθειας. Ιδιαίτερα, θέλω να ευχαριστήσω τον επιβλέπων καθηγητή της πτυχιακής μου εργασίας, κ. Νικήτα Πολεμικό για την εμπιστοσύνη που μου προσέφερε δίνοντάς μου τη δυνατότητα να εκπονήσω την πτυχιακή μου εργασία στο συγκεκριμένο επιστημονικό τομέα. Τον ευχαριστώ επίσης, για τις πολύτιμες γνώσεις και συμβουλές που μου παρείχε καθ όλη τη διάρκεια αυτής της εργασίας. Ακόμα, ένα μεγάλο ευχαριστώ οφείλω στα μέλη της πτυχιακής μου εργασίας: κ. Ξανθάκου Ποτίτσα και κ. Χριστίνα Παπαηλιού. Τέλος, ένα εγκάρδιο και μεγάλο ευχαριστώ αξίζουν όλα τα μέλη της οικογένειάς μου και ιδιαίτερα, η ηρωίδα της καθημερινότητάς µου, η μαμά μου, που µε στηρίζει ηθικά και οικονομικά όλα αυτά τα χρόνια, δίνοντάς µου κουράγιο να προχωρώ και να υπερπηδώ κάθε εμπόδιο για να φτάσω στο στόχο µου. 8

9 ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τις τελευταίες κυρίως δεκαετίες η Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής- Υπερκινητικότητα (ΔΕΠ-Υ) έχει απασχολήσει τους ειδικούς διαφόρων κατευθύνσεων που εργάζονται στο χώρο της ψυχικής υγείας του παιδιού και του εφήβου περισσότερο από κάθε άλλη διαταραχή (Αντωνίου & Παπαδάτος, 2008: 34). Η διαταραχή αυτή, αποτελεί τη συχνότερη νευροαναπτυξιακή διαταραχή της παιδικής ηλικίας, η οποία στην πλειονότητα των περιπτώσεων επιμένει στην ενήλικη ζωή, προκαλώντας λειτουργική επιβάρυνση. Εμφανίζεται στο 5-7% του μαθητικού πληθυσμού με σχέση συνήθως 3:1 υπέρ των αγοριών. ( Πρόκειται για μια διαταραχή σχετικά ξένη στην ελληνική πραγματικότητα, παρά τα σημαντικά ποσοστά εμφάνισής της, δεδομένου ότι η διάγνωσή της παρουσιάζει μια έντονη προβληματική, η αιτιολογία της είναι άγνωστη και απορρέει από πολλούς και διαφορετικούς παράγοντες, ενώ συχνά συγχέεται με μαθησιακές δυσκολίες και προβλήματα συμπεριφοράς. Η ΔΕΠ-Υ λοιπόν, αποτελεί, μια διαταραχή με σημαντικές αρνητικές προεκτάσεις στην ψυχολογική και κοινωνική ζωή του παιδιού, που μπορούν να αποφευχθούν ή τουλάχιστον να περιοριστούν με μια έγκαιρη παρέμβαση, η οποία ωστόσο προϋποθέτει μια έγκαιρη διάγνωση σε όσο γίνεται πιο πρώιμο στάδιο της ανάπτυξης (Αντωνίου & Παπαδάτος, 2008: 34). Σύμφωνα με την American Psychiatric Association (2000), η ΔΕΠ-Υ μπορεί να συμβαίνει σε δύο διαφορετικά πλαίσια, όπως το σπίτι και το σχολείο. Η ερμηνεία που θα δώσουν οι ενήλικες, οι οποίοι ασχολούνται με το παιδί, για τη συμπεριφορά του, συνήθως καθοδηγεί την επιλογή του τρόπου αντιμετώπισής της. Στην καλύτερη περίπτωση κάποιοι ευαισθητοποιημένοι γονείς και παιδαγωγοί ενδέχεται να αντιληφθούν ότι η συγκεκριμένη συμπεριφορά αποκλίνει του φυσιολογικού και ότι χρήζει αξιολόγησης και αντιμετώπισης από κάποιον ειδικό. Η αναζήτηση βοήθειας από τον ειδικό και η εφαρμογή κατάλληλου θεραπευτικού προγράμματος, αυξάνει τις πιθανότητες για μια αποτελεσματική αντιμετώπιση τόσο για το ίδιο το παιδί όσο και για την οικογένειά του. (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2012: 21,22). Οι σελίδες αυτής της εργασίας, χωρίζονται σε δύο μέρη. 9

10 Το Α Μέρος περιλαμβάνει θεωρία για την διαταραχή μέσα από 10 κεφάλαια. Πιο αναλυτικά, στα κεφάλαια I και II αναφέρεται ο ορισμός και η ιστορική αναδρομή της ΔΕΠ-Υ. Στο κεφάλαιο III παρουσιάζονται οι διαδικασίες της διάγνωσης της διαταραχής, καθώς και πίνακες που αναφέρονται στα συμπτώματα αυτής. Το κεφάλαιο IV, αναδεικνύει την επιδημιολογία της διαταραχής με βάση τις κλίμακες αξιολόγησης, τα κλινικά διαγνωστικά κριτήρια και το φύλο, ενώ το κεφάλαιο V παρουσιάζει αναλυτικά τα πιθανά αίτια της διαταραχής. Τα συνοδά προβλήματα της ΔΕΠ-Υ παρουσιάζονται μέσα από το κεφάλαιο VI και η συννοσηρότητά της άλλες διαταραχές μέσα από το κεφάλαιο VII. Η αναπτυξιακή πορεία του παιδιού κατά την βρεφική, νηπιακή, σχολική και εφηβική ηλικία περιέχεται στο κεφάλαιο VIII. Τέλος οι τρόποι διάγνωσης της διαταραχής και η θεραπευτική αντιμετώπισή της εμπεριέχονται μέσα στα κεφάλαια IX και X. Το Β Μέρος της πτυχιακής εργασίας περιλαμβάνει έρευνα την οποία πραγματοποίησα η ίδια στα Δημοτικά Σχολεία της Πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης του Δήμου Ερμιονίδος (Νομού Αργολίδας), με σκοπό να ενημερωθώ για τις γνώσεις των δασκάλων σχετικά με τη ΔΕΠ-Υ, την στάση που υιοθετούν απέναντι σε αυτά τα παιδιά (δηλαδή εάν αλλάζουν τον τρόπο διδασκαλία τους- εάν χρησιμοποιούν συγκεκριμένες μεθόδους αντιμετώπισης) καθώς και τις αντιλήψεις τους για τη φοίτηση των παιδιών αυτών. Το κίνητρο για αυτή την εργασία ήταν ένας υπερκινητικός μαθητής που είχα κατά την πρώτη μου παρακολούθηση σε Νηπιαγωγείο στην διάρκεια Πρακτικών Ασκήσεων. Η αλλόκοτη συμπεριφορά του μέσα στην τάξη, η υπερδραστηριότητα που διέθετε και η έλλειψη συγκέντρωσης σε τόσο μεγάλο βαθμό, μου κίνησαν το ενδιαφέρον ώστε να ασχοληθώ με τη μελέτη της συγκεκριμένης διαταραχής. Τόσο η βιβλιογραφική ανασκόπηση όσο και η έρευνα που διεξήγαγα, έδωσαν σε μένα την ευκαιρία να κατακτήσω πολύτιμη γνώση. 10

11 Α1. Γνωρίζοντας τη ΔΕΠ-Υ Α1.1. Ορισμός της ΔΕΠ-Υ Η ΔΕΠ-Υ είναι μια συνήθη αναπτυξιακή διαταραχή, οργανικής αιτιολογίας η οποία ασκεί αρνητική επίδραση σε πολλούς τομείς λειτουργικότητας του παιδιού και προκαλεί σοβαρές και επίμονες δυσκολίες τόσο στο ίδιο το παιδί όσο και στο οικογενειακό και ευρύτερο κοινωνικό του περιβάλλον (Κάκουρος, & Μανιαδάκη, 2006 :89). Η ΔΕΠ-Υ έλαβε τη σημερινή της ονομασία δηλαδή Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής-Υπερκινητικότητα με την έκδοση του DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Ο εντοπισμός όμως των βασικών χαρακτηριστικών και η συστηματική μελέτη της ΔΕΠ-Υ, όπως θα αναφερθώ σε επόμενο κεφάλαιο, χρονολογούνται από τις αρχές του προηγούμενου αιώνα. Στην προσπάθεια κατανόησης του συμπτώματος σημαντική θέση έχουν τόσο η προσωπικότητα του παιδιού και οι περιβαλλοντικές συνθήκες στις οποίες ζει, όσο και η δυναμική των σχέσεων παιδιού-οικογένειας. Γι αυτό και η αντιμετώπιση τέτοιων προβλημάτων, είναι σημαντικό να μην περιορίζεται μόνο στο παιδί που εκδηλώνει τα συμπτώματα αλλά να είναι ευρύτερη. Το σύμπτωμα αποτελεί ένα μήνυμα μεταμφιεσμένο και το νόημά του είναι προσωπικό και ιδιαίτερο για κάθε άτομο. Πρέπει επομένως, να μεταφράζεται προσεκτικά και να παίρνονται υπόψη κι άλλοι παράγοντες (Καΐλα, & Πολεμικός, & Φιλίππου, 1994 :180). Περίπου ένα στα τρία παιδιά που παραπέμπονται σε υπηρεσίες ψυχικής υγείας εκδηλώνει τη συμπτωματολογία της ΔΕΠ-Υ είτε μεμονωμένα είτε σε συνύπαρξη με ένα ευρύ φάσμα άλλων προβλημάτων (Κάκουρος, & Μανιαδάκη, 2012 :26). Οι διαταραχές εμφανίζονται συνήθως στην παιδική και λιγότερο στην εφηβική ηλικία και επηρεάζουν τη γενικότερη ψυχολογική ανάπτυξη του παιδιού. Τουλάχιστον ορισμένες από αυτές συνοδεύουν το άτομο σε όλη τη διάρκεια της ζωής του (Αναγνωστόπουλος, & Σίνη, 2004 :16). Α2. Ιστορική αναδρομή Αναφορές σε περιπτώσεις ατόμων τα οποία παρουσιάζουν τα χαρακτηριστικά που σήμερα αποδίδονται στη ΔΕΠ-Υ εμφανίζονται ήδη από την αρχαιότητα (Αντωνίου & Παπαδάτος, 2008 :36). Ο Γαληνός είχε κάνει λόγο για τα αεικίνητα, 11

12 υπερενεργητικά παιδιά ενώ ο Σαίξπηρ είχε κάνει λόγο για μια αρρώστια προσοχής σε έναν από τους χαρακτήρες μέσα στο έργο του Βασιλιάς Ερρίκος ο Όγδοος (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2012 :27). Α2.1. Απόψεις του George Still Οι πρώτες επιστημονικές αναφορές σε σχέση με την συμπτωματολογία της διαταραχής χρονολογούνται στις αρχές του προηγούμενου αιώνα και αποδίδονται στο Βρετανό παιδίατρο George Still (Αντωνίου & Παπαδάτος, 2008 :36). Ο ίδιος το 1902 περιέγραψε 43 παιδιά τα οποία παρουσίαζαν υπερκινητικότητα, προκλητικότητα, δυσκολίες στη συγκέντρωση της προσοχής, παρορμητική συμπεριφορά και αδυναμία στην αναστολή των αυθόρμητων αντιδράσεων ( Barkley, 2006). Ακόμα παρατήρησε ότι η αναλογία αγοριών και κοριτσιών ήταν 3:1 και ότι η διαταραχή στην πλειοψηφία των περιπτώσεων εμφανιζόταν για πρώτη φορά πριν από την ηλικία των 8 χρονών. Αν και πολλά από αυτά τα παιδιά προέρχονταν από ένα χαοτικό οικογενειακό περιβάλλον, υπήρχαν αρκετά από «φυσιολογικές» οικογένειες. Έτσι θεωρούσε ότι η διάγνωση θα έπρεπε να περιορίζεται στα παιδιά που παρουσιάζουν τα παραπάνω συμπτώματα και ζουν σε ευνοϊκό περιβάλλον. Ο Still πίστευε ότι η βούληση και ο ηθικός έλεγχος της συμπεριφοράς αναπτύσσονται σταδιακά στα παιδιά, επομένως είναι μηχανισμοί λιγότερο αναπτυγμένοι στα μικρότερα παιδιά. Ακόμα, ότι προκειμένου να διαπιστώσουμε αν σε ένα παιδί οι μηχανισμοί αυτοί είναι ανεπαρκώς ανεπτυγμένοι θα πρέπει να το συγκρίνουμε με παιδιά της ίδιας χρονολογικής ηλικίας και να λάβουμε υπόψη τις ατομικές διαφορές ως προς τον ρυθμό ανάπτυξης αυτών των λειτουργιών, οι οποίες κατά τον Still, πάντοτε οφείλονται τόσο στις επιδράσεις του περιβάλλοντος όσο και σε εγγενείς παράγοντες (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :31-33). Α2.2. Σύνδρομο εγκεφαλικής βλάβης ή ελάχιστης εγκεφαλικής δυσλειτουργίας Το ξέσπασε στη Βόρεια Αμερική μια επιδημία εγκεφαλίτιδας και οι ειδικοί κλήθηκαν να αντιμετωπίσουν πολλές περιπτώσεις παιδιών τα οποία επέζησαν της επιδημίας, αλλά παρουσίασαν σημαντικές ανεπάρκειες στις γνωστικές λειτουργίες και στη συμπεριφορά τους. Στις περιγραφές αυτών των ανεπαρκειών περιλαμβάνονταν πολλά από τα χαρακτηριστικά που σήμερα αποδίδονται στα παιδιά με ΔΕΠ-Υ, όπως διαταραχή προσοχής, παρορμητικότητα, αυξημένη κινητική 12

13 δραστηριότητα, μαθησιακές δυσκολίες και αντικοινωνική συμπεριφορά (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006 :89). Άλλοι ερευνητές παρατήρησαν την ομοιότητα μεταξύ της συμπεριφοράς μαϊμούδων οι οποίες είχαν υποστεί βλάβη στο μετωπιαίο λοβό. Κάποιο ερευνητές χρησιμοποίησαν αυτές τις ομοιότητες για να υποστηρίξουν ότι οι βαριές μορφές υπερκινητικότητας στα παιδιά ήταν αποτέλεσμα βλάβης του μετωπιαίου λοβού, παρόλο που αυτή η βλάβη δεν μπορούσε να αποδειχτεί. Ακόμα ο Β Παγκόσμιος Πόλεμος έδωσε επίσης σε πολλούς ερευνητές την δυνατότητα να μελετήσουν μια πληθώρα ατόμων με εγκεφαλικά τραύματα και να διαπιστώσουν ότι ο τραυματισμός σε οποιοδήποτε μέρος του εγκεφάλου συχνά είχε ως αποτέλεσμα την εκδήλωση υπερκινητικότητας, νευρικότητας και ανυπομονησίας. Έτσι γεννήθηκε η θεωρία της εγκεφαλικής βλάβης. Στις επόμενες δεκαετίες ( ), εξαιτίας της έλλειψης αποδείξεων για την ύπαρξη εγκεφαλικής βλάβης σε πολλές περιπτώσεις παιδιών που παρουσίαζαν αυτού του είδους τα συμπτώματα, ο όρος εγκεφαλική βλάβη αντικαταστάθηκε με τον όρο ελάχιστη εγκεφαλική δυσλειτουργία. Μέχρι τέλος της δεκαετίας του 1950 η υπερκινητικότητα ερμηνευόταν ως αποτέλεσμα κάποιας εγκεφαλικής βλάβης, ακόμα κι αν αυτή δεν ήταν εμφανής ή σαφώς προσδιορισμένη με βάση νευρολογικές εξετάσεις. Η θεραπευτική παρέμβαση περιοριζόταν στη φαρμακευτική αγωγή με διεργετικά φάρμακα και στη μείωση των ερεθισμάτων του εκπαιδευτικού περιβάλλοντος των παιδιών αυτών (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :35,36). Α2.3. Το υπερκινητικό σύνδρομο Ο επικρατέστερος όρος μετά από εκείνον της «Ελάχιστης Εγκεφαλικής Δυσλειτουργίας» ήταν το «Υπερκινητικό Σύνδρομο». Η «υπερκινητικότητα» επισημαίνει πρώτα από όλα τη συνεχή ενεργητικότητα και την υπερβολική έλλειψη ηρεμίας (Neuhaus, C :26). Το υπερκινητικό σύνδρομο ανευρίσκεται σε πληθώρα των διαταραχών, όπως η αντικοινωνική συμπεριφορά, τα μαθησιακά προβλήματα, οι παρορμητικές συμπεριφορές, οι «εξελικτικές δυσαρμονικές ωριμάνσεις» κάποιων παιδιών που παρουσιάζουν «νησίδες» φυσιολογικής συμπεριφοράς και αντίστοιχες παθολογικής (Κούρος, Ι :109).Η αιτιολογία του συνδρόμου δεν είναι σαφής, αλλά οπωσδήποτε βιολογικοί και ψυχογενείς παράγοντες συμβάλλουν στη δημιουργία του. Συνήθως τα παιδιά αυτά αποτυγχάνουν στο σχολείο 13

14 και αυτό μπορεί να τους δημιουργήσει δευτερογενή ψυχολογικά προβλήματα και ιδίως όταν δεν έχει διαγνωστεί το πρόβλημά τους, υφίστανται πολλαπλές πιέσεις από δασκάλους και γονείς (Τσιάντης, Γ :191). Σύμφωνα με τον Chess (1960), Υπερκινητικό είναι το παιδί το οποίο εκτελεί δραστηριότητες με ρυθμό ταχύτερο από το φυσιολογικό ρυθμό ενός μέσου παιδιού ή το παιδί που βρίσκεται διαρκώς σε κίνηση ή ένας συνδυασμός των δύο (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :38). Ζει σε μια συνεχή κατάσταση υπερδιέγερσης ή, όπως θα έλεγαν πολλοί, υπο-αναστολής. Η ενεργητικότητά του θα υπάρχει ακόμα και όταν παρακουραστεί, φτάνοντας σε τέτοια υπερένταση που πολλές φορές ξεσπά σε θυμό ή δάκρυα. Πολύ εύκολα ερεθίζεται και πολύ δύσκολα ησυχάζει. Αγνοεί τις οδηγίες, δεν μπορεί να συγκεντρωθεί σε ένα στόχο για πολύ ώρα και οι προσπάθειες των άλλων να το πιέσουν για κάποια σταθερή απασχόληση, θα οδηγήσουν σε υστερικά ξεσπάσματα. Όταν το υπερκινητικό παιδί ενηλικιωθεί, συνακολουθείται να υπάρχει ένας αριθμός προβλημάτων που παραμένουν, όπως η αϋπνία, αφύσικη δίψα, έλλειψη ικανότητας αυτοσυγκέντρωσης κ.ά. ( Barnes, B :14,15). Ο Chess (1960) προώθησε την επιστημονική έρευνα ως προς τα εξής: α) θεώρησε την κινητική δραστηριότητα το κύριο χαρακτηριστικό της διαταραχής, β) τόνισε την ανάγκη αντικειμενικής αξιολόγησης των συμπτωμάτων πέρα από τις εκτιμήσεις γονέων και εκπαιδευτικών, γ) απενοχοποίησε τους γονείς για την εμφάνιση των συμπτωμάτων και δ) διαχώρισε το υπερκινητικό σύνδρομο από την περίπτωση του παιδιού με εγκεφαλική βλάβη. Την ίδια εποχή στην δεύτερη έκδοση του DSM, το σύνδρομο κάνει την εμφάνισή του με την ονομασία «Υπερκινητική αντίδραση στην παιδική ηλικία» και περιγράφεται με μια πρόταση: η διαταραχή χαρακτηρίζεται από αυξημένη κινητική δραστηριότητα, αεικινησία, εύκολη διάσπαση της προσοχής και μειωμένη διάρκεια της προσοχής, ιδιαίτερα στα μικρότερα παιδιά, και τα συμπτώματά της συνήθως εξασθενούν στην εφηβεία. Έτσι μέχρι το 1969 η επικρατούσα άποψη στη Βόρειο Αμερική ήταν ότι η υπερκινητικότητα συνιστά μια συνήθη διαταραχή που οφείλεται βασικά σε κάποια εγκεφαλική δυσλειτουργία, μικρότερης όμως έκτασης από ότι πιστευόταν παλαιότερα. Το κύριο χαρακτηριστικό του συνδρόμου ήταν η υπερβολική κινητική δραστηριότητα, σύμπτωμα το οποίο υποχωρούσε σε μεγάλο βαθμό στην εφηβεία. Τα διεγερτικά φάρμακα και η ψυχοθεραπεία, σε συνδυασμό με την μείωση των ερεθισμάτων στις σχολικές τάξεις, ήταν ο συνήθης τρόπος αντιμετώπισης της διαταραχής μέχρι τη δεκαετία του 1970 (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :38-40). 14

15 Α2.4. Ελλείμματα στην παρατεταμένη προσοχή (θεωρία της Virginia Douglas) Το 1972 η Virginia Douglas υποστήριξε ότι το κυρίαρχο αίτιο των δυσκολιών που αντιμετωπίζουν τα υπερκινητικά παιδιά δεν είναι η ίδια η υπερκινητικότητα αλλά τα ελλείμματα στην παρατεταμένη προσοχή και στις διαδικασίες αυτορρύθμισης οι οποίες είναι υπεύθυνες για την οργάνωση, την καταγραφή και την επεξεργασία των πληροφοριών. Η σπουδαιότητα της θεωρίας της έγκειται κατ αρχάς στο γεγονός ότι προσδιόρισε με αντικειμενικές μετρήσεις πολλά από τα χαρακτηριστικά των παιδιών με ΔΕΠ-Υ. Επιπλέον έδειξε ότι τα υπερκινητικά παιδιά μπορούν να έχουν φυσιολογικές ή σχεδόν φυσιολογικές επιδόσεις στα τεστ αξιολόγησης της ικανότητας για παρατεταμένη προσοχή υπό συνθήκες συνεχούς κι άμεσης ενίσχυσης, αλλά οι επιδόσεις τους μειώνονται σημαντικά όταν η ενίσχυση είναι μερική (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :42-44). Επίσης ανέφερε ότι τα παιδιά με ΔΕΠ, εμφανίζουν κακή σχολική επίδοση, δυσκολίες στην παρακολούθηση της σχολικής ύλης και άσχετες, παρεμβαλλόμενες δραστηριότητες μέσα στην τάξη (Κακουράκης, Ι :104). Η επιρροή της θεωρίας της Douglas φαίνεται να έπαιξε σημαντικό ρόλο αφού οι απόψεις της, ενδέχεται να οδήγησαν στη μετονομασία της διαταραχής σε «Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής με ή χωρίς Υπερκινητικότητα» στο DSM-III (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2012 :29). Σε αυτή την έκδοση παρουσιάζονται τρεις κατηγορίες συμπτωμάτων: της διαταραχής προσοχής, της παρορμητικότητας και της υπερκινητικότητας. Τα συμπτώματα που αναφέρονται στη διαταραχή προσοχής και την παρορμητικότητα, περιγράφονται ως κύρια χαρακτηριστικά του συνδρόμου (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006 :90). Α2.5. Η εμφάνιση των διαγνωστικών κριτηρίων ( ) α) Έκδοση του DSM-III Μετά την έκδοση του DSM-III εξακολουθούν να επικρατούν διαφορετικές αντιλήψεις μεταξύ Ευρώπης και Βορείου Αμερικής, αφού η υπερκινητικότητα εξακολουθεί να θεωρείται το βασικό σύμπτωμα της διαταραχής (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :51). Στο DSM-III έχει συμπεριληφθεί χωριστή διαγνωστική κατηγορία για τις καταστάσεις που πρωτοεμφανίζονται κατά την περίοδο της ανάπτυξης (Παρασκευόπουλος, Ι :26). 15

16 Ακόμα, στο DSM-III παρουσιάζονται δύο τύποι της διαταραχής με βάση την παρουσία ή την απουσία υπερκινητικότητας (± Υ). Τα παιδιά που πληρούσαν τα κριτήρια και για τις τρεις κατηγορίες συμπτωμάτων έπαιρναν την διάγνωση «Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής με Υπερκινητικότητα», ενώ αυτά που πληρούσαν τα κριτήρια μόνο για την παρορμητικότητα και τις διαταραχές προσοχής έπαιρναν τη διάγνωση «Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής χωρίς Υπερκινητικότητα» (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :52). β) Έκδοση του DSM-III-R Στην αναθεωρημένη έκδοση του DSM, το σύνδρομο περιέλαβε για μια ακόμη φορά την υπερκινητικότητα στην ονομασία του και καθιερώθηκε πλέον ως «Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής-Υπερκινητικότητα» (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 σελ 54,55). Με την έκδοση του DSM-III-R την δεκαετία του 80 το επιστημονικό ενδιαφέρον μετατοπίστηκε από την προσοχή στην δυνατότητα αυτοελέγχου και στα κίνητρα της συμπεριφοράς καθώς προτάθηκαν και πολυδιάστατα θεραπευτικά μοντέλα (Αντωνίου & Παπαδάτος, 2008 :38). Α2.6. Η εμφάνιση του DSM-IV Τέλος, η δεκαετία του 1990 έχει να επιδείξει την έκδοση του DSM-IV, τα κριτήρια του οποίου βασίζονται σε αυστηρά ερευνητικά δεδομένα. Το DSM-IV τονίζει ότι θεωρείται αναγκαίο η διαταραχή να είναι παρούσα σε τουλάχιστον δύο πλαίσια (π.χ. σχολείο, σπίτι) και να υπάρχει σημαντική δυσλειτουργικότητα του ατόμου σε διάφορους τομείς της ζωής του, προκειμένου να τεθεί η διάγνωση της ΔΕΠ-Υ. Επίσης, αντί της μίας και μοναδικής ομάδας συμπτωμάτων που δινόταν στο DSM-R, στο DSM-IV δίνονται δύο διαφορετικές ομάδες. Η πρώτη περιλαμβάνει συμπτώματα που αναφέρονται στη διαταραχή της προσοχής και η άλλη περιλαμβάνει συμπτώματα που αναφέρονται στην υπερκινητική-παρορμητική συμπεριφορά. Όταν πληρούνται τα κριτήρια και των δύο κατηγοριών, τότε δίνεται η διάγνωση «ΔΕΠ-Υ, συνδυασμένος τύπος». Όταν πληρούνται τα κριτήρια μόνο της πρώτης κατηγορίας, η διάγνωση είναι «ΔΕΠ-Υμε προεξέχοντα τον απρόσεκτο τύπο» ενώ όταν πληρούνται τα κριτήρια μόνο της δεύτερης κατηγορίας, η διάγνωση είναι «ΔΕΠ-Υ με προεξέχοντα τον υπερκινητικό-παρορμητικό τύπο» (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 : 60). 16

17 Ιστορική γραμμή της ΔΕΠ-Υ (Πολεμικός, Καΐλα, Θεοδωροπούλου & Στρογγυλός, 2010) Πρώτη περιγραφή της ΔΕΠ-Υ από τον Still Ελάχιστη εγκεφαλική δυσλειτουργία Υπερκινητική αντίδραση Στην παιδική ηλικία Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής- Υπερκινητικότητα (DSM-III) Αναθεώρηση κειμένου (DSM-IV TR) Εγκεφαλική βλάβη Υπερκινητικό σύνδρομο Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής (DSM-III) Εμφάνιση συμπτωμάτων Σε τουλάχιστον δύο πλαίσια (DSM-IV) (DSM-V) Α3. Η Περιγραφή και τα Διαγνωστικά κριτήρια της ΔΕΠ-Υ Α3.1. Η κλινική εικόνα των παιδιών με ΔΕΠ-Υ Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ εκδηλώνουν συμπτώματα απροσεξίας και/ή παρορμητικότητας-υπερκινητικότητας σε βαθμό δυσανάλογο με την ηλικία τους (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :61). Κατά την απροσεξία τα παιδιά έχουν δυσκολία να επικεντρώσουν την προσοχή τους σε μια δραστηριότητα για επαρκές χρονικό διάστημα. Την υπερκινητικότητα τα παιδιά την εκδηλώνουν ως μια κινητική ανησυχία, ενώ παράλληλα δυσκολεύονται να παραμείνουν καθιστά στις θέσεις τους για αρκετή ώρα και σε καταστάσεις που το απαιτούν. Η παρορμητικότητα συχνά εκδηλώνεται ως αδυναμία του παιδιού να επιτρέψει στους άλλους να ολοκληρώσουν τη φράση τους ή να μιλάει ταυτόχρονα με αυτούς (Κάκουρος & Μανιαδάκη,

18 :81,82,83). Ακόμα δεν μπορούν να συγκρατήσουν τις επιθυμίες και τα ένστικτά τους, που σε αυτά γίνονται αιχμάλωτα (Χασάπης, Ι :211).Η κλινική εικόνα που παρουσιάζουν τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες όπως είναι το φύλο και η ηλικία του παιδιού, οι αντιδράσεις των γονέων στην συμπεριφορά του αλλά και οι συνθήκες μέσα στις οποίες αυτά τα συμπτώματα εκδηλώνονται (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :61). Ο Skinner διακρίνει δύο είδη συμπεριφοράς: 1)τη συμπεριφορά αντιδράσεως και 2)την ενεργό συμπεριφορά. Η συμπεριφορά αντιδράσεως εκδηλώνεται στη μορφή αντιδράσεως σε κάποιο ερέθισμα. Η ενεργός συμπεριφορά δεν είναι υποχρεωτικά αντίδραση σε ερέθισμα απλώς εκδηλώνεται από τον οργανισμό. Παραδείγματα συμπεριφοράς αντιδράσεως είναι οι αντανακλαστικές κινήσεις, το αυτόματο κλείσιμο των ματιών κ.ά. Ενώ η συμπεριφορά αντιδράσεως εξαρτάται απόλυτα από το ερέθισμα, η ενεργός συμπεριφορά ελέγχεται από την έκβασή της. Στην περίπτωση της ΔΕΠ-Υ το πρόβλημα υπάρχει στην «ενεργό συμπεριφορά» (Δημητροπούλου, Ε :83). Όλα τα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι οι διαταραχές συμπεριφοράς στα παιδιά οι οποίες δεν αντιμετωπίζονται και αποκτούν μόνιμο χαρακτήρα συνδέονται μεταξύ των άλλων με: πολύ χαμηλές εκπαιδευτικές επιδόσεις (δυσκολίες μάθησης), υψηλά ποσοστά σχολικής αποτυχίας, φτωχές έως ανύπαρκτες κοινωνικές σχέσεις (κοινωνική απόρριψη ή απομόνωση), υψηλά ποσοστά συναισθηματικών δυσκολιών και συγκρούσεις με γονείς και δασκάλους (Κουρκούτας, Η :53). Επομένως, η κλινική εικόνα δύο παιδιών με ΔΕΠ-Υ μπορεί να είναι πολύ διαφορετική σύμφωνα με τους παράγοντες που προαναφέρθηκαν. Η εικόνα αυτή ενδέχεται να διαφοροποιείται ακόμα περισσότερο ανάλογα με την βαρύτητα των συμπτωμάτων της απροσεξίας ή της παρορμητικότητας-υπερκινητικότητας (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :61). o Περιγραφή ενός παιδιού με ΔΕΠ-Υ «Ο Νικηφόρος ήταν πάντοτε ατίθασο παιδί. Από τότε που ήταν στο νηπιαγωγείο, έτρεχε μέσα στο σπίτι σαν ανεμοστρόβιλος, φώναζε δυνατά και σκαρφάλωνε στα έπιπλα. Δεν μπορούσε να συγκεντρώσει την προσοχή του σε κανένα παιχνίδι και σε καμία δραστηριότητα για περισσότερο από λίγα λεπτά. Συχνά έβγαινε έξω από το σπίτι, και φαινόταν να μην αντιλαμβάνεται τους κινδύνους ενός 18

19 πολυσύχναστου δρόμου. Όταν πήγε στο σχολείο, ήταν αφηρημένος, ξεχνούσε τις εργασίες του, ήταν απρόσεκτος, διέκοπτε το μάθημα και σηκωνόταν συνεχώς από την θέση του. Ήταν επίσης πολύ δύσκολο γι αυτόν να ολοκληρώσει τις εργασίες του στο σπίτι» (Πολεμικός, Καΐλα, Θεοδωροπούλου & Στρογγυλός, Β : 91). Α3.2. Κριτήρια διαφοροποίησης ζωηρότητας- ΔΕΠ-Υ Σημαντικά κριτήρια διαφοροποίησης ζωηρότητας και ΔΕΠ-Υ αποτελούν η ηλικία του παιδιού αλλά και το πολιτισμικό περιβάλλον στο οποίο μεγαλώνει. Η υπερκινητικότητα, η απροσεξία και η παρορμητικότητα αποτελούν φυσιολογικά χαρακτηριστικά παιδιών μικρής ηλικίας που βαθμιαία ελαττώνονται, καθώς τα παιδιά ωριμάζουν και ενηλικιώνονται. Τα παιδιά όμως με ΔΕΠ-Υ διαχωρίζονται από τους συνομηλίκους τους εξαιτίας της παρουσίας της τριάδας των παραπάνω συμπτωμάτων σε βαθμό υπερβολικό σε σχέση με την ηλικία και το φύλο τους. Η απόκλιση της συμπεριφοράς συχνά επιμένει στην εφηβεία και στην ενήλικη ζωή (Μόττη- Στεφανίδη, Ε. 2000). Άλλα κριτήρια που πρέπει να συνυπολογίζονται αφορούν την ικανότητα και τον βαθμό ελέγχου της κινητικής δραστηριότητας ανάλογα με τις περιστάσεις αλλά και με την ποιότητα της κινητικότητας (Μανιαδάκη, Κ. 2001). Α3.3. Τα διαγνωστικά κριτήρια της ΔΕΠ-Υ σύμφωνα με το DSM-IV Σύμφωνα με τo DSM-IV προκειμένου να τεθεί η διάγνωση της ΔΕΠ-Υ, ορίζεται ότι τα συμπτώματα πρέπει να έχουν κάνει την πρώτη εμφάνισή τους πριν το 7 ο έτος της ηλικίας, να έχουν διάρκεια τουλάχιστον 6 μήνες, να μην αντιστοιχούν στο αναπτυξιακό επίπεδο του παιδιού και να προκαλούν σημαντική έκπτωση στη λειτουργικότητά του σε δύο ή περισσότερα πλαίσια. Δίνονται δύο ομάδες κριτηρίων (απροσεξίας και υπερκινητικότητας-παρορμητικότητας) και ορίζεται ότι σε καθεμιά από αυτές πρέπει να πληρούνται τουλάχιστον έξι από τα εννέα κριτήρια που παρουσιάζονται. Ανάλογα με τον αριθμό των κριτηρίων που πληρούνται για κάθε ομάδα, η διάγνωση μπορεί να είναι ΔΕΠ-Υ με Προεξέχοντα τον Απρόσεκτο Τύπο, ΔΕΠ-Υ με Προεξέχοντα τον Υπερκινητικό-Παρορμητικό Τύπο ή ΔΕΠ-Υ Συνδυασμένος Τύπος. Στην συνέχεια παρουσιάζονται αναλυτικά αυτά τα κριτήρια (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006 σελ 92,93). α) Πίνακας συμπτωμάτων 19

20 1. Έξι (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα συμπτώματα απροσεξίας έχουν επιμείνει για τουλάχιστον 6 μήνες, σε βαθμό δυσπροσαρμοστικό και ασυνεπή σε σχέση με το αναπτυξιακό επίπεδο: Απροσεξία α) Συχνά αποτυγχάνει να συγκεντρώσει την προσοχή σε λεπτομέρειες ή κάνει λάθη απροσεξίας στις σχολικές εργασίες, τη δουλειά ή άλλες δραστηριότητες. β) Συχνά δυσκολεύεται να συγκεντρώσει την προσοχή σε έργα ή δραστηριότητες του παιχνιδιού. γ) Συχνά φαίνεται να μην ακούει όταν του απευθύνεται ο λόγος. δ) Συχνά δεν ακολουθεί μέχρι τέλους οδηγίες και αποτυγχάνει να διεκπεραιώσει σχολικές εργασίες ή άλλα καθήκοντα που του ανατίθενται στην τάξη ή στο σπίτι (χωρίς αυτό να οφείλεται σε εναντιωματική συμπεριφορά ή σε αποτυχία κατανόησης των οδηγιών). ε) Συχνά δυσκολεύεται να οργανώσει δουλειές και δραστηριότητες. στ) Συχνά αποφεύγει, αποστρέφεται ή δείχνει απροθυμία να εμπλακεί σε έργα που απαιτούν σταθερή και διαρκή πνευματική προσπάθεια (όπως σχολική εργασία ή προπαρασκευή των μαθημάτων στο σπίτι). ζ) Συχνά χάνει αντικείμενα απαραίτητα για εργασίες ή δραστηριότητες (π.χ. παιχνίδια, σχολικές εργασίες που έχουν δοθεί για το σπίτι, μολύβια, βιβλία κ.λπ.). η) Συχνά η προσοχή του διασπάται εύκολα από εξωτερικά ερεθίσματα. θ) Συχνά ξεχνά καθημερινές δραστηριότητες (Κάκουρος & Μανιαδάκη 2006, σελ 93). 2. Έξι (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα συμπτώματα υπερκινητικότηταςπαρορμητικότητας έχουν επιμείνει για τουλάχιστον 6 μήνες, σε βαθμό δυσπροσαρμοστικό και ασυνεπή σε σχέση με το αναπτυξιακό επίπεδο: 20

21 Υπερκινητικότητα α) συχνά κινεί νευρικά τα χέρια και τα πόδια ή στριφογυρίζει στη θέση του. β) Συχνά σηκώνεται από τη θέση του στην τάξη ή σε άλλες περιστάσεις, στις οποίες αναμένεται να παραμείνει στο ίδιο σημείο. γ) Συχνά τρώει εδώ κι εκεί, σκαρφαλώνει και στριφογυρίζει με τρόπο που δεν ταιριάζει στις περιστάσεις και σε χώρους που δεν προσφέρονται για ανάλογες δραστηριότητες( στους εφήβους και στους ενήλικες αυτό μπορεί να περιορίζεται σε υποκειμενικά αισθήματα ανησυχίας). δ) Συχνά δυσκολεύεται να παίζει ή να συμμετέχει ήσυχα σε δραστηριότητες κατά τον ελεύθερο χρόνο του. ε) Συχνά βρίσκεται σε διαρκή κίνηση και ενεργεί σαν «κινούμενη μηχανή». στ) Συχνά μιλά πολύ και ακατάπαυστα. Παρορμητικότητα ζ) Συχνά απαντά απερίσκεπτα προτού ολοκληρωθεί η ερώτηση. η) Συχνά δυσκολεύεται να περιμένει τη σειρά του/της. θ) Συχνά διακόπτει ή ενοχλεί με την παρουσία του/της τους άλλους (π.χ. παρεμβαίνει απρόσκλητα σε συζητήσεις ή παιχνίδια) (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006 : 93,94). β) Κωδικοποίηση Διαταραχής Η κωδικοποίηση της διαταραχής γίνεται με βάση τους παρακάτω τύπους: Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής/Υπερκινητικότητα 21

22 Συνδυασμένος Τύπος: Όταν πληρούνται αμφότερα τα Κριτήρια Α1 και Α2 κατά τους τελευταίους 6 μήνες Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής/Υπερκινητικότητας με Προεξέχοντα τον Απρόσεκτο Τύπο: Όταν πληρούται το Κριτήριο Α1 αλλά δεν πληρούται το Κριτήριο Α2 τους τελευταίους 6 μήνες Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής/Υπερκινητικότητα με Προεξέχοντα τον Υπερκινητικό-Παρορμητικό Τύπο: όταν πληρούται το Κριτήριο Α2 αλλά δεν πληρούται το Κριτήριο Α1 τους τελευταίους 6 μήνες Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής/Υπερκινητικότητα Μη Προσδιοριζόμενη Αλλιώς: Σε αυτή την κατηγορία συγκαταλέγονται διαταραχές με προεξέχοντα συμπτώματα απροσεξίας ή υπερκινητικότητας-παρορμητικότητας οι οποίες δεν πληρούν τα κριτήρια της Διαταραχής Ελλειμματικής Προσοχής/Υπερκινητικότητας. Σημείωση κωδικοποίησης: Σε άτομα (ιδιαίτερα σε εφήβους και ενήλικες) τα οποία επί του παρόντος παρουσιάζουν συμπτώματα που δεν πληρούν πια τα κριτήρια, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ο προσδιορισμός «Σε Μερική Ύφεση» (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006 : 94,95). Επισημάνσεις Πληθαίνει ο αριθμός των ερευνητικών δεδομένων που στηρίζουν την άποψη ότι η ΔΕΠ-Υ με Προεξέχοντα τον Απρόσεκτο Τύπο δεν είναι μια πραγματική υποκατηγορία της ΔΕΠ-Υ αλλά μια ποιοτικά διαφορετική διαταραχή που θα έπρεπε να ταξινομείται ξεχωριστά. Τα παιδιά αυτά περιγράφονται ως εξαιρετικά αφηρημένα, «ονειροπαρμένα», ντροπαλά, αγχώδη και πολλές φορές κοινωνικά απομονωμένα. Η κλινική εικόνα τους και τα συνοδά προβλήματα που αντιμετωπίζουν διαφέρουν από τα παιδιά με Προεξέχοντα τον Υπερκινητικό-Παρορμητικό Τύπο ή το Συνδυασμένο Τύπο ΔΕΠ-Υ (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006 : 95). 22

23 Α4. Η Επιδημιολογία της ΔΕΠ-Υ Η ακριβής εκτίμηση της συχνότητας εμφάνισης της ΔΕΠ-Υ παρουσιάζει δυσκολίες, διότι ο ορισμός της διαταραχής έχει υποστεί πολλές αλλαγές και δεν υπάρχουν ακριβείς και αντικειμενικές μετρήσεις της ΔΕΠ-Υ. Η πλειονότητα των ειδικών εκτιμά ότι η συχνότητα εμφάνισης της ΔΕΠ-Υ κυμαίνεται μεταξύ του 3% έως 5% του παιδικού πληθυσμού (Κάκουρος, Ε. & Μανιαδάκη Κ. 2006, : 96). Εμφανίζεται σε ένα κορίτσι για κάθε τρία αγόρια. Στα κορίτσια παρουσιάζεται συνήθως και σε μεγαλύτερο βαθμό από τα αγόρια η ΔΕΠ-Υ με προεξέχοντα τον απρόσεκτο τύπο (Αντωνίου & Παπαδάτος, 2008 :40,41). Το γεγονός ότι η αναλογία των αγοριών με ΔΕΠ-Υ είναι πολύ μεγαλύτερη στο δείγμα των παιδιών τα οποία παραπέμπονται σε ψυχολογικές υπηρεσίες, είναι πιθανό να οφείλεται στην τάση που διακρίνει τα αγόρια να εκδηλώνουν συχνότερα επιθετική ή αντικοινωνική συμπεριφορά, με αποτέλεσμα γονείς και παιδαγωγοί να ανησυχούν περισσότερο γι αυτά και να τα παραπέμπουν σε ιατροπαιδαγωγικές υπηρεσίες (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006 : 96). Α4.1. Επιδημιολογία με βάση τις κλίμακες αξιολόγησης Οι κλίμακες αξιολόγησης είναι ένας από τους τρόπους συλλογής δεδομένων είτε από το ίδιο το άτομο είτε από άλλον-όπου η συμπεριφορά παρατηρείται και εκτιμάται πάνω σε κλίμακες με αριθμητικές και ποιοτικές διαβαθμίσεις διαφόρων χαρακτηριστικών ή ιδιοτήτων της συμπεριφοράς Ένας συνήθης τρόπος προσέγγισης της συχνότητας εμφάνισης της ΔΕΠ-Υ είναι αυτός που στηρίζεται στη χορήγηση κλιμάκων αξιολόγησης σε γονείς και παιδαγωγούς. Ένας συνήθης τρόπος προσέγγισης της συχνότητας εμφάνισης της ΔΕΠ-Υ είναι αυτός που στηρίζεται στη χορήγηση κλιμάκων αξιολόγησης σε γονείς και παιδαγωγούς. Με τις κλίμακες αυτές, στις οποίες περιγράφονται τα συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ, μπορεί να διερευνηθεί μεγάλος πληθυσμός παιδιών. Σε έρευνα (από τους Κάκουρος & Μανιαδάκη), η οποία πραγματοποιήθηκε σε επαρχιακή πόλη της Πελοποννήσου και για το σύνολο των μαθητών (Ν=290) της δευτέρας δημοτικού, ζητήθηκε από τους εκπαιδευτικούς των παιδιών να αξιολογήσουν τη συμπεριφορά τους με βάση τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM-IV για τη ΔΕΠ-Υ. Στο σύνολο του πληθυσμού αυτών των παιδιών βρέθηκε ότι ένα ποσοστό 10% παρουσίαζε ΔΕΠ-Υ (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000, :81). 23

24 Α4.2. Επιδημιολογία με βάση τα κλινικά διαγνωστικά κριτήρια Τα διαγνωστικά κριτήρια για την οποιαδήποτε ψυχική διαταραχή δεν περιορίζονται απλώς στην καταγραφή της στατικής απόκλισης σε μια ορισμένη κλίμακα αξιολόγησης. Σύμφωνα με τα κριτήρια του DSM, για την διάγνωση της ΔΕΠ-Υ είναι απαραίτητο τα συμπτώματα της διαταραχής να έχουν πρωτοεμφανιστεί πριν από την ηλικία των 7 ετών, να εκδηλώνονται σε περισσότερες από μια καταστάσεις, να διακρίνονται από τα συμπτώματα άλλων διαταραχών και να παρεμποδίζουν τη λειτουργικότητα του ατόμου σε έναν ή περισσότερους τομείς της ζωής του. Μέχρι σήμερα έχουν δημοσιευθεί αρκετές μελέτες οι οποίες έχουν βασιστεί στα πλήρη κριτήρια διάγνωσης του DSM. Αυτές οι έρευνες συγκεντρώνουν στοιχεία μέσα από συνεντεύξεις με γονείς, παιδιά ή παιδαγωγούς και δεν στηρίζονται αποκλειστικά σε κλίμακες αξιολόγησης. Η μέση συχνότητα εμφάνισης της ΔΕΠ-Υ σύμφωνα με αυτού του είδους τις έρευνες κυμαίνεται στο 4,9%. Οι παράγοντες οι οποίοι φαίνεται να επηρεάζουν τη συχνότητα της ΔΕΠ-Υ είναι κυρίως η ηλικία, το φύλο, τα χρόνια προβλήματα υγείας, η δυσλειτουργικότητα της οικογένειας, το κοινωνικό-οικονομικό επίπεδο και άλλες αναπτυξιακές βλάβες (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :82). Α4.3. Επιδημιολογία με βάση το φύλο Όταν χρησιμοποιούνται κλινικά δείγματα, η συχνότητα εμφάνισης της ΔΕΠ-Υ είναι κατά μέσο όρο 6 φορές μεγαλύτερη στα αγόρια, ενώ στις επιδημιολογικές μελέτες- οι οποίες αφορούν συνήθως ένα τυχαίο δείγμα του πληθυσμού στην κοινότητα- η αναλογία αυτή περιορίζεται κατά μέσο όρο στο 3,1.1, πάντα σε βάρος των αγοριών. Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα η επιθετική συμπεριφορά εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα στο δείγμα των παιδιών με ΔΕΠ-Υ τα οποία παραπέμπονται σε ιατροπαιδαγωγικές υπηρεσίες σε σύγκριση με τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ τα οποία εντοπίζονται σε επιδημιολογικές έρευνες. Ακόμα η φύση των συμπτωμάτων της ΔΕΠ-Υ φαίνεται να διαφοροποιείται ανάλογα με το φύλο του παιδιού. Τα κορίτσια βιώνουν συνήθως μεγαλύτερο άγχος αλλά παρουσιάζουν λιγότερα προβλήματα συμπεριφοράς σε σύγκριση με τα αγόρια. Επίσης, τα κορίτσια με ΔΕΠ- Υ εμφανίζουν συχνότερα διαταραχές ομιλίας, ενούρηση καθώς και μαθησιακές δυσκολίες. (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :83,84). 24

25 Α5. Τα πιθανά αίτια της ΔΕΠ-Υ Α5.1. Εισαγωγικά Είναι βέβαια γνωστοί αρκετοί παράγοντες οι οποίοι σχετίζονται σε μεγαλύτερο ή σε μικρότερο βαθμό με την πιθανότητα εμφάνισης της ΔΕΠ-Υ, αλλά η αιτιολογία της είναι άγνωστη και ίσως απορρέει από πολλαπλούς και διαφορετικούς παράγοντες. (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :85). Τα δεδομένα που υπάρχουν μέχρι τώρα βασίζονται συνήθως σε συνάφειες, με συνέπεια να μην καταδεικνύουν την πρωτογενή αιτία της διαταραχής. Ωστόσο, την κυριότερη συμβολή την έχουν οι γενετικοί και νευρολογικοί παράγοντες, ενώ μπορεί να συμμετέχουν και κάποιοι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες (π.χ. αρνητική ενίσχυση από τους γονείς) (Αντωνίου & Παπαδάτος, 2008 :48). Στις περισσότερες περιπτώσεις κατά τις οποίες βρέθηκε σημαντική σχέση μεταξύ ορισμένων ψυχοκοινωνικών παραγόντων, έρευνες έδειξαν ότι η σχέση αυτή είναι μάλλον το αποτέλεσμα της επίδρασης των προβλημάτων του παιδιού με ΔΕΠ-Υ στη συμπεριφορά των γονέων παρά το αίτιο εμφάνισης της διαταραχής. Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες μπορεί να είναι η κακή διαπαιδαγώγηση του παιδιού από τους γονείς, οικογενειακές συγκρούσεις, η ψυχοπαθολογία των γονιών κ.ά. (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :86,87). Α5.2. Πιθανά αίτια-σύγχρονες κατευθύνσεις της έρευνας i. Νευρολογικοί παράγοντες Έχει διατυπωθεί από τον Still (1902) ότι η διαταραχή είναι αποτέλεσμα της επίδρασης κληρονομικών παραγόντων ή κάποιας άλλης εγκεφαλικής βλάβης. Πολλοί ερευνητές κατά την διάρκεια του 20 ου αιώνα, εντόπισαν πολλές ομοιότητες ανάμεσα στα συμπτώματα ατόμων με ΔΕΠ-Υ και ατόμων που είχαν υποστεί κάποια βλάβη ή τραυματισμό στο μετωπιαίο λοβό και ειδικότερα στο προμετωπιαίο φλοιό του εγκεφάλου (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :88). Εκείνοι, ενοχοποίησαν το μετωπιαίο λοβό και τις μεταιχμιακές συνδέσεις του (ιππόκαμπος, διαφανές διάφραγμα κ.α.) για τρείς βασικούς λόγους: α) η βλάβη των μετωπιαίωνμεταιχμιακών δομών προκαλεί φαινόμενα δυσκολίας αναστολής (π.χ. παρορμητικότητα και διασπαστικότητα) β) το μετωπιαίο μεταιχμιακό σύστημα συνδέεται με το δικτυωτό ενεργοποιητικό σύστημα γ) η φυσιολογική ανωριμότητα 25

26 των εν λόγω δομών σχετίζεται με μοντέλα συμπεριφοράς, που παρατηρούνται στα παιδιά με ΔΕΠ-Υ (Αντωνίου & Παπαδάτος, 2008 :49). Ακόμα η πρώιμη εμφάνιση των συμπτωμάτων της ΔΕΠ-Υ και η σχετική επιμονή τους στο χρόνο, καθώς και η σχέση τους με άλλες αναπτυξιακές διαταραχές (π.χ. μαθησιακές δυσκολίες, διαταραχές λόγου, κινητικές δυσκολίες), πιστεύεται ότι σχετίζονται με νευρολογικές βλάβες. Η σημαντική βελτίωση που διαπιστώνεται συχνά σε παιδιά με ΔΕΠ-Υ, στα οποία έχουν χορηγηθεί διεγερτικά φάρμακα έχει στρέψει τους ερευνητές στην αναζήτηση αιτιών που σχετίζονται με νευροαναπτυξιακούς παράγοντες (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :88). Σύμφωνα με τον Zametkin (1990), μετά από έρευνες, διαπιστώθηκε ότι τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ παρουσιάζουν μειωμένη μεταβολική δραστηριότητα γλυκόζης στις μετωπιαίες περιοχές του εγκεφάλου σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Ακόμα η χρήση μαγνητικής τομογραφίας (ανάλυση της δομής του εγκεφάλου) έδειξε ότι υπάρχουν δομικές διαφορές σε ορισμένες περιοχές του εγκεφάλου των ατόμων με ΔΕΠ-Υ σε σχέση με τα φυσιολογικά άτομα. Μελέτες που έγιναν σε παιδιά με μαθησιακές δυσκολίες και σε φυσιολογικά παιδιά εξετάζοντας τις περιοχές των αριστερών και των δεξιών κροταφικών λοβών που σχετίζονται με την ακουστική διάκριση, έδειξαν ότι το μέγεθος των κροταφικών λοβών τόσο για τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ, όσο και για τα παιδιά με Μ.Δ είναι μικρότερο. Άρα η ακουστική διάκριση και η ανάλυση των ήχων της ομιλίας θεωρείται δύσκολη για τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 σελ 89,90). Είναι απαραίτητο να επισημανθεί μια ακόμη σειρά ερευνών που συνδέουν την διαταραχή ελλειμματικής προσοχής με ελλείμματα και βλάβες του δεξιού ημισφαιρίου τελικά. Είναι ευρέως γνωστό ότι το δεξί ημισφαίριο παίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της προσοχής και στην επεξεργασία και ερμηνεία οπτικοχωρικών και συναισθηματικών πληροφοριών. Οι διαταραχές της προσοχής χαρακτηρίζουν πρωτογενώς τη ΔΕΠ-Υ, ενώ οι διαταραχές του συναισθήματος και της συμπεριφοράς, αν και θεωρούνται δευτερογενείς, συναντώνται στην πλειοψηφία των περιπτώσεων (Αντωνίου & Παπαδάτος, 2008 :51,52). Φαίνεται λοιπόν ότι η ΔΕΠ-Υ σχετίζεται πράγματι με ανωμαλίες στην ανάπτυξη του εγκεφάλου (κυρίως στις προμετωπιαίες περιοχές) και ότι αυτές οι ανωμαλίες πρέπεινα προέκυψαν κατά την εμβρυική περίοδο. Άλλωστε το μπροστινό μέρος του εγκεφάλου, είναι το τμήμα όπου πραγματοποιείται ο σχεδιασμός της ακολουθίας των 26

27 πράξεων, ο έλεγχος των παρορμήσεων, η εκτίμηση του χρόνου αλλά και σύνθετες σκέψεις πριν την εκτέλεση μιας ενέργειας. Ακόμα, σε μελέτες που στηρίχθηκαν σε νευροαπεικονιστικές τεχνικές δεν διαπιστώθηκε βλάβη στη δομή του εγκεφάλου των ατόμων με ΔΕΠ-Υ, διαπιστώθηκε ότι οι περιοχές που έχουν βρεθεί να σχετίζονται με την ΔΕΠ-Υ έχουν μικρότερο μέγεθος από το κανονικό. Επομένως, σύμφωνα με όλα τα ευρήματα και τα ερευνητικά δεδομένα που υπάρχουν, φαίνεται ότι και τα γονίδια ελέγχουν κατά ένα μεγάλο μέρος την αναπτυξιακή δομή του εγκεφάλου (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :90,91). ii. Γενετικοί παράγοντες Οι γενετικοί παράγοντες συμβάλλουν σημαντικά στην παθογένεση της διαταραχής, καθώς φαίνεται ότι η ΔΕΠ-Υ είναι «οικογενειακή υπόθεση». Μελέτες οικογενειών συστηματικά επιβεβαιώνουν το υψηλό ποσοστό επιπολασμού της ΔΕΠ- Υ μεταξύ των μελών της οικογένειας του παιδιού με αυτή την διαταραχή (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2012 :59). Οι περισσότερες έρευνες αποδεικνύουν την κληρονομική βάση της ΔΕΠ-Υ σε ποσοστό 30-50%. (Παπαδάτος, 2011 :69). Ο Stevenson (1994) προβαίνει στο συμπέρασμα ότι η επίδραση της κληρονομικότητας στην εκδήλωση της ΔΕΠ-Υ είναι κατά μέσο όρο 80 και ότι όσο στενότερη είναι η συγγένεια, τόσο μεγαλύτερη είναι η επίδραση της κληρονομικότητας σε αυτά τα άτομα. Τα παιδιά με χρωμοσωμικές ανωμαλίες μπορεί να παρουσιάσουν περισσότερα προβλήματα προσοχής σε σύγκριση με τα φυσιολογικά παιδιά. Γενετικές μελέτες έδειξαν ότι οι συγγενείς των παιδιών με ΔΕΠ-Υ παρουσιάζουν χαρακτηριστικά ψυχοπαθολογίας πιο συχνά από ότι οι γονείς φυσιολογικών παιδιών. Σε ποσοστό % παρουσιάζεται ΔΕΠ-Υ στους στενούς συγγενείς των παιδιών με ΔΕΠ-Υ ενώ και άλλες διαταραχές όπως κατάθλιψη, διαταραχές διαγωγής, κατάχρηση ουσιών κ.ά. Πιο πρόσφατες έρευνες έδειξαν ότι στην περίπτωση που ο ένας γονέας παρουσιάζει ΔΕΠ-Υ η πιθανότητα να παρουσιάσει και το παιδί του την ίδια διαταραχή φτάνει στο 57% (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :92). Η συχνότερη εμφάνιση της ΔΕΠ-Υ στους βιολογικούς συγγενείς, υποστηρίζει την βιολογική βάση της ΔΕΠ-Υ. Η διαταραχή, φυσικά εμφανίζεται περισσότερο σε παιδιά που συνδέονται βιολογικά με τους γονείς τους, από ότι σε παιδιά που είναι υιοθετημένα. Μελέτες έδειξαν ότι η πιθανότητα 27

28 εμφάνισης της ΔΕΠ-Υ είναι μεγαλύτερη σε μονοζυγωτικούς παρά σε διζυγωγτικούς διδύμους (Πολεμικός, Καΐλα, Θεοδωροπούλου & Στρογγυλός, 2010 :99). Σχετικές μελέτες δείχνουν ότι η υπερκινητικότητα οφείλεται σε μια νευροφυσιολογική διαταραχή του εγκεφάλου και σε δυσλειτουργία των συστημάτων των πολλαπλών νευροδιαβιβαστών (νοραδρεναλίνη, σεροτονίνη) (Καλαντζή & Καραδήμας, 2004). Υπάρχει δηλαδή, σχέση της ΔΕΠ-Υ με τα γονίδια DAT (γονίδιο μεταφοράς ντοπαμίνης υπεύθυνο για τα συμπτώματα απροσεξίας) και DRD4 (γονίδιο υποδεχέας ντοπαμίνης υπεύθυνο για τα συμπτώματα υπερκινητικότηταςπαρορμητικότητας) (Παπαδάτος, 2011 :70). Φαίνεται λοιπόν ότι η ντοπαμίνη και νοραδρελίνη δρουν ανασταλτικά, στην παραγωγή την κατανάλωση και την ρύθμιση άλλων νευροδιαβιβαστικών συστημάτων στον εγκέφαλο, όπως στην λειτουργία και ωρίμανση συγκεκριμένων εγκεφαλικών περιοχών του πρόσθιου εγκεφάλου. (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :92,93) Συμπερασματικά, στις μέχρι τώρα ερευνητικές μελέτες που έγιναν, φαίνεται ότι η ΔΕΠ-Υ είναι ετερογενής σε γενετικό επίπεδο, δεδομένου ότι δεν υπάρχει ένα και μοναδικό γονίδιο το οποίο να αιτιολογεί την διαταραχή, αλλά μια πληθώρα γονιδίων με μέτρια έως μικρή επίδραση στην εκδήλωσή της. Ωστόσο, η διερεύνηση της επίδρασης των υποψήφιων γονιδίων είναι πολύ σημαντική όχι μόνο για την κατανόηση της αιτιοπαθογένεσης της ΔΕΠ-Υ, αλλά και για τη φαρμακευτική της αντιμετώπιση. Για παράδειγμα για να εμποδιστεί η μεταφορά της ντοπαμίνης, χρησιμοποιείται η μεθυλφαινιδάτη (MPH) προκειμένου να μειωθεί η διάσπαση προσοχής. Τέλος το σύστημα σεροτονίνης έχει προκαλέσει το ενδιαφέρον των ερευνητών τα τελευταία χρόνια, αφού φαίνεται να συνδέεται άμεσα με την παρορμητική και υπερκινητική συμπεριφορά (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :60). iii. Προγεννητικοί και Περιγεννητικοί παράγοντες Υπάρχουν κάποιοι παράγοντες που, επηρεάζουν την εκδήλωση της ΔΕΠ-Υ και συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης της μητέρας ή κατά τον τοκετό. Μια από τις πολλές περιπτώσεις του καπνίσματος κατά την κύηση είναι η πιθανή εκδήλωση ΔΕΠ-Υ στο παιδί. Η νικοτίνη προκαλεί δυσλειτουργία του ντοπαμινεργικού συστήματος και κατά συνέπεια δυσχεραίνει το ήδη δυσλειτουργικό ντοπαμινεργικό σύστημα των ατόμων με προδιάθεση να εκδηλώνουν ΔΕΠ-Υ. Σε 28

29 έρευνα του Linnet και των συνεργατών του (2006), για την διερεύνηση των καπνιστικών συνηθειών της μητέρας και την πιθανή σχέση τους με την εκδήλωση της ΔΕΠ-Υ στο παιδί, διαπιστώθηκε ότι οι μητέρες που κάπνιζαν κατά την κύηση είχαν 3 φορές περισσότερες πιθανότητες να αποκτήσουν παιδί με ΔΕΠ-Υ, συγκριτικά με τις μητέρες που δεν κάπνιζαν. Επίσης η κατανάλωση αλκοόλ κατά την διάρκεια της κύησης σχετίζεται με την με την εκδήλωση διαταραχή της προσοχής, υπερκινητικότητας και παρορμητικότητας από το παιδί. Έχει βρεθεί ότι το 7% των παιδιών με ΔΕΠ-Υ είχε εκτεθεί σε μικρές ποσότητες αλκοόλ κατά την κύηση, ενώ το 10,5% είχε εκτεθεί σε μεγάλες ποσότητες αλκοόλ. Το χαμηλό βάρος γέννησης και η προωρότητα, έχουν αξιολογηθεί ως επιπρόσθετοι περιγεννητικοί παράγοντες που συντελούν στην εκδήλωση της ΔΕΠ-Υ. Έχει εκτιμηθεί ότι το 12-14% των παιδιών με ΔΕΠ-Υ γεννιέται με χαμηλό βάρος, χωρίς αυτό να συνδέεται με την προωρότητα (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2012 :60,61). Τέλος η ψυχοπαθολογία της μητέρας κατά την κύηση και συγκεκριμένα το άγχος και η κατάθλιψη, ο μειωμένος καρδιακός παλμός του παιδιού κατά τον τοκετό είναι και η μικρή περιφέρεια κεφαλής του παιδιού κατά την γέννηση, συμβάλλουν σημαντικά στην εμφάνιση της ΔΕΠ-Υ (Παπαδάτος, 2011 :69). iv. Αλλεργίες Έχει παρατηρηθεί ότι δηλητηριάσεις από μόλυβδο και η ύπαρξη χρωστικών και συντηρητικών ουσιών στα τρόφιμα μπορεί να προκαλέσουν την ύπαρξη της διαταραχής (Παπαδάτος, 2011 :70) v. Περιβαλλοντικοί παράγοντες Αν και ο ρόλος των περιβαλλοντικών παραγόντων σε ό, τι αφορά τα πρωτογενή αίτια της διαταραχής της ΔΕΠ-Υ είναι περιορισμένος, οι παράγοντες αυτοί σίγουρα σχετίζονται σε πολύ μεγάλο βαθμό με την έκβασή της (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :87). Στους Περιβαλλοντικούς παράγοντες ανήκει: το χαμηλό κοινωνικοπολιτισμικό και οικονομικό επίπεδο, η παραμονή σε ίδρυμα, η διαταραχή της προσκόλλησης κατά την ανάπτυξη και οι διαταραγμένες οικογενειακές και συζυγικές σχέσεις (Παπαδάτος,2011 :70). 29

30 Σύμφωνα με τον Barnes(1992), η μόλυνση του περιβάλλοντας και η διατροφή παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση της ΔΕΠ-Υ. Ακόμα υποστηρίζεται ότι η υπερκινητικότητα μπορεί να οφείλεται σε τροφές όπως το σιτάρι, τα αυγά, το γάλα, το καλαμπόκι, η ζάχαρη, αλλά και σε χρωστικές, συντηρητικές ουσίες που περιέχουν τα τρόφιμα (Ρούσσου, 1988). Όπως αναφέρθηκε και στους Προγεννητικούς-Περιγεννητικούς παράγοντες η ψυχοπαθολογία της μητέρας με το σύνδρομο της κατάθλιψης, δεν συνδέεται με την εκδήλωση της ΔΕΠ-Υ στα παιδιά μόνο άμεσα, μέσω γονιδιακών επιδράσεων, αλλά και έμμεσα. Συγκεκριμένα, μελέτες υποστηρίζουν ότι όταν ένας γονέας έχει συμπτώματα κατάθλιψης, τότε οι πιθανότητες για οικογενειακές συγκρούσεις αυξάνονται κι έτσι συντελούν την εκδήλωση της ΔΕΠ-Υ στα παιδιά. Ακόμα όταν ένας γονέας έχει ΔΕΠ-Υ οι πιθανότητες μετάδοσης της διαταραχής στο παιδί αυξάνονται. Τέλος, ο τρόπος διαπαιδαγώγησης του παιδιού, ως πιθανό αποτέλεσμα της ψυχοπαθολογίας του γονέα, μπορεί να θεωρηθεί ως ένας επιπρόσθετος παράγοντας επικινδυνότητας για την εκδήλωση της διαταραχής. Συγκεκριμένα, η αρνητική και δύσκολη συμπεριφορά του παιδιού μπορεί να επηρεάζει τη συμπεριφορά του γονέα, καθώς και το αντίθετο. Επομένως λόγω της αμφίδρομης σχέσης παιδιού-γονέα, είναι πολύ δύσκολο να προσδιοριστεί η βασική αιτία που οδηγεί στην συμπτωματολογία της ΔΕΠ-Υ. Από την μία πλευρά, τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ ανταποκρίνονται λιγότερο στους κανόνες που τους θέτουν οι γονείς τους και από την άλλη πλευρά οι γονείς των παιδιών με ΔΕΠ-Υ είναι περισσότερο παρεμβατικοί, απαιτητικοί και κατηγορηματικοί από τους γονείς των τυπικώς αναπτυσσόμενων παιδιών. Συμπερασματικά φαίνεται ότι υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί παράγοντες που συντελούν στην εκδήλωση της ΔΕΠ-Υ. Όπως συμβαίνει και στην περίπτωση των γενετικών παραγόντων, όμως, ο βαθμός επίδρασής τους είναι μικρός και δεν μπορούν να αιτιολογήσουν πλήρως τα συμπτώματα της διαταραχής. Ωστόσο αποτελούν σημαντικό τμήμα του πάζλ της ετερογένειας της ΔΕΠ-Υ (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2012 :62). Α6. Τα συνοδά προβλήματα της ΔΕΠ-Υ Α6.1. Εισαγωγικά 30

31 Το παιδί με ΔΕΠ-Υ γεννιέται με ορισμένες πρωτογενείς δυσκολίες, οι οποίες κατά βάση έχουν οργανική αιτιολογία, επηρεάζονται σημαντικά από τους περιβαλλοντικούς παράγοντες και ποικίλλουν σε ένταση και έκταση ανάλογα με την περίπτωση. Τα πρωτογενή συμπτώματα της διαταραχής (απροσεξία, υπερκινητικότητα, παρορμητικότητα), παρουσιάζουν διαβαθμίσεις ως προς τη σοβαρότητά τους από άτομο σε άτομο και ενδέχεται να παρεμποδίζουν τη λειτουργικότητα και τη προσαρμογή του παιδιού στις απαιτήσεις του περιβάλλοντος σε μικρότερο ή σε μεγαλύτερο βαθμό (Κάκουρος & Μανιαδάκη., 2012 :162). ). Πολλές φορές, τα συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ λειτουργούν ως καταλύτης, με αποτέλεσμα την έκλυση νέων προβλημάτων ως αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασής τους με δυσμενείς περιβαλλοντικούς παράγοντες. Η πιθανή εμφάνιση δευτερογενών προβλημάτων μπορεί να επηρεάζει σε μεγαλύτερο βαθμό την εξέλιξη του παιδιού με ΔΕΠ-Υ σε σχέση με τα πρωτογενή συμπτώματα της διαταραχής. Τα συνοδά συμπτώματα της διαταραχής ποικίλουν ανάλογα με την ηλικία του παιδιού και μπορεί να περιλαμβάνουν ελλιπείς κοινωνικές δεξιότητες, κρίσεις οργής, πείσμα, διακυμάνσεις διάθεσης, αισθήματα ματαίωσης και μειωμένη αυτοπεποίθηση (Αντωνίου & Παπαδάτος, 2008 :45,46). Η ΔΕΠ-Υ είναι μια συννοσηρή διαταραχή και συχνά συνοδεύεται με κάποια άλλη διαταραχή (Wilmshurst & Μπεζεβέγκης, 2011 :365). Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ πολύ πιθανό να παρουσιάζουν προβλήματα συμπεριφοράς, αναπτυξιακές δυσκολίες, διαταραχές των γνωστικών δυσκολιών και της συναισθηματικής ανάπτυξης καθώς επίσης μαθησιακές δυσκολίες (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000 :101). Το 60% των παιδιών ηλικίας δημοτικού σχολείου με ΔΕΠ- Υ, τα οποία παραπέμπονται σε κλινικές, έχει τουλάχιστον μια επιπρόσθετη διαγνώσιμη διαταραχή (Wilmshurst & Μπεζεβέγκης, 2011 :365). i. Νοητική ανάπτυξη Η νοητική ανάπτυξη του παιδιού επηρεάζεται από την ΔΕΠ-Υ με δύο τρόπους: πρώτον, επηρεάζει την απόκτηση γνωστικών δεξιοτήτων (σε μικρότερο βαθμό) και δεύτερον επηρεάζει την ικανοποιητική και αποτελεσματική αξιοποίηση των δεξιοτήτων που έχουν αποκτηθεί (σε μεγαλύτερο βαθμό).ο Δείκτης νοημοσύνης των παιδιών με ΔΕΠ-Υ υπολείπεται κατά 7-15 μονάδες από το μέσο όρο των φυσιολογικών παιδιών. Ωστόσο αυτό μπορεί να μην αντικατοπτρίζει πραγματικές διαφορές ανάμεσα στη νοημοσύνη των παιδιών με ΔΕΠ-Υ και στην νοημοσύνη των 31