ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 6 ΕΝΤΥΠΑ ΓΙΑ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥΣ ΤΟΠΙΚΟΥΣ ΒΡΟΧΟΥΣ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ

Transcript

1 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΝΑΨΗ ΣΥΜΦΩΝΙΑΣ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ... 3 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ... 5 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΡΟΣΘΕΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ... 7 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΓΙΑ ΣΗΜΕΙΑ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΥ... 9 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΓΙΑ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥΣ ΤΟΠΙΚΟΥΣ ΒΡΟΧΟΥΣ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΓΙΑ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥΣ ΤΟΠΙΚΟΥΣ ΒΡΟΧΟΥΣ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ) ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΜΕΡΙΖΟΜΕΝΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ ΜΕΡΙΖΟΜΕΝΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΒΛΑΒΗΣ ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΕΝΕΡΓΟ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΚΑΙ ΕΝΕΡΓΟ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ Η ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΗ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΒΑΣΙΚΗ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΗ ή ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΟΜΑΔΟΠΟΙΗΜΕΝΩΝ ΓΡΑΜΜΩΝ PSTN ή ISDN (PBX GROUP) ΕΝΤΥΠΟ Έντυπο για Υποστήριξη κατά την Παροχή των Προϊόντων Αδεσμοποίητης Πρόσβασης στον Τοπικό Βρόχο ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΜΕΤΑΒΑΣΗ ΑΠΟ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΣΕ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟ ΒΡΟΧΟ /41

2 ΕΝΤΥΠΟ EΝΤΥΠΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΠΑΡΕΜΒΟΛΩΝ ΕΝΤΥΠΟ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΓΙΑ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΓΩΓΩΝ ΤΗΣ ΑΤΗΚ ΕΝΤΥΠΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΑΠΟΔΟΧΗΣ ΧΩΡΟΥ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ /41

3 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΝΑΨΗ ΣΥΜΦΩΝΙΑΣ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΝΑΨΗ ΣΥΜΦΩΝΙΑΣ LLU ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΕΝΤΟΤΗΤΕΣ):... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ:... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:...ΠΟΛΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ:... ΕΧΕΙ ΥΠΟΓΡΑΦΕΙ ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟΤΗΤΑΣ; ΝΑΙ ΟΧΙ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ: ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ: /41

4 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΓΙΑ ΚΤΗΡΙΑ ΑΤΗΚ (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 8) ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΓΙΑ ΤΟΠΙΚΑ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΑ ΚΕΝΤΡΑ (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ pa 8) ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΕΝΤΟΤΗΤΕΣ):... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ:... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:...ΠΟΛΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ:... ΕΧΕΙ ΥΠΟΓΡΑΦΕΙ ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟΤΗΤΑΣ; ΝΑΙ ΟΧΙ ΖΗΤΟΥΜΕΝΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΤΟΠΙΚΩΝ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΩΝ ΚΕΝΤΡΩΝ (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 8) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ: ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ: /41

5 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΕΝΤΟΤΗΤΕΣ):... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ:... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:...ΠΟΛΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ :... ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΧΕΙ ΥΠΟΓΡΑΦΕΙ ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ; ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΤΑ ΥΠΟΣΤΑΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΤΗΚ ΤΥΠΟΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΤΟΠΙΚΟ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΕΠΑΡΧΙΑ ΠΛΗΡΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΜΕΡΙΖΟΜΕΝΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΕΠΙΘΥΜΗΤΟΣ ΤΥΠΟΣ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΗ ΔΙΑΣΤΑΣΕΙΣ ΖΗΤΟΥΜΕΝΟΥ ΧΩΡΟΥ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (Τ.Μ.) A/A ΤΕΧΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΗΣ/ ΜΟΝΤΕΛΟ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΒΑΡΟΣ (Kg) ΔΙΑΣΤΑΣΕΙΣ (ΜχΠχΥ) ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΡΕΥΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΠΡΟΣΘΕΤΟ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΜΕΓΙΣΤΟ ΦΟΡΤΙΟ ΙΣΧΥΟΣ ΜΕΓΙΣΤΗ ΕΛΑΧΙΣΤΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΥΓΡΑΣΙΑ 5/41

6 ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ) ΦΥΣΙΚΗ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ) ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΟΠΙΚΩΝ ΒΡΟΧΩΝ ΠΟΥ ΖΗΤΟΥΝΤΑΙ ΑΡΧΙΚΑ ΠΡΟΒΛΕΨΗ ΓΙΑ ΤΟΠΙΚΟΥΣ ΒΡΟΧΟΥΣ (ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΠΟΜΕΝΟΥΣ 12 ΜΗΝΕΣ) ΠΛΗΡΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΜΕΡΙΖΟΜΕΝΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ (mm) ΤΕΧΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΣΥΝΔΕΤΙΚΩΝ ΚΑΛΩΔΙΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΧΑΛΚΙΝΩΝ ΚΑΛΩΔΙΩΝ ΑΝΑ ΚΑΛΩΔΙΟ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΕ ΣΗΜΕΙΟ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΥ ΤΟΠΙΚΟ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΕΠΑΡΧΙΑ ΟΝΟΜΑ ΣΗΜΕΙΟΥ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΥ ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΟΠΙΚΩΝ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΩΝ ΠΟΥ ΖΗΤΟΥΝΤΑΙ ΑΡΧΙΚΑ ΠΡΟΒΛΕΨΗ ΑΡΙΘΜΟΥ ΤΟΠΙΚΩΝ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΩΝ (ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΠΟΜΕΝΟΥΣ 12 ΜΗΝΕΣ) ΤΕΧΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΣΥΝΔΕΤΙΚΩΝ ΚΑΛΩΔΙΩΝ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΥ ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ (mm) ΑΡΙΘΜΟΣ ΧΑΛΚΙΝΩΝ ΚΑΛΩΔΙΩΝ ΑΝΑ ΚΑΛΩΔΙΟ ΣΧΟΛΙΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ: ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ: /41

7 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΡΟΣΘΕΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΕΝΤΟΤΗΤΕΣ):... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ:... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:...ΠΟΛΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ :... ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΤΑ ΥΠΟΣΤΑΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΤΗΚ ΤΟΠΙΚΟ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΕΠΑΡΧΙΑ ΤΥΠΟΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΠΛΗΡΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΜΕΡΙΖΟΜΕΝΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΤΥΠΟΣ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ AΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΗ ΔΙΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΡΟΣΘΕΤΟΥ ΖΗΤΟΥΜΕΝΟΥ ΧΩΡΟΥ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (Τ.Μ.) A/A ΤΕΧΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΡΟΣΘΕΤΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΗΣ/ ΜΟΝΤΕΛΟ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΒΑΡΟΣ (Kg) ΔΙΑΣΤΑΣΕΙΣ (ΜχΠχΥ) ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΡΕΥΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΠΡΟΣΘΕΤΟ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΜΕΓΙΣΤΟ ΦΟΡΤΙΟ ΙΣΧΥΟΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΥΓΡΑΣΙΑ ΜΕΓΙΣΤΗ ΕΛΑΧΙΣΤΗ ΜΕΓΙΣΤΗ ΕΛΑΧΙΣΤΗ 7/41

8 ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ) ΦΥΣΙΚΗ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ) ΠΛΗΡΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΜΕΡΙΖΟΜΕΝΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΡΟΣΘΕΤΩΝ ΤΟΠΙΚΩΝ ΒΡΟΧΩΝ ΠΡΟΒΛΕΨΗ ΓΙΑ ΤΟΠΙΚΟΥΣ ΒΡΟΧΟΥΣ (ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΠΟΜΕΝΟΥΣ 12 ΜΗΝΕΣ) ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ (mm) ΤΕΧΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΡΟΣΘΕΤΩΝ ΣΥΝΔΕΤΙΚΩΝ ΚΑΛΩΔΙΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΧΑΛΚΙΝΩΝ ΚΑΛΩΔΙΩΝ ΑΝΑ ΚΑΛΩΔΙΟ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΕ ΣΗΜΕΙΟ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΥ ΤΟΠΙΚΟ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΕΠΑΡΧΙΑ ΟΝΟΜΑ ΣΗΜΕΙΟΥ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΥ ΠΡΟΣΘΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΟΠΙΚΩΝ ΥΠΟΒΡΟ-ΧΩΝ ΠΡΟΒΛΕΨΗ ΑΡΙΘΜΟΥ ΤΟΠΙΚΩΝ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΩΝ (ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΠΟΜΕΝΟΥΣ 12 ΜΗΝΕΣ) ΤΕΧΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΡΟΣΘΕΤΩΝ ΣΥΝΔΕΤΙΚΩΝ ΚΑΛΩΔΙΩΝ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΥ ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ (mm) ΑΡΙΘΜΟΣ ΧΑΛΚΙΝΩΝ ΚΑΛΩΔΙΩΝ ΑΝΑ ΚΑΛΩΔΙΟ ΣΧΟΛΙΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ: ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ: /41

9 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΓΙΑ ΣΗΜΕΙΑ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΥ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΓΙΑ ΣΗΜΕΙΑ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΥΠΟΒΡΟΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΕΝΤΟΤΗΤΕΣ):... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ:... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:...ΠΟΛΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ :... ΕΧΕΙ ΥΠΟΓΡΑΦΕΙ ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ; ΝΑΙ ΟΧΙ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΣΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΖΗΤΕΙΤΑΙ ΤΟΠΙΚΟΣ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ: ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ: /41

10 A/A ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΓΙΑ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥΣ ΤΟΠΙΚΟΥΣ ΒΡΟΧΟΥΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΓΙΑ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥΣ ΕΝΕΡΓΟΥΣ ΤΟΠΙΚΟΥΣ ΒΡΟΧΟΥΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΔΙΑΘΕΣΙΜΟΤΗΤΑΣ 10 ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ: ΣΦΡΑΓΙΔΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ: ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑ ΠΟΥ ΖΗΤΕΙΤΑΙ ΓΙΑ ΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΜΗΚΟΣ ΒΡΟΧΟΥ ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΚΑΤΑΝΕΜΗΤΗΣ ΚΑΛΩΔΙΩΝ (ΚΚΚ) ΔΙΑΚΛΑΔΩΤΗΣ ΚΑΛΩΔΙΩΝ (ΔΚ) (ΝΑΙ/ΟΧΙ) (ΝΑΙ/ΟΧΙ) (ΝΑΙ/ΟΧΙ) (ΝΑΙ/ΟΧΙ) (ΝΑΙ/ΟΧΙ) ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΒΡΟΧΟΥ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΤΗΚ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ: 10/41

11 A/A ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΓΙΑ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥΣ ΤΟΠΙΚΟΥΣ ΒΡΟΧΟΥΣ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ) ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΓΙΑ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥΣ ΑΝΕΝΕΡΓΟΥΣ ΤΟΠΙΚΟΥΣ ΒΡΟΧΟΥΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑ ΠΟΥ ΖΗΤΕΙΤΑΙ ΓΙΑ ΤΟ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΔΙΑΘΕΣΙΜΟΤΗΤΑΣ 10 ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ: ΣΦΡΑΓΙΔΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ: ΜΗΚΟΣ ΒΡΟΧΟΥ ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΚΑΤΑΝΕΜΗΤΗΣ ΚΑΛΩΔΙΩΝ (ΚΚΚ) ΔΙΑΚΛΑΔΩΤΗΣ ΚΑΛΩΔΙΩΝ (ΔΚ) (ΝΑΙ/ΟΧΙ) (ΝΑΙ/ΟΧΙ) (ΝΑΙ/ΟΧΙ) (ΝΑΙ/ΟΧΙ) (ΝΑΙ/ΟΧΙ) ΜΗ ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΒΡΟΧΟΥ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΤΗΚ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ: 11/41

12 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΕΝΤΟΤΗΤΕΣ):... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ:... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:...ΠΟΛΗ:... ΠΡΟΪΟΝΤΑ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΤΟΠΙΚΟ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΟΙ ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΧΟΥΝ ΟΛΟΚΛΗΡΩΘΕΙ; NAI OXI ΕΝΕΡΓΟΣ ΤΟΠΙΚΟΣ ΒΡΟΧΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ:... ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΦΟΡΗΤΟΤΗΤΑ ΑΡΙΘΜΟΥ ΑΝΕΝΕΡΓΟΣ ΤΟΠΙΚΟΣ ΒΡΟΧΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ: ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΜΗ ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΠΑΡΑΔΟΣΗ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΦΟΡΗΤΟΤΗΤΑ ΑΡΙΘΜΟΥ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΘΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΕΙ ΑΠΟ ΤΟ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΝΑΛΟΓΙΚΗ ΤΗΛΕΦΩΝΙΑ ΨΗΦΙΑΚΗ ΤΗΛΕΦΩΝΙΑ (ISDN) ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ADSL ΡΥΘΜΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΑΛΛΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... Δηλώνω ότι οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται σε αυτή την αίτηση έχουν επιβεβαιωθεί και αντιστοιχουν με τα υποστηρικτικά έγγραφα που καταθεσε ο Τελικός Χρήστης.... ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ: /41

13 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΕΝΕΡΓΟ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ Εμείς το υποφαινόμενο νομικό πρόσωπο (όνομα), με αρ. εγγραφής , βεβαιώνουμε και δεσμευόμαστε τα ακόλουθα: (α) Είμαστε ο Συνδρομητής της τηλεφωνικής γραμμής με αρ , που είναι εγκατεστημένη στη διεύθυνση , με παροχέα υπηρεσιών την..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) (β) (γ) (δ) (ε) Αποδεχόμαστε όπως αφαιρεθούν όλες οι υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μας παρέχει η (ΑΤΗΚ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) μέσω της πιο πάνω τηλεφωνικής γραμμής και ότι ο/η (Δικαιούχος) θα μας παρέχει όλες τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις μέσω της εν λόγω τηλεφωνικής γραμμής, οι οποίες μπορεί να διαφέρουν από αυτές που μας παρείχε η. (ΑΤΗΚ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος). Εάν η πιο πάνω τηλεφωνική γραμμή είναι γραμμή Ψηφιακού Δικτύου Ενωμένων Υπηρεσιών (ΨΗΔΕΥ-ISDN) αντιλαμβανόμαστε και αποδεχόμαστε ότι θα αφαιρεθούν όλες οι υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μας παρέχει η ΑΤΗΚ μέσω της εν λόγω γραμμής, σε αμφότερα τη βασική γραμμή και τις δευτερεύουσες συνδεδεμένες γραμμές (περιλαμβανομένων όλων των υπηρεσιών φωνητικής τηλεφωνίας στην εν λόγω γραμμή). Δεσμευόμαστε να διευθετήσουμε τον τελικό λογαριασμό που θα εκδοθεί από την. (ΑΤΗΚ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) για τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μας προσφέρει μέσω της πιο πάνω γραμμής, μέχρι και την ημερομηνία τερματισμού παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων αυτών. Δεσμευόμαστε να επιστρέψουμε στην. (ΑΤΗΚ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) οποιονδήποτε εξοπλισμό της (ΑΤΗΚ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) έχει εγκατασταθεί στις εγκαταστάσεις μας για υποστήριξη της παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων που λαμβάνουμε μέσω της πιο πάνω γραμμής. Υπογραφή (και Σφραγίδα) (όνομα Εξουσιοδοτημένου Αντιπροσώπου) Αρ. Ταυτότητας (για Κύπριους Πολίτες) ή Αρ. Διαβατηρίου και Αρ. Ταυτότητας (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης) ή Αρ Διαβατηρίου (για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης). Ιδιότητα για (όνομα νομικού προσώπου) Ημερομηνία /41

14 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΕΝΕΡΓΟ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ Εγώ ο/η υποφαινόμενος/η (ονοματεπώνυμο συνδρομητή), με αρ. Ταυτότητας (για Κύπριους Πολίτες) / με αρ. Διαβατηρίου και αρ. Ταυτότητας (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης / με αρ. Διαβατηρίου (για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης), βεβαιώνω και δεσμεύομαι τα ακόλουθα: (α) (β) (γ) (δ) (ε) Είμαι ο Συνδρομητής της τηλεφωνικής γραμμής με αρ , που είναι εγκατεστημένη στη διεύθυνση , με παροχέα υπηρεσιών την..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) Αποδέχομαι όπως αφαιρεθούν όλες οι υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μου παρέχει η..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) μέσω της πιο πάνω τηλεφωνικής γραμμής και ότι ο/η (Δικαιούχος) θα μου παρέχει όλες τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις μέσω της εν λόγω τηλεφωνικής γραμμής, οι οποίες μπορεί να διαφέρουν από αυτές που μου παρείχε η..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος). Εάν η πιο πάνω τηλεφωνική γραμμή είναι γραμμή Ψηφιακού Δικτύου Ενωμένων Υπηρεσιών (ΨΗΔΕΥ-ISDN) αντιλαμβάνομαι και αποδέχομαι ότι θα αφαιρεθούν όλες οι υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μου παρέχει η..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) μέσω της εν λόγω γραμμής, σε αμφότερα τη βασική γραμμή και τις δευτερεύουσες συνδεδεμένες γραμμές (περιλαμβανομένων όλων των υπηρεσιών φωνητικής τηλεφωνίας στην εν λόγω γραμμή). Δεσμεύομαι να διευθετήσω τον τελικό λογαριασμό που θα εκδοθεί από την..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) για τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μου προσφέρει μέσω της πιο πάνω γραμμής, μέχρι και την ημερομηνία τερματισμού παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων αυτών. Δεσμεύομαι να επιστρέψω στην..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) οποιονδήποτε εξοπλισμό της..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) έχει εγκατασταθεί στις εγκαταστάσεις μας για υποστήριξη της παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων που λαμβάνω μέσω της πιο πάνω γραμμής. Υπογραφή Ημερομηνία Για εξουσιοδοτημένους αντιπροσώπους του Συνδρομητή: (ονοματεπώνυμο) Αρ. Ταυτότητας (για Κύπριους Πολίτες) ή Αρ. Διαβατηρίου και Αρ. Ταυτότητας (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης) ή Αρ Διαβατηρίου (για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης). 14/41

15 ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΟΣ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΑΙΤΗΣΕΩΝ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΕΝΕΡΓΟ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ A/ A ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥ ΜΟ/ ΟΝΟΜΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΑΡ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ/ ΑΡ. ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ/ ΑΡ. ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚ Ο ΚΕΝΤΡΟ ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝ ΟΥ 9 ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ: ΣΦΡΑΓΙΔΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ: ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΠΟΥ ΘΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗ ΘΕΙ ΑΠΟ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΠΙΚΟΥ ΒΡΟΧΟΥ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΠΑΡΑΔΟΣΗ ΤΟΥ (ΝΑΙ/ΌΧΙ) ΑΠΟΔΟΧ Η ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΠΟΡΡΙ ΨΗ ΑΙΤΗΣΗΣ ΛΟΓΟΙ ΑΠΟΡΡΙΨΗ Σ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙ Α ΠΑΡΟΧΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΤΗΚ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΒΡΟΧΟΥ 15/41

16 A/ A ΟΝΟΜΑΤΕΠ ΩΝΥΜΟ/ ΟΝΟΜΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΟΣ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΑΙΤΗΣΕΩΝ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΑΝΕΝΕΡΓΟ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΠΙΚΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙ Υ Α ΒΡΟΧΟΥ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΠΡΙΝ ΠΟΥ ΘΑ ΤΗΝ ΧΡΗΣΙΜΟΠ ΠΑΡΑΔΟ ΑΠΟΔΟ ΑΠΟΡΡ ΤΗΛΕΦΩΝ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΙΗΘΕΙ ΣΗ ΤΟΥ ΧΗ ΙΨΗ ΛΟΓΟΙ ΙΚΟ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣ ΑΠΟ (ΝΑΙ/ΌΧ ΑΙΤΗΣΗ ΑΙΤΗΣΗ ΑΠΟΡΡΙ ΚΕΝΤΡΟ ΗΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ Ι) Σ Σ ΨΗΣ ΑΡ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ Σ/ ΑΡ. ΔΙΑΒΑΤΗΡΙ ΟΥ/ ΑΡ. ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ: ΣΦΡΑΓΙΔΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΤΗΚ ΗΜΕΡΟΜΗ ΝΙΑ ΠΑΡΟΧΗΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ: ΑΡΙΘΜΟ Σ ΑΝΑΦΟΡ ΑΣ ΒΡΟΧΟΥ 16/41

17 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΕΝΤΟΤΗΤΕΣ):... ΟΔΟΣ:... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:...ΠΟΛΗ:... ΠΡΟΪΟΝΤΑ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΤΟΠΙΚΟ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΒΡΟΧΟΥ:... ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗΣ:... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... Δηλώνω ότι οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται σε αυτή την αίτηση έχουν επιβεβαιωθεί και αντιστοιχουν με τα υποστηρικτικά έγγραφα που καταθεσε ο Τελικός Χρήστης.... ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ: /41

18 A/A ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΟΣ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΑΙΤΗΣΕΩΝ ΓΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ ΠΛΗΡΟΥΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΑΡ. ΤΑΥΤ/ΑΣ ΑΡ. ΤΗΛΕΦΩΝ ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΔΙΑΒ/ΟΥ/ ΙΚΟ ΗΜΕΡΟΜΗΝ ΑΠΟΡΡ ΑΡ. ΕΓ/ΦΗΣ ΚΕΝΤΡΟ ΑΡΙΘΜΟΣ ΙΑ ΑΠΟΔΟΧ ΙΨΗ ΝΟΜΙΚΟΥ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣ Η ΑΙΤΗΣΗ ΛΟΓΟΙ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΒΡΟΧΟΥ ΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ Σ ΑΠΟΡΡΙΨΗΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥ ΜΟ/ ΟΝΟΜΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ: ΣΦΡΑΓΙΔΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΤΗΚ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ: 18/41

19 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΜΕΡΙΖΟΜΕΝΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΜΕΡΙΖΟΜΕΝΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΕΝΤΟΤΗΤΕΣ):... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ:... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:...ΠΟΛΗ:... ΠΡΟΪΟΝΤΑ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΤΟΠΙΚΟ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΟΙ ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΧΟΥΝ ΟΛΟΚΛΗΡΩΘΕΙ; NAI OXI ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ:... ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΠΑΡΑΔΟΣΗ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΠΟΥ ΘΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΕΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΝΑΛΟΓΙΚΗ ΤΗΛΕΦΩΝΙΑ ΨΗΦΙΑΚΗ ΤΗΛΕΦΩΝΙΑ (ISDN) ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ADSL ΡΥΘΜΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΑΛΛΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... Δηλώνω ότι οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται σε αυτή την αίτηση έχουν επιβεβαιωθεί και αντιστοιχούν με τα υποστηρικτικά έγγραφα που κατάθεσε ο Τελικός Χρήστης.... ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ: /41

20 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΜΕΡΙΖΟΜΕΝΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ Εμείς το υποφαινόμενο νομικό πρόσωπο (όνομα), με αρ. εγγραφής , βεβαιώνουμε και δεσμευόμαστε τα ακόλουθα: (α) (β) (γ) (δ) (ε) Είμαστε ο Συνδρομητής της τηλεφωνικής γραμμής με αρ , που είναι εγκατεστημένη στη διεύθυνση , με παροχέα υπηρεσιών την ΑΤΗΚ ή την ΑΤΗΚ και την (Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) Αποδεχόμαστε και εξουσιοδοτούμε την ΑΤΗΚ να αφαιρέσει όλες τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μας παρέχει η..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της πιο πάνω τηλεφωνικής γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία) και αποδεχόμαστε ότι ο/η (Δικαιούχος) θα μας παρέχει όλες τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις μέσω του ψηλού φάσματος συχνοτήτων της εν λόγω τηλεφωνικής γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία), οι οποίες μπορεί να διαφέρουν από αυτές που μας παρείχε η..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος). Αποδεχόμαστε όπως η ΑΤΗΚ συνεχίσει να μας παρέχει υπηρεσίες και διευκολύνσεις μέσω του χαμηλού φάσματος συχνοτήτων της πιο πάνω τηλεφωνικής γραμμής (υπηρεσία φωνητικής τηλεφωνίας). Δεσμευόμαστε να διευθετήσουμε τον τελικό λογαριασμό που θα εκδοθεί από την..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) για τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μας προσφέρει μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της πιο πάνω γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία), μέχρι και την ημερομηνία τερματισμού παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων αυτών. Δεσμευόμαστε να επιστρέψουμε στην..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) οποιονδήποτε εξοπλισμό της..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) έχει εγκατασταθεί στις εγκαταστάσεις μας για υποστήριξη της παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων που λαμβάνουμε μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της πιο πάνω γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία). Υπογραφή (και Σφραγίδα) (όνομα Εξουσιοδοτημένου Αντιπροσώπου) Αρ. Ταυτότητας (για Κύπριους Πολίτες) ή Αρ. Διαβατηρίου και Αρ. Ταυτότητας (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης) ή Αρ Διαβατηρίου (για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης). Ιδιότητα Για (όνομα νομικού προσώπου) Ημερομηνία /41

21 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΜΕΡΙΖΟΜΕΝΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ Εγώ ο/η υποφαινόμενος/η (ονοματεπώνυμο συνδρομητή), με αρ. Ταυτότητας (για Κύπριους Πολίτες) / με αρ. Διαβατηρίου και αρ. Ταυτότητας (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης / με αρ. Διαβατηρίου (για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης), βεβαιώνω και δεσμεύομαι τα ακόλουθα: (α) (β) (γ) (δ) (ε) Είμαι ο Συνδρομητής της τηλεφωνικής γραμμής με αρ , που είναι εγκατεστημένη στη διεύθυνση , με παροχέα υπηρεσιών την ΑΤΗΚ ή την ΑΤΗΚ και την (Τρίτο Δικαιούχο Μέρος). Αποδέχομαι και εξουσιοδοτώ την..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) να αφαιρέσει όλες τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μου παρέχει μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της πιο πάνω τηλεφωνικής γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία) και αποδέχομαι ότι ο/η (Δικαιούχος) θα μου παρέχει όλες τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της εν λόγω τηλεφωνικής γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία), οι οποίες μπορεί να διαφέρουν από αυτές που μου παρείχε η..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος). Αποδέχομαι όπως η ΑΤΗΚ συνεχίσει να μου παρέχει υπηρεσίες και διευκολύνσεις μέσω του χαμηλού φάσματος συχνοτήτων της πιο πάνω τηλεφωνικής γραμμής (υπηρεσία φωνητικής τηλεφωνίας). Δεσμεύομαι να διευθετήσω τον τελικό λογαριασμό που θα εκδοθεί από την..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) για τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μου προσφέρει μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της πιο πάνω γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία), μέχρι και την ημερομηνία τερματισμού παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων αυτών. Δεσμεύομαι να επιστρέψω στην..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) οποιονδήποτε εξοπλισμό της..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) έχει εγκατασταθεί στις εγκαταστάσεις μας για υποστήριξη της παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων που λαμβάνω μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της πιο πάνω γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία). Υπογραφή Ημερομηνία Για εξουσιοδοτημένους αντιπροσώπους του Συνδρομητή: (ονοματεπώνυμο) Αρ. Ταυτότητας (για Κύπριους Πολίτες) ή Αρ. Διαβατηρίου και Αρ. Ταυτότητας (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης) ή Αρ Διαβατηρίου (για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης). 21/41

22 A/ A ΟΝΟΜΑΤΕΠΩ ΝΥΜΟ/ ΟΝΟΜΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΟΣ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΑΙΤΗΣΕΩΝ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΜΕΡΙΖΟΜΕΝΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓ ΑΡ. ΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤ ΜΕΤΑΔΟΣ ΑΣ/ ΑΡ. ΗΣ ΠΟΥ ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΙΑΒΑΤΗΡ ΘΑ ΤΟΠΙΚΟΥ ΙΟΥ/ ΑΡ. ΤΗΛΕΦΩΝ ΧΡΗΣΙΜΟ ΒΡΟΧΟΥ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΙΚΟ ΑΡΙΘΜΟ ΠΟΙΗΘΕΙ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΑΠΟΔΟ ΑΠΟΡΡ ΝΟΜΙΚΟΥ ΚΕΝΤΡΟ Σ ΑΠΟ ΠΑΡΑΔΟΣ ΧΗ ΙΨΗ ΛΟΓΟΙ ΠΡΟΣΩΠΟ ΤΗΛΕΦΩ ΔΙΚΑΙΟΥΧ Η ΤΟΥ ΑΙΤΗΣΗ ΑΙΤΗΣΗ ΑΠΟΡΡΙ Υ ΝΟΥ Ο (ΝΑΙ/ΌΧΙ) Σ Σ ΨΗΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ: ΣΦΡΑΓΙΔΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΤΗΚ ΗΜΕΡΟΜΗ ΝΙΑ ΠΑΡΟΧΗΣ ΑΡΙΘΜΟ Σ ΑΝΑΦΟΡ ΑΣ ΒΡΟΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ: 22/41

23 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ ΜΕΡΙΖΟΜΕΝΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ ΜΕΡΙΖΟΜΕΝΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΕΝΤΟΤΗΤΕΣ):... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ:... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:...ΠΟΛΗ:... ΠΡΟΪΟΝΤΑ LLU ΤΟΠΙΚΟ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΒΡΟΧΟΥ:... ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗΣ:... ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... Δηλώνω ότι οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται σε αυτή την αίτηση έχουν επιβεβαιωθεί και αντιστοιχουν με τα υποστηρικτικά έγγραφα που καταθεσε ο Τελικός Χρήστης.... ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ: /41

24 ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΟΣ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΑΙΤΗΣΕΩΝ ΓΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ ΜΕΡΙΖΟΜΕΝΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ A/A ΟΝΟΜ/ΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΑΡ. ΤΑΥΤ/ΤΑΣ ΑΡ. ΔΙΑΒ/ΟΥ ΑΡ. ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚ Ο ΚΕΝΤΡΟ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΒΡΟΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ: ΣΦΡΑΓΙΔΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ: ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝ ΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣ ΗΣ ΑΠΟΔΟΧΗ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΑΙΤΗΣΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΤΗΚ ΛΟΓΟΙ ΑΠΟΡΡΙΨΗΣ ΗΜΕΡΟΜΗ ΝΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔ ΕΣΗΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ: 24/41

25 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟ (ΙΣΧΥΟΥΝ ΥΠΕΥΘΥΝΕΣ ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΚΑΙ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΑΝΑΛΟΓΕΣ ΜΕ ΑΥΤΕΣ ΤΟΥ ΕΝΤΥΠΟΥ 6.7) ΑΙΤΗΣΗ ΠΑΡΟΧΗΣ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟΒΡΟΧΟ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΕΝΤΟΤΗΤΕΣ):... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ:... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:...ΠΟΛΗ:... ΠΡΟΪΟΝΤΑ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟΒΡΟΧΟ ΣΗΜΕΙΟ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΥ ΟΙ ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΧΟΥΝ ΟΛΟΚΛΗΡΩΘΕΙ; NAI OXI ΕΝΕΡΓΟΣ ΤΟΠΙΚΟΣ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ:... ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ MH ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΠΑΡΑΔΟΣΗ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΦΟΡΗΤΟΤΗΤΑ ΑΡΙΘΜΟΥ ΑΝΕΝΕΡΓΟΣ ΤΟΠΙΚΟΣ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ: ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΜΗ ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΠΑΡΑΔΟΣΗ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΦΟΡΗΤΟΤΗΤΑ ΑΡΙΘΜΟΥ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΘΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΕΙ ΑΠΟ ΤΟ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΝΑΛΟΓΙΚΗ ΤΗΛΕΦΩΝΙΑ ΨΗΦΙΑΚΗ ΤΗΛΕΦΩΝΙΑ (ISDN) ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ADSL ΡΥΘΜΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΑΛΛΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... Δηλώνω ότι οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται σε αυτή την αίτηση έχουν επιβεβαιωθεί και αντιστοιχούν με τα υποστηρικτικά έγγραφα που κατάθεσε ο Τελικός Χρήστης.... ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ: /41

26 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟ (ΙΣΧΥΟΥΝ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΑΝΑΛΟΓΕΣ ΜΕ ΑΥΤΕΣ ΤΟΥ ΕΝΤΥΠΟΥ 6.8) ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΕΝΤΟΤΗΤΕΣ):... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ:... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:...ΠΟΛΗ:... ΠΡΟΪΟΝΤΑ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟ ΣΗΜΕΙΟ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΥ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΤΟΠΙΚΟΥ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΥ:... ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗΣ:... ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... Δηλώνω ότι οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται σε αυτή την αίτηση έχουν επιβεβαιωθεί και αντιστοιχούν με τα υποστηρικτικά έγγραφα που κατάθεσε ο Τελικός Χρήστης.... ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ: /41

27 ΕΝΤΥΠΟ ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΒΛΑΒΗΣ ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΒΛΑΒΗΣ ΓΙΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ ΟΝΟΜΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΠΟΣΤΟΛΕΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΩΡΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ : ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟΥ: ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΤΥΠΟΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΠΛΗΡΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΜΕΡΙΖΟΜΕΝΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΠΛΗΡΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ: ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΒΡΟΧΟΥ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΒΛΑΒΗΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΑΠΟ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ (Επισυνάπτονται σχετικά έγγραφα) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗN ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΒΛΑΒΗΣ: ΟΝΟΜΑ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΩΡΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟΥ: / ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ: llufaultreport@cyta.com.cy ΑΠΟΔΟΧΗ: ΜΗ ΑΠΟΔΟΧΗ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ ΜΗ ΑΠΟΔΟΧΗΣ: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΑΠΟ ΑΤΗΚ (Επισυνάπτονται σχετικά έγγραφα) ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΩΡΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΒΛΑΒΗΣ: Η ΒΛΑΒΗ ΔΕΝ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΤΟ ΔΙΚΤΥΟ ΤΗΣ ΑΤΗΚ 27/41

28 ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΕΝΕΡΓΟ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΚΑΙ ΕΝΕΡΓΟ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ Η ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΗ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΒΑΣΙΚΗ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΗ ή ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΟΜΑΔΟΠΟΙΗΜΕΝΩΝ ΓΡΑΜΜΩΝ PSTN ή ISDN (PBX GROUP) ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ Εμείς το υποφαινόμενο νομικό πρόσωπο (όνομα), με αρ. εγγραφής , βεβαιώνουμε και δεσμευόμαστε τα ακόλουθα: Είμαστε ο Συνδρομητής της τηλεφωνικής γραμμής με αρ , που είναι εγκατεστημένη στη διεύθυνση , με παροχέα υπηρεσιών την..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) και αποτελεί βασική τηλεφωνική γραμμή / επιμέρους τηλεφωνική γραμμή (να διαγραφεί ότι δεν ισχύει) υπηρεσίας ομαδοποιημένων γραμμών PSTN ή ISDN (PBX Group) και αποδεχόμαστε όπως: Σε περίπτωση βασικής τηλεφωνικής γραμμής; Να αφαιρεθεί η πιο πάνω βασική τηλεφωνική γραμμή των ομαδοποιημένων γραμμών PSTN ή ISDN (PBX Group) και να καθοριστεί νέα βασική τηλεφωνική γραμμή με αρ , στην οποία θα ομαδοποιηθούν οι επιμέρους τηλεφωνικές γραμμές με αριθμούς...,., (να αναγραφούν όλοι οι αριθμοί των επιμέρους τηλεφωνικών γραμμών) Σε περίπτωση επιμέρους τηλεφωνικής γραμμής: Να αφαιρεθεί η πιο πάνω επιμέρους τηλεφωνική γραμμή από την βασική τηλεφωνική γραμμή ομαδοποιημένων γραμμών PSTN ή ISDN (PBX Group). Υπογραφή (και Σφραγίδα) (όνομα Εξουσιοδοτημένου Αντιπροσώπου) Αρ. Ταυτότητας (για Κύπριους Πολίτες) ή Αρ. Διαβατηρίου και Αρ. Ταυτότητας (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης) ή Αρ Διαβατηρίου (για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης). Ιδιότητα για (όνομα νομικού προσώπου) Ημερομηνία /41

29 ΕΝΤΥΠΟ 6-14 (συνέχεια) ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΕΝΕΡΓΟ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ KAI ΕΝΕΡΓΟ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ Η ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΗ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΒΑΣΙΚΗ ΓΡΑΜΜΗ ή ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΓΡΑΜΜΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΟΜΑΔΟΠΟΙΗΜΕΝΩΝ ΓΡΑΜΜΩΝ PSTN ή ISDN (PBX GROUP) ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ Εγώ ο/η υποφαινόμενος/η (ονοματεπώνυμο συνδρομητή), με αρ. Ταυτότητας (για Κύπριους Πολίτες) / με αρ. Διαβατηρίου και αρ. Ταυτότητας (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης / με αρ. Διαβατηρίου (για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης), βεβαιώνω και δεσμεύομαι τα ακόλουθα: Είμαι ο Συνδρομητής της τηλεφωνικής γραμμής με αρ , που είναι εγκατεστημένη στη διεύθυνση , με παροχέα υπηρεσιών την..(ατηκ ή Τρίτο Δικαιούχο Μέρος) και αποτελεί βασική τηλεφωνική γραμμή / επιμέρους τηλεφωνική γραμμή (να διαγραφεί ότι δεν ισχύει) υπηρεσίας ομαδοποιημένων γραμμών PSTN ή ISDN (PBX Group) και αποδέχομαι όπως: Σε περίπτωση βασικής τηλεφωνικής γραμμής; Να αφαιρεθεί η πιο πάνω βασική τηλεφωνική γραμμή των ομαδοποιημένων γραμμών PSTN ή ISDN (PBX Group) και να καθοριστεί νέα βασική τηλεφωνική γραμμή με αρ , στην οποία θα ομαδοποιηθούν οι επιμέρους τηλεφωνικές γραμμές με αριθμούς...,., (να αναγραφούν όλοι οι αριθμοί των επιμέρους τηλεφωνικών γραμμών) Σε περίπτωση επιμέρους τηλεφωνικής γραμμής: Να αφαιρεθεί η πιο πάνω επιμέρους τηλεφωνική γραμμή από την βασική τηλεφωνική γραμμή ομαδοποιημένων γραμμών PSTN ή ISDN (PBX Group). Υπογραφή Ημερομηνία Για εξουσιοδοτημένους αντιπροσώπους του Συνδρομητή: (ονοματεπώνυμο) Αρ. Ταυτότητας (για Κύπριους Πολίτες) ή Αρ. Διαβατηρίου και Αρ. Ταυτότητας (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης) ή Αρ Διαβατηρίου (για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης). 29/41

30 ΕΝΤΥΠΟ Έντυπο για Υποστήριξη κατά την Παροχή των Προϊόντων Αδεσμοποίητης Πρόσβασης στον Τοπικό Βρόχο ΕΝΤΥΠΟ ΓΙΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΑΡΟΧΗ ΤΩΝ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ ΟΝΟΜΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΠΟΣΤΟΛΕΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΩΡΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ: ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ : ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟΥ: ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΤΥΠΟΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ : ΠΛΗΡΗΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΜΕΡΙΖΟΜΕΝΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΠΛΗΡΗΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ UL: ΕΠΑΡΧΙΑ: ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΒΛΑΒΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΑΡΟΧΗ ΤΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ Ημερομηνία και ώρα Σύνδεσης Βρόχου: Ημερομηνία και ώρα Διαπίστωσης βλάβης κατά την παροχή: Υπάρχει τόνος επιλογής: Υπάρχει θόρυβος στη γραμμή: Υπάρχει δυνατότητα Υπάρχει δυνατότητα εισερχόμενων κλήσεων: εξερχόμενων κλήσεων: Υπάρχει ορατή φθορά στη Υπάρχει πρόσβαση στο γραμμή: διαδίκτυο: Άλλη βλάβη: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΑΡΟΧΗ ΑΠΟ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ (Επισυνάπτονται σχετικά έγγραφα) Ώρα και ημερομηνία ελέγχου: Τάση γραμμής: Αντίσταση βρόχου: Άλλες μετρήσεις και πληροφορίες: Μήκος γραμμής: Χωρητικότητα βρόχου: 30/41

31 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΜΕΤΑΒΑΣΗ ΑΠΟ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΣΕ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟ ΒΡΟΧΟ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΜΕΤΑΒΑΣΗ ΑΠΟ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΣΕ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟ - ΒΡΟΧΟ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ.. ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ(ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ).. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΔΟΣ.. ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ..ΠΟΛΗ.. ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ.. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΒΡΟΧΟΥ (UL). ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΚΑΤΑΝΕΜΗΤΗΣ ΚΑΛΩΔΙΩΝ ΤΟΠΙΚΟΥ ΒΡΟΧΟΥ ΣΗΜΕΙΟ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΥ. ΜΗ ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΠΑΡΑΔΟΣΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ.. ΘΕΣΗ. ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ.. ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ.. Επιβεβαιώνω την ορθότητα των στοιχείων στην παρούσα αίτηση και δηλώνω ότι η παρούσα αίτηση γίνεται μετά από σχετικό αίτημα του Τελικού Χρήστη ΥΠΟΓΡΑΦΗ :... ΣΦΡΑΓΙΔΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ: ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ ΥΠΟΓΡΑΦΗ. 31/41

32 ΕΝΤΥΠΟ EΝΤΥΠΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΠΑΡΕΜΒΟΛΩΝ ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΠΑΡΕΜΒΟΛΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ ΠΟΥ ΕΝΤΟΠΙΖΕΙ ΠΙΘΑΝΗ ΠΑΡΕΜΒΟΛΗ ΟΝΟΜΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΠΟΣΤΟΛΕΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ: ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ : ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟΥ: ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΠΙΚΟΥ ΒΡΟΧΟΥ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ UL: ΣΗΜΕΙΟ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΥ (ΣΣΥΒ): ΚΚΚ: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΠΟ ΔΙΚΑΙΟΥΧO ΠΟΥ ΕΝΤΟΠΙΖΕΙ ΠΙΘΑΝΗ ΠΑΡΕΜΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΠΙΘΑΝΗΣ ΠΑΡΕΜΒΟΛΗΣ: Παρεμβολή από κυκλώματα xdsl τεχνολογίας ADSL2+/VDSL2 Παρεμβολή από κυκλώματα ISDN BRA ή HDSL Παρεμβολή από κυκλώματα G.SHDSL (Επισυνάπτονται σχετικά στοιχεία/μετρήσεις που να αποδεικνύουν διερεύνηση πιθανής παρεμβολής) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΕΡΟΥΣ ΠΟΥ ΔΙΑΘΕΤΕΙ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟ ΠΟΥ ΠΙΘΑΝΟ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΠΑΡΕΜΒΟΛΗ ΟΝΟΜΑ ΠΑΡΟΧΕΑ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟΥ: ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ: ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ : ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΠΙΘΑΝΗΣ ΠΑΡΕΜΒΟΛΗΣ (Επισυνάπτονται σχετικά στοιχεία/μετρήσεις που να αποδεικνύουν διερεύνηση πιθανής παρεμβολής) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΔΙΕΥΚΟΛΥΝΟΥΝ ΤΗΝ ΕΠΙΛΥΣΗ ΤΗΣ ΠΑΡΕΜΒΟΛΗΣ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΠΟΣΤΟΛΕΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΠΑΝΤΗΣΗΣ: 32/41

33 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΜΕΤΑΒΑΣΗ ΑΠΟ ΠΡΟΣΒΑΣΗ 3 XDSL Η ΠΡΟΣΒΑΣΗ 3 NAKED DSL ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΕ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ/ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ Αίτηση για Μετάβαση από Πρόσβαση 3 xdsl ή Πρόσβαση 3 Naked DSL Δικαιούχου Ευρυζωνικής Πρόσβασης σε Πλήρως Αδεσμοποίητη Πρόσβαση στον Τοπικό Βρόχο/Υπο-βρόχο* του Δικαιούχου ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ : ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ):.. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:.. ΟΔΟΣ:.. ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:.. ΠΟΛΗ:.... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:. ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:.. ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ/ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟ* ΟΙ ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΧΟΥΝ ΟΛΟΚΛΗΡΩΘΕΙ ΣΗΜΕΙΟ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΥΠΟΒΡΟΧΟΥ : ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΠΙΚΟΥ ΒΡΟΧΟΥ/ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟΥ* NAI ΟΧΙ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ : (ND- Πρόσβαση 3 Naked xdsl ή Γεωγραφικός Αριθμός - Πρόσβαση 3 xdsl) Επισυνάπτεται υπεύθυνη δήλωση Δικαιούχου Ευρυζωνικής Πρόσβασης Επισυνάπτεται αίτηση για Φορητότητα Αριθμού (Πρόσβαση 3 xdsl) Μη αυτοματοποιημένος έλεγχος γραμμής ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΠΟΥ ΘΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΕΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΛΙΑΝΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ Αναλογική Τηλεφωνία Ψηφιακή Τηλεφωνία (ISDN) Άλλες υπηρεσίες Υπηρεσίες xdsl Ρυθμός Μετάδοσης ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... Δηλώνω ότι οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται σε αυτή την αίτηση έχουν επιβεβαιωθεί και αντιστοιχούν με τα υποστηρικτικά έγγραφα που κατάθεσε ο Δικαιούχος Ευρυζωνικής Πρόσβασης και, στην περίπτωση Πρόσβασης 3 xdsl ο Τελικός Χρήστης.... ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ: * Να διαγραφεί ότι δεν ισχύει 33/41

34 ΕΝΤΥΠΟ 6.18(α) - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΜΕΤΑΒΑΣΗΣ ΑΠΟ ΠΡΟΣΒΑΣΗ 3 xdsl ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΕ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ/ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ Εγώ ο/η υποφαινόμενος/η (ονοματεπώνυμο συνδρομητή), με αρ. Ταυτότητας (για Κύπριους Πολίτες) / με αρ. Διαβατηρίου και αρ. Ταυτότητας (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης / με αρ. Διαβατηρίου (για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης), βεβαιώνω και δεσμεύομαι τα ακόλουθα: (α) Είμαι ο Συνδρομητής της γραμμής με αρ αναφοράς (ND στην περίπτωση της Πρόσβασης 3 Naked xdsl ή o συνδρομητικός αριθμός τελικού χρήστη στην περίπτωση της Πρόσβασης 3 xdsl), που είναι εγκατεστημένη στη διεύθυνση ,. (β) Aποδέχομαι και εξουσιοδοτώ το Δικαιούχο.. να διακόψει την παροχή υπηρεσίας PSTN/ISDN που μου παρέχει ο παροχέας.. (όνομα παροχέα), καθώς και όλων των υπηρεσιών και διευκολύνσεων φωνητικής τηλεφωνίας που μου παρέχονται μέσω αυτής για τη γραμμή που αναφέρεται στην παράγραφο (α) πιο πάνω. Η διακοπή ισοδυναμεί με καταγγελία της/των σχετικής/κών σύμβασης/σεων με τον προαναφερόμενο παροχέα υπηρεσίας PSTN/ISDN για τη συγκεκριμένη τηλεφωνική σύνδεση. (γ) Αποδέχομαι και εξουσιοδοτώ το Δικαιούχο.. να διακόψει την υπηρεσία προεπιλογής που μου παρέχεται από τον παροχέα. για την γραμμή που αναφέρεται στην παράγραφο (α) πιο πάνω. Η διακοπή ισοδυναμεί με καταγγελία της σχετικής σύμβασης με τον προαναφερόμενο παροχέα προεπιλογής για τη συγκεκριμένη τηλεφωνική σύνδεση. (δ) Αποδέχομαι και εξουσιοδοτώ το Δικαιούχο να διακόψει τις ευρυζωνικές υπηρεσίες που μου παρέχονται από τον παροχέα...για την γραμμή που αναφέρεται στην παράγραφο (α) πιο πάνω. Η διακοπή ισοδυναμεί με καταγγελία της σχετικής σύμβασης με τον προαναφερόμενο παροχέα ευρυζωνικών υπηρεσιών για τη συγκεκριμένη τηλεφωνική σύνδεση. (ε) Δεσμεύομαι να διευθετήσω τον τελικό λογαριασμό που θα εκδοθεί από τους παροχείς ηλεκτρονικών επικοινωνιών για τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μου προσφέρουν μέσω της γραμμής που αναφέρεται στην παράγραφο (α) πιο πάνω, μέχρι και την ημερομηνία τερματισμού παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων αυτών. (ζ) Δεσμεύομαι να επιστρέψω στους τους παροχείς ηλεκτρονικών επικοινωνιών οποιονδήποτε εξοπλισμό τους έχει εγκατασταθεί στις εγκαταστάσεις μου για υποστήριξη της παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων που λαμβάνω μέσω της γραμμής που αναφέρεται στην παράγραφο (α) πιο πάνω. Υπογραφή Ημερομηνία Για εξουσιοδοτημένους αντιπροσώπους του Συνδρομητή: (ονοματεπώνυμο) Αρ. Ταυτότητας (για Κύπριους Πολίτες) ή Αρ. Διαβατηρίου και Αρ. Ταυτότητας (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης) ή Αρ Διαβατηρίου (για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης). 34/41

35 ΕΝΤΥΠΟ 6.18(β) - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΜΕΤΑΒΑΣΗΣ ΑΠΟ ΠΡΟΣΒΑΣΗ 3 xdsl ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΕ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ/ΥΠΟ-ΒΡΟΧΟ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ Εμείς το υποφαινόμενο νομικό πρόσωπο (όνομα), με αρ. εγγραφής , βεβαιώνουμε και δεσμευόμαστε τα ακόλουθα: (α) Είμαστε ο Συνδρομητής της γραμμής με αρ. αναφοράς (nd στην περίπτωση της Πρόσβασης 3 Naked xdsl ή o συνδρομητικός αριθμός τελικού χρήστη στην περίπτωση της Πρόσβασης 3 xdsl), που είναι εγκατεστημένη στη διεύθυνση (β) Αποδεχόμαστε και εξουσιοδοτούμε το Δικαιούχο.. να διακόψει την παροχή υπηρεσίας PSTN/ISDN που μου παρέχει ο παροχέας... (όνομα παροχέα), καθώς και όλων των υπηρεσιών και διευκολύνσεων φωνητικής τηλεφωνίας που μου παρέχονται μέσω αυτής για τη γραμμή που αναφέρεται στην παράγραφο (α) πιο πάνω. Η διακοπή ισοδυναμεί με καταγγελία της/των σχετικής/κών σύμβασης/σεων με τον προαναφερόμενο παροχέα υπηρεσίας PSTN/ISDN για τη συγκεκριμένη τηλεφωνική σύνδεση. (γ) Αποδεχόμαστε και εξουσιοδοτούμε το Δικαιούχο.. να διακόψει την υπηρεσία προεπιλογής που μου παρέχεται από τον παροχέα. για την γραμμή που αναφέρεται στην παράγραφο (α) πιο πάνω. Η διακοπή ισοδυναμεί με καταγγελία της σχετικής σύμβασης με τον προαναφερόμενο παροχέα προεπιλογής. για τη συγκεκριμένη τηλεφωνική σύνδεση. (δ) Αποδεχόμαστε και εξουσιοδοτούμε το Δικαιούχο να διακόψει τις ευρυζωνικές υπηρεσίες που μου παρέχονται από τον παροχέα.....για τηγ γραμμή που αναφέρεται στην παράγραφο (α) πιο πάνω. Η διακοπή ισοδυναμεί με καταγγελία της σχετικής σύμβασης με τον προαναφερόμενο παροχέα ευρυζωνικών υπηρεσιών. για τη συγκεκριμένη τηλεφωνική σύνδεση. (ε) Αποδεχόμαστε και εξουσιοδοτούμε τον τελικό λογαριασμό που θα εκδοθεί από τους παροχείς ηλεκτρονικών επικοινωνιών για τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μου προσφέρει μέσω της γραμμής που αναφέρεται στην παράγραφο (α) πιο πάνω, μέχρι και την ημερομηνία τερματισμού παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων αυτών. (ε) Δεσμευόσαστε να επιστρέψουμε στους παροχείς ηλεκτρονικών επικοινωνιών οποιονδήποτε εξοπλισμό τους έχει εγκατασταθεί στις εγκαταστάσεις μας για υποστήριξη της παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων που λαμβάνω μέσω της γραμμής που αναφέρεται στην παράγραφο (α) πιο πάνω. Υπογραφή (και Σφραγίδα) (όνομα Εξουσιοδοτημένου Αντιπροσώπου) Αρ. Ταυτότητας (για Κύπριους Πολίτες) ή Αρ. Διαβατηρίου και Αρ. Ταυτότητας (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης) ή Αρ Διαβατηρίου (για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης). Ιδιότητα για (όνομα νομικού προσώπου) Ημερομηνία /41

36 ΕΝΤΥΠΟ 6.18(γ) - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΠΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΜΕΤΑΒΑΣΗ ΑΠΟ ΠΡΟΣΒΑΣΗ 3 xdsl Ή ΠΡΟΣΒΑΣΗ 3 NAKED xdsl ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΕ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ/ΥΠΟ -ΒΡΟΧΟ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ Εμείς, το υποφαινόμενο νομικό πρόσωπο (Δικαιούχος Ευρυζωνικής Πρόσβασης), βεβαιώνουμε ότι η ΑΤΗΚ μας παρέχει Πρόσβαση 3 xdsl/πρόσβαση 3 Naked xdsl (να διαγραφεί ότι δεν ισχύει) στον Τοπικό Βρόχο/Υπο-βρόχο με αριθμό αναφοράς (ND στην περίπτωση της Πρόσβασης 3 Naked xdsl ή o συνδρομητικός αριθμός τελικού χρήστη στην περίπτωση της Πρόσβασης 3 xdsl) που είναι εγκατεστημένος στη διεύθυνση Αποδεχόμαστε όπως τερματιστεί η παροχή της εν λόγω πρόσβασης στον προαναφερόμενο Τοπικό Βρόχο/Υπο-βρόχο και δοθεί Πλήρως Αδεσμοποίητη Πρόσβαση στον εν λόγω Τοπικό Βρόχο/Υπο-βρόχο από την ΑΤΗΚ στο.. (Δικαιούχο Υπογραφή (και Σφραγίδα) (όνομα Εξουσιοδοτημένου Αντιπροσώπου) Ημερομηνία /41

37 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΜΕΤΑΒΑΣΗ ΑΠΟ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΤΡΙΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΜΕΡΟΥΣ ΣΕ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΜΕΤΑΒΑΣΗ ΑΠΟ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΤΡΙΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΜΕΡΟΥΣ ΣΕ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΕΝΤΟΤΗΤΕΣ):... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ:... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:...ΠΟΛΗ:... ΠΡΟΪΟΝΤΑ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΤΟΠΙΚΟ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΟΙ ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΧΟΥΝ ΟΛΟΚΛΗΡΩΘΕΙ; ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΠΙΚΟΥ ΒΡΟΧΟΥ NAI OXI ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ UL:... ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (ΤΡΙΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΜΕΡΟΥΣ) ΜΗ ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΘΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΕΙ ΑΠΟ ΤΟ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΝΑΛΟΓΙΚΗ ΤΗΛΕΦΩΝΙΑ ΨΗΦΙΑΚΗ ΤΗΛΕΦΩΝΙΑ (ISDN) ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ADSL ΡΥΘΜΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΑΛΛΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... Δηλώνω ότι οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται σε αυτή την αίτηση έχουν επιβεβαιωθεί και αντιστοιχούν με τα υποστηρικτικά έγγραφα που κατάθεσε η.(τρίτο Δικαιούχο Μέρος)... ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ: /41

38 ΕΝΤΥΠΟ 6.19(α) - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΡΙΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΜΕΡΟΥΣ ΠΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΜΕΤΑΒΑΣΗ ΑΠΟ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΤΡΙΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΜΕΡΟΥΣ ΣΕ ΠΛΗΡΩΣ ΑΔΕΣΜΟΠΟΙΗΤΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΟ ΒΡΟΧΟ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ Εμείς, το υποφαινόμενο νομικό πρόσωπο (Τρίτο Δικαιούχο Μέρος), βεβαιώνουμε ότι είμαστε ο χρήστης του Τοπικού Βρόχου με αριθμό αναφοράς UL., που είναι εγκατεστημένος στη διεύθυνση , με παροχέα υπηρεσιών την ΑΤΗΚ. Αποδεχόμαστε όπως τερματιστεί η παροχή του πιο πάνω βρόχου και μεταφερθεί στον.. (Δικαιούχο) Υπογραφή (και Σφραγίδα) (όνομα Εξουσιοδοτημένου Αντιπροσώπου) Ημερομηνία /41