ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ

Transcript

1 Διάστημα Ασφάλισης Τρόπος Πληρωμής Τρόπος Είσπραξης Συνεργάτης 11/01/ /01/2018 ΕΤΗΣΙΟΣ Παραγωγοί ΑΤΛΑΝΤΙΚΗ ΕΝΩΣΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝ Πατρώνυμο ΓΕΩΡΓΙΟΣ Μητρώνυμο ΕΛΕΝΗ Οικ.Κατάσταση Αγαμος Διεύθυνση ΚΟΝΩΝΟΣ 24 ΑΘΗΝΑ ΑΘΗΝΑ Ημ.Γέννησης 1/01/1970 Διεύθυνση Αλληλογραφίας Επάγγελμα ΙΔ.ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ ΑΦΜ Τηλέφωνο Κινητό Έχετε εισόδημα από χώρες εκτός Ελλάδας: ΝΑΙ - ΧΩΡΑ Είστε φορολογικά υπόχρεος έναντι άλλων χωρών: ΝΑΙ - ΧΩΡΑ Διατηρείται οποιαδήποτε διεύθυνση ή τηλέφωνο επικοινωνίας σε άλλες χώρες: ΝΑΙ - ΧΩΡΑ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝ Πατρώνυμο ΓΕΩΡΓΙΟΣ Μητρώνυμο ΕΛΕΝΗ Οικ.Κατάσταση Αγαμος Διεύθυνση ΚΟΝΩΝΟΣ 24 ΑΘΗΝΑ ΑΘΗΝΑ Ημ.Γέννησης 1/01/1970 Διεύθυνση Αλληλογραφίας Επάγγελμα ΙΔ.ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ ΑΦΜ Τηλέφωνο Κινητό Έχετε εισόδημα από χώρες εκτός Ελλάδας: ΝΑΙ - ΧΩΡΑ Είστε φορολογικά υπόχρεος έναντι άλλων χωρών: ΝΑΙ - ΧΩΡΑ Διατηρείται οποιαδήποτε διεύθυνση ή τηλέφωνο επικοινωνίας σε άλλες χώρες: ΝΑΙ - ΧΩΡΑ Δικαιούχοι σε περίπτωση Αποβίωσης Σχέση Αδελφός(ή) 1 ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΜΑΡΙΟΣ Ποσοστό 100% Ανάλυση Παροχών Ασφαλισμένου ΑΠΛΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΘΑΝΑΤΟΥ ATLAS 1.000,00 ΕΞΟΔΑ ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ Σελίδα: 1

2 Ονοματεπώνυμο ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΥ ΜΑΡΙΑ Επάγγελμα ΑΕΡΟΣΥΝΟΔΟΣ (ΕΔΑΦΟΥΣ) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΖΥΓΟΥ Πατρώνυμο Μητρώνυμο Ημ.Γέννησης 1/01/1972 ΑΦΜ Τηλέφωνο Κινητό Ανάλυση Παροχών Συζύγου ΙΩΑΝΝΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΕΚΝΟΥ 1 Πατρώνυμο Μητρώνυμο Ημ.Γέννησης 1/01/2004 Επάγγελμα ΜΑΘΗΤΗΣ ΑΦΜ Τηλέφωνο Κινητό Ανάλυση Παροχών Τέκνου 1 Ονοματεπώνυμο ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΥ ΕΛΕΝΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΕΚΝΟΥ 2 Πατρώνυμο Μητρώνυμο Ημ.Γέννησης 1/01/2008 Επάγγελμα ΜΑΘΗΤΡΙΑ ΑΦΜ Τηλέφωνο Κινητό Ανάλυση Παροχών Τέκνου 2 Σελίδα: 2

3 ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΖΩΗΣ/ΥΓΕΙΑΣ Νο Σελίδα: 3

4 ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΖΩΗΣ/ΥΓΕΙΑΣ Νο Σελίδα: 4

5 Ολικά Ασφάλιστρα Δόσης 2.260,20 *Η πρώτη δόση ασφαλίστρων επιβαρύνεται με Δικαίωμα Συμβολαίου 21 ΔΗΛΩΣΕΙΣ Δηλώνω ότι όλα τα στοιχεία που έδωσα στην αίτηση αυτή (συμπεριλαμβανομένης και της κατάστασης της υγείας μου) είναι σωστά, πλήρη και αληθινά και αποτελούν υπεύθυνη δήλωση μου που είναι και η βάση του προτεινόμενου Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου. Εξουσιοδοτώ αμετάκλητα οποιοδήποτε ιατρό ή άλλο άτομο, το οποίο μπορεί να κατέχει τώρα ή να αποκτήσει στο μέλλον πληροφορίες σχετικές με την υγεία μου, να τις αναφέρει στην ΑΤΛΑΝΤΙΚΗ ΕΝΩΣΗ ΑΕΓΑ ή σε αντιπρόσωπο της. Επίσης συμφωνώ ότι αυτή η εξουσιοδότηση ισχύει για όσο διάστημα το Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο που ζητώ παραμείνει σε ισχύ. Σχετικά με την επεξεργασία προσωπικών δεδομένων μου, που περιέχονται στο παρόν έγγραφο ή θα περιέλθουν στην Εταιρία σας κατά τη διάρκεια της συμβατικής σχέσης έλαβα γνώση, συμφωνώ, αποδέχομαι και ρητά δηλώνω ότι : 1. Τα δεδομένα προσωπικούχαρακτήρα πουη Εταιρία συλλέγειμε την παρούσα αίτησηή θα δημιουργηθούν μετά την έγκριση της και κατά τη διάρκεια της συμμετοχής μου στην Ασφάλιση, στα οποία συμπεριλαμβάνονται και ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα που αφορούν την υγεία μου, θα αποτελέσουν αντικείμενο επεξεργασίας από την Εταιρία ή και από τρίτους που εκτελούν την επεξεργασία κατ εντολή και για λογαριασμό της, με σκοπό την εκτέλεση της μεταξύ τους σύμβασης, την υποστήριξη και παρακολούθηση της ασφαλιστικής τους σχέσης, την εκπλήρωση των υποχρεώσεων της Εταιρίας και την αναβάθμιση των παρεχομένων υπηρεσιών. Περαιτέρω τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα, πλην των ευαίσθητων, θα αποτελέσουν αντικείμενο επεξεργασίας με σκοπό την προώθηση προϊόντων και υπηρεσιών της Εταιρίας εφόσον συντρέχουν οι εκάστοτε νόμιμες προϋποθέσεις. Η Εταιρία θα διατηρεί αρχείο με αντίγραφα των νομιμοποιητικών εγγράφων με βάση τα οποία πιστοποιείται η ταυτότητα των υποκειμένων των δεδομένων. Αποδέκτες των δεδομένων : Η διοίκηση και οι υπηρεσίες της Εταιρίας, συνεργαζόμενα με την Εταιρία φυσικά ή νομικά πρόσωπα, ασφαλιστικές εταιρίες, εμπειρογνώμονες, πραγματογνώμονες, νοσηλευτικά ιδρύματα, διαγνωστικά κέντρα, ιατροί, ασφαλιστικοί οργανισμοί, στα πλαίσια των αρμοδιοτήτων τους, οι δημόσιες υπηρεσίες και δικαστικές αρχές και τρίτοιβάσει επιταγών νόμου, δικαστικών αποφάσεων και για την προάσπιση των εννόμων συμφερόντων της Εταιρίας. 2. Μου γνωστοποιήθηκαν τα δικαιώματα μου εκ των άρθρων 11, 12 και 13 του Ν.2472/1997 και συγκεκριμένα του δικαιώματος μου λήψεως πληροφοριών σχετικά με τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα που με αφορούν και του δικαιώματος προβολής αντιρρήσεων για την επεξεργασία δεδομένων που με αφορούν. Τέλος δηλώνω ότι παρέλαβα το ενημερωτικό έντυπο με τις πληροφορίες που προβλέπονται από το άρθρο 152 παρ. 1 του Ν. 4364/2016 όπως αυτό ισχύει. Επίσης, δηλώνω ότι ενημερώθηκα για τις γραπτές δηλώσεις εναντίωσης του άρθρου 2, παρ. 5, 6 του Ν.2496/97, οι οποίες και μου παραδόθηκαν, τις οποίες υποχρεούμαι εμπρόθεσμα να σας αποστείλω με συστημένη επιστολή μετά την παραλαβή του ασφαλιστηρίου και στην περίπτωση που υφίσταται λόγος εναντίωσης από μέρους μου. Συμφωνώ η ασφάλιση να ισχύει μετά την αποδοχή από την Εταιρία αυτής της πρότασής μου, η οποία αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της ασφαλιστικής σύμβασης με την προϋπόθεση προηγούμενης εξόφλησης των ασφαλίστρων. Η παραπάνω δήλωσή μου ισχύει για κάθε εκ νέου έκδοση της ασφάλισης, εκτός εάν τροποποιηθεί με έγγραφό μου, που θα γίνει αποδεκτό από την εταιρία. ΥΠΟΓΡΑΦΕΣ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ Ο ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ/ΩΡΑ (υπογραφή εκπροσώπου και σφραγίδα ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΗΣ εταιρίας αν αφορά εταιρία) 10/01/ :51:52 Σελίδα: 5