ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΣΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΑΠΟ ΕΛΑΤΤΩΜΑΤΙΚΑ ΠΡΟΙΟΝΤΑ. Αριθµός συµβολαίου

Transcript

1 ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΣΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΑΠΟ ΕΛΑΤΤΩΜΑΤΙΚΑ ΠΡΟΙΟΝΤΑ Συµπληρώνεται από την Εταιρεία Αριθµός πρότασης Αριθµός συµβολαίου Κωδικός πρακτορείου Κ. Λ ΛΗΠΤΗΣ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ/ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ Ονοµατεπώνυµο/ Επωνυµία: Επάγγελµα: ΑΦΜ Ιδιότητα: Επιτηδευµατίας Ιδιώτης Οδός: Πόλη: Τηλ. Επικοινωνίας Σταθερό: ΟΥ Αριθµός: Τ.Κ. Τηλ. Επικοινωνίας Κινητό: Fax: ΙΕΥΘΥΝΣΗ Οδός: Αριθµός: ΚΙΝ ΥΝΟΥ Πόλη: Τ.Κ.: ΙΑΡΚΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Έναρξη το µεσηµέρι (ώρα 12.00) της : / /.. Λήξη το µεσηµέρι (ώρα 12.00) της :././ Περιγράψατε είδος προϊόντος, κύριες και δευτερεύουσες χρήσεις και επισυνάψατε κατατοπιστικά έντυπα Λεπτοµερής κατάσταση Ετήσιος τζίρος κάθε προϊόντος (κατ' Ηµεροµηνία πρώτης κυκλοφορίας προϊόντων εκτίµηση) στην αγορά Παρακαλώ παραχωρήστε, αν είναι διαθέσιµα, διαφηµιστικά φυλλάδια που περιγράφουν το προϊόν Κατασκευή Επεξεργασία Αναφέρατε σε ποια από τις παρακάτω εργασίες Εισαγωγές Εξαγωγές δραστηριοποιήστε: Χονδρική πώληση Λιανική πώληση Συναρµολόγηση Λειτουργεί τµήµα έρευνας και τεχνολογίας στην επιχείρησή σας; ΝΑΙ Εάν ΝΑΙ δώστε λεπτοµέρειες: Προµηθεύεστε προϊόντα τα οποία δεν κατασκευάζετε εσείς; ΝΑΙ Εάν ΝΑΙ, παρακαλώ δώστε τις ακόλουθες πληροφορίες: 1) ιατηρείτε δικαιώµατα αποκατάστασης από τους κατασκευαστές; ΝΑΙ 2) ιαφοροποιείτε, µετατρέπετε ή αλλάζετε τη µορφή κάποιου προϊόντος από αυτά που δεν κατασκευάζετε; ΝΑΙ Αν απαντήσατε ΝΑΙ στο (2), παρακαλώ δώστε λεπτοµέρειες σχετικά µε το προϊόν, τη χρήση του, από πού το προµηθεύεστε, το είδος των διαφοροποιήσεων, αλλαγών ή µετατροπών που γίνονται. σελίδα 1 από 5

2 ώστε λεπτοµέρειες σχετικά µε εισαγόµενα προϊόντα, περιλαµβάνοντας σκοπό χρήσης, πηγή και προβλεπόµενο κύκλο εργασιών για τους επόµενους 12 µήνες. Παρακαλώ αναφέρατε µε λεπτοµέρειες οποιονδήποτε µεγάλο κίνδυνο που συσχετίζεται µε τα προϊόντα που προµηθεύετε. Έχετε προειδοποιήσει τους χρήστες για τους κινδύνους που ΝΑΙ αναφέρατε παραπάνω; Εάν ΝΑΙ, παραχωρείστε δείγµατα φυλλαδίων, ετικετών ή οδηγιών Έχετε σύστηµα ελέγχου ποιότητας που σχετίζεται µε τα προϊόντα σας ΝΑΙ και υπάρχουν αρχεία που να το πιστοποιούν; ώστε λεπτοµέρειες των µεγαλύτερων συµβάσεων πώλησης που έχει συνάψει η επιχείρησή σας τα τελευταία 3 χρόνια, καθώς και το µέσο µέγεθος σύµβασης ή παραγγελίας. Έχετε αναλάβει ευθύνες πέραν των νόµιµων µέσω συµβάσεων µε ΝΑΙ πελάτες, προµηθευτές ή πωλητές; Υπάρχουν προϊόντα που διατίθεντο στο παρελθόν και των οποίων η ΝΑΙ παραγωγή και διάθεση έχει σταµατήσει; Εάν ΝΑΙ, από πότε; Αιτία διακοπής Έχει ανακληθεί κάποιο προϊόν σας τα τελευταία 5 χρόνια; Ετήσιος κύκλος εργασιών για πωλήσεις εντός Ελλάδος Ετήσιος κύκλος εργασιών για πωλήσεις εκτός Ελλάδος (πλην ΗΠΑ και Καναδά) Ετήσια προϋπολογιζόµενη Χώρα αξία εξαγωγών Αντιπροσώπευση σελίδα 2 από 5

3 Ετήσιος κύκλος εργασιών για πωλήσεις ΗΠΑ και Καναδά Ετήσια προϋπολογιζόµενη Χώρα Ετήσιος κύκλος εργασιών αξία εξαγωγών Αναφέρατε αν κάποιο από τα προϊόντα που εξάγεται αποτελεί Α ύλη άλλου προϊόντος που κατασκευάζεται στο εξωτερικό. Πώς γίνονται οι πωλήσεις των προϊόντων σας σε άλλες χώρες; Για ποιες χώρες του εξωτερικού αιτείται η ασφάλιση; Υποβάλλονται τα προϊόντα σας σε ποιοτικό έλεγχο; ΝΑΙ Εάν ναι, περιγράψατε λεπτοµερώς (προσωπικό, διαδικασία) Χρησιµοποιούνται επικίνδυνες ουσίες για τον άνθρωπο κατά την ΝΑΙ παραγωγή των προϊόντων σας; Εάν ΝΑΙ, περιγράψτε ίνετε εγγυήσεις για τα προϊόντα σας; ΝΑΙ Εάν NAI, παρακαλούµε επισυνάψτε αντίγραφα αυτών Υπάρχουν εσώκλειστες οδηγίες µε το προϊόν; ΝΑΙ Εάν ναι, παρακαλούµε επισυνάψατε αντίγραφα αυτών Για προϊόντα που υπόκεινται σε αλλοίωση ποιά µέτρα λαµβάνονται για την αποτροπή πώλησης αλλοιωµένων παρτίδων; Η παραγωγή των προϊόντων σας είναι πλήρως αυτοµατοποιηµένη, ηµι-αυτοµατοποιηµένη ή χειροκίνητη; Πλήρως αυτοµατοποιηµένη Ηµι-αυτοµατοποιηµένη Χειροκίνητη Η παραγωγή των προϊόντων γίνεται σύµφωνα µε συγκεκριµένες προδιαγραφές, ή οι προδιαγραφές διαφέρουν κατά πελάτη; Περιγραφή συσκευασίας Η παραγωγή των προϊόντων σας είναι πλήρως καθετοποιηµένη ή αγοράζονται εξαρτήµατα ή άλλα από άλλους παραγωγούς; (αναφέρατε αναλυτικά επισυνάπτοντας πίνακα) Αναφέρατε τους προµηθευτές σας Έχουν τα προϊόντα σας ένδειξη παρτίδας παραγωγής; ΝΑΙ Εάν ΝΑΙ, επί της συσκευασίας ή επί του ιδίου του προϊόντος; Παρακαλούµε περιγράψατε λεπτοµερώς Έχετε άλλα ασφαλιστήρια αστικής ευθύνης προϊόντων; ΝΑΙ Εάν ΝΑΙ, αναφέρατε ασφαλιστική εταιρία και ασφαλιζόµενο κεφάλαιο Ποιό είναι το ανώτατο όριο αποζηµίωσης κατά απαίτησης και/ή κατά έτος για το οποίο επιθυµείτε να ασφαλισθείτε; Έχει οποιαδήποτε ασφαλιστική εταιρία αρνηθεί να σας ΝΑΙ ασφαλίσει ή να ανανεώσει την ασφάλιση σας; Εάν ΝΑΙ, αναφέρατε τους λόγους Είσαστε ασφαλισµένος στο παρελθόν για αστική ευθύνη και σε ποια ασφαλιστική εταιρία; ΝΑΙ σελίδα 3 από 5

4 Έχετε άλλο ασφαλιστήριο Αστικής Ευθύνης; ΝΑΙ Σας έχει γίνει απαίτηση για αποζηµίωση λόγω σωµατικής βλάβης ή υλικής ζηµιάς που υποστηρίχτηκε ότι ΝΑΙ προκλήθηκε από κάποιο προϊόν σας τα τελευταία 5 χρόνια; Εάν ΝΑΙ, δώστε τις παρακάτω πληροφορίες για τη ζηµιά: Είδος ζηµιάς Έτος ζηµιάς Ποσό αποζηµίωσης Σηµειώσεις: ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ Ετήσια 2 Εξαµηνιαίες δόσεις Μετρητά Πιστωτική κάρτα VISA DINERS MASTERCARD Wink easypay ΕΞΟΥΣΙΟ ΟΤΗΣΗ ΧΡΕΩΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΗΣ ΚΑΡΤΑΣ Ο υπογράφων την παρούσα Εξουσιοδότηση ανάθεσης εξόφλησης ασφαλίστρων, δηλώνω ότι εξουσιοδοτώ την EFG Eurolife Α.Ε.Γ.Α. να χρεώνει αυτοµάτως την Πιστωτική µου κάρτα..µε αριθµό : και ηµεροµηνία Λήξεως:...µε το ποσό των εκάστοτε οφειλοµένων ασφαλίστρων, καθώς και µε τα ασφάλιστρα των εν συνεχεία ανανεώσεων του προς έκδοση Ασφαλιστηρίου µε βάση την παρούσα αίτηση µαζί µε τις τυχόν αλλαγές ή τροποποιήσεις του. Η παρούσα εξουσιοδότηση ισχύει µέχρι εγγράφου ανακλήσεώς της προς την EFG Eurolife Α.Ε.Γ.Α. Ηµεροµηνία ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΩΝ Ε ΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ (Σύµφωνα µε τον Ν. 2472/1997 και µε την υπ αριθµ. 1/1999 Κανονιστική Πράξη της Αρχής Προστασίας εδοµένων Προσωπικού Χαρακτήρα). Η Εταιρεία EFG Eurolife ΑΕΓΑ (Λ. Συγγρού , Νέα Σµύρνη, 17121) (<<Υπεύθυνος Επεξεργασίας>>) ενηµερώνει το φυσικό πρόσωπο που υπογράφει την παρούσα αίτηση (<<Υποκείµενο>>) ότι τα προσωπικά του δεδοµένα που η Εταιρεία συλλέγει µε την παρούσα αίτηση ή θα δηµιουργηθούν µετά την έγκρισή της και κατά τη διάρκεια της ασφάλισής του θα αποτελέσουν αντικείµενο επεξεργασίας από την ίδια ή/ και από τρίτους που εκτελούν την επεξεργασία κατ εντολή και για λογαριασµό της µε σκοπό: την οµαλή λειτουργία της ασφάλισης, την εκτέλεση των υποχρεώσεων της Εταιρείας που απορρέουν από αυτήν και την αναβάθµιση των παρεχόµενων υπηρεσιών. Περαιτέρω τα δεδοµένα προσωπικού χαρακτήρα, ενδέχεται να αποτελέσουν αντικείµενο επεξεργασίας µε σκοπό την προώθηση προϊόντων και υπηρεσιών της Εταιρείας εφ όσον συντρέχουν οι εκάστοτε νόµιµες προϋποθέσεις. Αποδέκτες των δεδοµένων: Η διοίκηση και οι υπηρεσίες της Εταιρείας, συνεργαζόµενα µε την Εταιρεία φυσικά ή νοµικά πρόσωπα, εµπειρογνώµονες, πραγµατογνώµονες, ερευνητές, σύµβουλοι κάθε φύσης, όπως νοµικοί, οικονοµικοί, πάροχοι, συντηρητές µηχανογραφικών εφαρµογών, οι συνδεδεµένες µε την Εταιρεία επιχειρήσεις στα πλαίσια των αρµοδιοτήτων τους, η Τράπεζα EFG Eurobank Εργασίας Α.Ε. στα πλαίσια των αρµοδιοτήτων της, λοιπές ασφαλιστικές/ αντασφαλιστικές εταιρείες για τα δεδοµένα τα σχετικά µε τη λήψη αντασφάλισης από την Εταιρεία, οι δηµόσιες υπηρεσίες και δικαστικές αρχές, δηµόσιοι λειτουργοί και τρίτοι, βάσει επιταγών νόµου, δικαστικών αποφάσεων και για την προάσπιση των εννόµων συµφερόντων της Εταιρείας. σελίδα 4 από 5

5 ικαίωµα Πρόσβασης και Αντίρρησης: Το υποκείµενο των δεδοµένων έχει το δικαίωµα να γνωρίζει εάν τα δεδοµένα προσωπικού χαρακτήρα που το αφορούν αποτελούν ή αποτέλεσαν αντικείµενο επεξεργασίας (άρθρο 12Ν. 2472/199) καθώς και να προβάλλει οποτεδήποτε αντιρρήσεις για την επεξεργασία των δεδοµένων που το αφορούν (άρθρο /1997). Για τυχόν άσκηση των δικαιωµάτων πρόσβασης και αντίρρησης για την επεξεργασία των δεδοµένων, µπορείτε να απευθύνεστε στον υπεύθυνο επεξεργασίας της Εταιρείας (Λ. Συγγρού Νέα Σµύρνη, , Τηλ ) ΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ Ε ΟΜΕΝΩΝ Εφ όσον δεν σηµειώνεται η αρνητική επιλογή στο κατωτέρω πεδίο, ο υπογράφων την παρούσα αίτηση δηλώνω ότι, κατόπιν της ενηµέρωσης που έγινε προς εµένα και αναφέρεται παραπάνω, συγκατατίθεµαι στη συλλογή και επεξεργασία από την EFG Eurolife Α.Ε.Γ.Α. ή και από τρίτους κατ εντολή και για λογαριασµό της, των προσωπικών µου δεδοµένων µε σκοπό την ενηµέρωσή µου για οποιοδήποτε θέµα σχετικό µε την ασφαλιστική σύµβαση, την προώθηση προϊόντων και υπηρεσιών ή και την αναβάθµιση των µεταξύ µας σχέσεων, µέσω σταθερής ή κινητής τηλεφωνίας (φωνητικών κλήσεων ή SMS) ή και ηλεκτρονικού ταχυδροµείου ( ), όπως και µε οποιοδήποτε άλλο πρόσφορο µέσο. ΕN ΣΥΝΑΙΝΩ ΗΛΩΣΕΙΣ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ Ο υπογράφων την παρούσα αίτηση δηλώνω ότι η δηλούµενη από εµένα στην παρούσα αίτηση διεύθυνση αλληλογραφίας ισχύει για την αποστολή κάθε είδους αλληλογραφίας καθώς και βεβαιώσεων, δηλώσεων ή ειδοποιήσεων που τυχόν προβλέπονται συµβατικά ή εκ του Νόµου σε σχέση και µε οποιοδήποτε άλλο ασφαλιστήριο συµβόλαιο διατηρώ ήδη στην Εταιρεία σας, µέχρι να σας ειδοποιήσω εγγράφως για τυχόν αλλαγή αυτής. ηλώνω ότι κατά το χρόνο υποβολής της παρούσας πρότασης παρέλαβα αντίγραφο αυτής µε το προβλεπόµενο από το νόµο (άρθρο 4 παρ. 2 περ. Η Ν.. 400/1970) Ενηµερωτικό Έντυπο Πληροφοριών, ότι τα στοιχεία που δήλωσα στην παρούσα είναι αληθινά, πλήρη και χωρίς παραλείψεις και ότι επέλεξα την ασφαλιστική κάλυψη που αναγράφεται ανωτέρω αφού ενηµερώθηκα για την κάλυψη και το κόστος αυτής. Έλαβα γνώση του δικαιώµατος της Εταιρείας να µην αποδεχτεί την παρούσα πρόταση ασφάλισης ή να την αποδεχτεί µε διαφορετικούς όρους από αυτούς που ζητούνται χωρίς υποχρέωση να δικαιολογήσει την απόφασή της. ηλώνω και αποδέχοµαι ότι ουδεµία αξίωση για αποζηµίωση (ασφάλισµα) θα έχω για οποιοδήποτε ζηµιογόνο γεγονός το οποίο θα έχει συµβεί πριν την έκδοση του Ασφαλιστηρίου. ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ Άρθρο 4 παρ.2 περιπτ. Η του Ν.. 400/70, όπως τροποποιήθηκε από το Π.. 252/96) Επωνυµία, Σκοπός, Νοµική µορφή της Ασφαλιστικής Επιχείρησης : EFG Eurolife Α.Ε.Γ.Α., µε σκοπό τη διενέργεια ασφαλίσεων κατά ζηµιών ως Ανώνυµος Εταιρία. Κράτος Μέλος καταγωγής της Επιχείρησης : ΕΛΛΑ Α ιεύθυνση της Έδρας της Ασφαλιστικής Επιχείρησης : Λ. Συγγρού , Νέα Σµύρνη, Τηλ Fax , website : Εφαρµοστέο ίκαιο : Εφαρµοστέο ίκαιο είναι το Ελληνικό. Τρόπος και Χρόνος διευθέτησης εγγράφων παραπόνων του Ασφαλισµένου και/ ή Λήπτη της ασφάλισης: Η εταιρία σε εύλογο χρονικό διάστηµα όχι µεγαλύτερο των τριάντα (30) ηµερών από την παραλαβή του εγγράφου στην έδρα της, θα επιλαµβάνεται για τη διευθέτηση των εγγράφων παραπόνων. Ηµεροµηνία Ο Προτείνων (Λήπτης της ασφάλισης) Έγκριση Εταιρείας Υπογραφή: Ονοµατεπώνυµο: σελίδα 5 από 5