ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ - ΑΙΤΗΣΗ (άρθρο 8 Ν. 1599/1986) Περιγραφή αιτήματος: «ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟ ΕΘΝΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΦΟΡΤΟΕΚΦΟΡΤΩΤΩΝ»

Transcript

1 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ (1) ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ - ΑΙΤΗΣΗ (άρθρο 8 Ν. 1599/1986) Η ακρίβεια τω ν στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) Περιγραφή αιτήματος: «ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟ ΕΘΝΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΦΟΡΤΟΕΚΦΟΡΤΩΤΩΝ» ΠΡΟΣ: Ο - Η Όνομα:* Δ/ΝΣΗ ΑΜΟΙΒΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ - ΕΘΝΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΦΟΡΤΟΕΚΦΟΡΤΩΤΩΝ Επώνυμο* Ο νομα και Επώνυμο Πατέρα; *(ΐ) Ονομα και Επώνυμο Μητέρας; (ΐ) Όνομα και Επώνυμο Συζύγου: Ημερομηνία γέννησης: Τόπος Γέννησης: Ιθαγένεια/Υπηκοότητα*: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:' Α ριθμός Διαβατηρίου :.*(2) Αριθμός Ειδικού Δελτίου Ταυτότητας Ομογενούς* : <2> Α ριθμός και Η μερομηνία Έ κδοσης Άδειας Διαμονής με Δικαίωμα Εργασίας* Α.Μ.Κ.Α.*: Α.Φ.Μ.:* Δ.Ο.Υ.:* Τόπος Κατοικίας' Οδός.*(3) Αριθ.*(3) ΤΚ:* Τηλέφωνο: * Κινητό: Σταθερό: Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου ( ): ΟΡΙΣΜ ΟΣ/ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (για κατάθεση αίτησης ή υποβολής τελικής διοικητικής πράξης) Σε περίπτωση που δεν συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο, απαιτείται προσκόμιση εξουσιοδότησης με βεβαίωση του γνησίου της υπογραφής από δημόσια υπηρεσία ή συμβολαιογραφικού πληρεξουσίου Ο - Η Ό νομα/ή Επωνυμία:* (-4-) Ό νομα και Επώνυμο Πατέρα: * Επώνυμο:* Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:* Οδός:* Αριθ.:* ΤΚ:* Τηλ.: Fax: * ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Τα σημειούμενα με αστερίσκο (*) πεδία, και το περιεχόμενο της δήλωσης με τις αντίστοιχες επιλογές εγγραφής, συμπληρώνονται υποχρεωτικά από τον αιτούντα. Σε αντίθετη περίπτωση δεν είναι επιτρεπτή η εγγραφή στο Ε.Μ.Φ. ή/και η εγγραφή στο Υπομητρώο σύμφωνα με τα άρθρα 3, 4, 5 και 9 της Κοινής Υπουργικής Απόφασης.

2 Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις<5), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι όλα τα ανωτέρω στοιχεία είναι αληθή και ότι: Επιθυμώ την εγγραφή μου στο Εθνικό Μητρώο Φορτοεκφορτωτών, πληρώ όλες τις νόμιμες προϋποθέσεις, κατέχω και συνυποβάλλω όλα τα προβλεπόμενα στην ισχύουσα νομοθεσία νόμιμα δικαιολογητικά, προκειμένου να εγγραφώ στο: 1) Μητρώο Α ' (Εισαγωγικό) 2) Μητρώο Β': α) Φορτοεκφορτωτής Λιμένα β) Φορτοεκφορτωτής Ξηράς γ) Κάτοχος Άδειας Χειριστή Μηχανημάτων έργου 3) Υπομητρώο Πιστοποιημένων Φορτοεκφορτωτών Ημερομηνία: Ο - Η Α ιτώ ν/ούσ α <6> (Υπογραφή) (1) Συμπληρώνεται υποχρεωτικά, τουλάχιστον το ένα από τα δύο πεδία, κατ επιλογή του αιτούντος. (2) Συμπληρώνονται τα στοιχεία του αντίστοιχου εγγράφου που κατέχει ο αϊτών. (3) Συμπληρώνεται εφόσον υπάρχει «οδός» και «αριθμός». (4) Εφόσον δεν ορίζεται ως εκπρόσωπος φυσικό πρόσωπο, αναγράφεται η Επωνυμία της επιχείρησης, κ.λ.π. και τα στοιχεία επικοινωνίας. (5) «Όποιος εν γνώ σει του δηλώ νει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε ν α προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (6) Εφόσον η Υπεύθυνη Δήλωση - Αίτηση δεν υποβάλλεται αυτοπροσώπως από τον ίδιο τον αιτούντα, απαιτείται η θεώρηση του γνησίου της υπογραφής από Δημόσια Αρχή.

3 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ (2) ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ - ΑΙΤΗΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια τω ν στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) Περιγραφή αιτήματος: «ΑΙΤΗΣΗ ΑΝΑΝΕΝΩΣΗΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟ ΕΘΝΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΦΟΡΤΟΕΚΦΟΡΤΩΤΩΝ» ΠΡΟΣ: Ο -Η Ο ν ο μ α :* Δ/ΝΣΗ ΑΜΟΙΒΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ - ΕΘΝΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΦΟΡΤΟΕΚΦΟΡΤΩΤΩΝ Επώνυμο*: Ο νομα και Επώνυμο Πατέρα:.*(ΐ) Ο νομα και Επώνυμο Μ ητέρας *. (ΐ) Όνομα και Επώνυμο Συζύγου: Τόπος Γέννησης: Ιθαγένεια/Υ πηκοότητα*: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας.*(2) Α ριθμός Διαβατηρίου.*(2) Αριθμός Ειδικού Δελτίου Ταυτότητας Ομογενούς* : <2> Αριθμός και Η μερομηνία Έ κδοσης Άδειας Διαμονής με Δικαίωμα Εργασίας* Α.Μ.Κ.Α.*: Α.Φ.Μ.:* Δ.Ο.Υ.:* Τόπος Κατοικίας' Οδός.*(3) Α ριθ:5 Τ Κ :5 Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): Τηλέφωνο: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου ( ): ΟΡΙΣΜ ΟΣ/ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (για κατάθεση αίτησης ή υποβολής τελικής διοικητικής πράξης) Σε περίπτωση που δεν συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο, απαιτείται προσκόμιση εξουσιοδότησης με βεβαίωση του γνησίου της υπογραφής από δημόσια υπηρεσία ή συμβολαιογραφικού πληρεξουσίου Ο - Η Ο νομα/ή Επωνυμία:* (-4-) Ό νομα και Επώνυμο Πατέρα: * Επώνυμο:* Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:* Οδός:* Αριθ.:* ΤΚ:* Τηλ.*: Fax: * ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Τα σημειούμενα με αστερίσκο (*) πεδία, και το περιεχόμενο της δήλωσης με τις αντίστοιχες επιλογές εγγραφής, συμπληρώνονται υποχρεωτικά από τον αιτούντα. Σε αντίθετη περίπτωση δεν είναι επιτρεπτή η εγγραφή στο Ε.Μ.Φ. ή/και η εγγραφή στο Υπομητρώο σύμφωνα με τα άρθρα 3, 4, 5 και 9 της Κοινής Υπουργικής Απόφασης.

4 Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις<5), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι όλα τα ανωτέρω στοιχεία είναι αληθή και ότι: Επιθυμώ την Ανανέωση της εγγραφής μου στο Εθνικό Μητρώο Φορτοεκφορτωτών, και πληρώ όλες τις νόμιμες προϋποθέσεις, για την ανανέωση της εγγραφής μου στο: 1) Μητρώο Α ' (Εισαγωγικό) 2) Μητρώο Β': α) Φορτοεκφορτωτής Λιμένα β) Φορτοεκφορτωτής Ξηράς γ) Κάτοχος Άδειας Χειριστή Μηχανημάτων έργου 3) Υπομητρώο Πιστοποιημένων Φορτοεκφορτωτών Ημερομηνία: Ο - Η Αιτών/ούσα <6> (Υπογραφή) (1) Συμπληρώνεται υποχρεωτικά, τουλάχιστον το ένα από τα δύο πεδία, κατ επιλογή του αιτούντος. (2) Συμπληρώνονται τα στοιχεία του αντίστοιχου εγγράφου που κατέχει ο αϊτών. (3) Συμπληρώνεται εφόσον υπάρχει «οδός» και «αριθμός». (4) Εφόσον δεν ορίζεται ως εκπρόσωπος φυσικό πρόσωπο, αναγράφεται η Επωνυμία της επιχείρησης, κ.λ.π. και τα στοιχεία επικοινωνίας. (5) «Όποιος εν γνώ σει του δηλώ νει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (6) Εφόσον η Υπεύθυνη Δήλωση - Αίτηση δεν υποβάλλεται αυτοπροσώπως από τον ίδιο τον αιτούντα, απαιτείται η θεώρηση του γνησίου της υπογραφής από Δημόσια Αρχή.

5 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ (3) ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια τω ν στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) Περιγραφή αιτήματος: «ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΠΕΡΙ ΜΗ ΔΙΩΞΗΣ Η' ΚΑΤΑΔΙΚΗΣ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΑΡΘΡΟ 3 παρ. 1» ΠΡΟΣ: Ο - Η Όνομα: Δ/ΝΣΗ ΑΜΟΙΒΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ - ΕΘΝΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΦΟΡΤΟΕΚΦΟΡΤΩΤΩΝ Επώνυμο: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης: Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου ( ): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώ σεις(1), που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: Δεν έχω καταδικαστεί ή δεν διώκομαι ποινικά για τα αδικήματα της λαθρεμπορίας, της ληστείας, της κλοπής, της υπεξαίρεσης, της σωματεμπορίας, της εμπορίας και διακίνησης ναρκωτικών και του εμπρησμού. Αθήνα,... /... / Ο ΔΗΛΩΝ/ΟΥΣΑ (υπογραφή) (1) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.

6 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ (4) ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜ ΗΣ ΝΟΜ ΙΜ ΩΝ Π ΡΟΫΠΟΘΕΣΕΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ ΤΟΥ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΟΣ ΦΟΡΤΟΕΚΦΟΡΤΩΤΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜ ΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ, ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΓΕΝΙΚΗ Δ /Ν ΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΤΜ ΗΜ Α: «ΕΘΝΙΚΟ Μ ΗΤΡΩΟ Φ Ο ΡΤΟ ΕΚ Φ Ο ΡΤΩ ΤΩ Ν» Α θή να, Α.Π.:. Βεβαιώνεται το υ /τη ς... ακολούθως: ότι ο /η έχει εγγράφει στο Εθνικό Μητρώο Φορτοεκφορτωτών ως 1. Μητρώο Α' με Αριθμό Μητρώου Εγγραφής (Α.ΜΗ.Ε) 2. Μητρώο Β': α. Φορτοεκφορτωτής Λιμένα με Αριθμό (Α.ΜΗ.Ε)... Μητρώου Εγγραφής β. Φορτοεκφορτωτής Ξηράς με Αριθμό (Α.ΜΗ.Ε)... Μητρώου Εγγραφής γ. Κάτοχος Άδειας Χειριστή Μ ηχανημάτων Έργου Εγγραφής (Α.ΜΗ.Ε)... με Αριθμό Μητρώου 3. Υπομητρώο Πιστοποιημένων Φ ορτοεκφορτω τώ ν του Μητρώου Β' με Αριθμό Μητρώου Εγγραφής (Α.ΜΗ.Ε)... Ο Π ΡΟ ΪΣΤΑ Μ ΕΝΟΣ ΤΗ Σ Δ /Ν Σ Η Σ