Αίτηση υποψήφιου για συμμετοχή στο Σχέδιο «ΑΓΡΟΤΟΥΡΙΣΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΣΤΗ ΜΑΝΗ»

Transcript

1 Αίτηση υποψήφιου για συμμετοχή στο Σχέδιο «ΑΓΡΟΤΟΥΡΙΣΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΣΤΗ ΜΑΝΗ» ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ Αρ. Πρωτοκόλλου: Όνομα: Επώνυμο: Όνομα Πατρός: Φύλο: ΑΝΔΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ Ημερομηνία Γέννησης:.. Διεύθυνση Μόνιμης Κατοικίας: Τηλ. Επικοινωνίας (σταθερό & κινητό): Αριθμός Μητρώου Ι.Κ.Α.: Α.Μ.Κ.Α.: ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ α. Μακροχρόνια άνεργος (για διάστημα > 12 μηνών) β. Βραχυχρόνια άνεργος (για διάστημα 12 μηνών) γ. Αγρότης, ασφαλισμένος στον ΟΓΑ

2 ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ α. Άγαμος β. Έγγαμος γ. Διαζευγμένος Ή σε διάσταση δ. Μονογονεϊκή οικογένεια ε. Με προστατευόμενα μέλη (αριθμός προστατευόμενων μελών) Συμπληρώστε ΜΟΝΟ ΜΙΑ εκ των δύο κάτωθι κατηγοριών: i. Συνολικό Ετήσιο ΑΤΟΜΙΚΟ Εισόδημα που αποκτήθηκε από έως και , βάσει του εκκαθαριστικού σημειώματος που λάβατε για το οικονομικό έτος α. έως και 5.708,00 β , ,00 γ , ,00 δ , ,00 ε ,01 και άνω

3 ii. Συνολικό Ετήσιο ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ Εισόδημα που αποκτήθηκε από έως και , βάσει του εκκαθαριστικού σημειώματος που λάβατε για το οικονομικό έτος α. έως και ,00 β , ,00 γ , ,00 δ , ,00 ε ,01 και άνω ΕΝΤΟΠΙΟΤΗΤΑ Είμαι μόνιμος κάτοικος Δήμου Ανατολικής Μάνης Είμαι μόνιμος κάτοικος Δήμου Δυτικής Μάνης

4 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΩΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ 1. Αντίγραφο δελτίου κάρτας ανεργίας σε ισχύ 2. Έγγραφο Πιστοποίησης Τόπου Διαμονής 3. Πρόσφατο Πιστοποιητικό Οικογενειακής Κατάστασης (με ημερομηνία έκδοσης τελευταίου 6μήνου) 4. Εκκαθαριστικό Σημείωμα Οικονομικού έτους 2013 (ή σε περίπτωση που δεν υποβάλλει φορολογική δήλωση λόγω μηδενικού εισοδήματος, υπεύθυνη δήλωση, ότι νομίμως δεν υποβάλλει φορολογική δήλωση για το οικονομικό έτος που απαιτείται) 5. Αντίγραφο Δελτίου Αστυνομικής Ταυτότητας ή Φωτοτυπία Διαβατηρίου 6. Βιογραφικό Σημείωμα ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Η ακρίβεια των στοιχείων που αναφέρονται σε αυτή την αίτηση-δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο όλων των υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του αρθρ. 22 του Ν. 1599/1986, δηλαδή: «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας

5 τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών», δηλώνω ότι: 1. Όλα τα στοιχεία της αίτησης μου είναι ακριβή και αληθή και κατέχω όλα τα απαιτούμενα προσόντα για συμμετοχή στην πράξη, όπως αυτά αναφέρονται στην ανακοίνωση και αναγράφονται στην παρούσα αίτηση. 2. Τα συνημμένα δικαιολογητικά είναι γνήσια αντίγραφα των πρωτοτύπων ή νομίμως επικυρωμένων αντιγράφων που εκδόθηκαν από αρμόδια διοικητική αρχή. 3. Παρέχω στην Α.Σ. ΕΝΑΓΡΟΝ, το δικαίωμα για χρήση, στατιστική επεξεργασία και κοινοποίηση των στοιχείων μου για τις ανάγκες της συμμετοχής μου στο προαναφερόμενο σχέδιο. Τα προσωπικά μου δεδομένα θα χρησιμοποιηθούν για τις ανάγκες και μόνο του σχεδίου και σύμφωνα με τις διατάξεις του νόμου 2472/1997 (όπως τροποποιήθηκε και ισχύει σήμερα). 4. Δεν παρακολουθώ ή δεν έχω παρακολουθήσει άλλο πρόγραμμα κατάρτισης το τελευταίο δίμηνο που προηγείται της ημερομηνίας υποβολής της αίτησης. Ο / Η υποψήφι (υπογραφή)