ΘΕΜΑ: «Υποδείγματα Αιτήσεων και Δικαιολογητικών για σύναψη συμβάσεων κατά περίπτωση».

Transcript

1 Αθήνα 27/1/2010 ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΓΕΝΙΚΗ Δ/ΝΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Δ/ΝΣΗ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ Αρ. Πρωτ. Βαθμός Προτεραιότητας ΤΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Γ 32/4 ΕΞ. ΕΠΕΙΓΟΝ Ταχ. Δ/νση: Αγ. Κων/νου Αθήνα Τηλ: Fax: ΠΡΟΣ: 1. Όλες τις Νομαρχιακές Τοπικές Μονάδες Υγείας του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ. 2. Τα Περ/κά και Τοπικά Υποκ/τα ΙΚΑ-ΕΤΑΜ α) για τις Υπηρεσίες Υγείας που δεν λειτουργούν με αυτοτέλεια β) Οικονομικές Υπηρεσίες-Τμήματα Παροχών ΘΕΜΑ: «Υποδείγματα Αιτήσεων και Δικαιολογητικών για σύναψη συμβάσεων κατά περίπτωση». Στα πλαίσια της ομοιόμορφης υποβολής αιτήσεων για σύναψη σύμβασης με α) Μονάδες Ψυχικής Υγείας που περιθάλπουν ασφ/νους μας με ψυχικές παθήσεις, στα πλαίσια του προγράμματος Ψυχαργώ, καθώς και με β) Κέντρα Διημέρευσης- Ημερήσιας Φροντίδας που περιθάλπουν τέκνα ΑμεΑ ασφ/νων μας, η Υπηρεσία μας έχει συντάξει συγκεκριμένα έντυπα αιτήσεων ώστε όλες οι υποβαλλόμενες αιτήσεις να ακολουθούν ένα συγκεκριμένο πρότυπο (σας αποστέλλουμε συνημμένα υποδείγματα κατά περίπτωση). Στην περίπτωση διαβίβασης προς την Υπηρεσία μας αιτήσεων Μονάδων Ψυχικής Υγείας και Κέντρων Διημέρευσης-Ημερήσιας Φροντίδας για σύναψη σύμβασης, θα πρέπει αυτές να συνοδεύονται απαραίτητα από όλα τα απαιτούμενα σε κάθε περίπτωση δικαιολογητικά. Επίσης όλες οι αιτήσεις θα πρέπει να συνοδεύονται και από τεκμηριωμένη εισήγηση του Διευθυντή της Μονάδας Υγείας, με αναλυτική αναφορά στις υφιστάμενες ανάγκες. Παρακαλούμε να μην διαβιβάζονται στην Υπηρεσία μας απλές αιτήσεις, χωρίς να συνοδεύονται με τα ως άνω αναφερόμενα, διότι δεν θα εξετάζονται. Συνημμένα: -έντυπο αίτησης Μονάδων Ψυχικής Υγείας (Ν.Π.Ι.Δ. κ Ν.Π.Δ.Δ.) -έντυπο απαιτούμενων δικαιολογητικών Μονάδων Ψυχικής Υγείας Ν.Π.Ι.Δ. 1

2 -έντυπο απαιτούμενων δικαιολογητικών Μονάδων Ψυχικής Υγείας Ν.Π.Δ.Δ. -έντυπο αίτησης Κέντρων Διημέρευσης-Ημερήσιας Φροντίδας -έντυπο απαιτούμενων δικαιολογητικών Κέντρων Διημέρευσης-Ημερήσιας Φροντίδας Κοινοποίηση: 1.Γραφείο κου Διοικητή ΙΚΑ-ΕΤΑΜ 2.Γραφείο Υποδ/τη κου Κυρζόπουλου 3.Γραφείο Γενικής Δ/ντριας Υπηρεσιών Υγείας Η ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΕΙΡΗΝΗ ΑΝΤΩΝΟΠΟΥΛΟΥ ΑΚΡΙΒΕΣ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ Η Προϊσταμένη του Τμήματος Γραμματειακής Υποστήριξης και Διοικητικής Μέριμνας ΦΩΤΕΙΝΗ ΡΟΥΜΠΛΗ 2

3 ΑΙΤΗΣΗ Τ... ΠΡΟΣ: Τη Ν.Μ.Υ. Ι.Κ.Α. ΕΤΑΜ.. (Πρωτόκολλο). ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ. ΟΔΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ. ΠΟΛΗ..Τ.Κ. ΝΟΜΟΣ.. ΤΗΛΕΦΩΝΟ FAX: . ΑΦΜ: Δ.Ο.Υ. ΝΟΜΙΚΗ ΜΟΡΦΗ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΟΜΗΣ ΟΔΟΣ:..ΑΡΙΘΜΟΣ. ΠΟΛΗ Τ.Κ ΝΟΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:... FAX :. Παρακαλώ να μας εγκρίνετε τη σύναψη σύμβασης μεταξύ του ΙΚΑ- ΕΤΑΜ και της Εταιρείας μας που διαθέτει Δομ. Ψυχικής Υγείας για την περίθαλψη ασφ/νων του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ με ψυχικές παθήσεις. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ (που υπογράφει την Σύμβαση (βάσει καταστατικού σε περίπτωση Εταιρείας) Επώνυμο:.. Όνομα:.. Όνομα Πατέρα:.. Δ/νση Κατοικίας:.. Α.Δ.Τ. Υπευθύνου:.. ΘΕΜΑ: «Έγκριση σύναψης σύμβασης στα πλαίσια του προγράμματος ΨΥΧΑΡΓΩ». ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ. Συνημμένα:.. Ο Η ΑΙΤ

4 ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΜΟΝΑ ΩΝ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ (Ν.Π.Ι.. ΜΗ ΚΕΡ ΟΣΚΟΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ) ΓΙΑ ΣΥΝΑΨΗ ΣΥΜΒΑΣΗΣ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΨΥΧΑΡΓΩ 1. Αντίγραφο Άδειας Ίδρυσης και Λειτουργίας από τη Νομαρχία, ή Υπουργείο. 2. Αντίγραφο των αρχιτεκτονικών σχεδίων των κτιριακών εγκαταστάσεων και Κατάσταση με τον εξοπλισμό. 3. Αντίγραφο Καταστατικού λειτουργίας. 4. Ονομαστική κατάσταση όλου του ιατρικού-ειδικού-διοικητικού-βοηθητικού προσωπικού, με αντίγραφα αποδεικτικά σπουδών και ότι άλλο συναφές ( π.χ. Άδεια ασκήσεως επαγγέλματος από τον Ιατρικό Σύλλογο, ίπλωμα Οδήγησης οδηγού κλπ). 5. Υπεύθυνες ηλώσεις του Ν.1599/86, όπου θα δηλώνεται από όλο το προσωπικό (και το ιατρικό), ότι δεν συνδέεται με έμμισθη ή άλλη εργασιακή σχέση με το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ. 6. ιαιτολόγιο που εφαρμόζετε. 7. Αριθμό των συμβατικών θέσεων που διαθέτει η Μονάδα για το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, καθώς και τον συνολικό προβλεπόμενο αριθμό των ασθενών. 8. Ονομαστική κατάσταση των ασφ/νων του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ. 9. Αν υπάρχει μεταφορικό μέσο, αντίγραφο άδειας κυκλοφορίας και Βεβαίωση ΚΤΕΟ. 10. Ημερήσιο πρόγραμμα που εφαρμόζετε, με αναλυτικό ωράριο. 11. Βεβαίωση της Πυροσβεστικής για την πυρασφάλεια του κτιρίου. 12. Πίνακα Προσωπικού από την Επιθεώρηση Εργασίας. 13. Βεβαίωση Περαίωσης Έργου (κ Οικονομικού Ελέγχου από τη ιαχειριστική Αρχή του Υπουργείου Υγείας κ Κοινωνικής Αλληλεγγύης). 14. Ωράριο απασχόλησης του προσωπικού. 15. Μισθωτήριο συμβόλαιο (ή ιδιοκτησίας) του κτιρίου όπου στεγάζεται η Μονάδα. Σημείωση: α) Ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να ζητηθούν κι άλλα δικαιολογητικά, β) όλα τα αντίγραφα πρέπει να είναι επικυρωμένα, γ) όλα τα πρωτότυπα που συντάσσετε εσείς, πρέπει να φέρουν τη σφραγίδα του Ν.Π.Ι.. και την υπογραφή του Υπευθύνου της κάθε Μονάδας. Επίσης σε περίπτωση που διαθέτετε περισσότερες από μία Μονάδες, τα δικαιολογητικά να υποβάλλονται ανά Μονάδα.

5 ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΜΟΝΑ ΩΝ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ (Ν.Π...) ΓΙΑ ΣΥΝΑΨΗ ΣΥΜΒΑΣΗΣ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΨΥΧΑΡΓΩ 1. Αντίγραφο Άδειας Ίδρυσης και Λειτουργίας από τη Νομαρχία των εξωνοσοκομειακών Μονάδων Ψυχικής Υγείας. 2. Αντίγραφο των αρχιτεκτονικών σχεδίων των κτιριακών εγκαταστάσεων και Κατάσταση με τον εξοπλισμό. 3. Αντίγραφο ΦΕΚ δημοσίευσης της ίδρυσης κ σύστασης των Μονάδων Ψυχικής Υγείας. 4. Αντίγραφο Καταστατικού λειτουργίας. 5. Ονομαστική κατάσταση όλου του ιατρικού-ειδικού-διοικητικού-βοηθητικού προσωπικού, με αντίγραφα αποδεικτικά σπουδών και ότι άλλο συναφές ( π.χ. Άδεια ασκήσεως επαγγέλματος από τον Ιατρικό Σύλλογο, ίπλωμα Οδήγησης οδηγού κλπ). 6. Υπεύθυνες ηλώσεις του Ν.1599/86, όπου θα δηλώνεται από όλο το προσωπικό (και το ιατρικό), ότι δεν συνδέεται με έμμισθη ή άλλη εργασιακή σχέση με το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ. 7. ιαιτολόγιο που εφαρμόζετε. 8. Αριθμό των συμβατικών θέσεων που διαθέτει η Μονάδα για το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, καθώς και τον συνολικό προβλεπόμενο αριθμό των ασθενών. 9. Ονομαστική κατάσταση των ασφ/νων του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ. 10. Αν υπάρχει μεταφορικό μέσο, αντίγραφο άδειας κυκλοφορίας και Βεβαίωση ΚΤΕΟ. 11. Ημερήσιο πρόγραμμα που εφαρμόζετε, με αναλυτικό ωράριο. 12. Βεβαίωση της Πυροσβεστικής για την πυρασφάλεια του κτιρίου. 13. Πίνακα Προσωπικού από την Επιθεώρηση Εργασίας. 14. Βεβαίωση Περαίωσης Έργου (κ Οικονομικού Ελέγχου από τη ιαχειριστική Αρχή του Υπουργείου Υγείας κ Κοινωνικής Αλληλεγγύης). 15. Ωράριο απασχόλησης του προσωπικού. 16. Μισθωτήριο συμβόλαιο (ή ιδιοκτησίας) του κτιρίου όπου στεγάζεται η Μονάδα. Σημείωση: α) Ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να ζητηθούν κι άλλα δικαιολογητικά, β) όλα τα αντίγραφα πρέπει να είναι επικυρωμένα, γ) όλα τα πρωτότυπα που συντάσσετε 1

6 εσείς, πρέπει να φέρουν τη σφραγίδα της Μονάδας καθώς και την υπογραφή του Υπευθύνου της κάθε Μονάδας. Επίσης σε περίπτωση που διαθέτετε περισσότερες από μία Μονάδες, τα δικαιολογητικά να υποβάλλονται ανά Μονάδα. 2

7 ΑΙΤΗΣΗ T.. ΠΡΟΣ: Tη Ν.Μ.Υ. Ι.Κ.Α. ΕΤΑΜ.. (Πρωτόκολλο). ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΕΝΤΡΟΥ ΔΙΗΜΕΡΕΥΣΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ :. ΟΔΟΣ:.ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΟΛΗ..Τ.Κ. ΝΟΜΟΣ... ΤΗΛΕΦΩΝΟ... FAX: . ΑΦΜ: Δ.Ο.Υ. ΝΟΜΙΚΗ ΜΟΡΦΗ: Παρακαλώ να μας εγκρίνετε τη σύναψη σύμβασης μεταξύ του ΙΚΑ- ΕΤΑΜ και του Κέντρου μας, που περιθάλπει τέκνα ΑΜΕΑ ασφ/νων του ΙΚΑ- ΕΤΑΜ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ (που υπογράφει την Σύμβαση βάσει καταστατικού σε περίπτωση Εταιρείας) Επώνυμο: Όνομα; Όνομα Πατέρα: Δ/νση Κατοικίας:.. Α.Δ.Τ. Υπευθύνου:.. ΘΕΜΑ: «Έγκριση σύναψης σύμβασης με Κέντρα Διημέρευσης Ημερήσιας Φροντίδας για άτομα με Ειδικές Ανάγκες». ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: Συνημμένα:. Ο Η ΑΙΤ...

8 ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΕΝΤΡΩΝ ΙΗΜΕΡΕΥΣΗΣ-ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙ ΑΣ ΓΙΑ ΣΥΝΑΨΗ ΣΥΜΒΑΣΗΣ 1. Αντίγραφο Άδειας Ίδρυσης και Λειτουργίας από τη Νομαρχία. 2. Αντίγραφο των αρχιτεκτονικών σχεδίων των κτιριακών εγκαταστάσεων και Κατάσταση με τον εξοπλισμό. 3. Αντίγραφο ΦΕΚ δημοσίευσης της Ίδρυσης και Σύστασης του Ιδρύματος. 4. Αντίγραφο Καταστατικού λειτουργίας. 5. Ονομαστική κατάσταση όλου του ιατρικού-ειδικού-διοικητικού-βοηθητικού προσωπικού, με αντίγραφα αποδεικτικά σπουδών και ότι άλλο συναφές ( π.χ. Άδεια ασκήσεως επαγγέλματος από τον Ιατρικό Σύλλογο, ίπλωμα Οδήγησης οδηγού κλπ). 6. Υπεύθυνες ηλώσεις του Ν.1599/86, όπου θα δηλώνεται από όλο το προσωπικό (και το ιατρικό), ότι δεν συνδέεται με έμμισθη ή άλλη εργασιακή σχέση με το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ. 7. ιαιτολόγιο που εφαρμόζετε. 8. Αριθμό των συμβατικών θέσεων που διαθέτει το Κέντρο σας για το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, καθώς και τον συνολικό προβλεπόμενο αριθμό των ασθενών σας. 9. Ονομαστική κατάσταση των ασφ/νων του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ. 10. Αντίγραφο Άδειας κυκλοφορίας και Βεβαίωση ΚΤΕΟ του μεταφορικού μέσου του Κέντρου, (το οποίο πρέπει να είναι των προβλεπομένων προδιαγραφών). 11. Ημερήσιο πρόγραμμα που εφαρμόζετε, με αναλυτικό ωράριο. 12. Βεβαίωση της Πυροσβεστικής για την πυρασφάλεια του κτιρίου. 13. Πίνακα Προσωπικού από την Επιθεώρηση Εργασίας. 14. Προϋπολογισμό-Ισολογισμό υπογεγραμμένο νομίμως. 15. Πιστοποίηση ΕΚεΠις. 16. Ωράριο απασχόλησης του προσωπικού. 17. Μισθωτήριο συμβόλαιο (ή ιδιοκτησίας) του κτιρίου όπου στεγάζεται το Κέντρο σας. Σας επισημαίνουμε ότι: το Κέντρο σας, πρέπει να παρέχει τουλάχιστον 8ωρη παραμονή απασχόληση στα τέκνα Α.Μ.Ε.Α. των ασφ/νων μας. 1

9 Σημείωση: α) Ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να ζητηθούν κι άλλα δικαιολογητικά, β) όλα τα αντίγραφα πρέπει να είναι επικυρωμένα, γ) όλα τα πρωτότυπα που συντάσσετε εσείς, πρέπει να φέρουν τη σφραγίδα του Κέντρου και την υπογραφή του αρμοδίου να υπογράφει. 2