Μαθήματα Κλινικής Καρδιολογίας σε Παθολόγους Eνδοκαρδίτις Μυοκαρδίτις Περικαρδίτις Σταύρος Γαβριηλίδης Ομότιμος Καθηγητής Α.Π.Θ. ΠΡΠ 12/6/2013
Eνδοκαρδίτιδα Φλεγμονή του ενδοθηλίου των βαλβίδων Μυοκαρδίτιδα Φλεγμονή του μυοκαρδίου Περικαρδίτιδας Φλεγμονή του περικαρδίου
Ενδοκαρδίτιδα Guidelines ACC/AHA 2006 (Circulation) ECS 2009 (European Heart Journal) BSAC* 2012 (Journal of Antimicrobial chemo) * British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Λοιμώδης ενδοκαρδίτις Diagnosis & treatment ESC 2009 guidelines
1. Ορισμοί, γενικές πληροφορίες Λοιμώδης ενδοκαρδίτις Φλεγμονώδης διαδικασία που προσβάλει το ενδοκάρδιο Μόλυνση μετά από βλάβη του ενδοθηλίου Συχνότερα προσβάλλονται η αορτική και η μιτροειδής βαλβίδα
Ορισμοί, γενικές πληροφορίες - συνέχεια Ανάλογα με την εντόπιση Ενδοκαρδίτιδα της αριστεράς καρδίας Φυσικές βαλβίδες) Προσθετικές βαλβίδες πρόσφατη < 1 χρόνο μετά την επέμβαση Απώτερη >1 χρόνο μετά την επέμβαση Ενδοκαρδίτιδα της δεξιάς καρδίας Ενδοκαρδίτιδα σχετιζόμενη με ενδοκαρδιακές συσκευές
Ορισμοί, γενικές πληροφορίες - συνέχεια Ανάλογα με τον τρόπο μόλυνσης Σχέση με το σύστημα υγείας Νοσοκομειακή Μη νοσοκομειακή Επίκτητη στην κοινωνία Χρήστες ουσιών ενδοφλεβίως
Ορισμοί, γενικές πληροφορίες - συνέχεια Ενεργός Υποτροπιάζουσα Υποτροπή Επαναμόλυνση
Ορισμοί, γενικές πληροφορίες 3-10/100 000/year - συνέχεια Μέγιστης Ηλικίας 70-80 Συχνότερη στις γυναίκες Staphylococcus aureus ο κυριότερος παθογόνος οργανισμός Streptococcal IE ο κοινότερος στις αναπτυσσόμενες χώρες
Λοιμογόνοι οργανισμοί Κοινά βακτήρια S. aureus Streptococci Enterococci Σπανιότερα βακτήρια Fungi Pseudomonas HACEK
HACEK Εκλεκτικοί, βραδείας ανάπτυξης οργανισμοί Διατήρηση των καλλιεργειών για 4 εβδομάδες, Haemophilus aphrophilus Actinobaccillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominus Eikenella Kingella
2. Κλινικά συμπτώματα Πυρετός > 90% των αρρώστων Εμφάνιση νέου ενδοκαρδιακού φυσήματος - περίπου 85% των αρρώστων Κηλίδες του Roth, πετέχειες, σπειραματονεφρίτις έως 30% των αρρώστων
Πετέχειες 1. Μη ειδικές 2. Συχνά εντοπίζονται στα άκρα ή σους βλενογόνους dermatology.about.com/.../ blpetechiaephoto.htm Photo credit, Josh Fierer, M.D. medicine.ucsd.edu/clinicalimg/ Eye-Petechiae.html Harden Library for the Health Sciences www.lib.uiowa.edu/ hardin/ md/cdc/3184.html
Τριχοειδείς αιμορραγίες 1. Μη ειδικές 2. Δεν ασπριζουν 3. Δεν επεκτείνονται σε όλο το μήκος του νυχιού
Οζίδια του Osler American College of Rheumatology webrheum.bham.ac.uk/.../ default/pages/3b5.htm www.meddean.luc.edu/.../ Hand10/Hand10dx.html 1. Περισσότερο ειδικά 2. Επώδυνα ερυθρά οζίδια 3. Εντοπίζονται στα δάκτυλα και στα πόδια
Βλάβες του Janeway 1. Περισσότερο ειδικά 2. Ανώδυνα 3. Εντοπίζονται στις παλάμες και τα πέλματα
Κλινικά συμπτώματα πότε τα υποπτευόμαστε; Σήψη αγνώστου αιτιολογίας Πυρετό που συνυπάρχει με: Ενδοκαρδιακά εμφυτεύσιμο υλικό Ιστορικό λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας Συγγενείς καρδιοπάθειες και βαλβιδοπάθειες Παράγοντες κινδύνου για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα Συμπτώματα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας Εμφάνιση νέου κκ αποκλεισμού Θετικές καλλιέργειες αίματος Σημεία εστιακής νευρολογικής βλάβης αγνώστου αιτιολογίας Περιφερικά αποστήματα (Νεφρό, σπλήνα, εγκέφαλο)
Παράγοντες κινδύνου λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας Χρήστες ενδοφλεβίων φαρμάκων Τεχνητές βαλβίδες και βηματοδότες Επίκτητες καρδιοπάθειες Απασβεστωμένη αορτική βαλβίδα Πρόπτωση ή ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας Συγγενή καρδιακά ελλείμματα Ενδοαγγειακοί καθετήρες
3. Diagnosis 1. Duke criteria 2. Blood cultures 3. Echocardiography
1. Κριτήρια Duke Μείζονα κριτήρια 1. Θετικές καλλιέργειες με τυπικά βακτηρίδια υπεύθυνα για ΛΕ 2. Στοιχεία για προσβολή του ενδοκαρδίου Διάγνωση 2 κύρια κριτήρια 1 κύριο και 3 ελασ. 5 ελασσόνα κριτήρια Ελάσσονα κριτήρια 1. Προδιάθεση καρδιακή βλάβη ή χρήση ΕΦ φαρμάκων 2. Πυρετός θερμοκρ. >38 C 3. Ευρήματα από τα αγγεία αρτηριακές εμβολές κτλ. 4. Ανοσολογικά φαινόμενα σπειραματονεφρίτις, οζίδια Osler, κηλίδες Roth. 5. Μικροβιολογικά ευρήματα θετικές μη ειδικές καλλιέργειες αίματος
2 Αιμοκαλλιέργειες Πάντα πρίν την έναρξη αντιβιοτικής αγωγής Πάντα 3 δείγματα σε κάθε αιμοληψία για αερόβια, αναερόβια και μύκητες, 10 ml το καθένα Απαιτούνται 3 αιμοληψίες
3. Ηχοκαρδιογραφία Διαθωρακικό (TTE) και διοισοφάγειο (TEE) Θεμελιώδους σημασίας στη διάγνωση, θεραπεία και παρακολούθηση Επιβάλεται να γίνεται μόλις τεθεί η υπόνοια της ΛΕ Η ευαισθησία της TEE είναι μεγαλύτερη της TTE ( 90-100% έναντι 40-63% ) Η TEE αποτελεί την πρώτη επιλογή για την διάγνωση των επιπλοκών
Ηχοκαρδιογραφία Ηχοκαρδιογραφικά ευρήματα σε ΛΕ Εκβλαστήσεις Αποστήματα Ψευδοανευρήσματα Διατρήσεις καρδιάς Αορτοφλεβικές επικοινωνίες Ανευρύσματα βαλβίδων Μετακίνηση προσθετικών βαλβίδων
4. Βασικές αρχές θεραπείας Στόχος η επιτυχής εκρίζωση του παθογόνου αιτίου Επιβάλλεται η χρήση βακτηριοκτόνων σκευασμάτων Επιλογή του φαρμάκου ανάλογα με το παθογόνο αίτιο Η χειρουργική θεραπεία χρησημεύει κυρίως στην αντιμετώπιση δομικών επιπλοκών
Βασικές αρχές θεραπείας - συνέχεια Θεραπεία των φυσικών βαλβίδων απαιτείται θεραπεία 2-6 εβδομάδων για εκρίζωση του παθογόνου αιτίου Στις προσθετικές βαλβίδες απαιτείται μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας > 6 εβδομάδων Στις ΛΕ οφειλόμενες σε Streptococcι IE είναι αρκετή βραχύτερη διάρκεια θεραπείας 2 εβδομάδων, όταν συνδυάζονται οι β- λακτάμες με αμινογλυκοσίδες Τα ευρύτερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα amoxycylin, gentamycin Σε περίπτωση αλλεργίας στις β-λακτάμες - vancomycin
5. Επιπλοκές 1. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Η κοινότερη επιπλοκή Κύρια ένδειξη για χειρουργική θεραπεία ~60% των αρρώστων με ΛΕ 2. Μη ελεγχόμενη λοίμωξη Εμμένουσα φλεγμονή Περιβαλβιδική επέκταση της φλεγμονής 3. Συστεμικές εμβολές Εγκέφαλος, σπλήνας, πνεύμονες 30% των αρρώστων με ΛΕ Δυνατόν να είναι το πρώτο σύμπτωμα
Επιπλοκές - συνέχεια 5. Νευρολογικά επεισόδεια 6. ΟΝΑ 7. Ρευματικά προβλήματα 8. Μυοκαρδίτις
Σηπτικά έμβολα πνευμόνων http://www.emedicine.com/emerg/topic164.htm
Σηπτικά έμβολα στο βυθό
6. Προφύλαξις Πρώτο και κυριότερο Σωστή υγιεινή στόματος Τακτικός οδοντιατρικός έλεγχος Αντιβιοτικά μόνο σε αρρώστους υψηλού κινδύνου Προσθετικές βαλβίδες ή ενδοκαρδιακές συσκευές Ιστορικό ΛΕ Συγγενείς καρδιοπάθειες Κυανωτικές χωρίς διόρθωση ή με υπολειπόμενη διαφυγή Καρδιοπάθειες χωρίς διαφυγή για 6 μήνες μετά την εγχείρηση Χορήγηση amoxycilin ή ampicylin 30-60 min πριν την παρέμβαση
Είναι χρήσιμη η χημειοπροφύλαξη; Η αποτελεσματικότητά της ποτέ δεν έχει αποδειχθεί Ο κίνδυνος ενδοκαρδίτιδας μετά οδοντιατρικούς χειρισμούς= 1/400 Χρειάζονται μεγάλες μελάτες για να φανεί η αποτελεσματικότητα. Ποιος θα δεχόταν να περιληφθεί στην ομάδα ελέγχου; Δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ αιμορραγίας κατά την οδοντιατρική παρέμβαση και της μικροβιαίμίας
7. Σύνοψη 1. Η ΛΕ είναι σπάνια αλλά πολύ σοβαρή νόσος με υψηλή θνητότητα 2. Κάθε περίπτωση πυρετού αγνώστου αιτιολογίας θα πρέπει να θεωρείται ύποπτο για ΛΕ 3. Οι αιμοκαλλιέργειες είναι ουσιαστικές για την διάγνωση 4. TTE/TEE είναι η καλύτερη μέθοδος για την διάγνωση και παρακολούθηση της ΛΕ 5. Τα αντιβιοτικά αποτελούν την κύρια θεραπεία 6. Η ΚΑ είναι η συχνότερη επιπλοκή CHF 7. Η φαρμακευτική προφυλακτική αγωγή χορηγείται μόνο σε μια μικρή ομάδα υψηλού κινδύνου για ΛΕ
ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΣ Α Ξηρά Β Υγρά
ΑΙΤΙΑ 1.Ιδιοπαθής 2.Φυματιώδης 3.Ουραιμική 4.Εμφραγματική ο 5.Μετεμφραγματική 6.Μυξοιδηματική 7.Νοσήματα Κολλαγόνου 8.Νεοπλασματική 9.Τραυματισμού 10.Μετά ακτινοβολίας 11.Λοιμώδης 12.Μετά καρδιοτομή
Κλινική Εικόνα Πόνος Δύσπνοια Επιπωματισμός
Αντικειμενικά ευρήματα 1.Περικαρδιακή Τριβή 2.Παράδοξος σφυγμός
MRI
ECHO 1.Ειδική >200-300 ml 1.Παρουσία υγρού πρόσθιο-οπίσθιο τοίχωμα
ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1. Συμπτωματική Α. Ινδομεθακίνη Β. Κορτιζόνη Γ. Παρακέντηση 2. Αιτιολογική
ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΗ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ Πάχυνση του περικαρδίου λόγω Συνδετικού ιστού Εναπόθεσης Ca-Θωρακισμένη καρδιά
Αιτιολογία 1.Φυματίωση 2.Κολλαγονώσεις 3.Ακτινοβολία 4.Νεοπλάσματα
Παθολογική Φυσιολογία 1.Παρεμπόδιση πλήρωσης κοιλιών 2.Φλεβική στάση 3.Μείωση Όγκου παλμού
Εμφάνιση 1.Οιδήματα κ. άκρων 2.Ασκίτης 3.Διόγκωση ήπατος 4.Υδροθώρακας
Καρδιακός Καθετηριασμός Εξίσωση διαστολικών πιέσεων κοιλιών
Cardiac Catheterization Elevated and equalized diastolic pressures (RA=RVEDP=PAD=PCW) Prominent y descent: rapid atrial emptying dip and plateau : rapid ventricular filling then abrupt cessation of blood flow due to rigid pericardium
Αποφλοίωση Θεραπεία
Συμπίεση /Επιπωματισμός Σύνοψη Επιπωματισμός Χαμηλός ΚΛΟΑ Ανεύρεση ΚΦΠ Απουσία σημείου Kussmaul Εξίσωση διαστολικών πιέσεων Ακ: απουσία κύματος y Ελάττωση καρδιακών τόνων Συμπίεση Χαμηλός ΚΛΟΑ Ανεύρεση ΚΦΠ Ανεύρεση σημ. Kussmaul Εξίσωση διαστολικών πιέσεων Ακ: ταχύ κύμα y Περικαρδιακό λάκτισμα
Συμπίεση /Επιπωματισμός Σύνοψη Επιπωματισμός Παράδοξος σφυγμός: Ναι Echo/MRI: Φυσιολογική συστολική λειτουργία Μεγάλη ύπαρξη υγρού Συμπίεση ΑΚ κ ΔΚ Θεραπεία Περικαρδιοκέντηση Συμπίεση Παράδοξος σφυγμός Όχι Echo/MRI: Φυσιολογική συστολική λειτουργία Απουσία ύπαρξης υγρού Πάχυνση του περικαρδίου Θεραπεία Αποφλοίωση του περικαρδίου
ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΕΣ ΝΕΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
Ορισμός Φλεγμονώδη νόσος με ευρύ φάσμα κλινικής εικόνας, χαρακτηρίζεται από διήθηση του μυοκαρδίου φλεγμονώδη κύτταρα, νέκρωση και / ή εκφυλιστικές διαταραχές των κυττάρων
Επίπτωση 4-5% των θανάτων 15-22% των ανεξήγητων αρρυθμιών 17-21% των αιφνιδίων θανάτων στους νέους Ρόλος : ο τύπος του ιού Ηλικία γεωγραφικοί παράγοντες
Αιτιολογία Λοιμώξεις Αυτοάνοσοι νόσοι (ν.κολλαγόνου) Τοξικοί παράγοντες (φάρμακα, κοκαίνη) Αντίδραση υπερευαισθησίας Μετά από μεταμόσχευση Μετά από ακτινοβολία θώρακος Ειδική μορφή : με γιγαντοκύτταρα
Λοιμώξεις Ιοί :Coxsackie B,Echo,CMV,EB,Influenza, HVC,HIV,Mykoplasma pn.,rubella, varicella Βακτηρίδια :Strep,Staph,Brucella, ενδοκαρδίτιδα,σήψη,ρευματικός πυρετός,διφθερία Rickettsia(Q fever, S.typhy)) Spirochetta:N.Lyme,Σύφιλη,λεπτοσπίρωση Μύκητες : Actinomyces,Aspergillus,Candida Παράσιτα :T.gondii,T.cruzii,,Pl.falciparium Echinococcus,Trichinella
Παθογένεια ιογενούς μυοκαρδίτιδας Η πρώτη φάση : -3-4 ημέρες -άμεση κυτταροτοξική δράση Η δεύτερη φάση : -από 4 εως 14 ημέρα Κυτταροκίνες (IL1,TNFα,IFNγ,IL2) Η τρίτη φάση (χρόνια) -εξέλειξη προς την διατατική μυοκαρδιοπάθεια, επικρατεί η ίνωση
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ Κεραυνοβόλα μυοκαρδίτιδα -ακολουθεί ιογενές σύνδρομο -σαφής έναρξη, σοβαρή δυσλειτουργία των δυο κοιλιών, υποχωρεί αυτόματα ή θάνατος Οξεία μυοκαρδίτιδα -λιγότερο σαφής έναρξη, σταθερή λειτουργία ΑΚ, μπορεί να εξελιχθεί προς DCM
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ Χρόνια ενεργός μυοκαρδίτιδα -λιγότερο σαφής έναρξη -δυσλειτουργία των κοιλιών, υποχωρεί -χρόνιες φλεγμονώδεις αλλοιώσεις Χρόνια εμμένουσα μυοκαρδίτιδα -λιγότερο σαφής έναρξη, -συμπτώματα (προκάρδιο άλγος,αίσθημα παλμών), χωρίς δυσλειτουργία των κοιλιών
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Συμπτώματα - εύκολη κόπωση, δύσπνοια, αίσθημα παλμών, προκάρδιο άλγος Σημεία -φλεβοκομβική ταχυκαρδία, καρδιακοί τόνοι ελαττωμένοι, τρίτος τόνος,φύσημα ανεπάρκειας μιτροειδούς,, μειωμένος εύρος σφυγμού, υπόταση
ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Λευκά,ΤΚΕ, δείκτες φλεγμονής Ένζυμα ( ΜΒ, ΤnΤ) Αυξημένο τίτλο αντισωμάτων (12-15%), σε 30% των ασθενών Coxsackie, Enterovirus Αυτοαντισώματα : μη ειδικά για την φλεγμονή του μυοκαρδίου
ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Α/α θώρακος : φυσιολογική ή ΚΘΔ αυξημένο,+/-συμφόρηση ΗΚΓ : φκ ταχυκαρδία,παροδικές ST-T διαταραχές,έκτακτες συστολές,διαταραχές αγωγής,παροξυσμικές ταχυαρρυθμίες Ηχο : διαστάσεις ΑΚ,πάχος τοιχωμάτων, Υ/Κ, ΚΕ,θρόμβοι (15%),περικαρδιακή συλλογή ( 10%)
ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ραδιοισοτοπικές τεχνικές : -Σπινθηρογράφημα με Ga-67: ευ:83%, ειδ:86%,(-) προβλεπτική αξία 92% Μονοκλονικά αντισώματα με Indium 111: ευ.:83%,ειδ 53%,(+) προβλεπτική αξία 92% MUGA:έκταση,εντόπιση διαταραχών κινητικότητας, ΚΕ MRI EMB
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Αιφνίδιος θάνατος :κκα Αρρυθμίες ΚΑ Εξέλιξη προς DCM (10-15%)
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Φυσική εξέταση Σχέση κλινικής εικόνας-αιτιολογίας ΗΚΓ Σημεία δυσλειτουργίας ΑΚ
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Δευτεροπαθείς καρδιομυοπάθειες Ισχαιμική καρδιομυοπάθεια
Θεραπεία και πρόγνωση Στην κεραυνοβόλο μορφή σημεία καρδιογενούς shock Πάχυνση αλλά όχι διάταση καρδιακών τοιχωματων, Στις χρόνιες μορφές μέτρια διατεταμένη αρ κοιλία συχνά με τη μορφή της περιοριστικής καρδιομυοπάθειας
Θεραπεία Αντιβιοτικά όταν ανευρίσκεται ο υπεύθυνος παράγοντας Κλασσική θεραπεία ΚΑ Καταστολή των αρρυθμιών Μικρός ο ρόλος της άσκησης κατά την ανάνηψη Αμφιλεγόμενη η χρήση κορτικοστεροειδών και ανοσοσφαιρινών Στη κεραυνοβόλο μορφή κρίνεται απαραίτητη η χρήση ενδοαρτικού ασκού και/ή συσκευών υποβοήθησης (intra-aortic balloon pumps, LVAD)