Φροντίδα/οικονομική βοήθεια μορφή οδηγίες εφαρμογής φιλανθρωπία

Σχετικά έγγραφα
Φροντίδα/οικονομική βοήθεια μορφή οδηγίες εφαρμογής φιλανθρωπία

Αίτηση Οικονομικής Βοήθειας Οδηγίες Αίτησης

NYU Langone Hospitals Επισκόπηση οικονομικής στήριξης

Σύστηµα Υγείας Atlantic

Αυτή η έκδοση παρέχει ένα στιγμιότυπο

Τμήμα 02 Οικονομικές Υπηρεσίες Κέντρο κόστους 907 Τιμολόγηση ασθενών Πολιτική 07 Φιλανθρωπική περίθαλψη ή Περίθαλψη με έκπτωση

Αίτηση Υποκείμενου Δεδομένων για Πρόσβαση (ΓΚΔΠ)

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΒΟΗΘΕΙΑ Εάν χρειάζεστε βοήθεια για να συμπληρώσετε αυτήν την αίτηση, επικοινωνήστε με:

Swedish Covenant Hospital

Διοίκηση Κοινωνικής Ασφάλισης (Social Security Administration) Σημαντικές πληροφορίες

HackensackUMC Pascack Valley Medical Center

FAQs για το Κοινωνικό Μέρισμα

ΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΠΑΝΤΟΠΩΛΕΙΟ

Aίτηση καταγγελίας. 1. Προσωπικά στοιχεία: Καταγγέλλων. 2. Στοιχεία επιχείρησης

ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΙ. α. αν το έτος 2018 πραγματοποιήσατε (50) ημέρες εργασίας στην ασφάλιση του ΕΦΚΑ (πρώην ΙΚΑ ΕΤΑΜ), με εισφορές υπέρ της Εργατικής Εστίας ή

ΠΟΛΙΤΙΚΗ χρεώσεων και εισπράξεων για τα Νοσοκομεία της Sutter Health

Νέες διευκρινίσεις με τη μορφή ερωταπαντήσεων παρείχε το Υπ. Εργασίας για το Κοινωνικό μέρισμα και τη διαδικασία χορήγησης.

Αριθμοί Kοινωνικής Ασφάλισης για παιδιά

ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗΣ. Ονομάζομαι. Είμαι ο/η του ασθενούς. (Σπιτονοικοκύρης, Συγγενής, Φίλος, Συγκάτοικος)

Νοικοκυριό-ID. 50+ στην Ευρώπη. Η Έρευνα για την Υγεία, τη Γήρανση και τη Συνταξιοδότηση στην Ευρώπη

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗ. Όνομα Επώνυμο Γραφείο Κωδικός Παραγωγού ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΕΛΑΤΗ. Όνομα: Επώνυμο:

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ Εγχειρίδιο Διοικητικής Πολιτικής

Αριθμός Πολιτικής: ADM-CRP-008 Αντικαθιστά: Φιλανθρωπική Περίθαλψη Ιανουάριος 2016 Ισχύς: Ιούλιος 2016

Ιδιοκτήτης της πολιτικής: Vicki κεφάλι, της πρόσβασης των ασθενών Dir Εγκριθεί από: PSJH Διοικητικού

ΜΠΣ «ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ» ΚΟΥΛΟΠΟΥΛΟΥ ΓΕΩΡΓΙΑ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: ΠΑΠΑΗΛΙΑΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΘΕΜΑ: ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΑΥΣΤΡΑΛΙΑΣ ΚΑΙ ΗΠΑ

Έντυπο Υποβολής Αιτήματος Υποκειμένου των Δεδομένων

ST. VINCENT S MEDICAL CENTER. ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΒΟΗΘΕΙΑΣ Ισχύει από τις 9 Μαΐου 2017

Πολιτική Οικονομικής Βοήθειας. Κύκλος Εσόδων Penn State Health - Community Medical Group

Ιδιοκτήτης της πολιτικής: Lesa Ellis, Dir οικονομική παροχή συμβουλών και βοήθειας Εγκριθεί από: PSJH Διοικητικού

Swedish Covenant Hospital

Αγαπητέ γονέα/κηδεμόνα:

ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ (ΚΠΟΣ)* Μέρος A: Στοιχεία Δανειολήπτη & Περίληψη Οικονομικών Στοιχείων

Αριθμός ασφαλιστηρίου: PSJH RCM 002 OCHD Νέα. Θέμα: SJH πολιτικής οικονομικής αρωγής (φιλανθρωπική π 0ρίθαλψη) Τμήμα: Διαχείρισης κύκλου εσόδων

ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ. Κοινωνικό Μέρισμα Ενημέρωση δικαιούχων για τη διαδικασία χορήγησης

ΑΙΤΗΣΗ ΕΝΤΑΞΗΣ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΔΙΕΥΚΟΛΥΝΣΗΣ

γ. Εισόδημα των τελευταίων 12 μηνών δ. Πόσο καιρό εξασκείτε το παρόν επάγγελμα; 5. ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΑ ΜΕΛΗ Αρ. ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ

Ένσταση Υποκείμενου Δεδομένων σε Επεξεργασία (ΓΚΔΠ)

ΕΦΗΜΕΡΙ Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 8459

Aίτηση υποψήφιου για συμμετοχή στο Σχέδιο «Τοπικές δράσεις κοινωνικής ένταξης για ευάλωτες ομάδες στο Δήμο Ελευσίνας»

ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΟΛΙΚΗΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΙΣΧΙΟΥ

Αίτηση Υποκείμενου Δεδομένων για Περιορισμό της Επεξεργασίας (ΓΚΔΠ)

Έντυπο Αίτησης Αναθεώρησης

Αίτηση Υποκείμενου Δεδομένων για Διαγραφή (ΓΚΔΠ)

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΝΟΜΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΛΟΓΩ ΓΗΡΑΤΟΣ

ΑΠΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΛΟΓΩ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ /ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ..

ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ. Κοινωνικό Μέρισμα 2018 Ενημέρωση δικαιούχων για τη διαδικασία χορήγησης

ΤΡΑΠΕΖΑ ΣΑΝΤΕΡΑΤ ΙΡΑΝ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑ ΑΘΗΝΩΝ

Financial Assistance Documents FH Carrollwood

EGF/2015/011 GR/Supermarket Larissa

ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ΠΑΡΑΤΑΣΗΣ. Πρόγραμμα Επισιτιστικής και Βασικής Υλικής Συνδρομής για το Ταμείο Ευρωπαϊκής Βοήθειας για τους Απόρους (ΤΕΒΑ/FEAD)

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ (Τ.Ο.Κ.)

ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ (Τ.O.Κ.) για χρήση στο πλαίσιο της Δ.Ε.Κ. που προβλέπεται από τον ΚΩΔΙΚΑ ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ του Ν.

NewYork-Presbyterian Hospital Τοποθεσία: Όλα τα κέντρα Εγχειρίδιο Πολιτικών και Διαδικασιών Νοσοκομείου Αριθμός: Σελίδα 1 από 7

Ημερομηνία θέσης σε ισχύ: 6/06 Ημερομηνία επανέκδοσης: 6/18 Ημερομηνία αναθεώρησης: 6/18 NYU Langone Hospitals

Αίτηση Συμμετοχής. «Τοπικές ράσεις Κοινωνικής Ένταξης για ευάλωτες κοινωνικές οµάδες στο. ήµο Αθηναίων» ΟΝΟΜΑ ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ΦΥΛΟ ΑΝΔΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ

ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΥΓΕΙΑ. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 2 o Ερωτηµατολόγιο για την ανταποκρισιµότητα των παρεχοµένων υπηρεσιών υγείας

ΔΗΜΟΣ ΔΕΛΦΩΝ. Η διαδικασία υποβολής της αίτησης καταγράφει τις αρχικές πληροφορίες των δυνητικά ωφελούμενων από το πρόγραμμα.

Συμβούλιο της Ευρωπαϊκής Ένωσης Βρυξέλλες, 3 Οκτωβρίου 2017 (OR. en)

EGF/2015/011 GR/Supermarket Larissa

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΤΥΠΟΥ Γ. Επωνυμία του πιστωτικού ιδρύματος για το οποίο συμπληρώνεται το παρόν ερωτηματολόγιο

Έντυπο Εγγραφής Μέλους 2018

Πεδίο εφαρμογής: Σύστημα Τοποθεσία/κέντρο: Τμήμα:

ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΒΟΗΘΕΙΑΣ ΤΟΥ ENGLEWOOD HOSPITAL AND MEDICAL CENTER. Σύνοψη σε Απλή και Κατανοητή Γλώσσα

ΥΠΟΤΡΟΦΙΕΣ «ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΤΡΑΠΕΖΑΣ ΚΥΠΡΟΥ» ΣΕ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΥΣ ΦΟΙΤΗΤΕΣ/ΦΟΙΤΗΤΡΙΕΣ ΤΟΥ Π.Κ. ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΜΑΣΤΕΡ

Πολιτική οικονομικής βοήθειας για υπηρεσίες υγείας

Έντυπο αυτοπιστοποίησης

9305/1/15 REV 1 ΕΚΜ/γπ 1 DG B 3A

Άρθρα Τ ι αλλάζει στην καθημερινότητά μας από τη μείωση των φοροαπαλλαγών και του αφορολόγητου ορίου

ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ: Έτος 2016

ΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΔΙΚΑΙΟYΧΩΝ ΣΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ ΤΟΥ ΔΗΜΟΥ ΒΟΛΟΥ

Πώς να διευθετήσετε μια καταγγελία

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1. Μέρος Α: ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Άγαμος/η Έγγαμος/η Διαζευγμένος/η Χήρος/α

Πολιτική οικονομικής βοήθειας. St. Joseph Regional Health Network Οικονομικές υπηρεσίες ασθενών

Κατανόηση των Παροχών

Φόρμα Αιτήματος Υποκειμένου των Δεδομένων

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΝΟΜΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΛΟΓΩ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ

Personal Freedom. Άμεση και Ουσιαστική κάλυψη για κάθε απρόοπτο. Επιλογή διαφορετικών προγραμμάτων ασφάλισης

ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ. για συμμετοχή στην Πράξη:

Περίληψη πολιτικής οικονομικής υποστήριξης Summary of Financial Assistance Policy

ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΓΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ ΓΗΡΑΤΟΣ ΑΙΤΗΣΗ ΚΑΙ ΔΗΛΩΣΗ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ΠΡΟΣ ΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ ΓΕΩΡΓΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ

ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΕΣ

Με αυστηρά κριτήρια εισοδήματος, περιουσίας και καταθέσεων το "κοινωνικό μέρισμα"

ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΦΥΓΗ ΤΩΝ ΣΥΝΗΘΕΣΤΕΡΩΝ ΛΑΘΩΝ

ΔΗΛΩΣΗ ΑΠΟΡΡΗΤΟΥ ΓΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥΣ

. / / Αρ. Πρωτ. : Α Ι Τ Η Σ Η ΕΠΩΝΥΜΟ :.. ΟΝΟΜΑ : ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ :.. Π Ρ Ο Σ. το Τμήμα ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ :. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ

Έντυπο Αιτήματος Υποκειμένου Δεδομένων

Διεθνές πρόγραμμα υγείας: Εταιρικό Με την υπογραφή της AXA insurance dac

Πολιτικές και Διαδικασίες Αριθµός Εγχειρίδιου: C106 Σελίδα 1 από 7

Όλα τα ενήλικα μέλη του νοικοκυριού, συμπεριλαμβανομένων και των φιλοξενούμενων μελών.

Κ Ε Φ Α Λ Α Ι Ο Α ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΩΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ (Ο.Α.Ε.Ε.) Εισαγωγή. Σκοπός ΟΑΕΕ. Πρόσωπα υπαγόµενα στην ασφάλιση του ΟΑΕΕ

Κατάσταση Προσωπικών & Οικονομικών Στοιχείων 1 (ΚΠΟΣ)

ΔΗΛΩΣΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ ΤΩΝ ΒΟΥΛΕΥΤΩΝ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΥ ΣΧΟΛΗ. ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΙΔΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΣΙΤΙΣΗΣ ΓΙΑ ΤΟ ΑΚΑΔΗΜΑΙΚΟ ΕΤΟΣ

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ. του ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΥ (ΕΕ) /... ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ

% Ποσό Φόρου Συνολικό Εισόδημα

ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΦΥΓΗ ΤΩΝ ΣΥΝΗΘΕΣΤΕΡΩΝ ΛΑΘΩΝ

AIG Eλλάς ΑΕ Κηφισίας Μαρούσι. Αθήνα, Μάρτιος 2018

ΘΕΜΑ: Προαιρετική ασφάλιση μακροχρόνια ανέργων για θεμελίωση συνταξιοδοτικού δικαιώματος λόγω γήρατος.

ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΓΡΟΤΩΝ & ΕΡΓΑΤΩΝ ΓΗΣ

Transcript:

Φροντίδα/οικονομική βοήθεια μορφή οδηγίες εφαρμογής φιλανθρωπία Αυτή είναι μια αίτηση για οικονομική αρωγή (επίσης γνωστή ως φιλανθρωπική π 0ρίθαλψη) πρόνοια υγείας και τις υπηρεσίες. Ομοσπονδιακή και πολιτειακή νομοθεσία απαιτεί όλα τα νοσοκομεία για την παροχή χρηματοδοτικής συνδρομής σε άτομα και οικογένειες που πληρούν ορισμένες προϋποθέσεις εισοδήματος. Μπορεί να δικαιούστε δωρεάν περίθαλψη ή μειωμένη τιμή περίθαλψη βάσει σας μέγεθος της οικογένειας και το εισόδημα, ακόμη και αν έχετε ασφάλιση υγείας. Για να δείτε την πολιτική μας χρηματοδοτικής συνδρομής και διαφανειών κλίμακα κατευθυντήριες γραμμές, παρακαλώ πηγαίνετε να κατοικούν κρατική ιστοσελίδα από https://www.providence.org/obp. Τι καλύπτει η χρηματοδοτική συνδρομή; Η ιατρική χρηματοδοτική συνδρομή καλύπτει ιατρικά αναγκαία νοσοκομειακή περίθαλψη που παρέχονται από ένα από τα νοσοκομεία μας, ανάλογα με την καταλληλότητά σας. Χρηματοδοτική συνδρομή μπορεί να καλύπτει όλες τις δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένων των υπηρεσιών που παρέχονται από άλλους οργανισμούς. Εάν έχετε ερωτήσεις ή χρειάζεστε βοήθεια για την ολοκλήρωση αυτής της εφαρμογής: Πολιτικές μας χρηματοδοτική συνδρομή, πληροφορίες σχετικά με τα προγράμματα, και τα υλικά εφαρμογής είναι διαθέσιμα στην ιστοσελίδα μας ή μέσω τηλεφώνου. Μπορείτε να αποκτήσετε βοήθεια για οποιονδήποτε λόγο, συμπεριλαμβανομένων της αναπηρίας και γλωσσική συνδρομή. Μεταφρασμένα έγγραφα κατόπιν αιτήματος. Πολιτικές μας χρηματοδοτική συνδρομή, πληροφορίες σχετικά με τα προγράμματα, και τα υλικά εφαρμογής είναι διαθέσιμα στην ιστοσελίδα μας ή μέσω τηλεφώνου. Μπορείτε να αποκτήσετε βοήθεια για οποιονδήποτε λόγο, συμπεριλαμβανομένων της αναπηρίας και γλωσσική συνδρομή. Μεταφρασμένα έγγραφα κατόπιν αιτήματος. Εδώ είναι πώς να επικοινωνήσετε μαζί μας Εδώ είναι πώς να επικοινωνήσετε μαζί μας: https://www.providence.org/obp Οι αντιπρόσωποι εξυπηρέτησης πελατών στο: 503-215-3030 ή 866-747-2455 Δευτέρα-Παρασκευή 8:00 π.μ. έως 5:00 μ.μ. Δευτέρα-Παρασκευή 8:00 π.μ. έως 5:00 μ.μ. Προκειμένου για την εφαρμογή σας για επεξεργασία, θα πρέπει να: Μας παρέχετε πληροφορίες σχετικά με την οικογένειά σας Συμπληρώστε τον αριθμό των μελών της οικογένειας στο νοικοκυριό σας (η οικογένεια περιλαμβάνει άτομα που σχετίζονται με τη γέννηση, γάμος ή υιοθεσία που ζουν μαζί) Μας παρέχουν πληροφορίες σχετικά με ακαθάριστο μηνιαίο εισόδημα (το εισόδημα προ φόρων και κρατήσεων) της οικογένειάς σας για να συμπεριλάβετε την επέκταση πληρώσει, έντυπα w-2, φορολογικών δηλώσεων, κοινωνική ασφάλιση βραβεία γράμματα, κλπ (Δείτε εφαρμογή χρηματοδοτική βοήθεια τμήμα εισοδήματος για περισσότερα παραδείγματα) Παροχή τεκμηρίωσης για οικογενειακό εισόδημα και να δηλώσουν περιουσιακά στοιχεία Εάν χρειάζεται να επισυνάψετε πρόσθετες πληροφορίες Υπογράψετε και να χρονολογήσετε τη μορφή χρηματοδοτικής συνδρομής ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Δεν έχετε να παρέχουν αριθμό κοινωνικής ασφάλισης να υποβάλουν αίτηση για οικονομική βοήθεια. Εάν μας παράσχετε αριθμό κοινωνικής ασφάλισης σας θα βοηθήσει να επιταχύνετε την επεξεργασία της αίτησής σας. Αριθμοί κοινωνικής ασφάλισης που χρησιμοποιούνται για την επαλήθευση των πληροφοριών που παρέχονται σε εμάς. Εάν δεν έχετε αριθμό Kοινωνικής Aσφάλισης, παρακαλούμε σημειώστε «δεν εφαρμόζεται» ή «Να» Εφαρμογή ηλεκτρονικού ταχυδρομείου που ολοκληρώθηκε με όλα τα έγγραφα προς: PH & S περιφερειακό επιχειρησιακό γραφείο, Τ.θ. 3299 Portland, OR 97208-3395. Να είστε βέβαιος να κρατήσει ένα αντίγραφο για τον εαυτό σας.

Φροντίδα/οικονομική βοήθεια μορφή οδηγίες εφαρμογής φιλανθρωπία Να υποβάλετε την συμπληρωμένη αίτηση αυτοπροσώπως: να σας πλησιέστερη νοσοκομείου στο Ταμείο Θα σας ενημερώσουμε από τον τελικό προσδιορισμό της επιλεξιμότητας και την έκκληση των δικαιωμάτων, κατά περίπτωση, εντός 30 ημερών από την παραλαβή αίτησης μια πλήρη οικονομική βοήθεια, συμπεριλαμβανομένης τεκμηρίωσης του εισοδήματος. Από την υποβολή αίτησης χρηματοδοτικής συνδρομής, δίνετε τη συναίνεσή σας για εμάς να κάνουμε ανάλογες έρευνες για να επιβεβαιώσετε τις οικονομικές υποχρεώσεις και πληροφορίες. Θέλουμε να βοηθήσουμε. Παρακαλούμε να υποβάλετε την αίτησή σας άμεσα! Ενδέχεται να λάβετε τους λογαριασμούς μέχρι να λάβουμε τις πληροφορίες σας.

Παρακαλούμε συμπληρώστε όλα τα στοιχεία εντελώς. Αν δεν ισχύει, γράψτε «NA.» Αν χρειαστεί, επισυνάψτε πρόσθετες σελίδες Παρακαλούμε συμπληρώστε όλα τα στοιχεία εντελώς. Αν δεν ισχύει, γράψτε «NA.» Αν χρειαστεί, επισυνάψτε πρόσθετες σελίδες. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΕΛΕΓΧΟΥ Χρειάζεστε ένα διερμηνέα Χρειάζεστε ένα διερμηνέα; Ναί Οχι Εάν Ναι, λίστα προτιμώμενη γλώσσα: Έχει ο ασθενής υποβάλει αίτηση για Medicaid; Ναί Οχι Ο ασθενής λαμβάνει κρατικές δημόσιες υπηρεσίες όπως TANF, βασικά τρόφιμα ή WIC; Ναί Οχι Ο ασθενής είναι επί του παρόντος άστεγο; Ναί Οχι Είναι ιατρική περίθαλψη του ασθενούς πρέπει να σχετίζονται με έναν τραυματισμό ατυχήματος ή εργασία στο αυτοκίνητο; Ναί Οχι ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Δεν μπορούμε να εγγυηθούμε ότι θα πληροίτε τις προϋποθέσεις για οικονομική βοήθεια, ακόμα και αν εφαρμόσετε. Μόλις στείλετε στην εφαρμογή σας, ενδέχεται να ελέγχουμε όλες τις πληροφορίες και μπορεί να ζητήσει πρόσθετες πληροφορίες ή απόδειξη του εισοδήματος. Εντός 30 ημερών αφότου λάβουμε συμπληρωμένη σας αίτηση και τεκμηρίωση, θα σας ενημερώσουμε εάν είστε κατάλληλος για βοήθεια. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΙ ΑΙΤΗΣΕΩΝ Όνομα ασθενή Πατρώνυμο ασθενή Επώνυμο ασθενή Αρσενικό Γυναίκα Άλλο (μπορεί να διευκρινιστεί ) γέννησης Ασθενής αριθμό μητρώου κοινωνικής ασφάλισης (προαιρετική *) Πρόσωπο που είναι υπεύθυνο για την πληρωμή Bill Σχέση ασθενούς Σχέση ασθενούς γέννησης * Προαιρετικά, αλλά αναγκαία για πιο γενναιόδωρη βοήθεια πάνω από τις απαιτήσεις του κράτους δικαίου Αριθμός κοινωνικής ασφάλισης (προαιρετικό *) Ταχυδρομική διεύθυνση Πόλη Κατάσταση Ταχυδρομικός κώδικας * Προαιρετικά, αλλά αναγκαία για πιο γενναιόδωρη βοήθεια πάνω από τις απαιτήσεις του κράτους δικαίου Κύρια επαφή τους αριθμούς ( ) ( ) Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου: Κατάσταση απασχόλησης του προσώπου που είναι υπεύθυνο για την πληρωμή bill Απασχολούμενοι (ημερομηνία μίσθωσης: ) Άνεργοι (πόσο καιρό άνεργοι: ) Αυτοαπασχολούμενος Φοιτητής Άτομα με ειδικές ανάγκες Συνταξιούχος Άλλο ( )

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Λίστα μελών της οικογένειας στο νοικοκυριό σας, συμπεριλαμβανομένων σας. «Οικογένεια» περιλαμβάνει τα άτομα που σχετίζονται με τη γέννηση, γάμος ή υιοθεσία που ζουν μαζί. Λίστα μελών της οικογένειας στο νοικοκυριό σας, συμπεριλαμβανομένων σας. «Οικογένεια» περιλαμβάνει τα άτομα που σχετίζονται με τη γέννηση, γάμος ή υιοθεσία που ζουν μαζί. ΜΈΓΕΘΟΣ ΤΗΣ ΟΙΚΟΓΈΝΕΙΑΣ Εάν χρειάζεται να επισυνάψετε πρόσθετη σελίδα Όνομα γέννησης Σχέση ασθενούς Εάν 18 ετών και άνω: ηνομοθεσία όνομα ή πηγή εισοδήματος Εάν 18 ετών και άνω: συνολικό ακαθάριστο μηνιαίο εισόδημα (προ φόρων): Επίσης αίτηση για χρηματοδοτική συνδρομή; Όλα τα ενήλικα μέλη της οικογένειας εισοδήματος πρέπει να γνωστοποιούνται. Πηγές εισοδήματος περιλαμβάνουν, για παράδειγμα Όλα τα ενήλικα μέλη της οικογένειας εισοδήματος πρέπει να γνωστοποιούνται. Πηγές εισοδήματος περιλαμβάνουν, για παράδειγμα: - Μισθοί - Ανεργία - Αυτοαπασχόληση - Αποζημίωση εργαζομένων - Αναπηρία - SSI - Υποστήριξη παιδιού / συζύγου - προγράμματα σπουδών εργασίας (φοιτητές) - σύνταξη - κατανομές λογαριασμών συνταξιοδότησης - άλλοι (εξηγήστε ) ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΕΙΣΟΔΟΥ Να θυμαστε: Πρέπει να συμπεριλάβετε απόδειξη του εισοδήματος με την εφαρμογή σας. Πρέπει να δώσετε πληροφορίες για το εισόδημα της οικογένειάς σας. Επαλήθευση του εισοδήματος απαιτείται για τον καθορισμό της χρηματοδοτικής βοήθειας. Πρέπει να δώσετε πληροφορίες για το εισόδημα της οικογένειάς σας. Επαλήθευση του εισοδήματος απαιτείται για τον καθορισμό της χρηματοδοτικής βοήθειας. Όλα τα μέλη της οικογένειας 18 ετών ή μεγαλύτερα πρέπει να αποκαλύψει τους εισόδημα. Εάν δεν παρέχετε τεκμηρίωση, μπορείτε να υποβάλετε μια γραπτή δήλωση υπογεγραμμένη που περιγράφουν το εισόδημά σας. Παράσχετε αποδείξεις για κάθε αναγνώριση πηγής του εισοδήματος. Παραδείγματα απόδειξη του εισοδήματοςόλα τα μέλη της οικογένειας 18 ετών ή μεγαλύτερα πρέπει να αποκαλύψει τους εισόδημα. Εάν δεν παρέχετε τεκμηρίωση, μπορείτε να υποβάλετε μια γραπτή δήλωση υπογεγραμμένη που περιγράφουν το εισόδημά σας. Παράσχετε αποδείξεις για κάθε αναγνώριση πηγής του εισοδήματος. Παραδείγματα απόδειξη του εισοδήματος: Μια δήλωση παρακρατήσεως "W-2". ή Τρέχουσες αμοιβές (3 μήνες); ή Πίστωση φόρου εισοδήματος του περασμένου έτους, συμπεριλαμβανομένων των χρονοδιαγραμμάτων, αν υπάρχουν ή Γραπτές, υπογεγραμμένες δηλώσεις από εργοδότες ή άλλους. ή Έγκριση / άρνηση της επιλεξιμότητας για Medicaid ή / και κρατική χρηματοδοτούμενη ιατρική βοήθεια. ή Έγκριση / άρνηση της επιλεξιμότητας για αποζημίωση ανεργίας. Εάν έχετε καμία απόδειξη του εισοδήματος ή μηδενικό εισόδημα, παρακαλείσθε να επισυνάψετε μια πρόσθετη σελίδα με μια εξήγηση.

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΕΞΟΔΟΥ Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε αυτές τις πληροφορίες για να πάρετε μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα της οικονομικής κατάστασής σας. Μηνιαία έξοδα του νοικοκυριού Μηνιαία έξοδα του νοικοκυριού: Ενοικίαση/υποθήκη $ Ιατρικά έξοδα $ Ασφάλιστρα $ Βοηθητικά προγράμματα $ Άλλα χρέους/έξοδα $ (υποστήριξη του παιδιού, δάνεια, φάρμακα, άλλα) ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ Αυτές οι πληροφορίες μπορεί να χρησιμοποιηθεί εάν το εισόδημά σας είναι πάνω από το 101% των κατευθυντήριων γραμμών της ομοσπονδιακή φτώχεια. Τρέχον υπόλοιπο για τον έλεγχο του Η οικογένειά σας έχει αυτά τα άλλα περιουσιακά στοιχεία; λογαριασμού Παρακαλώ ελέγξτε όλα όσα ισχύουν $ Αποθέματα Ομόλογα 401K Λογαριασμός (-ούς) Εξοικονόμησης Υγείας Τρέχον υπόλοιπο λογαριασμού ταμιευτηρίου Trust (s) $ Ιδιοκτησία (εκτός πρωτογενούς κατοικίας) Ιδιοκτησία επιχείρησης ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Επισυνάψτε μια πρόσθετη σελίδα, εάν υπάρχουν άλλες πληροφορίες σχετικά με την τρέχουσα οικονομική κατάστασή σας ότι θα θέλατε να γνωρίζετε, όπως οικονομικές δυσχέρειες, τα υπερβολικά ιατρικά έξοδα, εποχιακά ή προσωρινό εισόδημα ή προσωπική απώλεια. ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΑΣΘΕΝΗΣ Αντιλαμβάνομαι ότι η Providence Health and Services μπορεί να επαληθεύει τις πληροφορίες μέσω της αναθεώρησης των πιστωτικών πληροφοριών και της απόκτησης πληροφοριών από άλλες πηγές για να βοηθήσει στον καθορισμό της επιλεξιμότητας για οικονομική βοήθεια ή σχέδια πληρωμών. Υποστηρίζω ότι οι παραπάνω πληροφορίες είναι αληθείς και σωστές από όσο γνωρίζω. Αντιλαμβάνομαι αν οι οικονομικές πληροφορίες που δίνω είναι αποφασισμένες να είναι ψευδείς, το αποτέλεσμα μπορεί να είναι η άρνηση της οικονομικής βοήθειας και ίσως είμαι υπεύθυνος και αναμένεται να πληρώσω για τις παρεχόμενες υπηρεσίες. Υπογραφή του προσώπου που ζητεί