NYU Langone Hospitals Επισκόπηση οικονομικής στήριξης

Transcript

1 NYU Langone Hospitals Επισκόπηση οικονομικής στήριξης

2 Η NYU Langone Hospitals αναγνωρίζει ότι υπάρχουν στιγμές που ασθενείς οι οποίοι χρειάζονται περίθαλψη αντιμετωπίζουν δυσκολία να πληρώσουν τις παρεχόμενες υπηρεσίες. Το Νοσοκομείο παρέχει εκπτώσεις σε άτομα που πληρούν τις προϋποθέσεις σύμφωνα με το εισόδημά τους. Επιπλέον, μπορούμε να σας βοηθήσουμε να κάνετε αίτηση για δωρεάν ή χαμηλού κόστους ασφάλεια αν πληροίτε τις προϋποθέσεις. Επικοινωνήστε απλώς με το Γραφείο Οικονομικής Συμβουλευτικής (Financial Counseling Office) μας στο ή απευθυνθείτε στο Room Tisch SK 1-33 για να λάβετε δωρεάν βοήθεια εμπιστευτικά. Επισκεφτείτε τον ιστότοπό μας στη διεύθυνση Ποιοι δικαιούνται έκπτωσης; Η οικονομική βοήθεια είναι διαθέσιμη για τους ασθενείς με περιορισμένο εισόδημα που δεν έχουν ασφάλιση υγείας ή έχουν εξαντλήσει τις παροχές της ασφάλισης υγείας τους. Κάθε κάτοικος της Πολιτείας της νέας Υόρκης που χρειάζεται απαραίτητες ιατρικά υπηρεσίες και κάθε άτομο που χρειάζεται υπηρεσίες εκτάκτου ανάγκης στο Tisch Hospital, το Rusk Re-habilitation, το NYU Langone Orthopedic Hospital ή το NYU Langone Hospital - Brooklyn μπορούν να λάβουν έκπτωση αν πληρούν τα εισοδηματικά όρια. Δεν θα στερηθείτε ιατρικά απαραίτητη περίθαλψη λόγω της ανάγκης σας για οικονομική βοήθεια. Μπορείτε να κάνετε αίτηση για έκπτωση ανεξαρτήτως του μεταναστευτικού καθεστώτος σας. Ποια είναι τα εισοδηματικά όρια; Το ποσό της έκπτωσης ποικίλει ανάλογα με το εισόδημά σας και το μέγεθος της οικογένειάς σας. Εάν δεν έχετε ασφάλιση υγείας, έχετε εξαντλήσει τις παροχές ασφάλισης υγείας σας ή έχετε εκπίπτοντα ποσά, συμμετοχή στις δαπάνες ή συνασφάλιση, τα εισοδηματικά όρια είναι ως εξής: Ομοσπονδιακά Επίπεδα Φτώχειας Βάσει Εισοδήματος 2018 Έκπτωση 100% (SC1) Έκπτωση 100% (SC1) Έκπτωση 100% (SC1) Έκπτωση 100% (SC1) Έκπτωση 75% (SC2) Έκπτωση 50% (SC3) Έκπτωση 25% (SC4) Μέγεθος οικογένειας (Εβδομαδιαία βάση) 150% 300% FPL 400% FPL 600% FPL 650% FPL 700% FPL 800% FPL FPL (Ομοσπονδιακά Επίπεδα Φτώχειας) Προσθήκη επιπρόσθετου ατόμου Έκπτωση 100% Έκπτωση 100% Έκπτωση 100% Έκπτωση 100% Έκπτωση 75% Έκπτωση 50% Έκπτωση 25% Μέγεθος οικογένειας (Ετήσια βάση) 300% FPL 400% FPL 600% FPL 650% FPL 700% FPL 800% FPL 150% FPL Προσθήκη επιπρόσθετου ατόμου ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΗ % του βασικού ποσού Ευθύνη ασθενούς Έως 600% 0% των χρεώσεων 650% 25 % των χρεώσεων 700% 50 % των χρεώσεων 800% 75 % των χρεώσεων * Βάσει των Ομοσπονδιακών Κατευθυντήριων Γραμμών Σχετικά Με Τα Επίπεδα της Φτώχειας του 2018

3 Τι θα συμβεί αν δεν πληρώ τα εισοδηματικά όρια; Αν δεν μπορείτε να πληρώσετε τον λογαριασμό σας, το Νοσοκομείο μπορεί να προσφέρει ένα σχέδιο πληρωμών. Το ποσό που θα πληρώσετε εξαρτάται από το εισόδημά σας αλλά σε κάθε περίπτωση δεν θα υπερβεί το 10% του ακαθάριστου μηνιαίου εισοδήματός σας. Μπορεί κάποιος να μου εξηγήσει την έκπτωση; Μπορεί κάποιος να με βοηθήσει να κάνω αίτηση; Ναι, υπάρχει διαθέσιμη εμπιστευτική βοήθεια. Καλέστε το Γραφείο Οικονομικής Συμβουλευτικής (Financial Counseling Office) στο Αν δεν μιλάτε αγγλικά, θα σας βοηθήσει κάποιος στη γλώσσα σας. Ο Οικονομικός Σύμβουλος (Financial Counselor) μπορεί να σας ενημερώσει αν πληροίτε τις προϋποθέσεις και να σας βοηθήσει να κάνετε αίτηση για δωρεάν ή χαμηλού κόστους ασφάλιση, όπως η Medicaid ή το σχέδιο αγοράς υγείας της Νέας Υόρκης (NY State of Health marketplace plan). Αν ο Οικονομικός Σύμβουλος (Finance Counselor) διαπιστώσει ότι δεν πληροίτε τις προϋποθέσεις για ασφάλιση χαμηλού κόστους, θα σας βοηθήσει να κάνετε αίτηση για έκπτωση. Ο Σύμβουλος θα σας βοηθήσει να συμπληρώσετε όλα τα έντυπα και θα σας πει ποια έντυπα χρειάζεται να προσκομίσετε. Τι χρειάζεται για να κάνω αίτηση για έκπτωση; Ο Οικονομικός Σύμβουλος (Financial Counselor) θα σας δώσει μια αίτηση. Συμπληρώστε απλώς την αίτηση και υποβάλλετέ τη στη Μονάδα Υπηρεσιών Οικονομικής Συμβουλευτικής (Financial Counseling Services Unit). Τι υπηρεσίες καλύπτονται; Αυτή η Πολιτική δεν καλύπτει: αισθητικές επεμβάσεις, υπηρεσίες που παρέχονται από ιατρούς και άλλους παρόχους ιατρικής περίθαλψης που σας περιθάλπουν στα νοσοκομεία NYU Langone Hospitals αλλά δεν απασχολούνται από το νοσοκομείο και χρεώνουν ξεχωριστά από το Νοσοκομείο, όπως για παράδειγμα ιατροί που απασχολούνται από τη σχολή NYU School of Medicine στο ιδιωτικό τους ιατρείο, αναισθησιολόγοι, ακτινολόγοι, αποκλειστικές νοσηλεύτριες, πάροχοι υπηρεσιών ασθενοφόρου, πάροχοι υπηρεσιών περίθαλψης στο σπίτι, επιλεκτικές επεμβάσεις για ασθενείς που είναι εγγεγραμμένοι στο HMO/ σε εμπορικά ασφαλιστικά προγράμματα που δεν είναι συμβεβλημένα με το Νοσοκομείο, και προαιρετικές χρεώσεις όπως τηλέφωνα, τηλεοράσεις και διαφοροποιημένες χρεώσεις μονόκλινου δωματίου. Ο Οικονομικός μας Σύμβουλος (Financial Counselor) θα σας δώσει πληροφορίες για τις συγκεκριμένες εκπτώσεις εφόσον γίνει η επεξεργασία της αίτησής σας. Πώς μπορώ να λάβω την έκπτωση; Πρέπει να συμπληρώσετε το έντυπο αίτησης. Μόλις έχουμε τις πληροφορίες αναφορικά με την κατοικία σας, το εισόδημά σας και το μέγεθος της οικογένειάς σας μπορούμε να επεξεργαστούμε την αίτησή σας για έκπτωση. Μπορείτε να κάνετε αίτηση για έκπτωση πριν κλείσετε ραντεβού, όταν έρθετε στο νοσοκομείο για να λάβετε περίθαλψη ή όταν ο λογαριασμός σάς έρθει ταχυδρομικά. Στείλετε το συμπληρωμένο έντυπο στα νοσοκομεία NYU Langone Hospitals, c/o Financial Counseling Services στη διεύθυνση 550 First Avenue, Room SK 1-33, NY, NY Οι ασθενείς θα έχουν τουλάχιστον ενενήντα (90) ημέρες από την ημερομηνία της υπηρεσίας ή του εξιτηρίου για να κάνουν αίτηση για οικονομική βοήθεια. Οι ασθενείς θα έχουν τουλάχιστον είκοσι ημέρες επιπλέον από την παραλαβή του υλικού της αίτησης από το νοσοκομείο προκειμένου να παρέχουν τις πληροφορίες. Πώς θα ξέρω αν εγκρίθηκε η αίτησή μου για έκπτωση; Το Νοσοκομείο θα σας στείλει επιστολή εντός 30 ημερών από την ολοκλήρωση και υποβολή της αίτησης ενημερώνοντάς σας ότι έχει εγκριθεί η αίτησή σας και ποιο είναι το επίπεδο της έκπτωσης που δικαιούστε. Τι θα συμβεί αν λάβω λογαριασμό ενώ περιμένω την απάντηση σχετικά με την έκθεση; Δεν είναι απαραίτητο να πληρώσετε τον λογαριασμό του νοσοκομείου ενώ εξετάζεται η αίτησή σας για έκπτωση. Αν η αίτησή σας απορριφθεί, το Νοσοκομείο πρέπει να σας αιτιολογήσει την απόρριψη γραπτώς και πρέπει να σας δώσει τη δυνατότητα ένστασης σε ανώτερο επίπεδο στο Νοσοκομείο. Τι θα συμβεί αν έχω πρόβλημα το οποίο δεν μπορώ να λύσω με το Νοσοκομείο; Μπορείτε να καλέσετε τη γραμμή παραπόνων του Υπουργείου Υγείας της Νέας Υόρκης (New York State Department of Health) στο Πόσο πρέπει να πληρώσω; Οι εκπτώσεις ορίζονται βάσει της εισοδηματικής δοκιμής που περιγράφεται παραπάνω. Μπορείτε να πληρώσετε έως και 0 αν το εισόδημά σας είναι 600% ή λιγότερο του Ομοσπονδιακού Επιπέδου Φτώχειας και πληροίτε όλες τις λοιπές προϋποθέσεις για να θεωρηθείτε κατάλληλοι.

4 Μόνο για διοικητική χρήση Ίδρυμα Αρ. λογαριασμού Αρ. ιατρ. φακέλου I. Δημογραφικά στοιχεία ασθενούς Αίτηση οικονομικής στήριξης (Προσάρτημα Α) Μόνο για διοικητική χρήση Τύπος ασθενούς Ποσό απόσβεσης Μέθοδος υπολογισμού Αίτηση οικονομικής στήριξης (Προσάρτημα Β) VI. Οικονομική κατάσταση Εισαγάγετε τα σύνολα για τον/την ασθενή, τον/την εγγυητή, τον/την σύζυγο και τα εξαρτώμενα μέλη: (Προσθέστε επιπλέον φύλλα αν είναι αναγκαίο) II. Όνομα Ασθενούς: (Επώνυμο) (Όνομα) (Μεσαίο όνομα) (ΑΜΚΑ [SSN] ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ) (Ημ/νία γέννησης) Όνομα Εγγυητή: (Επώνυμο) (Όνομα) (Μεσαίο όνομα) (ΑΜΚΑ [SSN] ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ) (Ημ/νία γέννησης) Διεύθυνση: (Οδός) (Πόλη) (Πολιτεία) (ΤΚ) Τηλέφωνο οικίας: Τηλέφωνο εργασίας: Κινητό τηλέφωνο: Πληροφορίες νοικοκυριού Οικογενειακή κατάσταση ασθενούς: (Κυκλώστε μία επιλογή) Έγγαμος Άγαμος Σε διάσταση Όνομα(τα) συζύγου και εξαρτώμενων μελών: (Επισυνάψτε χωριστό φύλλο για επιπλέον εξαρτώμενα μέλη) Συνολικός αριθμός μελών νοικοκυριού: Ημερομηνία γέννησης Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης (ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ) ΜΗΝΙΑΙΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ: ΠΟΣΟ: Μεικτό ημερομίσθιο, μισθός, φιλοδωρήματα Κοινωνική Ασφάλιση Επίδομα αναπηρίας Επίδομα ανεργίας Επίδομα τέκνων Επίδομα διατροφής Εισόδημα από ενοίκια Εισόδημα από ακίνητη περιουσία Σύνταξη Μερίσματα/τόκοι Άλλο εισόδημα (προσδιορίστε): III. Πληροφορίες τρέχουσας απασχόλησης Όνομα εργαζομένου (Ασθενής, Εγγυητής, Σύζυγος ή Εξαρτώμενο μέλος): Όνομα και διεύθυνση εργοδότη και ημερομηνίες απασχόλησης ΒΕΒΑΙΩΣΗ IV. V. Αποτελεί η θεραπεία αποτέλεσμα ατυχήματος ή τραυματισμού; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ναι, ημερομηνία ατυχήματος: Σύντομη περιγραφή του ατυχήματος: Οδός, πόλη και πολιτεία του ατυχήματος: Πληροφορίες ασφάλισης (Επισυνάψτε χωριστά φύλλα για επιπλέον πληροφορίες ασφάλισης) Καλύπτεστε από ή πρόκειται να υποβάλετε αίτηση για οποιαδήποτε ασφάλιση ΝΑΙ ΟΧΙ υγείας (συμπεριλαμβανομένων των προγραμμάτων Medicaid, Child Health Plus, Family Health Plus ή Healthy NY); Αν ναι, εξηγήστε. (συμπεριλάβετε το όνομα, τη διεύθυνση και τον αριθμό τηλεφώνου της ασφαλιστικής εταιρείας, τον αριθμό του ασφαλιστηρίου/της ομάδας ασφάλισης και τα στοιχεία συνδρομητή) Άλλες πληροφορίες Βεβαιώνω ότι οι ανωτέρω πληροφορίες είναι αληθείς και ακριβείς εξ όσων γνωρίζω. Κατανοώ ότι οι ψευδείς ή παραπλανητικές πληροφορίες θα με καταστήσουν ακατάλληλο/η για οποιαδήποτε οικονομική στήριξη. Εξουσιοδοτώ την παροχή οποιωνδήποτε πληροφοριών που απαιτούνται για την επιβεβαίωση των παρεχόμενων πληροφοριών και για χρεώσεις και εισπράξεις σύμφωνα με την εφαρμοστέα ομοσπονδιακή και πολιτειακή νομοθεσία. Περαιτέρω, θα καταθέσω αίτηση για λήψη οποιασδήποτε συνδρομής (Medicaid, Medicare, ασφάλιση, κ.λπ.) η οποία μπορεί να είναι διαθέσιμη για την κάλυψη των νοσοκομειακών δαπανών μου, ενώ θα προβώ σε οποιαδήποτε ενέργεια που είναι ευλόγως απαραίτητη για να λάβω αντίστοιχη συνδρομή και θα παραχωρήσω ή θα καταβάλω στο νοσοκομείο το ποσό που θα εισπράξω για νοσοκομειακές δαπάνες. Κατανοώ ότι η παρούσα αίτηση υποβάλλεται προκειμένου το νοσοκομείο να προσδιορίσει την καταλληλότητά μου για λήψη οικονομικής συνδρομής με βάση τα κριτήρια που έχουν θεσπιστεί και τηρούνται στο νοσοκομείο. Επιπλέον, συμφωνώ να παρέχω πρόσθετες πληροφορίες όπως αυτές ζητηθούν ώστε να προσδιοριστεί η καταλληλότητά μου. Συμφωνώ να ενημερώσω τα νοσοκομεία του Πανεπιστημίου της Νέας Υόρκης (NYU) σχετικά με οποιεσδήποτε μεταβολές των αναγκών μου, της καταλληλότητάς μου για ασφάλιση, του εισοδήματός μου, της ακίνητης περιουσίας μου, των συνθηκών διαβίωσής μου ή της διεύθυνσής μου, όπως αυτές προκύπτουν. Υπογραφή αιτούντα: Ημερομηνία Υπογραφή ατόμου που διενήργησε τη συνέντευξη: Ημερομηνία Θα εμπλακεί ασφάλιση ακινήτου ή αστικής ευθύνης; ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΝΑ ΚΑΤΑΒΑΛΕΤΕ ΚΑΜΙΑ ΠΛΗΡΩΜΗ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΡΟΤΟΥ ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΣΑΣ ΣΤΕΙΛΕΙ ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΜΕ ΤΗΝ ΑΠΟΦΑΣΗ ΤΟΥ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ ΣΑΣ ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΝΑ ΚΑΤΑΒΑΛΕΤΕ ΚΑΜΙΑ ΠΛΗΡΩΜΗ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΡΟΤΟΥ ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΣΑΣ ΣΤΕΙΛΕΙ ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΜΕ ΤΗΝ ΑΠΟΦΑΣΗ ΤΟΥ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ ΣΑΣ

5 Φιλανθρωπική περίθαλψη και οικονομική βοήθεια Ημερομηνία θέσης σε ισχύ: 6/06 Ημερομηνία επανέκδοσης: 2/18 Ημερομηνία αναθεώρησης: 2/18