ΕΝΤΥΠΟ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΑΡΡΕΝΩΝ ΟΙ ΟΠΟΙΟΙ ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΑΝ ΘΕΣΗ ΣΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΥΠΡΟΥ (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ 2017) Παγκύπριες Εξετάσεις 2015 Το Έντυπο Εγγραφής συμπληρώνεται από άρρενες που έχουν εξασφαλίσει θέση με την νέα κατανομή στο Πανεπιστήμιο Κύπρου τον Ιανουάριο 2017. Μαζί με το έντυπο επισυνάπτονται αντίγραφο της πολιτικής ταυτότητας ή διαβατηρίου (όπου φαίνεται το όνομα). Για χρήση από το Πανεπιστήμιο Κωδικός Τμήματος Πτυχίο Α. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 1. Αριθμός Πολιτικής Ταυτότητας. 2. Παρακαλώ συμπληρώστε τα πιο κάτω στοιχεία στα ελληνικά και αγγλικά:... Επώνυμο Όνομα Ονομα Πατρός (όπως αναγράφονται στην ταυτότητα)... Last Name First Name Father s Name 3. ΜΟ: Διεύθυνση Μόνιμης Κατοικίας Οδός και αριθμός:. Πόλη/Επαρχία: Ταχυδρομικός Κώδικας:.. Χώρα: ΚΥ: Κύπρο, ΕΛ: Ελλάδα, Άλλη(Δηλώστε): ΤΜΟ: Τηλέφωνο Μόνιμης Κατοικίας: Σταθερό: Κινητό...... EN: Διεύθυνση Μόνιμης Κατοικίας (παρακαλώ συμπληρώστε στα αγγλικά) Street and number: Town / District: Postal Code:... Country: CY: Cyprus GR: Greece Other (specify) 1
ΑΛ: Διεύθυνση Αλληλογραφίας (Δηλώστε μόνο αν είναι διαφορετική από τη διεύθυνση μόνιμης κατοικίας) Οδός και αριθμός :.... Πόλη/Επαρχία:.. Ταχυδρομικός Κώδικας:.... Χώρα: ΚΥ: Κύπρος ΕΛ: Ελλάδα Άλλη(Δηλώστε): ΤΑΛ: Τηλέφωνο Αλληλογραφίας/Επικοινωνίας :. Β. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 1. Ημερομηνία Γεννήσεως (ΗΜ/ΜΗ/ΧΡ): / / 2. Πόσα παιδιά έχει η οικογένεια: 4. Υπηκοότητα: ΚΥ: Κύπριος ΕΛ: Ελλαδίτης Άλλη(Δηλώστε) 5. Κοινότητα (Για Κύπριους μόνο) ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ Ελληνοκυπριακή Τουρκοκυπριακή Αρμένικη Λατινική Μαρωνίτικη ΕΚ ΤΚ ΑΡ ΛΑ ΜΑ 6. Οικογενειακή Κατάσταση ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Αγαμος Εγγαμος Διαζευγμένος Χήρος ΚΩΔΙΚΟΣ Α Ε Δ Χ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ 7. Παρακαλώ σημειώστε Χ στις ανάλογες κατηγορίες: ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ Εκτοπισμένος ΕΚΤ Ορφανός από πατέρα ΟΡΦΠ Ορφανός από μητέρα ΟΡΦΜ 8. Ηλεκτρονική Διεύθυνση Email (ΠΗΤ):.. 9. Έκτακτη Ανάγκη Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης επικοινωνήστε με (σημειώστε «Χ»): Όνομα Πατέρα.. Όνομα Μητέρα.. Όνομα Κηδεμόνα... 2
Οδός και αριθμός:... Πόλη/Επαρχία: Ταχυδρομικός κώδικας Χώρα: ΚΥ: Κύπρος ΕΛ: Ελλάδα Άλλη(Δηλώστε): Τηλέφωνο Επικοινωνίας: Γ. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΔΕΥΤΕΡΟΒΑΘΜΙΑΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ 1. Σημειώστε Χ δίπλα από το όνομα του σχολείου από το οποίο έχετε αποφοιτήσει. ΟΝΟΜΑ ΛΥΚΕΙΟΥ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ Επαρχία Λευκωσίας The American Academy 213 The American International School 217 The English School 211 The Falcon School 206 G.C. School of Careers 205 The Grammar School 200 Pascal English School 203 T.J.S. Senior School 233 Ελληνική Σχολή ΠΑΣΚΑΛ 230 Ελληνική Σχολή "ΦΟΡΟΥΜ" 231 Ελληνική Σχολή "TO ΟΛΥΜΠΙΟΝ" 232 Γαλλο-Κυπριακό Σχολείο (ιδιωτικό σχολείο) 269 Ιδιωτικό Επαγγελματικό Λύκειο Κ.Ε.Σ 270 Ενιαίο Λύκειο Κύκκου Α 111 Ενιαίο Λύκειο Κύκκου Β 113 Ενιαίο Λύκειο Αρχαγγέλου Απ. Μάρκου 258 Εσπερινό Γυμνάσιο & Λύκειο Λευκωσίας 245 Ευρωπαϊκή Ελληνική Σχολή ΦΙΛΙΠΣ 228 Κέντρο Ανωτέρων Σπουδών Κ.Α.Σ.Α 201 Κέντρο Τεχνικής και Εμπορικής Εκπαίδευσης Κ.Τ.Ε.Ε. 204 Λύκειο Ακροπόλεως 115 Λύκειο Αγ. Γεωργίου Λακατάμειας 262 Λύκειο Αποστόλου Βαρνάβα Στρόβολος 255 Λύκειο Αρχ. Μακαρίου Γ Δασούπολη 120 Λύκειο Εθνομάρτυρα Κυπριανού Στρόβολος 254 Λύκειο Ιδαλίου 263 Λύκειο Μ. Κουτσόφτα, Α. Παναγίδη (Παλαιομετόχου) 261 Λύκειο Λατσιών 227 Λύκειο Παλουριώτισσας 109 Παγκύπριο Γυμνάσιον 106 Λύκειο Σολέας 128 Α Τεχνική Σχολή Λευκωσίας 190 Β Τεχνική Σχολή Λευκωσίας 191 Εσπερινή Τεχνική Σχολή Λευκωσίας 264 Τεχνική Σχολή «Μακάριος Γ» Λευκωσίας 192 ΤΕΡΡΑ ΣΑΝΤΑ 212 Επαρχία Αμμοχώστου Xenion High School 240 Λύκειο Κοκκινοχωριών Φώτη Πίττα 260 3
Λύκειο Παραλιμνίου 136 Εσπερινό Γυμνάσιο και Λύκειο Κοκκινοχωριών 248 Τεχνική Σχολή Παραλιμνίου 193 Περιφερειακή Τεχνική Σχολή 265 Αμμοχώστου/Αυγόρου Επαρχία Λάρνακας The American Academy 219 Mediterranean High School 241 Pascal English School 242 Λύκειο Αγίου Γεωργίου 139 Λύκειο Αραδίππου «Τάσος Μητσόπουλος» 154 Λύκειο Βεργίνας 100 Περιφερειακό Λύκειο Λιβαδιών 243 Λύκειο Μακαρίου Γ 153 Παγκύπριο Λύκειο 140 Γυμνάσιο και Λύκειο Λευκάρων (Εξατάξιο) 145 Εσπερινό Γυμνάσιο και Λύκειο Λάρνακας 246 Τεχνική Σχολή Λάρνακας 194 Τεχνική Σχολή Αγίου Λαζάρου Λάρνακας 195 Επαρχία Λεμεσού The American Academy 224 Foley s Grammar School 208 The Grammar School 209 The Heritage Private School 225 L.I.T.C. Russian English Private School 239 Lebanese Green Hill School 222 The Logos School of English 207 Pascal English School 238 The Pupils of Pythagoras 234 St. Mary s School 210 IMS Private School 271 Morfosis Private School 272 Silverline Private School 273 Γυμνάσιο Αγρού (Εξατάξιο) 172 Γυμνάσιο Ομόδους (Εξατάξιο) 173 Ελληνική Σχολή ΠΑΣΚΑΛ 237 Ελληνική Σχολή Αμερικανικής Ακαδημίας 236 Εμπορική Σχολή Μιτσή Λεμίθου 266 Εσπερινό Γυμνάσιο & Λύκειο Λεμεσού 247 Λανίτειο Λύκειο Α 155 Λανίτειο Λύκειο Β 162 Λύκειο Αγίου Αντωνίου 168 Λύκειο Αγίου Ιωάννη 158 Λύκειο Αγίου Νικολάου 160 Λύκειο Αγίου Σπυρίδωνα Λεμεσού 259 Λύκειο Αγίας Φυλάξεως 101 Λύκειο Λινόπετρας 102 Λύκειο Αποστόλων Πέτρου και Παύλου 157 Λύκειο Πολεμιδιών 165 Περιφεριακό Λύκειο Απ. Λουκά Κολοσσίου 267 Α Τεχνική Σχολή Λεμεσού 196 Β Τεχνική Σχολή Λεμεσού 197 Γ Τεχνική Σχολή Λεμεσού 105 Επαρχία Πάφου 4
The International School of Paphos 226 Ιδιωτική Αμερικανική Σχολή 274 British School Aspire 275 The Learning Centre 276 Γυμνάσιο Κάτω Πύργου (Εξατάξιο) 103 Γυμνάσιο Πολεμίου (Εξατάξιο) 183 Εσπερινό Γυμνάσιο & Λύκειο Πάφου 249 Λύκειο Κύκκου Πάφου 179 Λύκειο Αγίου Νεοφύτου 104 Λύκειο Γιαννάκη Ταλιώτη Γεροσκήπου 244 Λύκειο Αγ. Χαραλάμπους Έμπας 189 Λύκειο Α Εθνάρχη Μακαρίου Γ 178 Λύκειο και Τεχνική Σχολή Πόλης Χρυσοχούς 186 Τεχνική Σχολή Πάφου 198 Τεχνική Σχολή Πόλης Χρυσοχούς 199 Γυμνάσιο Ριζοκαρπάσου 251 Άλλο Σχολείο 999 (Δηλώστε)..... 900 2. Ημερομηνία Αποφοίτησης (ΗΜ/ΜΗ/ΧΡ) / / 3. Γενικός Βαθμός Απολυτηρίου (παρακαλώ μετατρέψετε τα κλάσματα σε δεκαδικό αριθμό (π.χ 18.75), 4.Βαθμός Πρόσβασης Παγκυπρίων ---------------. Δ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ 1. Εχω εξασφαλίσει θέση στο Τμήμα - Πρόγραμμα (σημειώστε Χ ) ΣΧΟΛΗ ΑΝΘΡΩΠΙΣΤΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ (ΑΕ) ΤΜΗΜΑ- ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ Αγγλικών Σπουδών - Αγγλική Γλώσσα και Φιλολογία ΑΓΓΛ/ΑΓΓ Γαλλικών και Ευρωπαϊκών Σπουδών ΓΕΣ/ΓΑΛ Τουρκικών και Μεσανατολικών Σπουδών - Τουρκικών Σπουδών ΤΟΥ/ΤΟΜ ΣΧΟΛΗ ΘΕΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ (ΘΕ) Βιολογικών Επιστημών Μαθηματικών και Στατιστικής Πληροφορικής Φυσικής Χημείας ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ (ΙΣ) Ιατρικής ΤΜΗΜΑ - ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ ΒΙΟ ΜΑΣ ΕΠΛ ΦΥΣ ΧΗΜ ΤΜΗΜΑ - ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ ΙΣ 5
ΣΧΟΛΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΚΑΙ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ (ΚΕ) ΤΜΗΜΑ -ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ Επιστημών της Αγωγής Δημοτική Εκπαίδευση Επιστημών της Αγωγής Προδημοτική Εκπαίδευση Κοινωνικών και Πολιτικών Επιστημών Κοινωνιολογία Κοινωνικών και Πολιτικών Επιστημών Πολιτική Επιστήμη Κοινωνικών και Πολιτικών Επιστημών-Δημοσιογραφία Νομικής Ψυχολογίας ΣΧΟΛΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΚΑΙ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ (ΟΔ) ΕΠΑΔ/ΕΠΑ ΕΠΑΠ/ΕΠΑ ΚΟΙΝ/ΚΠΕ ΠΟΛΕ/ΚΠΕ ΔΜΣ ΝΟΜ ΨΥΧ ΤΜΗΜΑ - ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ Διοίκησης Επιχειρήσεων και Δημόσιας Διοίκησης Λογιστικής και Χρηματοοικονομικής Οικονομικών Οικονομικά Οικονομικών Διεθνών, Ευρωπαϊκών και Οικονομικών Σπουδών Διατμηματικό Πρόγραμμα Οικονομικών και Μαθηματικών ΔΕΔΔ ΛΟΧ ΟΙΚ ΔΙΕΟ /ΟΙΚ ΜΘΟΚ ΠΟΛΥΤΕΧΝΙΚΗ ΣΧΟΛΗ (ΠΟ) Αρχιτεκτονικής ΤΜΗΜΑ - ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ Ηλεκτρολόγων Μηχανικών και Μηχανικών Υπολογιστών- Ηλεκτρολόγου Μηχανικού Ηλεκτρολόγων Μηχανικών και Μηχανικών Υπολογιστών- Μηχανικού Υπολογιστών Μηχανικών Μηχανολογίας και Κατασκευαστικής Πολιτικών Μηχανικών και Μηχανικών Περιβάλλοντος ΦΙΛΟΣΟΦΙΚΗ ΣΧΟΛΗ (ΦΙ) ΑΡΗ ΗΛΕΜ/ΗΜΥ ΜΗΠΟ/ΗΜΥ ΜΜΚ ΠΠΜ ΤΜΗΜΑ - ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ Βυζαντινών και Νεοελληνικών Σπουδών Ιστορίας και Αρχαιολογίας Κλασικών Σπουδών και Φιλοσοφίας/Κλασικές Σπουδές Κλασικών Σπουδών και Φιλοσοφίας/ Φιλοσοφία ΒΝΕ ΙΣΑ ΚΛΑΣ/ΚΦΙ ΦΙΛ/ΚΦΙ KE/NB 8/11/16 6
Δήλωση συγκατάθεσης για Επεξεργασία Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα Με την παρούσα δήλωση, παρέχω τη ρητή και ανεπιφύλακτη συγκατάθεσή μου, όπως τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα που με αφορούν και δηλώνονται από εμένα τον ίδιο/την ιδία, να τυγχάνουν αντικείμενο νόμιμης επεξεργασίας κατά την έννοια του περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμος, Ν. 138(Ι)/2001 όπως ισχύει, από τον υπεύθυνο επεξεργασίας που είναι το Πανεπιστήμιο Κύπρου. Επίσης, με την παρούσα δήλωση συγκατατίθεμαι όπως: τα προσωπικά μου στοιχεία (σταθερό τηλέφωνο, κινητό τηλέφωνο, ταχυδρομική διεύθυνση, προσωπική ηλεκτρονική διεύθυνση άλλη από αυτή που παρέχεται από το Πανεπιστήμιο Κύπρου) θα χρησιμοποιούνται για το σκοπό ενημέρωσης μου (ταχυδρομικώς, τηλεφωνικώς, μέσω email και sms), για θέματα που άπτονται των σπουδών μου στο Πανεπιστήμιο Κύπρου. το Πανεπιστήμιο Κύπρου χρησιμοποιεί τη ψηφιακή φωτογραφία μου για σκοπούς ταυτοποίησης του ονόματος μου με τη φωτογραφία μου. τα προσωπικά μου στοιχεία (ονοματεπώνυμο, αριθμός ταυτότητας, ημερομηνία γέννησης, ταχυδρομική διεύθυνση, ηλεκτρονική διεύθυνση, τηλέφωνο) θα αποστέλλονται στον Οργανισμό Νεολαίας Κύπρου για την έκδοση της Φοιτητικής Ταυτότητας Νέων. τα προσωπικά μου στοιχεία (ονοματεπώνυμο, ταχυδρομική διεύθυνση, ηλεκτρονική διεύθυνση, τηλέφωνο) θα αποστέλλονται σε εκπαιδευτικούς και εργοδοτικούς οργανισμούς για σκοπούς πιθανής εργοδότησης μου. Η διαχείριση και επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων θα γίνεται με ασφάλεια και εχεμύθεια και θα υπόκειται στις σχετικές διατάξεις του περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμος, Ν. 138(Ι)/2001. Έχω πληροφορηθεί ότι έχω τα δικαιώματα ενημέρωσης, πρόσβασης και αντίρρησης των άρθρων 11, 12 και 13 του Ν. 138(Ι)/2001, για τα οποία μπορώ να απευθυνθώ στον υπεύθυνο επεξεργασίας (Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας). Έχω επίσης ενημερωθεί ότι τα σχετικά αρχεία θα τηρούνται στην Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας του Πανεπιστημίου Κύπρου και ότι αποδέκτες των δεδομένων θα είναι το προσωπικό της Υπηρεσίας Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας καθώς και το προσωπικό των Σχολών, των Τμημάτων των Διοικητικών Υπηρεσιών και της Βιβλιοθήκης (Κοσμήτορες Σχολών, Πρόεδροι Τμημάτων, Διδάσκοντες, Προϊστάμενοι Υπηρεσιών, Λειτουργοί, και Γραμματείς). Επίσης έχω ενημερωθεί ότι οι εκλογικοί κατάλογοι θα κοινοποιούνται στην Φ.Ε.Π.Α.Ν. για τη διεξαγωγή των Φοιτητικών εκλογών. Σε περίπτωση οποιασδήποτε διαφωνίας/αντίρρησης μου, σχετικά με τη διεξαγωγή της επικοινωνίας με ορισμένο μέσο, έχω το δικαίωμα να τη γνωστοποιήσω γραπτώς ή τηλεφωνικώς στην Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας στο τηλέφωνο 22894021. Ονοματεπώνυμο: Υπογραφή:. Ημερομηνία:.. 7
... ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΕΝΤΥΠΟΥ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΡΑΤΙΩΤΩΝ ΓΙΑ ΦΟΙΤΗΣΗ ΤΟΝ ΙΑΝΟΥΑΡΙΟ 2017 Να συμπληρωθεί από τον αιτητή Πλήρες Όνομα:.. Αρ.Ταυτότητας:.. Ημερομηνία:.. ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ 8
Έντυπο Εξουσιοδότησης Εγώ, ο/η υπογεγραμμένος/η.., με αριθμό πολιτικής ταυτότητας.. εξουσιοδοτώ τον/την.. με αριθμό πολιτικής ταυτότητας.. να καταθέσει στο Πανεπιστήμιο Κύπρου το Έντυπο Εγγραφής στο ΠΚ στρατιωτών οι οποίοι είναι έτοιμοι να φοιτήσουν τον Ιανουάριο 2017.. Υπογραφή Υποψηφίου Τηλ.:.. /../2016 9