ΕΝΤΥΠΟ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΥ ΦΟΙΤΗΤΗ/ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑΣ) ΑΚΑΔΗΜΑΙΚΟ ΕΤΟΣ

Transcript

1 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΥΠΡΟΥ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΑΙ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ Κέντρο Εξυπηρέτησης και Πληροφόρησης στη Λεμεσό Κτήριο Ανδρέα Θεμιστοκλέους (Πρώην Κτήριο Κτηματολογίου) Τηλ.: /11, Φαξ: Γραφείο Εξυπηρέτησης και Πληροφόρησης στη Λευκωσία Σχολή Επιστημών Υγείας/ Σιακόλειο Εκπαιδευτικό Κέντρο Υγείας Τηλ: ΕΝΤΥΠΟ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΥ ΦΟΙΤΗΤΗ/ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑΣ) ΑΚΑΔΗΜΑΙΚΟ ΕΤΟΣ Οδηγίες: Το Έντυπο Εγγραφής Μεταπτυχιακού Φοιτητή συμπληρώνεται από άτομα που έχουν εξασφαλίσει θέση στο Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου. Οι πληροφορίες που θα δοθούν είναι εμπιστευτικές και χρησιμοποιούνται αποκλειστικά για ακαδημαϊκούς και στατιστικούς λόγους. Για χρήση από το Πανεπιστήμιο Κωδικός Τμήματος: Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα: Πρόσφατη Φωτογραφία Έναρξης Σπουδών: Α. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΙΤΗΤΗ/ΦΟΙΤΗΤΡΙΑΣ 1 Αριθμός Πολιτικής Ταυτότητας ή Διαβατηρίου 2 Παρακαλώ συμπληρώστε τα πιο κάτω στοιχεία στα ελληνικά και αγγλικά (με μικρά γράμματα): Επώνυμο Όνομα Όνομα Πατρός Surname Name Father s Name ΜΚ: Διεύθυνση Μόνιμης Κατοικίας Οδός και αριθμός: Πόλη / Επαρχία: Ταχυδρομικός Κώδικας Χώρα: ΚΥ: Κύπρος ΕΛ: Ελλάδα Άλλη (Δηλώστε) : ΤΜΟ: Τηλέφωνο Μόνιμης Κατοικίας: Σταθερό Κινητό Ηλεκτρονική Διεύθυνση

2 2 EN: Διεύθυνση Μόνιμης Κατοικίας (παρακαλώ συμπληρώστε στα Αγγλικά) Street and number : Town / District Postal Code : Country : CY: Cyprus GR: Greece Other (Specify) ΚΔ: Στοιχεία Επικοινωνίας σε Περίπτωση Έκτακτης Ανάγκης Σε περίπτωση Έκτακτης Ανάγκης παρακαλώ επικοινωνήστε με: Ονοματεπώνυμο: Συγγένεια : Οδός και αριθμός: Πόλη / Επαρχία: Ταχυδρομικός Κώδικας Χώρα: ΚΥ: Κύπρος ΕΛ: Ελλάδα Άλλη (Δηλώστε) : Τηλέφωνα Επικοινωνίας Σταθερό Κινητό Ηλεκτρονική Διεύθυνση Β. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΙΤΗΤΗ/ΦΟΙΤΗΤΡΙΑΣ 1 Φύλο : Άντρας (Μ): Γυναίκα (F): 2 Γεννήσεως ΗΜ/ ΜΗ/ ΧΡ 3. Με την παρούσα δήλωση εγώ, ο/η υπογεγραμμένος/η... έχοντας υπόψη τις πρόνοιες περί ΕΠΕΞΑΡΓΑΣΙΑΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ (ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΤΟΜΟΥ) Νόμου Ν138/(Ι)/2001 και έχοντας προηγουμένως πλήρως ενημερωθεί από το Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου και με πλήρη επίγνωση, ότι η Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας του Τεχνολογικού Πανεπιστημίου Κύπρου, επιθυμεί όπως της δοθεί το δικαίωμα να γνωστοποιεί σε πολιτιστικούς, εκπαιδευτικούς, εργοδοτικούς και διαφημιστικούς οργανισμούς τη διεύθυνση και το τηλέφωνό μου, δηλώνω και δίδω ελεύθερα και ανεπηρέαστα τη συγκατάθεσή μου, όπως το Πανεπιστήμιο ενεργεί, όπως αναφέρεται πιο πάνω και συμπεριλάβει τη διεύθυνση και το τηλέφωνό μου σε σχετικό αρχείο για τον προαναφερόμενο σκοπό. Ο ΔΗΛΩΝ / Η ΔΗΛΟΥΣΑ Υπογραφή Φοιτητή/τριας ΗΗ ΜΜ ΕΤΟΣ

3 4. Υπηκοότητα: ΚΥ: Κυπριακή Άλλη (παρακαλώ διευκρινίστε) 5. Κοινότητα (Για Κυπρίους μόνο) 3 ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ Ελληνοκυπριακή Τουρκοκυπριακή Αρμένικη Λατινική Μαρωνίτικη ΕΚ ΤΚ ΑΡ ΛΑ ΜΑ 6. Οικογενειακή Κατάσταση ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Άγαμος/η Έγγαμος/η Διαζευγμένος/η Χήρος/α ΚΩΔΙΚΟΣ Α Ε Δ Χ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ Γ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ 1. Ποιος είναι ο Τίτλος του μεταπτυχιακού προγράμματος επιπέδου Μάστερ στο οποίο έχετε γίνει δεκτός/ή; 2. Σε ποιο Τμήμα του Τεχνολογικού Πανεπιστημίου ανήκει το μεταπτυχιακό πρόγραμμα επιπέδου Μάστερ, στο οποίο έχετε γίνει δεκτός/ή ;.. 3. Σε ποια Σχολή του Τεχνολογικού Πανεπιστημίου ανήκει το μεταπτυχιακό πρόγραμμα στο οποίο έχετε γίνει δεκτός/ή ;. 4. Στο μεταπτυχιακό πρόγραμμα στο οποίο έχετε γίνει δεκτός, θα φοιτήσετε στην παρακάτω βάση φοίτησης: Μερική: Πλήρης:

4 Δ. ΑΚΑΔΗΜΑΙΚΑ ΠΡΟΣΟΝΤΑ Εκπαιδευτικό Ίδρυμα (Κολλέγιο, Πανεπιστήμιο κλπ) Επίπεδο Πτυχίου (Πτυχίο, Μάστερ κλπ) 4 Τίτλος Προγράμματος Βαθμός Αποφοίτησης Ε. ΕΡΓΑΣΙΑΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ: (Παρακαλώ δώστε πληροφορίες σχετικά με την εργασιακή σας εμπειρία, ξεκινώντας με τη πιο πρόσφατη) Όνομα Εργοδότη και Διεύθυνση Εργοδότη Θέση και Σύντομη Περιγραφή Καθηκόντων (Από) (Μέχρι) Ζ. ΕΙΔΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ Χρειάζεστε για οποιοδήποτε λόγο υγείας (ή άλλο) ειδική υποστήριξη ή/και ειδική διευθέτηση εξετάσεων; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, παρακαλώ επικοινωνήστε με τα γραφεία της Υπηρεσίας μας, στα τηλέφωνα: ή

5 Η. ΘΕΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ 5 Έχετε οποιοδήποτε γενικό πρόβλημα Υγείας? Αν Ναι, αναφέρετε το πρόβλημα: Χρειάζεστε οποιαδήποτε ειδική υποστήριξη? Αν Ναι, αναφέρετε το είδος της στήριξης: Για περισσότερες πληροφορίες παρακαλώ επικοινωνήστε με το Γραφείο Πρώτων Βοηθειών, στο τηλέφωνο Υπογραφή Φοιτητή/τριας ΗΗ ΜΜ ΕΤΟΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Κέντρο Εξυπηρέτησης και Πληροφόρησης στη Λεμεσό Κτήριο Ανδρέα Θεμιστοκλέους (παλαιό κτηματολόγιο) Τηλ.: /11, Φαξ: Γραφείο Εξυπηρέτησης και Πληροφόρησης στη Λευκωσία Σχολή Επιστημών Υγείας/Σιακόλειο Εκπαιδευτικό Κέντρο Υγείας (δίπλα από Νέο Γενικό Νοσοκομείο), Επίπεδο 1 Τηλ: