ΔΙΑΚΗΡΥΞΗ ΔAΠΜ 41501 «ΑΣΦΑΛΙΣTIKH ΚΑΛΥΨΗ ΜΕΤΑΦΟΡΩΝ (ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΕΣΩΤΕΡΙΚΟΥ) ΥΛΙΚΩΝ ΤΗΣ ΑΔΜΗΕ Α.Ε.» ΤΕΥΧΟΣ 4 ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΟ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΥΠΟΔΕΙΓΜΑΤΑ 1
ΛΟΙΠΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΔΙΑΓΩΝΙΖΟΜΕΝΟΥΣ 1. Στατιστικά στοιχεία των ετών 2012, 2013 και 2014 Σύμφωνα με τα στατιστικά στοιχεία της τελευταίας τριετίας, αναφέρουμε ότι ο ετήσιος μέσος όρος (Μ.Ο.) της αξίας των υλικών που δηλώθηκαν προς ασφάλιση έχει, ως ακολούθως : 1.1 Αξία πάσης φύσεως υλικών που δηλώθηκαν προς ασφάλιση, από το εξωτερικό στην Ελλάδα (χερσαίες και θαλάσσιες μεταφορές) : Ευρώ 7.000.000 (Μ.Ο. ανά έτος) περίπου. 1.2 Αξία Πάσης φύσεως υλικά που δηλώθηκαν προς ασφάλιση, μέσα στην Ελλάδα (χερσαίες και θαλάσσιες μεταφορές) : Ευρώ 9.000.000 (Μ.Ο. ανά έτος) περίπου. 1.3 Ο μέσος όρος του πλήθους των φορτώσεων υλικών (εξωτερικού - εσωτερικού) ανέρχεται στις 4-5 φορτώσεις ανά μήνα περίπου. 1.4 Oι φορτώσεις υλικών, των οποίων η ασφαλιζόμενη αξία ανέρχεται ή υπερβαίνει τα ασφαλιζόμενα όρια, ανά μεταφορικό μέσο και ταξίδι, είναι μία έως δύο, ανά έτος. 2. Ζημιές σε υλικά που δηλώθηκαν την τελευταία διετία, έχουν ως εξής : Κατά τη παραπάνω χρονική περίοδο, σημειώθηκε μία ζημιά στα ασφαλισμένα υλικά, αξίας 5.000,00 2
ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 1 ΔΗΛΩΣΗ ΑΠΟΔΟΧΗΣ ΤΩΝ ΟΡΩΝ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗΣ Ο υπογεγραμμένος... που εκπροσωπώ νόμιμα τον Οίκο... που μετέχει στον με στοιχεία ΔΑΠΜ-41501 Διαγωνισμό της ΑΔΜΗΕ A.E., δηλώνω ότι έλαβα γνώση όλων των διατυπωμένων στη σχετική Διακήρυξη Όρων Διαγωνισμού και Σύμβασης, τους μελέτησα με ιδιαίτερη προσοχή και ότι εξ ονόματος του παραπάνω αναγραφόμενου Οίκου, αποδέχομαι αυτούς ανεπιφύλακτα. Αθήνα,... Ο ΔΗΛΩΝ 3
ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 2 ΔΗΛΩΣΗ ΑΠΟΔΟΧΗΣ ΤΗΣ ΠΡΟΘΕΣΜΙΑΣ ΙΣΧΥΟΣ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ Ο υπογεγραμμένος... που εκπροσωπώ νόμιμα τον Οίκο... που μετέχει στον με στοιχεία ΔΑΠΜ-41501 Διαγωνισμό της ΑΔΜΗΕ A.E., δηλώνω ότι αποδέχομαι ανεπιφύλακτα και ανέκκλητα, ότι η με στοιχεία... προσφορά του Οίκου για τον παραπάνω διαγωνισμό, ισχύει για...(*) ημερολογιακές ημέρες. Αθήνα,... Ο ΔΗΛΩΝ (*) Συμπληρώνεται ολογράφως και αριθμητικώς, ο αριθμός των ημερολογιακών ημερών, που πρέπει να είναι τουλάχιστον εκατόν ογδόντα (180) 4
ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 3 ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΝΥΠΕΥΘΥΝΟΤΗΤΑΣ Τα υπογράφοντα μέλη της σύμπραξης για την εκτέλεση του έργου : «ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ ΜΕΤΑΦΟΡΩΝ (ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΚΑΙ ΕΣΩΤΕΡΙΚΟΥ) ΤΗΣ ΑΔΜΗΕ Α.Ε.», 1. 2... Δηλώνουμε ότι υποβάλλοντας την Προσφορά μας και σε περίπτωση επιλογής μας και ανάθεσης της Σύμβασης σε εμάς, θα ευθυνόμαστε από κοινού, αδιαίρετα και σε ολόκληρο, όσον αφορά τις υποχρεώσεις που απορρέουν από την Προσφορά μας και από την Σύμβαση απέναντι στη ΑΔΜΗΕ ΑΕ. Ημερομηνία / / Υπογραφή Υπογραφή 5
ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 4 ΕΓΓΥΗΤΙΚΗ ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟ Προς τη ΑΔΜΗΕ Α.Ε. Ημερομηνία : Δυρραχίου 89 & Κηφισού, ΑΘΗΝΑ 104 43 Σας γνωρίζουμε ότι εγγυόμαστε ανέκκλητα και ανεπιφύλακτα έναντί σας, υπέρ του Διαγωνιζόμενού σας... που εδρεύει ή κατοικεί... παραιτούμενοι ρητά και ανεπιφύλακτα από την ένσταση του ευεργετήματος της δίζησης και από το δικαίωμά μας να σας προβάλουμε όλες τις οποιεσδήποτε, ακόμη και μη προσωποπαγείς, ενστάσεις του πρωτοφειλέτη, ιδιαίτερα δε κάθε άλλη ένσταση από τα άρθρα 852-856, 862-864 και 866-869 του Αστικού Κώδικα, καθώς και από τα τυχόν δικαιώματά μας που απορρέουν από τα πιο πάνω άρθρα, ευθυνόμαστε έναντί σας, εις ολόκληρον και ως αυτοφειλέτες μέχρι του ποσού των ευρώ 1.000,00 για τη συμμετοχή του εν λόγω Προμηθευτή στο Διαγωνισμό με αριθ. ΔΑΠΜ- 41501 που θα γίνει από σας στις... για την «Ασφαλιστική Κάλυψη Μεταφορών (Εξωτερικού Εσωτερικού) υλικών της ΑΔΜΗΕ Α.Ε.» σύμφωνα με τους όρους και τις προδιαγραφές της Διακήρυξής σας και των συμπληρωμάτων αυτής, αντίγραφο των οποίων μας παραδόθηκε, βεβαιώνεται δε με την παρούσα η λήψη τούτου. Η εγγύηση αυτή αφορά αποκλειστικά και μόνο τις υποχρεώσεις του εν λόγω Διαγωνιζόμενου, που απορρέουν από τη συμμετοχή του στον παραπάνω Διαγωνισμό μέχρι και της υπογραφής της σχετικής σύμβασης, σε περίπτωση κατακύρωσης σ αυτόν και της παράδοσης απ αυτόν σε σας Εγγυητικής Επιστολής Καλής Εκτέλεσης, σύμφωνα με τις οδηγίες σας, σε καμία όμως περίπτωση η εγγύηση αυτή δεν θα αφορά τις υποχρεώσεις που απορρέουν από την εκτέλεση της σύμβασης αυτής. Στην περίπτωση που, λόγω της παραπάνω εγγύησης, αποφασίσετε κατά την ελεύθερη και αδέσμευτη κρίση σας, την οποία θα μας γνωστοποιήσετε, ότι ο εν λόγω Διαγωνιζόμενος παρέβη οποιαδήποτε από τις υποχρεώσεις του, που έχει αναλάβει με τη συμμετοχή του στον εν λόγω Διαγωνισμό, σας δηλώνουμε ότι αναλαμβάνουμε με την παρούσα την υποχρέωση να σας καταβάλουμε αμέσως και χωρίς οποιαδήποτε αντίρρηση το ποσό της εγγύησης ολόκληρο ή μέρος αυτού, σύμφωνα με τις οδηγίες σας και μόλις μας το ζητήσετε, χωρίς να απαιτείται για αυτή την πληρωμή οποιαδήποτε εξουσιοδότηση, ενέργεια ή συγκατάθεση εκ μέρους του παραπάνω Διαγωνιζόμενου και χωρίς να ληφθεί υπόψη οποιαδήποτε τυχόν σχετική ένσταση, επιφύλαξη ή προσφυγή του Διαγωνιζόμενου σε διαιτησία ή σε δικαστήρια με αίτημα τη μη κατάπτωση αυτής της εγγυητικής επιστολής ή θέση αυτής σε δικαστική μεσεγγύηση. Δηλώνουμε ακόμη, ότι η εγγύηση μας αυτή θα ισχύει για δώδεκα (12) μήνες οπότε αυτή η Εγγυητική Επιστολή θα επιστραφεί σε μας, μαζί με γραπτή δήλωσή σας, που θα μας απαλλάσσει από αυτήν την εγγύηση. Ακόμα δηλώνουμε ότι θα παρατείνουμε την ισχύ αυτής της εγγυήσεως μετά από γραπτή αίτησή σας πριν από την ημερομηνία εκπνοής αυτής της εγγυήσεως. 6
ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 5 ΕΓΓΥΗΤΙΚΗ ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟ Προς τη ΑΔΜΗΕ Α.Ε. Ημερομηνία : Δυρραχίου 89 & Κηφισού, ΑΘΗΝΑ 104 43 Σας γνωρίζουμε ότι εγγυόμαστε ανέκκλητα και ανεπιφύλακτα έναντί σας υπέρ των Διαγωνιζομένων σας (1):... (2):... (3):... που εδρεύουν ή κατοικούν ο πρώτος στην... ο δεύτερος στην... ο τρίτος στην... και που ενεργούν εν προκειμένω ως Κοινοπραξία και ευθύνονται εις ολόκληρον το κάθε μέλος έναντι της ΑΔΜΗΕ Α.Ε. παραιτούμενοι ρητά και ανεπιφύλακτα από την ένσταση του ευεργετήματος της δίζησης και από το δικαίωμά μας να σας προβάλουμε όλες τις οποιεσδήποτε, ακόμη και μη προσωποπαγείς, ενστάσεις του πρωτοφειλέτη, ιδιαίτερα δε κάθε άλλη ένσταση από τα άρθρα 852-856, 862-864 και 866-869 του Αστικού Κώδικα, καθώς και από τα τυχόν δικαιώματά μας που απορρέουν από τα πιο πάνω άρθρα, ευθυνόμαστε έναντί σας, εις ολόκληρον και ως αυτοφειλέτες μέχρι του ποσού των ευρώ 1.000,00 για τη συμμετοχή των εν λόγω Προμηθευτών στο Διαγωνισμό με αριθ. ΔΑΠΜ-41501 που θα γίνει από σας στις... για την «Ασφαλιστική Κάλυψη Μεταφορών (Εξωτερικού Εσωτερικού) υλικών της ΑΔΜΗΕ Α.Ε.» σύμφωνα με τους όρους της Διακήρυξής σας και των συμπληρωμάτων αυτής, αντίγραφο των οποίων μας παραδόθηκε, βεβαιώνεται δε με την παρούσα η λήψη τούτου. Η εγγύηση αυτή αφορά αποκλειστικά και μόνο τις υποχρεώσεις των εν λόγω Διαγωνιζομένων, που απορρέουν από τη συμμετοχή τους στον παραπάνω Διαγωνισμό μέχρι και της υπογραφής της σχετικής σύμβασης, σε περίπτωση κατακύρωσης σ αυτούς και της παράδοσης απ αυτούς σε σας Εγγυητικής Επιστολής Καλής Εκτέλεσης, σύμφωνα με τις οδηγίες σας, σε καμία όμως περίπτωση η εγγύηση αυτή δεν θα αφορά τις υποχρεώσεις που απορρέουν από την εκτέλεση της σύμβασης αυτής. Στην περίπτωση που, λόγω της παραπάνω εγγύησης, αποφασίσετε κατά την ελεύθερη και αδέσμευτη κρίση σας, την οποία θα μας γνωστοποιήσετε, ότι οποιοσδήποτε απ τους εν λόγω Διαγωνιζομένους παρέβη οποιαδήποτε από τις υποχρεώσεις του, που έχει αναλάβει με τη συμμετοχή του ως μέλος της άνω Κοινοπραξίας στον εν λόγω Διαγωνισμό, σας δηλώνουμε ότι αναλαμβάνουμε με την παρούσα την υποχρέωση να σας καταβάλουμε αμέσως και χωρίς οποιαδήποτε αντίρρηση το ποσό της εγγύησης ολόκληρο ή μέρος αυτού, σύμφωνα με τις οδηγίες σας και μόλις μας το ζητήσετε, χωρίς να απαιτείται για αυτή την πληρωμή οποιαδήποτε εξουσιοδότηση, ενέργεια ή συγκατάθεση εκ μέρους των παραπάνω Διαγωνιζομένων και χωρίς να ληφθεί υπόψη οποιαδήποτε τυχόν σχετική ένσταση, επιφύλαξη ή προσφυγή των Διαγωνιζομένων σε διαιτησία ή σε δικαστήρια με αίτημα τη μη κατάπτωση αυτής της εγγυητικής επιστολής ή θέση αυτής σε δικαστική μεσεγγύηση. Δηλώνουμε ακόμη, ότι η εγγύηση μας αυτή θα ισχύει για δώδεκα (12) μήνες οπότε αυτή η Εγγυητική Επιστολή θα επιστραφεί σε μας, μαζί με γραπτή δήλωσή σας, που θα μας απαλλάσσει από αυτήν την εγγύηση. Ακόμα δηλώνουμε ότι θα παρατείνουμε την ισχύ αυτής της εγγυήσεως μετά από γραπτή αίτησή σας πριν από την ημερομηνία εκπνοής αυτής της εγγυήσεως. 7
ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 6 Προς ΕΓΓΥΗΤΙΚΗ ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟ τη ΑΔΜΗΕ Α.Ε. Ημερομηνία : Δυρραχίου 89 & Κηφισού, ΑΘΗΝΑ 104 43 Σας γνωρίζουμε ότι εγγυόμαστε ανέκκλητα και ανεπιφύλακτα έναντί σας, υπέρ του Διαγωνιζόμενού σας...που εδρεύει ή κατοικεί στην...και που μετέχει στο Διαγωνισμό με (1)... που εδρεύει (ουν) ή κατοικεί (ουν)... ως Κοινοπραξία της οποίας κάθε μέλος ευθύνεται «εις ολόκληρον» έναντι της ΑΔΜΗΕ Α.Ε. παραιτούμενοι ρητά και ανεπιφύλακτα από την ένσταση του ευεργετήματος της δίζησης και από το δικαίωμά μας να σας προβάλουμε όλες τις οποιεσδήποτε, ακόμη και μη προσωποπαγείς, ενστάσεις του πρωτοφειλέτη, ιδιαίτερα δε κάθε άλλη ένσταση από τα άρθρα 852-856, 862-864 και 866-869 του Αστικού Κώδικα, καθώς και από τα τυχόν δικαιώματά μας που απορρέουν από τα πιο πάνω άρθρα, ευθυνόμαστε έναντί σας, εις ολόκληρον και ως αυτοφειλέτες μέχρι του ποσού των ευρώ...για τη συμμετοχή του εν λόγω Προμηθευτή στο Διαγωνισμό με αριθ. ΔΑΠΜ-41501 που θα γίνει από σας στις... για την «Ασφαλιστική Κάλυψη Μεταφορών (Εξωτερικού Εσωτερικού) υλικών της ΑΔΜΗΕ Α.Ε.» σύμφωνα με τους όρους της Διακήρυξής σας και των συμπληρωμάτων αυτής, αντίγραφο των οποίων μας παραδόθηκε, βεβαιώνεται δε με την παρούσα η λήψη τούτου. Η εγγύηση αυτή αφορά αποκλειστικά και μόνο τις υποχρεώσεις του εν λόγω Διαγωνιζόμενου, που απορρέουν από τη συμμετοχή του ως μέλους της παραπάνω Κοινοπραξίας στον παραπάνω Διαγωνισμό μέχρι και της υπογραφής της σχετικής σύμβασης, σε περίπτωση κατακύρωσης σ αυτόν, και της παράδοσης απ αυτόν σε σας Εγγυητικής Επιστολής Καλής Εκτέλεσης, σύμφωνα με τις οδηγίες σας, σε καμία όμως περίπτωση η εγγύηση αυτή δεν θα αφορά τις υποχρεώσεις που απορρέουν από την εκτέλεση της σύμβασης αυτής. Στην περίπτωση που, λόγω της παραπάνω εγγύησης, αποφασίσετε κατά την ελεύθερη και αδέσμευτη κρίση σας, την οποία θα μας γνωστοποιήσετε, ότι οποιοδήποτε από τα εις ολόκληρον ευθυνόμενα ΠΡΟΣΩΠΑ,παρέβη οποιοδήποτε από τις υποχρεώσεις του, που έχει αναλάβει με τη συμμετοχή του στον εν λόγω Διαγωνισμό, σας δηλώνουμε ότι αναλαμβάνουμε με την παρούσα την υποχρέωση να σας καταβάλουμε αμέσως και χωρίς οποιαδήποτε αντίρρηση το ποσό της εγγύησης ολόκληρο ή μέρος αυτού, σύμφωνα με τις οδηγίες σας και μόλις μας το ζητήσετε, χωρίς να απαιτείται για αυτή την πληρωμή οποιαδήποτε εξουσιοδότηση, ενέργεια ή συγκατάθεση εκ μέρους του παραπάνω Διαγωνιζόμενου και χωρίς να ληφθεί υπόψη οποιαδήποτε τυχόν σχετική ένσταση, επιφύλαξη ή προσφυγή του Διαγωνιζόμενου σε διαιτησία ή σε δικαστήρια με αίτημα τη μη κατάπτωση αυτής της εγγυητικής επιστολής ή θέση αυτής σε δικαστική μεσεγγύηση. Δηλώνουμε ακόμη, ότι η εγγύηση μας αυτή θα ισχύει για δώδεκα (12) μήνες οπότε αυτή η Εγγυητική Επιστολή θα επιστραφεί σε μας, μαζί με γραπτή δήλωσή σας, που θα μας απαλλάσσει από αυτήν την παρούσα εγγύηση. Ακόμα δηλώνουμε ότι θα παρατείνουμε την ισχύ αυτής της εγγυήσεως μετά από γραπτή αίτησή σας πριν από την ημερομηνία εκπνοής αυτής της εγγυήσεως. (1) Συμπληρώνεται η επωνυμία των λοιπών συμμετασχόντων στην Κοινοπραξία. 8
ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 7 Προς ΕΓΓΥΗΤΙΚΗ ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΛΗ ΕΚΤΕΛΕΣΗ ΣΥΜΒΑΣΕΩΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ τη ΑΔΜΗΕ Α.Ε. Ημερομηνία : Δυρραχίου 89 & Κηφισού, ΑΘΗΝΑ 104 43 1. Σας γνωρίζουμε ότι, παραιτούμενοι ρητά και ανεπιφύλακτα από την ένσταση του ευεργετήματος της δίζησης, και από το δικαίωμά μας να σας προβάλουμε όλες τις οποιεσδήποτε ακόμη και μη προσωποπαγείς ενστάσεις του πρωτοφειλέτη, ιδιαίτερα δε κάθε άλλη ένσταση από τα άρθρα 852-856, 862-864 και 865-869 του Αστικού Κώδικα, καθώς και από τα τυχόν δικαιώματα μας που απορρέουν από τα πιο πάνω άρθρα, εγγυόμαστε,με την παρούσα ρητά, αμετάκλητα και ανεπιφύλακτα και ευθυνόμαστε έναντί σας εις ολόκληρον και ως αυτοφειλέτες υπέρ του Προμηθευτή σας... που εδρεύει ή κατοικεί... μέχρι του ποσού των ευρώ 3.000,00 ( τριών χιλιάδων ευρώ ) για την ακριβή, πιστή και εμπρόθεσμη εκπλήρωση όλων των οποιασδήποτε φύσεως υποχρεώσεων που ανέλαβε ο εν λόγω Προμηθευτή σας, σύμφωνα με τη Σύμβαση που συνομολόγησε μαζί σας για την υπηρεσία «Ασφαλιστική Κάλυψη Μεταφορών (εξωτερικού εσωτερικού) υλικών της ΑΔΜΗΕ Α.Ε.» με αριθμό ΔΑΠΜ-99364 αντίγραφο της οποίας μας παραδόθηκε, βεβαιώνεται δε με την παρούσα ή λήψη τούτου. 2. Στην περίπτωση που, λόγω της παραπάνω εγγύησης, αποφασίσετε κατά την ελεύθερη και αδέσμευτη κρίση σας,την οποία θα μας γνωστοποιήσετε,ότι ο εν λόγω Προμηθευτής παρέβη οποιαδήποτε από τις υποχρεώσεις του, που έχει αναλάβει με την πιο πάνω σύμβαση,σας δηλώνουμε ότι αναλαμβάνουμε με την παρούσα την υποχρέωση να σας καταβάλουμε αμέσως και χωρίς οποιαδήποτε αντίρρηση το ποσό της εγγύησης, ολόκληρο ή μέρος αυτού,σύμφωνα με τις οδηγίες σας και μόλις μας το ζητήσετε,χωρίς να απαιτείται για αυτή την πληρωμή οποιαδήποτε εξουσιοδότηση, ενέργεια ή συγκατάθεση εκ μέρους του παραπάνω Προμηθευτή και χωρίς να ληφθεί υπόψη οποιαδήποτε τυχόν σχετική ένσταση επιφύλαξη ή προσφυγή του Προμηθευτή σε διαιτησία ή σε δικαστήρια με αίτημα τη μη κατάπτωση αυτής της εγγυητικής επιστολής ή θέση αυτής σε δικαστική μεσεγγύηση. 3. Δηλώνουμε ακόμη ότι η εγγύηση μας αυτή θα ισχύει μέχρι να εκπληρώσει ο Προμηθευτής σας όλες τις υποχρεώσεις που ανέλαβε με την παραπάνω Σύμβαση και με τα συμπληρώματά της που δεν προσαυξάνουν το αρχικό συμβατικό τίμημα και μέχρι να μας επιστραφεί αυτή η εγγυητική επιστολή μαζί με έγγραφη δήλωσή σας που θα μας απαλλάσσει από αυτήν την εγγύηση. 9
ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 8 ΠΙΝΑΚΑΣ ΑΠΟΔΕΙΞΗΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑΣ (Συμπληρώνεται από τον Συμμετέχοντα) Επωνυμία Ασφαλιστικής Εταιρίας Διεύθυνση Τηλέφωνο/ Fax /e-mail Αφορά Ασφαλιστήρια Συμβόλαια Κάλυψης Μεταφορών σε ανοιχτή βάση (open cover) με όριο κάλυψης άνω του 1.500.000,00 ανά μεταφορικό μέσο και ταξίδι. Στοιχεία Έργου που έχει εκτελεστεί την τελευταία πενταετία Αριθμός Έργων 1 από (πλήθος) 2 από (πλήθος) από (πλήθος) 1. Περιγραφή Ασφάλισης 2. Όριο Κάλυψης 3. Διάρκεια Ασφάλισης Έναρξη / Λήξη 4. Ποσοστό Ιδίας Κράτησης του Συμμετέχοντος 5. Χώρα που έχει πραγματοποιήθεί η Ασφάλιση 6. Ασφαλιζόμενη Εταιρία 7. Στοιχεία Επικοινωνίας με την Εταιρία 8. Άλλα Στοιχεία / Πληροφορίες Τα πεδία 6. 7. και 8. συμπληρώνονται προαιρετικά, αν επιτρέπεται στο συμμετέχοντα 10
ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 9 ΣΧΕΔΙΟ ΔΗΛΩΣΗΣ Ν.1599/86 Μετά το έντυπο κείμενο μιας τέτοιας δήλωσης, να προσθέτονται κάθε φορά τα παρακάτω: 1.Προκειμένου περί Ανωνύμων Εταιρειών (ΑΕ) και Εταιρειών Περιορισμένης Ευθύνης (ΕΠΕ) 1.1. Στην εταιρεία με την επωνυμία έργα Διευθυντή, Διοικητικού και Νομικού Συμβούλου εκτελούν μόνον οι παρακάτω: Διευθυντής ο κ.., Μέλη Διοικητικού Συμβουλίου, Διευθύνοντες Σύμβουλοι, άλλοι Διοικητικοί Σύμβουλοι: Οι. Νομικοί Σύμβουλοι: οι.. 1.2 Κανένας απ αυτούς, δεν είναι Βουλευτής. 2.Προκειμένου περί Προσωπικών Εταιρειών (Ομορρύθμων ή Ετερόρρυθμων) Ισχύουν οι παραπάνω παράγραφοι 1.1 και 1.2 καθώς και οι ακόλουθοι παράγραφοι: 2.1 Τα ομόρρυθμα (ή /και) ετερόρρυθμα μέλη της εταιρείας είναι τα ακόλουθα: Α). Β).. Γ) 2.2 Κανένας απ αυτούς, δεν είναι Βουλευτής. 3. Προκειμένου περί Ατομικών Επιχειρήσεων 3.1 Δεν είμαι Βουλευτής 3.2 Στην Επιχείρησή μου έργα Διευθυντή, Διοικητικού και Νομικού Συμβούλου εκτελούν μόνον οι παρακάτω: Διευθυντής ο κ... Διοικητικοί Σύμβουλοι. Νομικοί Σύμβουλοι 3.2 Κανένας απ αυτούς, δεν είναι Βουλευτής. 11