All in One: Αγροτικές Ασφαλίσεις

ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΙΝΤΕΡΑΜΕΡΙΚΑΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΖΗΜΙΩΝ Α.Ε. All in One: Αγροτικές Ασφαλίσεις Αίτηση έκδοσης προσφοράς Αίτηση έκδοσης ασφαλιστηρίου συμβολαίου Αίτηση τροποποίησης ισχύοντος ασφαλιστηρίου συμβολαίου Αριθμός Συμβολαίου:... Συμπληρωμένα τμήματα αίτησης 1. Κτίρια αγροτικής μονάδας 2. Εγκαταστάσεις θερμοκηπίων 3. Μηχανήματα 4. Υπαίθρια Φυτική Παραγωγή 5. Οχήματα 6. Αστικές Ευθύνες 7. Μεταφορές ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΙΤΗΣΗΣ Αυτή η πρόταση θα αποτελέσει αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου. Η συμπλήρωση όλων των ερωτήσεων είναι υποχρεωτική. Αν χρησιμοποιείται σαν Αίτηση Τροποποίησης θα συμπληρώνεται μόνο ό,τι διαφοροποιείται από την αρχική αίτηση. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ H H M M E E E E 12:00 μ.μ. Η ασφάλιση είναι ετήσιας διάρκειας για όλα τα επιλεγόμενα προϊόντα ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ Νομικό πρόσωπο: Νομική επωνυμία... Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ... Στοιχεία επικοινωνίας εκπροσώπου... Φυσικό πρόσωπο: Επώνυμο... Όνομα... Φύλο Α Γ Πατρώνυμο... Ημ/νία γέννησης H H M M E E E E Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ... Ταυτότητα: Αστυνομική Στρατιωτική Άδεια παραμονής Άλλο... Α.Δ.Τ. Διαβατήριο Εθνικότητα... Διεύθυνση αλληλογραφίας: Οδός & αριθμός... Τ.Κ. Πόλη/Περιοχή... Τ.Θ. Τηλέφωνο Κινητό Fax E-mail... Ευγενή φροντίδα... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ Συμπληρώνεται μόνο αν ο Συμβαλλόμενος και ο Ασφαλιζόμενος δεν είναι το ίδιο πρόσωπο Φυσικό πρόσωπο: Επώνυμο... Όνομα... Φύλο Α Γ Πατρώνυμο... Ημ/νία γέννησης H H M M E E E E Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ... Ταυτότητα: Αστυνομική Στρατιωτική Άδεια παραμονής Άλλο... Α.Δ.Τ. Διαβατήριο Εθνικότητα... Διεύθυνση αλληλογραφίας: Οδός & αριθμός... Τ.Κ. Πόλη/Περιοχή... Τ.Θ. Τηλέφωνο Κινητό Fax E-mail... Ευγενή φροντίδα... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΝΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ Συμπληρώνεται μόνο αν υπάρχει Συνασφαλιζόμενος Φυσικό πρόσωπο: Επώνυμο... Όνομα... Φύλο Α Γ Πατρώνυμο... Ημ/νία γέννησης H H M M E E E E Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ... Ταυτότητα: Αστυνομική Στρατιωτική Άδεια παραμονής Άλλο... Α.Δ.Τ. Διαβατήριο Εθνικότητα... Διεύθυνση αλληλογραφίας: Οδός & αριθμός... Τ.Κ. Πόλη/Περιοχή... Τ.Θ. Τηλέφωνο Κινητό Fax E-mail... Ευγενή φροντίδα... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Είδος επιχείρησης... Ενυπόθηκος δανεισμός ΝΑΙ ΟΧΙ Τράπεζα... Ποσό... 1 από 8

1. ΚΤΙΡΙΑ ΑΓΡΟΤΙΚΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ Συνολικός αριθμός αγροτικών κτιρίων συμπεριλαμβανομένων κατοικιών και θερμοκηπίων που θα ασφαλιστούν... ΤΟΠΟΘΕΣΊΑ & ΧΡΉΣΗ ΚΤΙΡΊΟΥ Διέυθυνση Περιοχή - Πόλη Τ.Κ. Στίγμα GPS Χρήση κτιρίου Κτίριο Νο 1 Κτίριο Νο 2 Κτίριο Νο 3 Κτίριο Νο 4 ΑΝΤΙΚΕΊΜΕΝΟ ΠΡΟΣ ΑΣΦΆΛΙΣΗ Κτίριο Περιεχόμενο Κτίριο Περιεχόμενο Κτίριο Περιεχόμενο Κτίριο Περιεχόμενο ΑΣΦΑΛΙΖΌΜΕΝΕΣ ΑΞΊΕΣ Κτίριο Βελτιώσεις κτιρίου Περιεχόμενο - Εξοπλισμός Εμπορεύματα - Πρώτες ύλες Συνολικό ασφαλιζόμενο κεφάλαιο ΣΤΟΙΧΕΊΑ ΚΤΙΡΊΩΝ Συνολική επιφάνεια σε τ.μ. τ.μ. τ.μ. τ.μ. τ.μ. Έτος κατασκευής Έτος ανακαινίσεων - βελτιώσεων Αριθμός ορόφων με ισόγειο Συνέχεται Σκελετός οικοδομής Κατασκευή τοίχων Στέγη Χρήσεις εφαπτόμενων κτιρίων Ελάχιστη απόσταση από άλλα κτίρια Ελεύθερο από όλες τις πλευρές ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Σε περιφραγμένο οικόπεδο ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Οικοδόμηση μέ νόμιμη άδεια ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Νομιμοποιημένο μετά την κατασκευή ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΜΈΤΡΑ ΠΡΟΣΤΑΣΊΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΥΡΚΑΓΙΆ Πλήθος, τύπος, βάρος πυροσβεστήρων Πλήθος, διατομή Πυροσβεστικών Φωλιών Πλήθος, χωρητικότητα Δεξαμ. Πυρόσβεσης Πλήρες αντλιοστάσιο πυρόσβεσης ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Χώροι με spinklers ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Αυτόματο σύστημα πυρανίχνευσης ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Πυράντοχοι τοίχοι / θύρες ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Είδος υδροδοτικού συστήματος ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Εν ισχύ πιστοποιητικά πυρασφάλειας ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Φωτισμός πυρασφάλειας ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Σημάνσεις πυρασφάλειας ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΜΈΤΡΑ ΠΡΟΣΤΑΣΊΑΣ ΑΠΌ ΚΛΟΠΉ Σύστημα συναγερμού ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Σύνδεση με σταθμό λήψης σημάτων ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Κάλυψη όλου του χώρου ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Ραντάρ ανίχνευσης Πλήθος ΝΑΙ ΟΧΙ... ΝΑΙ ΟΧΙ... ΝΑΙ ΟΧΙ... ΝΑΙ ΟΧΙ... Μαγνητικές κρουστικές επαφές ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Πλήθος και είδος σειρήνων (Εσωτ./εξωτ.) Κλειδαριές ασφαλείας ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Ρολά ασφαλείας ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Μόνιμες μπάρες με λουκέτα ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Ώρες φύλαξης από φύλακα Εταιρία security που κάνει περιπολίες 2 από 10

ΜΈΤΡΑ ΠΡΟΣΤΑΣΊΑΣ ΓΙΑ ΚΆΛΥΨΗ ΥΔΆΤΩΝ Περιεχόμενο απέχει από το έδαφος (cm) Αποχετευτικό σύστημα απορροής υδάτων Αντλία Αποχέτευσης Συχνότητα καθαρισμού Απόσταση από τεχνητά φυσικά κανάλια νερού Γειτνίαση ΚΑΛΥΨΕΙΣ ΚΤΙΡΙΩΝ & ΘΕΡΜΟΚΗΠΙΩΝ 3 Πυρκαγιά, κεραυνός, δάσος Καπνός (η κάλυψη αφορά ζημιές που προέρχονται από πυρκαγιά που τυχόν θα προκληθεί στην ίδια την οικοδομή ή σε εφαπτόμενες οικοδομές) Έκρηξη Ίδιες ζημιές λέβητα Πρόσκρουση οχήματος Πτώση αεροσκάφους Βραχυκύκλωμα με εκδήλωση πυρκαγιάς Καθίζηση και/ή ύψωση και/ή κατολίσθηση εδάφους συνεπεία σεισμού Καταιγίδα, θύελλα Πλημμύρα Χιόνι Χαλάζι Παγετός Διαρροή/θραύση σωληνώσεων ύδρευσης, θέρμανσης και αποχέτευσης Τρομοκρατικές ενέργειες Στάσεις, απεργίες, οχλαγωγίες, πολιτικές ταραχές Κακόβουλες ενέργειες Κλοπή μετά από διάρρηξη/ληστεία περιεχομένου Ζημιές στο κτίριο από την προσπάθεια κλοπής/ληστείας Θραύση τζαμιών/καθρεπτών Αστική ευθύνη έναντι τρίτων συνεπεία πυρκαγιάς, έκρηξης, πλημμύρας, καταιγίδας, θύελλας και διαρροής/θραύσης σωληνώσεων Αστική ευθύνη έναντι του ιδιοκτήτη συνεπεία πυρκαγιάς, έκρηξης, πλημμύρας, καταιγίδας, θύελλας και διαρροής/θραύσης σωληνώσεων Έξοδα καθαιρέσεων, κατεδαφίσεων, αποκομιδής ερειπίων μετά από ζημιά Έξοδα πυρόσβεσης και ελαχιστοποίησης ζημιάς Αμοιβές μηχανικών/αρχιτεκτόνων και έξοδα έκδοσης αδειών Έξοδα μεταστέγασης σε άλλο χώρο μετά την επέλευση καλυπτόμενου κινδύνου Διακοπή λειτουργίας επιχείρησης (για μέγιστη περίοδο αποζημίωσης 90 ημερών) (ημερήσια αποζημίωση η οποία περιλαμβάνει: ενοίκιο, μισθούς υπαλλήλων και επίδομα επιχειρηματία Κάλυψη νεοαποκτηθέντων περιουσιακών στοιχείων Καύσωνας (ισχύει μόνο για Φυτική Παραγωγή εντός θερμοκηπίου) ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ ΚΤΙΡΙΩΝ Κάλυψη σεισμού Κτίριο Περιεχόμενο Κτίριο & Περιεχόμενο Υπήρξαν ζημιές από σεισμό στο παρελθόν; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ, έγινε πλήρης αποκατάσταση των ζημιών με νόμιμη άδεια; ΝΑΙ ΟΧΙ 3 από 10

2. ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΘΕΡΜΟΚΗΠΙΩΝ Κτίριο Περιεχόμενο (Πάγιος εξοπλισμός & Μηχανήματα) Φυτική Παραγωγή ΕΓΚΑΤΑΣΤΆΣΕΙΣ ΘΕΡΜΟΚΗΠΊΩΝ Νο 1 Νο 2 Τύπος Θερμοκηπίου Τοξωτό (Απλό, Επαναλ/μενο) Τροποποιημένο (Τοξωτό/ Τοξωτό Επαναλ/μενο) Αμφίρρικτο(Απλό, Επαναλ/μενο) Χωρικού Τύπου Εμβαδόν σε τ.μ. Ετος Κατασκευής Ανοιγμα/Πλάτος τούνελ-διαστάσεις Κατασκευή Σκελετού Κατασκευή Οροφής Πλαστική Γυάλινη Κατασκευή Πλαϊνών Πλαστικές Θερμοκουρτίνες Εσωτερικά Ανοίγματα στην Οροφή του Θερμοκηπίου Πλευρικά Ανοίγματα στο Θερμοκήπιο Εγκριση /Πιστοποίηση Μεταλλική Κατασκευή Ξυλινή Κατασκευή Πλαστικά Γυάλινα Τοξωτό (Απλό, Επαναλ/μενο) Τροποποιημένο (Τοξωτό/ Τοξωτό Επαναλ/μενο) Αμφίρρικτο(Απλό, Επαναλ/μενο) Χωρικού Τύπου Μεταλλική Κατασκευή Ξυλινή Κατασκευή Πλαστική Γυάλινη Πλαστικά Γυάλινα Κατασκευαστής / Εγγύηση / / Συναρμολογητής / Εγγύηση / / ΕΞΟΠΛΙΣΜΌΣ ΘΕΡΜΟΚΗΠΊΟΥ Καυστήρες / Λέβητες Εξοπλισμός εντός θερμοκηπίου Εξοπλισμός εκτός θερμοκηπίου Εργοστάσιο κατασκευής Έτος κατασκευής Ισχύς/θερμίδες καυστήρων/λεβητών Εγγύηση κατασκευαστών Είδος καυσίμου Υπόγειες δεξαμενές Χωρητικότητα δεξαμενών Εξατμίσεις θείου; Μέσα προστασίας/προειδοποίησης ΥΠΟΛΟΙΠΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΌΣ Γεννήτριες Αρδευτικό σύστημα Συστήματα ψύξης Ηλεκτρονικός εξοπλισμός προστασίας ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΦΥΤΕΙΑΣ / ΠΑΡΑΓΩΓΗ Είδη Καλλιέργειας: Ημ/νία φύτευσης / Ημ/νία Ολοκλήρωσης Συγκομιδής / / Καλλιεργούμενη έκταση (σε τ.μ.) ΣΥΝΟΛΙΚΉ ΑΣΦΑΛΙΖΌΜΕΝΗ ΑΞΊΑ ΕΠΙΠΛΈΟΝ ΣΤΟΙΧΕΊΑ ΠΑΡΑΓΩΓΉΣ: 4 από 10

3. ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΑ 3Α. ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΑ ΕΝΤΟΣ ΤΩΝ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΤΥΠΟΣ ΜΑΡΚΑ ΕΤΟΣ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΑΞΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΚΑΛΥΨΕΩΝ Ασφάλιση μηχανικών βλαβών Ασφάλιση απώλειας κερδών συνεπεία μηχανικής βλάβης (Δίνεται μαζί με την Ασφάλιση μηχανικών βλαβών) 3Β. ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΑ ΥΠΑΙΘΡΟΥ (CPM) ΤΥΠΟΣ ΜΑΡΚΑ ΕΤΟΣ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΑΞΙΑ 4. ΥΠΑΙΘΡΙΑ ΦΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΔΗΛΩΣΗ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑΣ ΣΤΟΙΧΕΊΑ ΚΑΛΛΙΕΡΓΗΤΉ: Επώνυμο... Όνομα... Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ... Τηλέφωνο Κινητό E-mail... ΣΤΟΙΧΕΊΑ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑΣ: Νομός:... Είδος Καλλιέργειας Στρέμματα Αξία (Δήλωση ΕΛΓΑ) Περιοχή Τ.Κ. ΣΥΝΟΛΟ Ασφαλιζόμενοι Κίνδυνοι 3 Φωτιά 3 Χαλάζι 3 Χιόνι, παγετός 3 Υπερβολικές ακραίες βροχοπτώσεις 3 Ανεμοθύελλα 3 Πλημμύρες 3 Θάλασσα 3 Καύσωνας & ηλιακή ακτινοβολία 3 Κατολίσθηση συνεπεία σεισμού Γενικές Πληροφορίες..... Δήλωση Καλλιέργειας ΕΛΓΑ ΝΑΙ ΟΧΙ Συμφωνητικό Συμβολαιακής ΝΑΙ ΟΧΙ Προηγούμενες ζημιές στήν καλλιέργεια κατά την τελευταία 5ετία; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ παρακαλώ να αναγράψετε το ποσοστό ζημιάς...% που δηλώσατε στον ΕΛΓΑ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Ο/Η υπογράφων/ουσα δηλώνω υπεύθυνα ότι είμαι ασφαλισμένος στον Οργανισμό Ελληνικών Γεωργικών Ασφαλίσεων (ΕΛ.ΓΑ) και έχω προβεί ή/και θα προβώ σε όλες τις απαραίτητες ενέργειες και δηλώσεις, ώστε η ασφάλισή μου να περιλαμβάνει την παραπάνω καλλιέργεια και να καλύπτει τους προαναφερόμενους κινδύνους. Δηλώνω επίσης ότι έχω εκπληρώσει το σύνολο των ασφαλιστικών μου υποχρεώσεων προς τον ΕΛ.ΓΑ, στον οποίο έχω πλήρως εξοφλήσει τις κάθε είδους ασφαλιστικές μου εισφορές και τυγχάνω ασφαλιστικά ενήμερος. Ενημερώθηκα ότι σε περίπτωση που οι παραπάνω πληροφορίες και δηλώσεις μου αποδειχθούν ψευδείς ή ανακριβείς, εφαρμόζεται το άρθρο 3 του Ν2496/97. 5 από 10

5. ΟΧΗΜΑΤΑ Συνολικός αριθμός ασφαλιζόμενων οχημάτων... Όχημα Νο 1 Όχημα Νο 2 Όχημα Νο 3 ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΧΗΜΑΤΟΣ Αριθμός Κυκλοφορίας Αριθμός Πλαισίου Μάρκα/Μοντέλο Τύπος (cabrio, turbo) Χρήση Ίπποι/Κυβικά Έτος Κατασκευής Θέσεις ΙΧΦ Αγροτικό Τρακτέρ ΙΧΕ Δίκυκλο ΙΧΦ ΙΧΦ Αγροτικό Τρακτέρ ΙΧΕ Δίκυκλο ΙΧΦ ΙΧΦ Αγροτικό Τρακτέρ ΙΧΕ Δίκυκλο ΙΧΦ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Ασφαλιζόμενη αξία οχήματος Πλήθος ζημιών Ημερομηνία έναρξης ασφάλισης Διάρκεια ασφάλισης Εξάμηνη Ετήσια Εξάμηνη Ετήσια Εξάμηνη Ετήσια ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ Επώνυμο Όνομα Πατρώνυμο Ημ/νία Γέννησης Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ. Ταυτότητα (αριθμός) Διαβατήριο Εθνικότητα Επάγγελμα Αριθμός διπλώματος Είδος διπλώματος Κατηγορία διπλώματος Ημ/νία έκδοσης διπλώματος Ημ/νία λήξης διπλώματος Ημ/νία γέννησης Οδηγού ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ BASIC B B TOTAL SIMPLE BASIC B B TOTAL SIMPLE BASIC B B TOTAL SIMPLE 6 από 10

ΚΑΛΥΨΕΙΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΟΧΗΜΑΤΩΝ IXE ΙΧΦ ΑΓΡΟΤΙΚΟ ΔΙΚΥΚΛΑ ΚΑΛΥΨΕΙΣ BASIC B B TOTAL AGRO BASIC TOTAL SIMPLE Σωματικές Βλάβες Τρίτων 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Υλικές Ζημιές Τρίτων 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Υλικές Ζημιές από ανασφάλιστο όχημα 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Ιατρικές Συμβουλές ΤΗΛ 1010 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Φροντίδα Ατυχήματος 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Μεταφορά Οχήματος από Ατύχημα 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Οδική Βοήθεια 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Θραύση Κρυστάλλων Κεφάλαιο 1.000 (900 για, B) 3 3 3 3 3 Νομική Προστασία Οχήματος και Οδηγού 3 3 3 3 3 3 3 Προσωπικό Ατύχημα έως 15.000 3 3 3 3 Πυρκαγιά 3 3 3 3 3 Φυσικά Φαινόμενα 3 3 3 3 3 Τρομοκρατικές Ενέργειες-Στάσεις- Απεργίες 3 3 3 3 3 Ολική Κλοπή 3 3 3 3 3 Μερική Κλοπή 3 3 3 3 Αξία Νέων Ανταλλακτικών 3 3 3 3 3 Ενοικίαση οχήματος 3 3 Ίδιες Ζημιές-Κακόβουλες (απαλλαγή 600 ) 3 Ίδιες Ζημιές (απαλλαγή 1.000 ) 3 Αστική Ευθύνη Εργαλείου 500.000 (Προαιρετικά για ΙΧΦ) ΚΑΛΥΨΕΙΣ ΤΡΑΚΤΕΡ ΜΗΧ. ΕΡΓΟΥ Σωματικές Βλάβες Τρίτων 3 3 3 3 Υλικές Ζημιές Τρίτων 3 3 3 3 Υλικές Ζημιές από ανασφάλιστο όχημα 3 3 3 3 Νομική Προστασία Οχήματος και Οδηγού 3 3 3 Προσωπικό Ατύχημα έως 15.000 3 3 3 Πυρκαγιά 3 3 Τρομοκρατικές Ενέργειες - Στάσεις - Απεργίες 3 Φυσικά Φαινόμενα 3 Ολική Κλοπή 3 3 Μερική Κλοπή 3 Θραύση κρυστάλλων Κεφάλαιο 1.000 3 Αξία Νέων Ανταλλακτικών 3 Αστική Ευθύνη Εργαλείου 500.000 (Προαιρετικά για ΔΧΦ και Τρακτέρ) 3 3 Οδική Βοήθεια (Προαιρετικά για ΔΧΦ) 7 από 10

6. ΑΣΤΙΚΉ ΕΥΘΎΝΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΚΑΛΥΨΕΩΝ Γενική Αστική Ευθύνη Προϊόντος Εργοδότη (Δίνεται μαζί με τη Γενική Αστική Ευθύνη) 6Α. ΓΕΝΙΚΗ ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ & ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΕΡΓΟΔΟΤΗ Διεύθυνση εγκαταστάσεων παραγωγής/διανομής Οδός & αριθμός... Τ.Κ. Συνοικία... Πόλη... Τηλέφωνο Fax Τ.μ. χώρου εγκαταστάσεων... Αριθμός εργαζόμενων: Μόνιμοι... Εποχιακοί... Διάρκεια ασφάλισης: Ημερομηνία έναρξης από μεσημβρία της H H M M E E E E Ημερομηνία λήξης από μεσημβρία της H H M M E E E E Επιλογή σχεδίου κάλυψης Όρια Κάλυψης Γενικής Αστικής Ευθύνης και Αστικής Ευθύνης Προϊόντος Πλάνο Α Πλάνο Β Πλάνο Γ Σωματικές βλάβες 150.000 250.000 500.000 Υλικές Ζημιές 150.000 250.000 500.000 Ομαδικό Ατύχημα 300.000 500.000 1.000.000 Ανώτατο όριο Εταιρίας 600.000 1.000.000 1.500.000 Σε περίπτωση επιλογής Αστικής Ευθύνης Εργοδότη το όριο της κάλυψης είναι το 50% της Γενικής Αστικής Ευθύνης 6Β. ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Περιγραφή ασφαλιζομένων προϊόντων Είδη και βασική περιγραφή των προϊόντων (Παρακαλούμε επισυνάψτε prospectus)... Γίνονται επικίνδυνα με το χρόνο; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ, δώστε στοιχεία... Τα προϊόντα έχουν κίνδυνο αυτανάφλεξης; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ, δώστε στοιχεία... Παραγωγική διαδικασία και διαδικασία διανομής Παράγετε ολόκληρο το προϊόν; ΝΑΙ ΟΧΙ Συντηρείτε εσείς το προϊόν; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ, αναφέρατε προγράμματα συντήρησης και συχνότητα... Έχετε τμήμα διανομής των προϊόντων σας; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ, δώστε στοιχεία... Προγραμματίζετε την παραγωγή νέων προϊόντων που θα διοχετεύσετε στην αγορά τους επόμενους 12 μήνες; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ δώστε στοιχεία... Έλεγχος ποιότητας Εφαρμόζετε διαδικασίες ελέγχου ποιότητας; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ, ποιες συγκεκριμένα;... Έχετε αρχείο αποστολών ή παραδόσεων; ΝΑΙ ΟΧΙ Τα προϊόντα και τα τιμολόγιά σας φέρουν αριθμό σειράς ή παρτίδα παραγωγής; ΝΑΙ ΟΧΙ Από τον αριθμό σειράς ή παραγωγής που φέρει το προϊόν διαπιστώνεται η ημερομηνία παραγωγής του; ΝΑΙ ΟΧΙ Έχουν γίνει ποτέ τα προϊόντα σας αντικείμενο έρευνας από Κρατικές Υπηρεσίες για την ασφάλεια ή την καταλληλότητά τους; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ δώστε στοιχεία... Έχετε σχέδιο ανάκλησης των προϊόντων σας; ΝΑΙ ΟΧΙ Έχετε ανακαλέσει ποτέ προϊόντα; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ δώστε στοιχεία (είδη προϊόντων, ημερομηνία, αιτίες)... Κύκλος εργασιών Αναγράψτε τον ετήσιο κύκλο εργσιών (τζίρο) από τη διάθεση των προϊόντων σας για τα τελευταία τρία (3) χρόνια. Έτος......... Κύκλος εργασιών......... Προβλεπόμενος κύκλος εργασιών για το τρέχον και το επόμενο έτος:...... Πραγματοποιείτε εξαγωγές ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ, σε ποιες χώρες;... Αναφέρατε τις εξαγωγές ανά γεωγραφική περιοχή είτε σε ποσοστό επί του τζίρου είτε σε ποσά Τι ποσοστό των πωλήσεων σας αντιπροσωπεύουν αυτές οι εξαγωγές;... Τυχόν παρατηρήσεις και συμπληρωματικές πληροφορίες για τον προς ασφάλιση κίνδυνο 8 από 10

7. ΜΕΤΑΦΟΡΕΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΜΠΟΡΕΥΜΑΤΟΣ Περιγραφή:... Συσκευασία:... ΜΕΣΟ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ Οδικώς Σιδηροδρομικώς Αεροπορικώς Ατμοπλοϊκώς ΤΑΞΙΔΙ Από... Έως... Μεταφόρτωση ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, προσδιορίστε τοποθεσία μεταφόρτωσης:... ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ (ΕΤΗΣΙΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ - BLOCK POLICY) Προϋπολογιζόμενος Ετήσιος Τζίρος (Μεταφερόμενης Αξίας):... Aνώτατο Όριο Ανά Φόρτωση:... ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΚΑΛΥΨΕΩΝ Βασική Κάλυψη Κατεψυγμένα Φορτία Συμπληρωματικές Καλύψεις INSTITUTE CARGO CLAUSES INSTITUTE FROZEN FOOD CLAUSES (A) CL. 263, 1.1.86 INSTITUTE STRIKES CLAUSES (CARGO) CL. 256, 1.1.86 (Α) CL. 252, 1.1.82 INSTITUTE FROZEN MEAT CLAUSES (A) CL. 323, 1.1.86 INSTITUTE WAR CLAUSES (CARGO) CL. 255, 1.1.82 (B) CL. 253, 1.1.82 (δεν εφαρμόζεται στις χερσαίες μεταφορές) (C) CL. 254, 1.1.82 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΖΗΜΙΩΝ Παρακαλώ αναφέρετε τυχόν ζημιές που υπήρξαν στο παρελθόν και αφορούν όλους τους επιλεγμένους προς ασφάλιση κινδύνους: ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Στοιχεία άλλων ασφαλιστικών συμβολαίων σε ισχύ στην INTERAMERICAN Στοιχεία άλλων ασφαλιστικών συμβολαίων σε ισχύ σε άλλες ασφαλιστικές εταιρίες Παρατηρήσεις που αφορούν τον προς ασφάλιση κίνδυνο και δεν καλύπτονται από τις ερωτήσεις αυτής της αίτησης ΤΡΟΠΟΣ & ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟΥ Πιστωτική κάρτα INTERAMERICAN MASTERCARD MASTERCARD (εκτός INTERAMERICAN) VISA Εφάπαξ Μηνιαίως Στοιχεία κατόχου πιστωτικής κάρτας: Επώνυμο... Όνομα... Α.Φ.Μ. Αριθμός κάρτας Ημ/νία λήξης Εξουσιοδοτώ την ΙΝΤΕΡΑΜΕΡΙΚΑΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΖΗΜΙΩΝ Α.Ε. να εξοφλεί τα ασφάλιστρα του συμβολαίου που θα εκδοθεί με βάση αυτήν την πρόταση ασφάλισης, καθώς και όλων των ανανεώσεών του. Η εξόφληση θα γίνεται με χρέωση της πιστωτικής μου κάρτας με βάση τα παραπάνω στοιχεία καθώς και όποιας κάρτας εκδίδεται σε αντικατάστασή της. Η εξουσιοδότηση αυτή ισχύει μέχρι η Εταιρία να παραλάβει έγγραφη δήλωσή μου, με την οποία θα ανακαλώ την παρούσα, τουλάχιστον 15 μέρες πριν από την ημερομηνία οφειλής. Επίσης, η εξουσιοδότηση αυτή, αναιρεί κάθε προηγούμενη εντολή χρέωσης με άλλη πιστωτική κάρτα. Ημερομηνία Υπογραφή Λήπτη της ασφάλισης Υπογραφή Κατόχου Πιστωτικής Κάρτας Μετρητά Κάθε χρόνο Κάθε εξάμηνο Πάγια εντολή Τράπεζας Κάθε χρόνο Κάθε εξάμηνο Σημειώνεται ότι τα ασφάλιστρα της Φυτικής Παραγωγής καταβάλονται αποκλειστικά εφάπαξ 9 από 10

ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟΥ Εάν η εξόφληση των ασφαλίστρων μου γίνεται με πάγια εντολή (πιστωτική κάρτα ή λογαριασμός) τα χρήματα επιστρέφονται στην πιστωτική ή τον λογαριασμό αυτής της πάγιας εντολής. Σε διαφορετική περίπτωση θα κατατεθούν τα χρήματα από την Εταιρία στο λογαριασμό μου με τα παρακάτω στοιχεία. Τράπεζα:... IBAN: ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ (Άρθρου 150 Ν. 4364/2016) 1. Η πλήρης επωνυμία της Ασφαλιστικής Εταιρίας που παρέχει την κάλυψη είναι «ΙΝΤΕΡΑΜΕΡΙΚΑΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΖΗΜΙΩΝ Α.Ε.». Αρ. ΓΕ.ΜΗ. 305801000, Α.Φ.Μ. 094045552, Δ.Ο.Υ. ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ. 2. Η καταστατική έδρα της Εταιρίας βρίσκεται στην Ελλάδα, στο Μαρούσι Αττικής, οδός Αγ. Κωνσταντίνου 57. Τα κεντρικά της γραφεία βρίσκονται στο Δήμο Αθηναίων, επί της Λεωφόρου Συγγρού 124-126. 3. Στην περίπτωση υποχρεωτικής ασφάλισης βάσει νόμου, εφαρμόζεται πάντα το Ελληνικό Δίκαιο. Στην περίπτωση μη υποχρεωτικής εκ του νόμου σύμβασης ασφάλισης και όπου υπάρχει δυνατότητα επιλογής μεταξύ περισσοτέρων δικαίων κρατών-μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, λόγω στοιχείων αλλαδαπότητας και σύγκρουσης δικαίων κρατών-μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, κατ εφαρμογή του Άρθρου 7 παρ. 3 του Κανονισμού (ΕΚ) 593/2008, η Εταιρία προτείνει ως εφαρμοστέο Δίκαιο της σύμβασης ασφάλισης, το Ελληνικό. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις (όπου, δηλαδή, δεν εμφανίζονται στοιχεία αλλοδαπότητας και σύγκρουσης δικαίων κρατών-μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης) εφαρμόζεται το Ελληνικό Δίκαιο. Αρμόδια Δικαστήρια είναι τα Δικαστήρια των Αθηνών. 4. Η Εταιρία διαθέτει σύστημα διαχείρισης αιτιάσεων, σύμφωνα με την Πράξη 88/05.04.2016 της Εκτελεστικής Επιτροπής της Τράπεζας της Ελλάδος. «Αιτίαση» θεωρείται η γραπτή δήλωση δυσαρέσκειας από πρόσωπο που σχετίζεται με το ασφαλιστήριο συμβόλαιο ή με τις υπηρεσίες ασφάλισης που παρέχονται από την Εταιρία. Οι αιτιάσεις υποβάλλονται ως εξής: Με e-mail στο complaintservice@interamerican.gr Με fax στο 210-946 1034 Ταχυδρομικά προς το Τμήμα Εξυπηρέτησης Πελατών, Λεωφόρος Συγγρού 124-126, Τ.Κ. 117 82 Αθήνα. Η Εταιρία, μόλις παραλάβει την αιτίαση, αποστέλλει γραπτή επιβεβαίωση παραλαβής. Η Εταιρία απαντά στην αιτίαση, το αργότερο εντός πενήντα (50) ημερολογιακών ημερών μέρες από την ημερομηνία υποβολής του. 5. Ο Λήπτης της Ασφάλισης ή/ και ο Ασφαλισμένος διατηρούν τη δυνατότητα να προσφύγουν στο Συνήγορο του Καταναλωτή, με υπογεγραμμένη αναφορά, η οποία υποβάλλεται μέσα σε τρεις (3) μήνες από τότε που ο Λήπτης της Ασφάλισης ή/ και ο Ασφαλισμένος έλαβε γνώση της καταναλωτικής διαφοράς. Ωστόσο, ο Λήπτης της Ασφάλισης ή/ και ο Ασφαλισμένος διατηρούν πάντα τη δυνατότητα απευθείας προσφυγή στην Ελληνική Δικαιοσύνη σύμφωνα με τα αναφερόμενα στην παραπάνω παράγραφο 3. Προς την ΙΝΤΕΡΑΜΕΡΙΚΑΝ Ελληνική Εταιρία Ασφαλίσεων Ζημιών Α.Ε. Έδρα: Αγ. Κωνσταντίνου 57 151 24 Μαρούσι Κεντρικά Γραφεία: Λ. Συγγρού 124-126 117 82 Aθήνα Τηλ. Κέντρο: 210 9461111 Fax: 210 9461021 e-mail: agrinfo@interamerican.gr www.interamerican.gr Οι απαντήσεις μου είναι πλήρεις και ακριβείς και δεν παρέλειψα περιστατικό ή στοιχείο που θα μπορούσε να επηρεάσει την εκτίμηση του κινδύνου από την Εταιρία. Πριν από τη σύναψη της σύμβασης ασφάλισης, έλαβα γνώση του των πληροφοριών που περιέχονται στο «Ενημερωτικό Έντυπο Άρθρου 150 Ν. 4364/2016».. Ενημερώθηκα: Ότι η αίτηση ασφάλισης, ενώ αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της ασφαλιστικής σύμβασης, δεν αποτελεί συμβόλαιο και δεν παρέχει ασφαλιστική κάλυψη. Ότι για να ισχύει η κάλυψή μου, θα πρέπει η Εταιρία να αποδεχτεί την αίτηση αυτή. Ότι η κάλυψη δεν αρχίζει πριν καταβληθεί το οφειλόμενο ασφάλιστρο που θα αναφέρεται στην ειδοποίηση πληρωμής. Σχετικά με τα προσωπικά μου δεδομένα, ενημερώθηκα και αποδέχομαι ότι η Εταιρία: Διατηρεί και επεξεργάζεται αρχείο με προσωπικά δεδομένα των Ασφαλισμένων της, στα οποία μπορεί, κατά περίπτωση, να περιλαμβάνονται και τα ευαίσθητα, με σκοπό την ομαλή λειτουργία και εκτέλεση της ασφαλιστικής σύμβασης. Μπορεί να χρησιμοποιεί τα προσωπικά μου δεδομένα, εκτός των ευαίσθητων, καθώς και τα στοιχεία επικοινωνίας που έχω δηλώσει, για προωθητικές ενέργειες δικές της ή τρίτων, καθώς και για έρευνες ικανοποίησης πελατών που διενεργεί ή ίδια ή μέσω τρίτων. Αποδέκτες των προσωπικών δεδομένων μπορούν να είναι τα πρόσωπα που διαμεσολαβούν για τη σύναψη της ασφαλιστικής σύμβασης, δημόσιες αρχές με βάση τις επιταγές του νόμου ή δικαστικών αποφάσεων, η Ένωση Ασφαλιστικών Εταιριών, η Υ.Σ.Α.Ε., τα ασφαλιστικά ταμεία, πρόσωπα που έχουν δικαιώματα από τις ασφαλιστικές συμβάσεις, πραγματογνώμονες, γιατροί, δικηγόροι, δικαστικοί επιμελητές, κ.λπ. Σχετικά με το Εφαρμοστέο Δίκαιο αποδέχομαι την πρόταση της Εταιρίας για εφαρμογή του Ελληνική Δικαίου στη σύμβαση ασφάλισης. Αποκλειστικά αρμόδια θα είναι τα Δικαστήρια της Αθήνας. Γνωρίζω ότι ως Ασφαλισμένος, έχω το δικαίωμα: Να λαμβάνω τα στοιχεία που με αφορούν προσωπικά, έπειτα από γραπτό αίτημά μου, και έναντι ποσού που θα καθορίσει η Αρχή Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα. Να προβάλω τυχόν εύλογες αντιρρήσεις, σύμφωνα με τα άρθρα 12 και 13 του Νόμου 2472/1997, όπως ισχύει, εντός των πλαισίων λειτουργίας της ασφαλιστικής σύμβασης. Να καταργήσω οποτεδήποτε το δικαίωμα της Εταιρίας να χρησιμοποιεί τα προσωπικά μου δεδομένα για προωθητικές ενέργειες ή έρευνες, δικές της ή τρίτων. Οι παραπάνω δηλώσεις μου ισχύουν για κάθε ανανέωση της ασφαλιστικής μου σύμβασης, εκτός και αν τις τροποποιήσω με έγγραφό μου, που γίνει αποδεκτό από την Εταιρία. Με βάση τα παραπάνω στοιχεία, επιθυμώ να εκδώσετε ασφαλιστήριο συμβόλαιο. Υπογραφή εκπροσώπου και σφραγίδα όταν πρόκειται για Εταιρία Τόπος... Ημερομηνία H H M M E E E E Υπογραφή Συμβαλλόμενου Βεβαιώνω ότι η παρούσα αίτηση συμπληρώθηκε και υπογράφηκε από τον αιτούντα παρουσία μου Κ.Α. Συνεργάτη Υπογραφή Συνεργάτη Υπογραφή Συντονιστή e-ait.agro-allinone/051016 10 από 10