ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ. Γενική Ιατρική

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ Γενική Ιατρική Διαχείριση των ασθενών με πολλαπλή νοσηρότητα Υπεύθυνη μαθήματος: Επίκ. Καθηγήτρια Α. Τατσιώνη

Άδειες Χρήσης Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό υπόκειται σε άδειες χρήσης Creative Commons. Για εκπαιδευτικό υλικό, όπως εικόνες, που υπόκειται σε άλλου τύπου άδειας χρήσης, η άδεια χρήσης αναφέρεται ρητώς.

Διαχείριση ασθενών με πολλαπλή νοσηρότητα Αθηνά Τατσιώνη, MD Επίκουρη Καθηγήτρια Γενικής Ιατρικής

Τι περιλαμβάνει η διαχείριση ασθενών με πολλαπλά νοσήματα; Θεραπείες και παρεμβάσεις για το κάθε νόσημα Προσυμπτωματικός έλεγχος και προληπτικές παρεμβάσεις Φροντίδα σε προχωρημένο στάδιο των νοσημάτων

Τι περιλαμβάνει η φροντίδα ασθενών με πολλαπλά νοσήματα; Φαρμακευτική αντιμετώπιση Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις (παραπομπή σε γιατρούς άλλων ειδικοτήτων, φυσικοθεραπεία, εργοθεραπεία, τοποθέτηση βηματοδότη) Προσυμπτωματικός έλεγχος Διαγνωστικές δοκιμασίες για παρακολούθηση

Τι λαμβάνει υπόψη το πλάνο διαχείρισης; Επιλογές που βασίζονται σε τεκμήρια Προτιμήσεις και στόχους του ασθενούς, που σχετίζονται με το συνδυασμό των νοσημάτων που έχει Πρόγνωση Προβλήματα λόγω ηλικίας σε ηλικιωμένους Δυνατότητα εφαρμογής των αποφάσεων

Υπάρχουν τεκμήρια; Ποιότητα μελετών / Αποτελέσματα που να έχουν εφαρμογή σε ασθενείς με πολλαπλή νοσηρότητα Εκβάσεις: ενδιάμεσες vs. εκβάσεις σημαντικές για τον ασθενή / εκβάσεις μη ειδικές: ποιότητα ζωής, λειτουργικότητα, ανεξάρτητη διαβίωση Ανεπιθύμητες επιπτώσεις vs. ωφέλη: διάρκεια μελετών / φορτίο θεραπείας / αλληλεπιδράσεις / κόστος Ελάττωση απόλυτου κινδύνου vs. μείωση σχετικού κινδύνου / αρχικός κίνδυνος Χρονικός ορίζοντας που αναμένεται μια κλινικά σημαντική μείωση του κινδύνου ή η εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών / διάρκεια μελετών

Πότε οι αποφάσεις μπορούν να τροποποιηθούν ανάλογα με τις προτιμήσεις των ασθενών; Όταν υπάρχουν πολλαπλές επιλογές στη θεραπεία, οι οποίες θα χορηγούνται σε όλη ζωή του ασθενούς Όταν οι θεραπείες ή οι παρεμβάσεις έχουν αυξημένο κίνδυνο ή αμφίβολο όφελος

Στρατηγική ενσωμάτωσης των προτιμήσεων του ασθενούς στην κλινική απόφαση Αναγνώριση της δυνατότητας ενσωμάτωσης της προτίμησης του ασθενούς στην απόφαση Διαπίστωση ότι ο ασθενής είναι ενημερωμένος για τα οφέλη και τις βλαπτικές συνέπειες κάθε θεραπευτικής επιλογής Αναζήτηση των προτιμήσεων του ασθενούς μόνον αφού διαπιστωθεί ότι είναι ενημερωμένος σε ικανοποιητικό βαθμό

Πώς γίνεται η αναζήτηση των προτιμήσεων του ασθενούς; Μέθοδοι ανάλυσης λήψης αποφάσεων (χρησιμότητα, u]lity) Ζητούμε από τον ασθενή να βάλει σε προτεραιότητα μια σειρά κλινικών εκβάσεων (επιβίωση, διατήρηση λειτουργικότητας, ελάττωση πόνου και άλλων συμπτωμάτων): απόφαση με σκοπό την επίτευξη του πιο επιθυμητού ή την αποφυγή του λιγότερου επιθυμητού

Υπάρχει διαφορά ανάμεσα......στην έκφραση των προτιμήσεων από τον ασθενή και...στον τρόπο λήψης της απόφασης

Ποιοι λαμβάνουν την απόφαση Οι ίδιοι οι ασθενείς Ο γιατρός Από κοινού γιατρός και ασθενής Η οικογένεια, οι φίλοι, οι φροντιστές

Τι μπορεί να αλλάξει τις προτιμήσεις των ασθενών; Ο χρόνος Η αλλαγή της κατάστασης του ασθενούς

Υπάρχουν όρια στις προτιμήσεις των ασθενών; Η έκφραση των προτιμήσεων από τους ασθενείς και η συμμετοχή τους στην απόφαση δε σημαίνει ότι μπορούν να απαιτούν παρεμβάσεις, οι οποίες δεν αναμένεται να έχουν κάποιο όφελος

Πρόγνωση για τον ασθενή με πολλαπλά νοσήματα Προσδόκιμο επιβίωσης / λειτουργικότητα / ποιότητα ζωής / πρόγνωση για συγκεκριμένο συμβάν Εργαλεία εκτίμησης της πρόγνωσης Συζήτηση της πρόγνωσης με τον ασθενή Ενσωμάτωση της πρόγνωσης στην κλινική απόφαση

Κατηγορίες αποφάσεων ανάλογα με την πρόγνωση Βραχυπρόθεσμες ( 1 έτος) Μεσοπρόθεσμες ( 5 έτη) Μακροπρόθεσμες ( > 5 έτη)

Γιατί είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη η δυνατότητα εφαρμογής μιας παρέμβασης σε ασθενείς με πολλαπλά νοσήματα; Φορτίο νοσήματος Φορτίο θεραπείας / πολυπλοκότητα θεραπείας Αυτοδιαχείριση

Τι σημαίνει αδυναμία εφαρμογής μιας παρέμβασης; Αδυναμία συμμόρφωσης

Μελέτες που αφορούν τη συμμόρφωση ασθενών με χρόνια νοσήματα Συνήθως αποκλείουν ασθενείς που έχουν δυσκολία να διαχειριστούν το χρόνιο νόσημα λόγω έκπτωσης της γνωσιακής λειτουργίας Συνήθως αποκλείουν ασθενείς με πολλαπλά χρόνια νοσήματα

Παράγοντες που δυσκολεύουν τη θεραπεία ασθενών με πολλαπλά νοσήματα Ελλιπής συντονισμός ανάμεσα σε διαφορετικές ειδικότητες και υπηρεσίες υγείας Απουσία ξεκάθαρης αναγνώρισης από τους επαγγελματίες υγείας ότι η διαχείριση πολλαπλών χρόνιων νοσημάτων απαιτεί χρόνο και προσπάθεια Κατευθυντήριες οδηγίες που έχουν συστάσεις για το συγκεκριμένο νόσημα χωρίς να λαμβάνουν υπόψη την πιθανή ύπαρξη πολλαπλών χρόνιων νοσημάτων στον ίδιο ασθενή

Πώς επιλέγουμε την καλύτερη θεραπεία και φροντίδα για έναν ασθενή με πολλαπλά νοσήματα; Μεγαλύτερο όφελος Λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες Ενίσχυση ποιότητας ζωής

Πώς θα διαχειριστείτε τις 3 παρακάτω ασθενείς; Τρεις γυναίκες 75 ετών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Κλινικό σενάριο 1 Η κ. Αντιγόνη είναι 75 ετών και σας επισκέπτεται στο κέντρο υγείας με σκοπό να ζητήσει τη βοήθειά σας στη διαχείριση χρόνιων νοσημάτων, από τα οποία πάσχει. Συγκεκριμένα έχει διαγνωσθεί με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) τύπου 2, υπέρταση, υπερχοληστερολαιμία και οστεοαρθρίτιδα στα γόνατα, η οποία της προκαλεί σημαντικό πόνο. Η υπέρταση διαγνώστηκε πριν από 10 έτη και πριν 5 έτη ανακαλύφθηκε ότι είχε και αυξημένα επίπεδα γλυκόζης νήστεως χωρίς να έχει συμπτώματα υπεργλυκαιμίας. Μέχρι στιγμής δεν αναφέρει μικροαγγειακές ή μακροαγγειακές επιπλοκές και δεν έχει αναφέρει συμπτώματα, που μπορεί να σχετίζονται με υπεργλυκαιμία. Δύο χρόνια πρίν έγινε συνταγογράφηση για την κ. Αντιγόνη μίας σουλφονυλουρίας και άρχισε να μετρά μόνη της τη γλυκόζη στο σπίτι. Έχει ήδη τροποποιήσει τη δίαιτα και τη φυσική δραστηριότητά της. Είναι συνταξιούχος δασκάλα και χήρα, μένει στο δικό της σπίτι και εκτιμά ιδιαίτερα να είναι ανεξάρτητη. Γενικά, δεν ενδιαφέρεται για θεραπείες, που θα αύξαναν το ιατρικό κόστος ή θα άλλαζαν τις καθημερινές της συνήθειες.

Κλινικό σενάριο 1...συνέχεια Η φαρμακευτική αγωγή της περιλαμβάνει: σουλφονυλουρία, στατίνη, διουρητικό, παρακεταμόλη και ασπιρίνη. Από την ανασκόπηση των συστημάτων, αποκαλύπτεται ότι η κ. Αντιγόνη πρόσφατα είχε μία πτώση. Είναι ανεξάρτητη όσον αφορά στις βασικές και σύνθετες δραστηριότητες της καθημερινής της ζωής. Ο δείκτης μάζας σώματος είναι 29, η αρτηριακή της πίεση είναι 154/76 mm Hg σε ύπτια θέση και 132/70 mm Hg σε όρθια θέση χωρίς να αναφέρει ότι ζαλίζεται. Παρουσιάζει κύφωση στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, δυσκολία να σηκωθεί όταν είναι καθιστή, οστεοαρθρίτιδα γονάτων, κάποια δυσκολία στη μετακίνηση και ελαττωμένη αισθητικότητα στα πέλματα. Η νοητική λειτουργία και η διάθεσή της είναι σε φυσιολογικά επίπεδα. Έχει μαζί της έναν πρόσφατο εργαστηριακό έλεγχο με τις παρακάτω τιμές: HbA1c =8.4%, γλυκόζη νήστεως =150 mg/dl, TCHOL =200 mg/dl, LDL =110 mg/dl, HDL =55 mg/dl, TRIGL =180 mg/dl, κρεατινίνη =1.2 mg/dl και μικροαλβουμίνη ούρων =50 mg/dl.

Τι χρειάζεται να διερευνηθεί για την ασθενή; Ποια νοσήματα παρουσιάζει; Ποιες κλινικές πληροφορίες είναι γνωστές; Τι φάρμακα λαμβάνει; Ποιες μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις ακολουθεί; Είναι η ασθενής ικανοποιημένη με τον τρόπο διαχείρισης; Ακολουθεί τη θεραπεία; Ποιες είναι οι προτιμήσεις της ασθενούς και της οικογένειάς της; Τι τεκμήρια υπάρχουν σχετικά με την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων; Ποια η πρόγνωση για την ασθενή; Υπάρχουν πιθανές αλληλεπιδράσεις με τα φάρμακα και τα νοσήματα της ασθενούς; Υπερτερεί το όφελος από τις ανεπιθύμητες ενέργειες των παρεμβάσεων;

Τι χρειάζεται να συζητήσετε με την ασθενή και την οικογένειά της; Αναθεώρηση φαρμακευτικής αγωγής (σταδιακές αλλαγές) λαμβάνοντας υπόψη το πόσο εφικτή είναι, τις προτιμήσεις και τις προτεραιότητες της ασθενούς και της οικογένειας Επικοινωνία με άλλους ειδικούς και άλλους επαγγελματίες υγείας - συντονισμός

Κλινικό σενάριο 2 Η κ. Κλειώ είναι 75 ετών. Ανακαλύφθηκε ότι πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) τύπου 2 πριν 10 έτη, όταν εξετάσθηκε επειδή παρουσίασε δυσουρία και κολπίτιδα. Επιπλέον, πάσχει από υπέρταση, υπερχοληστερολαιμία και οστεοπόρωση. Για τον έλεγχο της υπεργλυκαιμίας, αρχικά υιοθέτησε μία δίαιτα ειδική για διαβητικούς ασθενείς και έχασε βάρος. Αργότερα, ζήτησε να αρχίσει φαρμακευτική αγωγή για τον έλεγχο της υπεργλυκαιμίας. Είναι συνταξιούχος λογίστρια και εθελοντικά βοηθάει άλλους ηλικιωμένους με τα οικονομικά τους. Περπατάει 3 km καθημερινά, κάνει λίγες ασκήσεις ενδυνάμωσης και διατηρεί το δείκτη μάζας σώματος στο 25. Λαμβάνει με μεγάλη συμμόρφωση τα παρακάτω φάρμακα: ινσουλίνη, α- ΜΕΑ, στατίνη, διουρητικό, ασπιρίνη, συμπληρώματα με ασβέστιο και βιταμίνη D, και διφωσφονικά.

Κλινικό σενάριο 2...συνέχεια Επιθυμεί να μεγιστοποιήσει το προσδόκιμο επιβίωσης και να είναι υγιής. Από την ανασκόπηση των συστημάτων δεν προκύπτουν παθολογικά ευρήματα. Η συστολική αρτηριακή της πίεση είναι 136 mm Hg και η διαστολική 84 mm Hg σε καθιστή θέση και 130/80 mm Hg σε όρθια θέση. Κατά τη βυθοσκόπηση έχει διάσπαρτες αιμορραγίες και διάφορα μικροανευρύσματα. Η εξέταση της αισθητικότητας με χρήση οργάνου με μικροινίδια δείχνει ήπια έκπτωση αλλά ο βηματισμός και η ισορροπία είναι φυσολογικά. Σε πρόσφατο εργαστηριακό έλεγχο υπάρχουν οι παρακάτω τιμές: κρεατινίνη =1.2 mg/dl, γλυκόζη νήστεως =130 mg/dl, μικροαλβουμίνη ούρων =180 mg/dl, HbA1c 7.9%, TCHOL =185 mg/dl, LDL =110 mg/dl, HDL =50 mg/dl, TRIGL =120 mg/dl.

Κλινικό σενάριο 3 Η κ. Μαργαρίτα είναι 75 ετών και διαγνώσθηκε με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) τύπου 2 πριν από 5 έτη. Έχει περάσει έμφραγμα του μυοκαρδίου και πάσχει από συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου ΙΙΙ κατά NYHA, ήπια άνοια, συχνουρία και ακράτεια ούρων. Όταν δούλευε, ήταν αρχιτέκτονας. Τώρα είναι χήρα και ζει με το γιο της. Είναι ανεξάρτητη στις καθημερινές της δραστηριότητες, παίρνει μόνη της αποφάσεις, που αφορούν στην φροντίδα της υγείας της αλλά χρειάζεται βοήθεια με τη διαχείριση των οικονομικών και τη μεταφορά της. Λαμβάνει α- ΜΕΑ, διουρητικό, στατίνη, σουλφονυλουρία, ασπιρίνη, συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D. Η κ. Μαργαρίτα φοβάται ότι μπορεί να υποστεί νέο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Επίσης, αισθάνεται κοινωνικά απομονωμένη εξαιτίας των συμπτωμάτων, που έχει από το ουροποιητικό και φοβάται ότι θα χάσει την ανεξαρτησία της.

Κλινικό σενάριο 3 συνέχεια Συχνά αισθάνεται άγχος, κοιμάται λίγο και έχει χρόνια δυσκοιλιότητα. Η αρτηριακή της πίεση είναι 148/88 mmhg σε καθιστή θέση και 154/92 mmhg σε όρθια θέση. Ο δείκτης μάζας σώματος είναι 30. Είναι ευβολαιμική, έχει αστάθεια στο βηματισμό και γενικευμένη απώλεια μυϊκής ισχύος. Στην εξέταση της πυέλου, αποκαλύπτεται η ύπαρξη μεγάλης ποσότητας κοπράνων στη λήκυθο του ορθού. Η βυθοσκόπηση και η εξέταση της αισθητικότητας είναι χωρίς παθολογικά ευρήματα. Στην κλίμακα μέτρησης του επιπέδου γνωσιακής λειτουργίας (Mini Mental State Examina]on), το score για την κ. Μαργαρίτα είναι 25 /30 και στην κλίμακα κατάθλιψης για τους ηλικιωμένους (Geriatric Depression Scale) το score είναι 7 /15 (φυσιολογικό: 0-5). Σε πρόσφατο εργαστηριακό έλεγχο, υπήρχαν οι παρακάτω τιμές: HbA1C =10%, TCHOL =225 mg/dl, LDL =130 mg/dl, TRIGL =250 mg/dl, HDL =45 mg/dl, γλυκόζη νήστεως =170 mg/dl, κρεατινίνη =1.5 mg/dl και μικροαλβουμίνη ούρων =100 mg/l.

Ποιες προκλήσεις παρουσιάζουν τα 3 σενάρια; Η ηλικία των ασθενών Η πολλαπλή νοσηρότητα των ασθενών

Τι κοινό έχουν οι 3 ασθενείς; Την ηλικία Πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Σε τι διαφέρουν οι 3 ασθενείς; Στους παράγοντες κινδύνου και τα νοσήματα που παρουσιάζουν Στη λειτουργική κατάσταση Στους προσωπικούς στόχους Στην πρόγνωση

Τέλος Ενότητας

Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στα πλαίσια του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων» έχει χρηματοδοτήσει μόνο τη αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

Σημειώματα

Σημείωμα Ιστορικού Εκδόσεων Έργου Το παρόν έργο αποτελεί την έκδοση 1.0. Έχουν προηγηθεί οι κάτωθι εκδόσεις: Έκδοση 1.0 διαθέσιμη εδώ. http://ecourse.uoi.gr/course/view.php?id=1063.

Σημείωμα Αναφοράς Copyright Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Υπεύθυνη μαθήματος: Α. Τατσιώνη, Διδάσκοντες: Κ. Σιαμόπουλος, Α. Δρόσος, Σ. Καλανταρίδου, Κ. Κατσάνος, Ε. Καψάλη, Μ. Κοσμίδου, Α. Κωνσταντινίδης, Ε. Λυμπερόπουλος, Α. Μάκης, Β. Μαυρέας, Χ. Μηλιώνης, Ι. Μπασούκας, Ε. Μπριασούλης, Α. Νάκα, Γ. Νάκος, Ε. Ντζάνη, Ε. Ντουνούση, Π. Σκαπινάκης, Α. Τατσιώνη, Σ. Τίγκας, Σ. Τσιάρα, Ν. Χαλιάσος. «Γενική Ιατρική. Διαχείριση των ασθενών με πολλαπλή νοσηρότητα». Έκδοση: 1.0. Ιωάννινα 2014. Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: http://ecourse.uoi.gr/course/view.php?id=1063.

Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά Δημιουργού - Μη Εμπορική Χρήση - Παρόμοια Διανομή, Διεθνής Έκδοση 4.0 [1] ή μεταγενέστερη. [1] http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/. Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο. που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο. που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο. Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.