ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΩΝ ΗΜΟΣΙΟΥ ΕΚΘΕΣΗ ΠΕΠΡΑΓΜΕΝΩΝ - ΑΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ 2011 ΚΥΡΙΑΚΟΣ ΣΟΥΛΙΩΤΗΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΥ ΠΡΟΕ ΡΟΣ.Σ. ΟΠΑ ΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2011

ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΩΝ ΗΜΟΣΙΟΥ ΜΕΛΗ.Σ. ΤΑΚΤΙΚΟ ΜΕΛΟΣ Σουλιώτης Κυριάκος Πρόεδρος Κατσικάρου Σταυρούλα Αναπληρωτής Προέδρου Καρακούσης Παναγιώτης Κουσουλού Φωτεινή Ι ΙΟΤΗΤΑ Λέκτορας Πανεπιστηµίου Πελοποννήσου, Σχολή Κοινωνικών Επιστηµών Προϊσταµένη της ιεύθυνσης Ψυχικής Υγείας YYKA Γενικός ιευθυντής του Γενικού Λογιστηρίου του Κράτους Προϊσταµένη της /νσης Ασφάλισης Ασθένειας και. Μητρότητας, Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης ΑΝΑΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΜΕΛΟΣ Ανδριανοπούλου Φρειδερίκη Σπηλιωτόπουλος Κωνσταντίνος Φύτρος Χαράλαµπος Κούτρας Μιχάλης Ιατρός Νευρολόγος Πιερράκος Γεώργιος Ντριβαλάς Οδυσσέας Βαβουγυιός Παναγιώτης Πολυµερόπουλος Βασίλειος Βελέντζας Παναγιώτης Οργανωτικός Γραµµατέας της Ε.Ε. της Α Ε Υ Εκπρόσωπος της Πανελλήνιας Οµοσπονδίας Πολιτικών Συνταξιούχων Εκπρόσωπος της Πανελλήνιας Οµοσπονδίας Εργαζοµένων Τοπικής Αυτοδιοίκησης Εκπρόσωπος της Πανελλήνιας Οµοσπονδίας Προσωπικού Οργανισµών Τοπικής Αυτοδιοίκησης Θωµάς ηµήτριος Αντωνόπουλος Σπυρίδωνας Πολυζώης Σπυρίδωνας Λαντζουράκης Ζαχαρίας Σελίδα 2

ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΩΝ ΗΜΟΣΙΟΥ ΕΚΘΕΣΗ ΠΕΠΡΑΓΜΕΝΩΝ - ΑΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ 2011 ΚΥΡΙΑΚΟΣ ΣΟΥΛΙΩΤΗΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΥ ΠΡΟΕ ΡΟΣ.Σ. ΟΠΑ ΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2011 Σελίδα 3

ΠΊΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΈΝΩΝ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ 4 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 5 2. ΑΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΡΑΣΕΩΝ 2011 6 2.1 ΡΑΣΕΙΣ ΘΕΣΜΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ 7 ΡΑΣΗ 1. ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ ΤΟΥ ΟΠΑ ΣΕ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ 7 ΡΑΣΗ 2. ΝΟΜΟΘΕΤΗΣΗ ΠΡΟΧΕΙΡΟΥ ΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗ ΙΑ ΙΚΑΣΙΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΤΩΝ ΑΠΑΝΩΝ 8 ΡΑΣΗ 3. ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΥ ΠΑΡΟΧΩΝ 9 2.2 ΡΑΣΕΙΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ 10 ΡΑΣΗ 4. ΟΡΙΣΜΟΣ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΩΝ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΩΝ 10 ΡΑΣΗ 5. ΝΟΣΗΛΙΑ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ 12 ΡΑΣΗ 6. ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΓΙΑ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ 15 ΡΑΣΗ 7. ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ 21 ΡΑΣΗ 8. ΕΝ ΥΝΑΜΩΣΗ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟΥ ΕΡΓΟΥ 23 ΡΑΣΗ 8. ΤΗΡΗΣΗ ΜΗΤΡΩΟΥ ΕΣΜΕΥΣΕΩΝ 26 ΡΑΣΗ 9. ΚΑΤΑΡΤΙΣΗ ΙΣΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΛΟΓΙΣΤΙΚΟ ΚΛΕΙΣΙΜΟ ΧΡΗΣΕΩΝ 26 ΣΥΝΟΛΙΚΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 28 2.3 ΡΑΣΕΙΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΑΠΛΟΥΣΤΕΥΣΗΣ ΙΑ ΙΚΑΣΙΩΝ 34 ΡΑΣΗ 10. ΜΗΧΑΝΟΓΡΑΦΗΣΗ ΤΥ ΚΥ 34 ΡΑΣΗ 11. ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ 34 ΡΑΣΗ 12. ΑΠΛΟΠΟΙΗΣΗ ΙΑ ΙΚΑΣΙΑΣ ΘΕΩΡΗΣΗΣ ΒΙΒΛΙΑΡΙΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΩΝ 35 ΡΑΣΗ 13. ΑΠΛΟΠΟΙΗΣΗ ΙΑ ΙΚΑΣΙΑΣ ΘΕΩΡΗΣΗΣ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ 36 ΡΑΣΗ 14. ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ 37 ΡΑΣΗ 15. ΥΛΟΠΟΙΗΣΗ ΡΑΣΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΙ ΑΓΩΓΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΩΝ 37 Σελίδα 4

1. ΕΙΣΑΓΩΓΉ Συνεχίζοντας την πρακτική που υιοθετήθηκε την πρώτη χρονιά κατά την οποία το παρόν ιοικητικό Συµβούλιο ανέλαβε την ευθύνη της διοίκησης του Οργανισµού Περίθαλψης Ασφαλισµένων ηµοσίου (ΟΠΑ ), ο Απολογισµός αυτός αποτυπώνει τα δεδοµένα και τις δράσεις που αφορούν στο έτος 2011. Στόχος της δηµοσιοποίησης του εν λόγω Απολογισµού είναι η ανάδειξη των πραγµατικών οικονοµικών, λειτουργικών και οργανωτικών δεδοµένων του ΟΠΑ και το 2011, πάντα υπό το πρίσµα της ικανοποίησης των αρχών της απόλυτης διαφάνειας και τεκµηρίωσης της λήψης αποφάσεων. Υπογραµµίζεται ότι το 2011 κλείνει ένας κύκλος για την ασφάλιση υγείας του ηµοσίου, καθώς ολοκληρώνεται το σχέδιο µετάβασης στον Εθνικό Οργανισµό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ). Συνεπώς, ο Απολογισµός αυτός, πέρα από τις πληροφορίες και τα πεπραγµένα της ιοίκησης για το 2011, αναδεικνύει τα δεδοµένα κάτω από τα οποία υλοποιείται η µεγάλη αυτή µεταρρύθµιση, η οποία αποσκοπεί πρώτιστα, στη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόµενων φροντίδων αλλά, ταυτόχρονα, στην καλύτερη δυνατή διαχείριση των πόρων των ασφαλισµένων. Αθήνα, εκέµβριος 2011 Κυριάκος Σουλιώτης Πρόεδρος.Σ. Σελίδα 5

2. ΑΠΟΛΟΓΙΣΜΌΣ ΡΆΣΕΩΝ 2011 Το 2011 αποτελεί µια χρονιά-ορόσηµο για τον Οργανισµό Περίθαλψης Ασφαλισµένων ηµοσίου καθώς, υλοποιείται η µετατροπή του σε ασφαλιστικό ταµείο και, κυρίως, θεσπίζεται ο Εθνικός Οργανισµός Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ) στον οποίο και εντάσσεται µαζί µε το ΙΚΑ, τον ΟΑΕΕ και τον ΟΓΑ. Ωστόσο, παρά το γεγονός ότι η περίοδος αυτή µπορεί να χαρακτηριστεί ως µεταβατική, η ένταξη του ΟΠΑ στον ΕΟΠΥΥ δεν θα µπορούσε να υλοποιηθεί εάν δεν είχαν ολοκληρωθεί µια σειρά από δράσεις οι οποίες, όπως και το 2010, συνέβαλαν αποφασιστικά στην αντιµετώπιση πολλών «παιδικών ασθενειών» του Οργανισµού που έχουν ήδη αναφερθεί τόσο στη ιαγνωστική Μελέτη (Αύγουστος 2010) όσο και στον Απολογισµό του 2010. Υπό το πρίσµα αυτό, οι επιλογές της διοίκησης το 2011 κινήθηκαν στο τρίπτυχο: εξυγίανση της οικονοµικής λειτουργίας οργανωτική ανασυγκρότηση προετοιµασία ένταξης στον ΕΟΠΥΥ. Στον παρόντα Απολογισµό, αναφέρονται συνοπτικά οι κύριες δράσεις που υλοποιήθηκαν το 2011 οι οποίες περιλαµβάνουν: (α) δράσεις θεσµικού χαρακτήρα, (β) δράσεις οικονοµικής διαχείρισης (γ) δράσεις λειτουργίας απλούστευσης διαδικασιών Σελίδα 6

2.1 ΡΆΣΕΙΣ ΘΕΣΜΙΚΟΎ ΧΑΡΑΚΤΉΡΑ ράση 1. Μετατροπή του ΟΠΑ σε ασφαλιστικό ταµείο Το 2011 θεσµοθετήθηκε η µετατροπή του ΟΠΑ σε Ασφαλιστικό Ταµείο κάτι το οποίο αποτελούσε καθολικό αίτηµα τόσο των εργαζοµένων όσο και των συµβεβληµένων µε τον ΟΠΑ φορέων και επαγγελµατιών υγείας από συστάσεως του Οργανισµού. Όπως έχει ήδη επισηµανθεί στον Απολογισµό του 2010, ο ΟΠΑ αποτελούσε ένα οιονεί ασφαλιστικό ταµείο, λειτουργώντας περισσότερο ως «ιεύθυνση Υπουργείου», χωρίς να διαθέτει οργανωτική και οικονοµική αυτονοµία. Η λειτουργία του ΟΠΑ ως ασφαλιστικού ταµείου αποτέλεσε εξ αρχής στόχο της διοίκησης, καθώς, διαπιστώθηκε σηµαντική υστέρηση στη ροή των εσόδων του η οποία, σε συνδυασµό µε το διπλό σύστηµα ελέγχου των δαπανών του, λειτούργησαν ιδιαίτερα επιβαρυντικά στη συσσώρευση ενός τεράστιου χρέους. Στην κατεύθυνση αυτή, η έντονη νοµοπαρασκευαστική δραστηριότητα που έλαβε χώρα στις αρχές του έτους, είχε ως αποτέλεσµα την ψήφιση τροπολογίας στο νόµο «ιαρθρωτικές Αλλαγές στο Σύστηµα Υγείας και Άλλες ιατάξεις» (Ν. 3918/2.3.2011) µε την οποία ο ΟΠΑ µετατράπηκε σε Ασφαλιστικό Ταµείο (µε κλάδο ασθένειας), µε τους πόρους του να καταβάλλονται σε µηνιαία βάση από τον εργοδότη, ήτοι το Ελληνικό ηµόσιο, έναντι της µέχρι τη ρύθµιση πρακτικής της περιστασιακής χρηµατοδότησής του. Με τη ρύθµιση αυτή ο ΟΠΑ υπήχθη στο Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης, µαζί µε το σύνολο σχεδόν των ασφαλιστικών ταµείων της χώρας, και ο έλεγχος των πληρωµών του µετατέθηκε στην ευθύνη του Ελεγκτικού Συνεδρίου κατά τα πρότυπα των υπολοίπων ταµείων. Σηµειώνεται ότι, πέρα από τη θεσµική διευθέτηση του θέµατος, ακόµη πιο σηµαντική πρέπει να θεωρείται η λειτουργία του ΟΠΑ ως ασφαλιστικού ταµείου σε διάστηµα µόλις ενός µηνός, καθώς ο Οργανισµός στο διάστηµα αυτό: Σελίδα 7

Οργάνωσε λογιστήριο για πρώτη φορά από συστάσεώς του. Εγκατέστησε και λειτούργησε την αντίστοιχη εφαρµογή του Γενικού Λογιστηρίου του Κράτους. Υλοποίησε το νέο σύστηµα ροής των πόρων µέσω των υπηρεσιών του Ελεγκτικού Συνεδρίου. Εφάρµοσε το νέο σύστηµα πληρωµών χωρίς το προσωπικό των Υπηρεσιών ηµοσιονοµικού Ελέγχου (Υ Ε) του Γενικού Λογιστηρίου του Κράτους (700 περίπου άτοµα) που, µέχρι τη ρύθµιση, είχαν αναλάβει το έργο των εκκαθαρίσεων των δαπανών του. ράση 2. Νοµοθέτηση πρόχειρου λογιστικού ελέγχου για τη διαδικασία πληρωµής των δαπανών Σε συνέχεια των παραπάνω αποφάσεων και δεδοµένου ότι η διοίκηση του ΟΠΑ είχε καταλήξει στο συµπέρασµα πως οι µεγάλες καθυστερήσεις στις πληρωµές των υποχρεώσεων του Οργανισµού οφείλονταν, πέρα από τις περιοδικές επιχορηγήσεις και στο γραφειοκρατικό (και όπως αποδείχτηκε αναποτελεσµατικό) σύστηµα ελέγχου, ο ΟΠΑ, σε συνεργασία µε τους συναρµόδιους Υπουργούς Οικονοµικών και Υγείας, προχώρησε στην αλλαγή του θεσµικού πλαισίου όσον αφορά τη διαδικασία και τον τρόπο πληρωµής των υποχρεώσεών του. Ειδικότερα, σε εξοµοίωση της πρακτικής του µε αυτή των υπόλοιπων ασφαλιστικών ταµείων, ο ΟΠΑ πληρώνει τις υποχρεώσεις του µε τη διενέργεια πρόχειρου λογιστικού ελέγχου, µε την επιφύλαξη της πλήρους εκκαθάρισης και διενέργειας δειγµατοληπτικών διασταυρώσεων σε µεταγενέστερο χρόνο. Η πρακτική αυτή εφαρµόστηκε αρχικά στους φαρµακοποιούς ενώ στη συνέχεια επεκτάθηκε και στους υπόλοιπους συµβεβληµένους φορείς, σε µια προσπάθεια διασφάλισης της οµαλής παροχής φροντίδων υγείας στους ασφαλισµένους του. 1 1 Είναι γνωστό ότι τόσο στην περίπτωση της φαρµακευτικής όσο και σε αυτή της ιατρικής περίθαλψης, οι ασφαλισµένοι του ΟΠΑ έχουν βρεθεί πολλές φορές αντιµέτωποι µε την απειλή της αναστολής της επί πιστώσει παροχής φαρµάκων και ιατρικών υπηρεσιών αντίστοιχα, µε αποτέλεσµα να επιβαρύνονται τα ατοµικά και οικογενειακά τους εισοδήµατα. Σελίδα 8

Υπογραµµίζεται ότι η υιοθέτηση της νέας αυτής πρακτικής κρίθηκε επιβεβληµένη λόγω της ραγδαίας µείωσης προσωπικού (από 1700 άτοµα συµπεριλαµβανοµένου και του προσωπικού του ΓΛΚ σε 500 άτοµα) αλλά και εφικτή καθώς, λόγω της σταδιακής υιοθέτησης των συστηµάτων e-diagnosis και e-syntagografisi επετράπη στον ΟΠΑ η παρακολούθηση της πορείας της δαπάνης, µε αποτέλεσµα την υιοθέτηση του πιο ευέλικτου αυτού συστήµατος αποζηµίωσης των συµβεβληµένων προµηθευτών. ράση 3. Τροποποίηση κανονισµού παροχών Η τροποποίηση του κανονισµού παροχών η οποία έγινε µε τις Υπουργικές Αποφάσεις υπ αριθµ. 146/10-2-2011 και 478/29-3-2011 ενδυνάµωσε τις σχέσεις µε τους συµβεβληµένους προµηθευτές οριοθετώντας την παροχή του δικαιώµατος συνταγογράφησης µόνο στους συµβεβληµένους ιατρούς και την παροχή των υπόλοιπων κατηγοριών φροντίδων υγείας αποκλειστικά από το δίκτυο των συµβεβληµένων µε τον Οργανισµό φορέων. Με τον τρόπο αυτό κατέστη εφικτός ο έλεγχος των δαπανών υγείας καθώς, µέχρι τη ρύθµιση αυτή, κάθε δαπάνη, ακόµη και εκτός του δικτύου, υποβαλλόταν στη συνέχεια για εξόφληση από τους ίδιους τους ασφαλισµένους, χωρίς τη δυνατότητα του Οργανισµού να ελέγχει τη σχέση αναγκών-υπηρεσιών-δαπάνης. Ακόµη, µε την τροποποίηση του Κανονισµού Παροχών βελτιώθηκαν οι παροχές προς τους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη και συγκεκριµένα όσον αφορά στην αποζηµίωση των ταινιών µέτρησης σακχάρου, καθώς, µέχρι πρότινος, ο κανονισµός του ΟΠΑ υπολείπονταν σηµαντικά συγκριτικά µε τα άλλα ταµεία. Επιπλέον, µε την ίδια τροποποίηση, µεταβλήθηκε το πλαίσιο αποζηµίωσης των νοσηλίων εξωτερικού (βλ. αναλυτικά παρακάτω). Σελίδα 9

2.2 ΡΆΣΕΙΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΉΣ ΙΑΧΕΊΡΙΣΗΣ ράση 4. Ορισµός περιφερειακών προϋπολογισµών Η ιαγνωστική Μελέτη του 2010 ανέδειξε µεγάλες αποκλίσεις στην κατά κεφαλή δαπάνη του ΟΠΑ ανά περιφερειακή υπηρεσία (σε επίπεδο νοµού). Επιπλέον, είναι γνωστό ότι η πειθαρχία στους συνολικούς προϋπολογισµούς µπορεί να επιτευχθεί µόνο εφ όσον τιθασευτούν τα επιµέρους µεγέθη. Με το σκεπτικό αυτό, για πρώτη φορά στον ΟΠΑ καθιερώθηκαν για το οικονοµικό έτος 2011 περιφερειακοί προϋπολογισµοί στις τοπικές υπηρεσίες του Οργανισµού. Οι περιφερειακοί προϋπολογισµοί συντάχθηκαν µε βάση δηµογραφικά δεδοµένα όσον αφορά στις δαπάνες υγείας και δείκτες εγκαταστάσεων, στελέχωσης και εξυπηρετούµενου ασφαλιστικού πληθυσµού όσον αφορά στις λειτουργικές δαπάνες. Με τον τρόπο αυτό καθίσταται εφικτή η παρακολούθηση της εξέλιξης κάθε κατηγορίας δαπάνης ανά περιφέρεια και, σε περιπτώσεις υπερβάσεων, ενεργοποιούνται ελεγκτικές διαδικασίες. Η καθιέρωση των περιφερειακών προϋπολογισµών είχε ως αποτέλεσµα την επίτευξη του γενικότερου στόχου δαπάνης (βλ. Γράφηµα 1), καθώς, στην πλειονότητά τους οι περιφερειακές υπηρεσίες εφάρµοσαν το συγκεκριµένο µοντέλο (τιθασεύοντας τη δαπάνη υγείας που έβαινε αυξανόµενη τα προηγούµενα έτη). Σηµειώνεται ότι µόνο δώδεκα (12) από τις πενήντα επτά (57) περιφερειακές υπηρεσίες του ΟΠΑ υπερέβησαν τους προϋπολογισµούς που τέθηκαν για το 2011. Ωστόσο, η µεγαλύτερη υπέρβαση παρατηρείται στο νοµό Αττικής και οφείλεται, όχι σε αύξηση της πραγµατικής δαπάνης, αλλά στη λογιστικοποίηση δαπανών προηγούµενων ετών οι οποίες δεν είχαν καν καταχωρηθεί. 2 2 Είναι ενδεικτικό ότι για την καταχώρηση απαιτήσεων παρελθουσών χρήσεων από ιατρούς, εργαστήρια, κλινικές, κ.ά., χρειάστηκε η συνδροµή εξωτερικού συνεργάτη προκειµένου να προσδιοριστεί επακριβώς το ύψος των υποχρεώσεων του ΟΠΑ σε τρίτους. Σηµειώνεται ότι το 2011 υποβλήθηκαν µαζικά λογαριασµοί προηγούµενων χρήσεων από ιατρούς, δεδοµένου ότι, πλέον, δεν απαιτείται η προσκόµιση του σχετικού φορολογικού στοιχείου µε την υποβολή της απαίτησης, αλλά µε την πληρωµή της. Αυτό είχε ως αποτέλεσµα τη µεταφορά µέρους της δαπάνης του 2010 στο 2011 (βλ. παρακάτω). Σελίδα 10

Γράφηµα 1. Περιφερειακοί προϋπολογισµοί ΟΠΑ 2011 ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΩΝ ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΩΝ ΥΠΑΔ Νότιας Αθήνας ΥΠΑΔ Δυτικής Αθήνας ΥΠΑΔ Ανατολικής Αθήνας ΥΠΑΔ Χίου ΥΠΑΔ Χανίων ΥΠΑΔ Χαλκιδικής ΥΠΑΔ Φωκίδας ΥΠΑΔ Φλώρινας ΥΠΑΔ Φθιώτιδας ΥΠΑΔ Τρικάλων ΥΠΑΔ Σερρών ΥΠΑΔ Σάμου ΥΠΑΔ Ροδόπης ΥΠΑΔ Ρεθύμνης ΥΠΑΔ Πρέβεζας ΥΠΑΔ Πιερίας ΥΠΑΔ Πέλλας ΥΠΑΔ Ξάνθης ΥΠΑΔ Μεσσηνίας ΥΠΑΔ Μαγνησίας ΥΠΑΔ Λευκάδας ΥΠΑΔ Λέσβου ΥΠΑΔ Λασιθίου ΥΠΑΔ Λάρισας ΥΠΑΔ Λακωνίας ΥΠΑΔ Κυκλάδων ΥΠΑΔ Κορινθίας ΥΠΑΔ Κοζάνης ΥΠΑΔ Κιλκίς ΥΠΑΔ Κεφαλληνίας ΥΠΑΔ Κέρκυρας ΥΠΑΔ Καστοριάς ΥΠΑΔ Καρδίτσας ΥΠΑΔ Καβάλας ΥΠΑΔ Ιωαννίνων ΥΠΑΔ Θεσ/νίκης ΥΠΑΔ Θεσπρωτίας ΥΠΑΔ Ηρακλείου ΥΠΑΔ Ημαθίας ΥΠΑΔ Ηλείας ΥΠΑΔ Ζακύνθου ΥΠΑΔ Ευρυτανίας ΥΠΑΔ Ευβοιας ΥΠΑΔ Εβρου ΥΠΑΔ Δωδεκαννήσου ΥΠΑΔ Δράμας ΥΠΑΔ Γρεβενών ΥΠΑΔ Βοιωτίας ΥΠΑΔ Αχαϊας ΥΠΑΔ Δυτικής Αττικής ΥΠΑΔ Ανατολικής Αττικής ΥΠΑΔ Πειραιά ΥΠΑΔ Κεντρικής Αθήνας ΥΠΑΔ Αρτας ΥΠΑΔ Αρκαδίας ΥΠΑΔ Αργολίδας ΥΠΑΔ Αιτωλοακαρνανίας ΔΑΠΑΝΗ 2011 ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ 2011 0,00 50.000.000,00 100.000.00 0,00 150.000.00 0,00 200.000.00 0,00 250.000.00 0,00 300.000.00 0,00 350.000.00 0,00 400.000.00 450.000.00 0,00 0,00 Σελίδα 11

ράση 5. Νοσήλια εξωτερικού Η ιοίκηση του ΟΠΑ παρατήρησε πως µεγάλη µερίδα ασφαλισµένων είχε ισχυρό κίνητρο να µεταβαίνει για νοσηλεία σε ιδιωτικά ιδρύµατα του εξωτερικού, καθώς η επιλογή αυτή αν και δεν ήταν η µοναδική, είχε καταστεί ιδιαίτερα «ελκυστική» καθώς δεν προκαλούσε καµία δαπάνη στους ίδιους τους ασφαλισµένους. Σε πολλές µάλιστα περιπτώσεις, η επιλογή του ιδιωτικού κέντρου του εξωτερικού ήταν προτιµότερη από την αντίστοιχη είτε ενός δηµόσιου κέντρου του εξωτερικού, 3 είτε ακόµη και ενός ιδιωτικού κέντρου της Ελλάδας, καθώς, εάν το τελευταίο δεν ήταν συµβεβληµένο µε τον ΟΠΑ, ο ασφαλισµένος επιβαρυνόταν µε µεγάλα ποσά, 4 αν και η συνολική δαπάνη ήταν σαφώς µικρότερη από αυτή του κέντρου του εξωτερικού. Οι παραπάνω συνθήκες είχαν ως αποτέλεσµα την πρόκληση τεράστιας δαπάνης νοσηλίων εξωτερικού. Για το λόγο αυτό, η ιοίκηση του ΟΠΑ πρότεινε αλλαγή του εν λόγω άρθρου του Κανονισµού Παροχών προκειµένου, κάθε ασφαλισµένος που νοσηλεύεται σε ιδιωτικό ίδρυµα του εξωτερικού το οποίο δεν αποδέχεται το ευρωπαϊκό τιµολόγιο Ε112, να επιβαρύνεται σε ποσοστό 20% επί της συνολικής δαπάνης (το αντίστοιχο ποσοστό για παιδιά έως 14 ετών είναι 10%). Από τα Γραφήµατα 2 και 3 είναι εµφανής η επίπτωση του µέτρου τόσο στον αριθµό των ασφαλισµένων που µετέβησαν στο εξωτερικό για νοσηλεία όσο και στις σχετικές δαπάνες. Από το συνδυασµό µάλιστα των δεδοµένων των δύο γραφηµάτων προκύπτει ότι η συγκεκριµένη επιλογή της ιοίκησης του ΟΠΑ όχι µόνο λειτούργησε ανασχετικά στη διασυνοριακή ροή ασφαλισµένων προς το εξωτερικό για νοσηλεία αλλά και στην «προτίµηση», όπου αυτή ήταν αναπόφευκτη, δηµόσιων δοµών του εξωτερικού καθώς ο αριθµός των περιπτώσεων µειώθηκε κατά 24,7% το 2011, ενώ η σχετική δαπάνη το ίδιο έτος κατά 68,7%. 3 Ενδεχοµένως λόγω της άµεσης δυνατότητας αντιµετώπισης των περιστατικών. 4 εδοµένου ότι του αποδιδόταν µόνο το κρατικό τιµολόγιο. Σελίδα 12

Γράφηµα 2. Αριθµός ασφαλισµένων που µετέβησαν στο εξωτερικό για νοσηλεία 2006-2011* 600 500 400 300 200 100 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ΠΟΣΟΤΗΤΑ 501 513 489 581 482 363 Γράφηµα 3. απάνη νοσηλίων εξωτερικού 2006-2011 25.000.000,00 20.000.000,00 15.000.000,00 10.000.000,00 5.000.000,00-2006 2007 2008 2009 2010 2011 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ΔΑΠΑΝΗ 15.231.217,00 15.466.704,00 20.471.796,00 21.950.744,00 16.251.592,00 5.092.144,00 Σελίδα 13

Σηµειώνεται ότι πέραν των µέτρων συγκράτησης της δαπάνης, στον ΟΠΑ έχει υιοθετηθεί ένα δυναµικό σύστηµα παρακολούθησης των νοσηλίων εξωτερικού (βλ. Γράφηµα 4) προκειµένου να αξιολογείται διαρκώς η σκοπιµότητα των µεταβάσεων, τυχόν εναλλακτικές επιλογές όσον αφορά στις χώρες προορισµού κ.λπ. Απώτερος στόχος της πρακτικής αυτής είναι, ιδιαίτερα εν όψει της µετάβασης στον ΕΟΠΥΥ, η επίτευξη διακρατικών συνεργασιών µε κέντρα του εξωτερικού για καλύτερες τιµές διασυνοριακών νοσηλειών. Γράφηµα 4. Αριθµός ασφαλισµένων που µετέβησαν στο εξωτερικό για νοσηλεία το 2011 ανά χώρα 100 90 93 80 70 60 50 51 52 40 30 43 41 35 20 10 18 18 10 0 ΓΕΡΜΑΝΙΑ ΑΓΓΛΙΑ ΗΠΑ ΓΑΛΛΙΑ ΕΛΒΕΤΙΑ ΒΕΛΓΙΟ ΙΤΑΛΙΑ ΟΛΛΑΝΔΙΑ ΛΟΙΠΕΣ ΧΩΡΕΣ Σελίδα 14

ράση 6. Ηλεκτρονική παραποµπή για παρακλινικές εξετάσεις Η δράση αυτή αποτελεί ένα από τα µεγαλύτερα «στοιχήµατα» της ιοίκησης του ΟΠΑ. Ξεκινώντας πιλοτικά και σε εθελοντική βάση τον Οκτώβριο του 2010, έφτασε, 10 µήνες µετά (Αύγουστος 2011) να καταστήσει υποχρεωτική για όλους τους συµβεβληµένους ιατρούς µε τον ΟΠΑ την ηλεκτρονική παραποµπή για παρακλινικές εξετάσεις µέσω του συστήµατος e-diagnosis. Στα Γραφήµατα και τους Πίνακες που ακολουθούν παρουσιάζονται τα τελευταία δεδοµένα από τη χρήση του συστήµατος και συγκεκριµένα: 1 ον ο διαρκώς αυξανόµενος αριθµός των ιατρών που χρησιµοποιούν το σύστηµα. Γράφηµα 5. Γιατροί που χρησιµοποίησαν το e-diagnosis ανά µήνα Μάιος 2011 Νοέµβριος 2011 8.585 8.054 8.381 5.878 1.807 2.220 2.380 Μάιος 2011 Ιούνιος 2011 Ιούλιος 2011 Αύγουστος 2011 Σεπτέμβριος 2011 Οκτώβριος 2011 Νοέμβριος 2011 2 ον ο σταθερά υψηλός αριθµός των ασφαλισµένων που εξυπηρετούνται µέσω του συστήµατος. Σελίδα 15

Γράφηµα 6. Ασθενείς που εξυπηρετήθηκαν ανά µήνα Μάιος 2011 Νοέµβριος 2011 115.245 77.657 68.518 86.070 65.835 74.016 25.070 Μάιος 2011 Ιούνιος 2011 Ιούλιος 2011 Αύγουστος 2011 Σεπτέμβριος 2011 Οκτώβριος 2011 Νοέμβριος 2011 3 ον η συγκράτηση της µέσης δαπάνης ανά παραπεµπτικό σε επίπεδα κατώτερα των αντίστοιχων χειρογράφων κατά 40%. Γράφηµα 7. Μέση δαπάνη ανά παραπεµπτικό 23 Μαΐου 2011 έως 30 Νοεµβρίου 2011 Σελίδα 16

Γράφηµα 8. Μέση δαπάνη ανά παραπεµπτικό και µήνα Μάιος 2011 Νοέµβριος 2011 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 48,57 47,82 45,27 50,75 58,70 62,93 65,91 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 23 έως 31 Μαίου 2011 Ιούνιος 2011 Ιούλιος 2011 Αύγουστος 2011 Σεπτέμβριος 2011 Οκτώβριος 2011 Νοέμβριος 2011 4 ον η σταθεροποίηση της χρήσης του συστήµατος σε ποσοστό που αντιστοιχεί σε πάνω από το 60% της δαπάνης για παρακλινικές εξετάσεις. Γράφηµα 9. Συνολική απάνη Παραπεµπτικών Σεπτέµβριος 2011 - Νοέµβριος 2011 10.000.00 0,00 8.635.048,14 8.0 00.000,00 6.0 00.000,00 5.108.484,45 6.089.439,63 4.0 00.000,00 2.0 00.000,00 0,00 Σεπτέμβριος 2011 Οκτώβριος 2011 Νοέμβριος 2011 Σελίδα 17

5 ον η µείωση των αποκλίσεων της µέσης δαπάνης για παρακλινικές εξετάσεις ανά νοµό. Πίνακας 1. Μέση δαπάνη ανά ασθενή και νοµό (οι 10 νοµοί µε την υψηλότερη µέση δαπάνη) Πίνακας 2. Μέση δαπάνη ανά ασθενή και νοµό (οι 10 νοµοί µε τη χαµηλότερη µέση δαπάνη) Σελίδα 18

6 ον η συγκράτηση του µέσου αριθµού εξετάσεων ανά παραπεµπτικό ακόµα και στις µεγαλύτερες ηλικιακές οµάδες. Γράφηµα 10. Μέσος αριθµός εξετάσεων ανά παραπεµπτικό Σεπτέµβριος 2011 Νοέµβριος 2011 10 8 6,48 7,05 7,39 6 4 2 0 Σεπτέμβριος 2011 Οκτώβριος 2011 Νοέμβριος 2011 Γράφηµα 11. Αριθµός εξετάσεων ανά παραπεµπτικό (σύνθεση) Σελίδα 19

Γράφηµα 12. Μέσος αριθµός εξετάσεων ανά παραπεµπτικό & οµάδα ηλικιών 10 8 6,61 6,90 6,41 6,68 7,07 7,25 6 4 2 0 0 έως 14 ετών 15 έως 24 ετών 25 έως 44 ετών 45 έως 54 ετών 55 έως 64 ετών 65 ετών και άνω 6 ον η αυξηµένη µέση δαπάνη για παρακλινικές εξετάσεις στις ηλικίες άνω των 55 ετών, γεγονός το οποίο πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπ όψιν στους µελλοντικούς κοινωνικούς προϋπολογισµούς µε δεδοµένη τη δηµογραφική γήρανση που χαρακτηρίζει τον πληθυσµό της χώρας. Γράφηµα 13. Μέση δαπάνη ανά παραπεµπτικό & ηλικιακή οµάδα 70,00 60,00 50,00 51,95 57,03 57,36 62,62 65,90 64,74 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 0 έως 14 ετών 15 έως 24 ετών 25 έως 44 ετών 45 έως 54 ετών 55 έως 64 ετών 65 ετών και άνω Σελίδα 20

ράση 7. Ηλεκτρονική συνταγογράφηση φαρµάκων Με δεδοµένη την αναγκαιότητα για ψηφιοποίηση όλων των συναλλαγών του Οργανισµού, η ιοίκηση του ΟΠΑ κατέστησε υποχρεωτική και τη συνταγογράφηση φαρµάκων µέσω του συστήµατος e-syntagografisi το οποίο είχε ξεκινήσει να λειτουργεί στον ΟΑΕΕ. 5 Με δεδοµένο το µεγάλο δίκτυο ιατρών του ΟΠΑ (12.000 περίπου), η µέχρι τώρα χρήση του συστήµατος κρίνεται ως άκρως ικανοποιητική (Γράφηµα 14 και Πίνακας), καθώς εκτιµάται ότι οι ηλεκτρονικές συνταγές έχουν σταθεροποιηθεί σε ποσοστό που υπερβαίνει το 65% των συνολικών συνταγών φαρµάκων, ιδίως µετά την απόφαση της ιοίκησης για καθολική χρήση του συστήµατος τον Αύγουστο του 2011 (Γράφηµα 15). Όσον αφορά στο µέσο κόστος ανά συνταγή για το 2011, αυτό υπολογίζεται για τον ΟΠΑ στα 49,15, ενώ ο αντίστοιχος µέσος όρος για το σύνολο των ταµείων που συµµετέχουν στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση ανέρχεται σε 59,92. Γράφηµα 14. Αριθµός Εκτελεσµένων Συνταγών ανά ΦΚΑ Μηνιαίως 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 0 ΙΚΑ ΟΑΕΕ Ο.Γ.Α. Ο.Π.Α.Δ. 5 Άλλωστε, πάνω από το 90% των ιατρών του ΟΑΕΕ έχουν συνάψει σύµβαση και µε τον ΟΠΑ. Σελίδα 21

Πίνακας 3. εδοµένα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης ΟΠΑ 2011 ΜΗΝΕΣ (2011) Συμ 0% Συμ 10% Συμ 25% Συνολική Συμμετοχή Κόστος Ταμείου Συνολική Αξία Αριθμός Εκδοθ. Συνταγών Αριθμός Eκτελ. Συνταγών Δ% Μέση Αξία Συνταγών Δ% Φεβρουάριος 74.717,86 98.715,94 119.247,33 39.683,43 252.997,70 292.681,13 8.676 5.578 45,36 Μάρτιος 307.869,36 384.366,40 475.887,97 157.408,62 1.010.715,09 1.168.123,71 32.498 22.246 299% 45,43 0% Απρίλιος 732.039,18 823.390,62 960.087,85 322.361,04 2.193.156,57 2.515.517,61 55.207 44.452 100% 49,34 9% Μάιος 881.931,53 1.007.199,98 1.067.548,24 367.607,08 2.589.072,64 2.956.679,72 64.413 51.551 16% 50,22 2% Ιούνιος 1.221.145,25 1.222.631,89 1.246.439,17 433.873,00 3.256.343,31 3.690.216,31 77.085 62.318 21% 52,25 4% Ιούλιος 1.362.743,95 1.290.191,25 1.276.283,01 448.089,89 3.481.128,32 3.929.218,21 76.842 63.064 1% 55,20 6% Αύγουστος 2.781.675,17 2.981.392,90 3.118.489,20 1.077.761,62 7.803.795,65 8.881.557,27 202.432 155.881 147% 50,06-9% Σεπτέμβριος 9.096.683,95 9.293.892,86 10.354.938,33 3.518.123,83 25.227.391,31 28.745.515,14 603.433 513.795 230% 49,10-2% Οκτώβριος 8.893.702,40 8.980.504,84 10.360.027,11 3.488.057,24 24.746.177,12 28.234.234,36 620.788 516.783 1% 47,89-2% Σύνολο περιόδου 25.352.508,65 26.082.286,68 28.978.948,21 9.852.965,75 70.560.777,71 80.413.743,46 1.741.374 1.435.668 49,15 Ποσοστιαία ανάλυση 32% 32% 36% 12% 88%

Γράφηµα 15. Ηλεκτρονικές συνταγές φαρµάκων ΟΠΑ 2011 50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 21/2 7/3 21/3 4/4 18/4 2/5 16/5 30/5 13/6 27/6 11/7 25/7 8/8 22/8 5/9 19/9 3/10 17/10 31/10 Εκτελεσμενες Συνταγογραφημένες 7 per. Mov. Avg. ( Εκτελεσμενες) 7 per. Mov. Avg. (Συνταγογραφημένες) ράση 8. Ενδυνάµωση ελεγκτικού έργου Όπως αναφέρθηκε και στον Απολογισµό του 2011, µία από τις βασικές προτεραιότητες της ιοίκησης του ΟΠΑ αφορά στην ενδυνάµωση των ελεγκτικών µηχανισµών προκειµένου να αποτρέπονται τυχόν παραβατικές συµπεριφορές σε βάρος τόσο του Οργανισµού όσο και των ασφαλισµένων του. Ωστόσο, εκτός από την κλασική λειτουργία των αρµοδίων οργάνων του ΟΠΑ, το 2011 επιχειρήθηκε, για πρώτη φορά σε φορέα κοινωνικής ασφάλισης υγείας, η συνεργασία µε ιδιωτική εταιρεία κατά την άσκηση του ελεγκτικού έργου. Σηµειώνεται ότι η ανάγκη συνεργασίας µε ιδιωτικό ελεγκτικό φορέα ήταν αποτέλεσµα µιας σειράς δεδοµένων όπως: Η ραγδαία µείωση του αριθµού των ελεγκτών ιατρών σε όλη τη χώρα (112 έναντι 224 το 2010). Η συσσώρευση ανέλεγκτων νοσηλειών οι οποίες αφ ενός καθιστούσαν ανέφικτο τον ακριβή προσδιορισµού του ύψους και του είδους των οφειλών του Οργανισµού στους παρόχους υπηρεσιών υγείας, και αφ ετέρου

δηµιουργούσαν σηµαντικό πρόβληµα φερεγγυότητας στον ΟΠΑ όσον αφορά στη διαχείριση των υποχρεώσεών του. Τονίζεται ότι η επιλογή αυτή του ΟΠΑ κατέστη δυνατή µετά από νοµοθετική πρωτοβουλία η οποία κατέληξε στην ψήφιση του νόµου 3918/2-03-2011 (άρθρο 79), µε τον οποίο ο ΟΠΑ δύναται να αναθέτει και σε εξωτερικούς φορείς τη διενέργεια ελεγκτικού έργου για λογαριασµό του και σύµφωνα µε τις υποδείξεις του. Αξιοποιώντας πιλοτικά την παραπάνω διάταξη, η ιοίκηση του ΟΠΑ ανέθεσε τη διενέργεια αναδροµικού ελεγκτικού έργου σε εξωτερικούς συνεργάτες, οι οποίοι έλεγξαν χίλιες διακόσιες (1200) ανέλεγκτες νοσηλείες ασφαλισµένων του ΟΠΑ, οι οποίες είχαν πραγµατοποιηθεί σε τέσσερα ιδιωτικά θεραπευτήρια και αφορούσαν διάφορες αιτίες νοσηλείας (βλ. Γράφηµα 16). Το έργο ανέλαβε για πρώτη φορά εξειδικευµένη ιδιωτική εταιρεία έπειτα από µειοδοτικό διαγωνισµό και στοίχισε στον ΟΠΑ το ποσό των 57.800 πλέον ΦΠΑ. Γράφηµα 16. Κατανοµή των πιο συχνών περιστατικών, στις 1200 ελεγχθείσες νοσηλείες Σελίδα 24

Επί των 1.200 νοσηλειών που ελέγχθηκαν και για τις οποίες εκκρεµούσαν στον ΟΠΑ απαιτήσεις της τάξης των 12 εκατ., προτάθηκαν, µετά από κλινικό έλεγχο, περικοπές άνω των 2 εκατ., που αποτελούν το 17,34% του συνολικού αιτούµενου ποσού. Υπογραµµίζεται ότι οι περικοπές προς τις ιδιωτικές κλινικές όλα τα προηγούµενα χρόνια µέσω των εσωτερικών διαδικασιών ελέγχου του Οργανισµού δεν υπερέβαιναν το 3%. Σύµφωνα µε την Έκθεση που συνόδευε το πόρισµα των ελεγκτών, η συντριπτική πλειοψηφία (74,02%) των περικοπών αναφέρονταν σε ειδικά υλικά (συνηθέστερα stents, υλικά αρθροπλαστικής κ.λπ., βλ. Γράφηµα 17). Επιπλέον, τονίζεται ότι κατά τους ελεγκτές, εάν οι έλεγχοι διενεργούνταν σε πραγµατικούς χρόνους (real time clinical audit) όπως γίνεται στις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες, οι περικοπές θα ήταν ακόµη µεγαλύτερες. Ήδη οι διοικήσεις των ιδιωτικών κλινικών αποδέχτηκαν την Έκθεση, παραιτούµενοι εγγράφως από κάθε περαιτέρω διεκδίκηση και, στη συνέχεια, δροµολογήθηκε η αποπληρωµή του συµφωνηθέντος ποσού καθώς αυτό αφορούσε χρήσεις του παρελθόντος. Γράφηµα 17. Ποσοστιαία κατανοµή των περικοπών στις 1200 ελεγχθείσες νοσηλείες Σελίδα 25

ράση 8. Τήρηση µητρώου δεσµεύσεων Ο ΟΠΑ µε την ψήφιση του Π.. 113/2011, εφάρµοσε και τηρεί πλήρως το µητρώο δεσµεύσεων δαπανών. Βάσει του συγκεκριµένου Π ο Οργανισµός έχει την υποχρέωση για την πλήρη καταγραφή δαπανών κατά την υποβολή τους και ανάληψη της σχετικής υποχρέωσης στο µητρώο δεσµεύσεων. Αξίζει να σηµειωθεί πως τα προηγούµενα χρόνια ο Οργανισµός προέβαινε πληµµελώς στην καταγραφή δαπανών, µε αποτέλεσµα να καθίσταται δυσχερής ο υπολογισµός του συνόλου των υποχρεώσεών του. Σηµειώνεται ότι το παραπάνω επιβεβαιώνεται και από πρόσφατο έλεγχο που πραγµατοποιήθηκε από τα αρµόδια όργανα του Υπουργείου Οικονοµικών, έπειτα από τον οποίο η ιοίκηση του Οργανισµού ενηµερώθηκε για την άψογη τήρηση του µητρώου δεσµεύσεων. ράση 9. Κατάρτιση ισολογισµού και λογιστικό κλείσιµο χρήσεων Παρά τη σαφήνεια του σχετικού νοµοθετικού πλαισίου που καθιστά υποχρεωτική την κατάρτιση ισολογισµών και τη σύνταξη απολογισµών, οι υπηρεσίες του ΟΠΑ µέχρι σήµερα έχουν συντάξει απολογισµούς µόνο µέχρι και τη χρήση του 2005. Οι ηµεροµηνίες έγκρισης των Απολογισµών για τα έτη 2001-2005 που παρατίθενται παρακάτω είναι ενδεικτικές της χρονικής υστέρησης που υπάρχει στην εν λόγω υποχρέωση. Απολογισµός 2001: εγκρίθηκε µε την υπ αρίθµ. 194/17.4.2006 απόφαση του.σ. και την Α.Π. 2/25763/0094/28.5.2006 Κοινή Απόφαση των Υπουργών Οικονοµίας & Οικονοµικών και Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης (έγινε από οµάδα εργασίας του ΟΠΑ ). Απολογισµός 2002: εγκρίθηκε µε την υπ αρίθµ. 221/5.3.2007 απόφαση του.σ. και την Α.Π. 2/33285/0094/14.1.2008 Κοινή Απόφαση των Υπουργών Οικονοµίας & Οικονοµικών και Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης (έγινε από οµάδα εργασίας του ΟΠΑ ). Απολογισµός 2003: εγκρίθηκε µε την υπ αρίθµ. 346/3.9.2009 απόφαση του.σ. και την Α.Π. 2/69588/0094/29.7.2010 Κοινή Απόφαση των Υπουργών Σελίδα 26

Οικονοµικών και Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης (έγινε από οµάδα εργασίας του ΟΠΑ ). Απολογισµός 2004: εγκρίθηκε µε την υπ αρίθµ. 346/3.9.2009 απόφαση του.σ. 372/19.2.2010 και την Α.Π. 2/11493/0094/29.7.2010. Κοινή Απόφαση των Υπουργών Οικονοµικών και Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης. Απολογισµός 2005: εγκρίθηκε µε την υπ αρίθµ. 413/9.12.2010 απόφαση του.σ. και εκκρεµεί η έγκρισή του από το Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων. Σύµφωνα µε τις αρµόδιες οικονοµικές υπηρεσίες του Οργανισµού, ο λόγος για τον οποίο δεν κατέστη δυνατό να συνταχθούν έγκαιρα οι Απολογισµοί µέχρι σήµερα οφείλεται στην τεράστια έλλειψη προσωπικού και µάλιστα εξειδικευµένου και στο γεγονός ότι κάποιες περιφερειακές υπηρεσίες παρουσιάζουν αδυναµία στο να αποστείλουν τα οικονοµικά στοιχεία που αφορούν στις χρήσεις που εκκρεµούν. Για τους παραπάνω λόγους καθώς και για τη µεγαλύτερη δυνατή διαφάνεια στην παρακολούθηση της οικονοµικής διαχείρισης του Οργανισµού, το Σ του ΟΠΑ αποφάσισε τη διενέργεια ανοικτού διαγωνισµού για την υλοποίηση διαχειριστικού ελέγχου και τη σύνταξη των Απολογισµών του Ο.ΠΑ.. και του Τοµέα Υ..Κ.Υ. µέχρι και τη χρήση του 2010, σύµφωνα µε τις διατάξεις του Ν. 2042/1992 (άρθρο 8, παράγραφος 1γ). Σελίδα 27

Συνολικά οικονοµικά αποτελέσµατα Οι παραπάνω δράσεις είχαν ως αποτέλεσµα τον εξορθολογισµό της δαπάνης υγείας του Οργανισµού, την πλήρη καταγραφή των υποχρεώσεων του ΟΠΑ 6 και, για πρώτη φορά, την τήρηση του προϋπολογισµού χωρίς την παραγωγή νέων, ταµειακών ελλειµµάτων. Στα Γραφήµατα που ακολουθούν παρουσιάζεται η διακύµανση των οικονοµικών δεικτών που αφορούν στον ΟΠΑ την υπό εξέταση περίοδο. Γράφηµα 18. ιακύµανση πληρωµών, ληξιπρόθεσµων υποχρεώσεων και είσπραξης εισφορών Σηµείωση: Λόγω της µετατροπής του ΟΠΑ σε ταµείο, επιταχύνθηκε η ροή των πληρωµών των υποχρεώσεων του Οργανισµού µε αποτέλεσµα τη µείωση των ληξιπρόθεσµων υποχρεώσεών του. 6 Τα προηγούµενα χρόνια η καταγραφή των υποχρεώσεων του ΟΠΑ γινόταν µε την πληρωµή αυτών, δηλαδή, όποτε υπήρχαν οι αντίστοιχες ταµειακές δυνατότητες. Η πρακτική αυτή ουσιαστικά δεν επέτρεπε την απεικόνιση του πραγµατικού χρέους του Οργανισµού (βλ. σχετικά και υποσηµείωση 2 παραπάνω). Σελίδα 28

Γράφηµα 19. Εξέλιξη δαπάνης ΟΠΑ για ιατρικές επισκέψεις και πράξεις 350.000.000,00 300.000.000,00 250.000.000,00 200.000.000,00 150.000.000,00 100.000.000,00 50.000.000,00 0,00 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ΙΑΤΡΙΚΗ ΔΑΠΑΝΗ 155.494.142,8 157.620.201,6 136.248.142,2 266.391.245,4 280.960.082,5 310.074.650,0 297.051.270,7 279.026.187,8 248.116.238,1 Σηµείωση: Για την πραγµατική απεικόνιση της δαπάνης για ιατρικές επισκέψεις και πράξεις, έχει ληφθεί υπόψη η ηµεροµηνία αναφοράς και όχι η ηµεροµηνία υποβολής της απαίτησης, δεδοµένου ότι µεγάλο µέρος των ιατρικών δαπανών του 2010 υποβλήθηκε το 2011 για λόγους που σχετίζονται µε τη λειτουργία του ΟΠΑ και τη φορολογική αντιµετώπιση των ιατρών (βλ. υποσηµ. 2 και 6). Η πραγµατική µείωση της δαπάνης για ιατρικές επισκέψεις και πράξεις το 2011 είναι της τάξης των 31 εκατ. και αντιστοιχεί σε ποσοστό 11,1%. Σελίδα 29

Γράφηµα 20. Εξέλιξη δαπάνης ΟΠΑ για παρακλινικές εξετάσεις 250.000.000 200.000.000 150.000.000 100.000.000 50.000.000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ΔΑΠΑΝΗ ΠΑΡΑΚΛ. ΕΞΕΤ. 125.245.252,7 131.892.047,6 107.354.452,5 153.013.498,5 195.431.585,2 221.205.886,7 215.316.158,1 145.349.679,5 121.328.266,4 Σηµείωση: Για την πραγµατική απεικόνιση της δαπάνης για παρακλινικές εξετάσεις, έχει ληφθεί υπόψη η ηµεροµηνία αναφοράς και όχι η ηµεροµηνία υποβολής της απαίτησης, δεδοµένου ότι µεγάλο µέρος των δαπανών για παρακλινικές εξετάσεις του 2010 υποβλήθηκε το 2011 για λόγους που σχετίζονται µε τη διάταξη του Ν.3867/2010 µε την οποία όσες παρακλινικές εξετάσεις δεν είχαν τιµολογηθεί µε Π.. δεν καλύπτονταν από τον ΟΠΑ. Η διόρθωση της ως άνω διάταξης έγινε τον Μάρτιο του 2011 µε τον Ν. 3918/2011, µε αποτέλεσµα όλες οι σχετικές δαπάνες του 3 ου 4µήνου του 2010 να υποβληθούν µετά τον Μάρτιο του 2011. Η πραγµατική µείωση της δαπάνης για παρακλινικές εξετάσεις το 2011 είναι της τάξης των 24 εκατ. και αντιστοιχεί σε ποσοστό 16,5%. Σελίδα 30

Γράφηµα 21. Εξέλιξη δαπάνης ΟΠΑ για φάρµακα 700.000.000,00 600.000.000,00 500.000.000,00 400.000.000,00 300.000.000,00 200.000.000,00 100.000.000,00 0,00 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΔΑΠΑΝΗ 308.696.585,89 326.800.487,74 320.812.068,67 444.823.281,76 513.119.200,55 617.589.688,13 642.415.274,55 579.853.181,78 506.760.387,94 Σηµείωση: Αν προστεθεί η δαπάνη του Νοεµβρίου 2011 η οποία µεταφέρεται στον ΕΟΠΥΥ, η πραγµατική φαρµακευτική δαπάνη για το 2011 είναι 546 εκατ. έναντι 579 εκατ. το 2010. Η πραγµατική µείωση της φαρµακευτικής δαπάνης το 2011 είναι της τάξης των 33 εκατ. και αντιστοιχεί σε ποσοστό 5,7%. Γράφηµα 22. Εξέλιξη δαπάνης ΟΠΑ για ιδιωτικές κλινικές 160.000.000,00 140.000.000,00 120.000.000,00 100.000.000,00 80.000.000,00 60.000.000,00 40.000.000,00 20.000.000,00 0,00 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ΔΑΠΑΝΗ ΚΛΙΝΙΚΕΣ 105.979.947,47 122.114.151,70 138.815.395,33 147.154.899,45 128.463.700,11 87.685.055,21 Σελίδα 31

Σηµείωση: Για την ερµηνεία της διακύµανσης της δαπάνης για κλινικές το 2011, πρέπει να ληφθεί υπόψη η υλοποίηση µιας πολιτικής εκπτώσεων υπέρ του Οργανισµού, ύψους 5% για τις κλινικές και 10% για τα Κέντρα Αποκατάστασης. Η µείωση της δαπάνης για ιδιωτικές κλινικές το 2011 είναι της τάξης των 41 εκατ. και αντιστοιχεί σε ποσοστό 32%. Γράφηµα 23. Εξέλιξη δαπάνης ΟΠΑ για δηµόσια νοσοκοµεία 250.000.000,00 200.000.000,00 150.000.000,00 100.000.000,00 50.000.000,00 0,00 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ΔΑΠΑΝΗ ΕΣΥ 145.340.688,33 114.168.451,69 130.244.423,64 205.544.927,36 218.769.496,63 227.130.348,95 203.758.631,85 223.788.680,06 208.859.741,18 Σηµείωση: Η µείωση της δαπάνης για δηµόσια νοσοκοµεία το 2011 είναι της τάξης των 15 εκατ. και αντιστοιχεί σε ποσοστό 6,7%. Σελίδα 32

Γράφηµα 24. Εξέλιξη της συνολικής δαπάνης υγείας του ΟΠΑ 1.800.000.000,00 1.600.000.000,00 1.400.000.000,00 1.200.000.000,00 1.000.000.000,00 800.000.000,00 600.000.000,00 400.000.000,00 200.000.000,00 0,00 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΑΠΑΝΗ 853.494.196,97 877.035.574,91 847.758.720,93 1.349.025.744,84 1.498.443.290,201.720.443.850,46 1.719.728.580,94 1.546.750.883,54 1.403.365.243,90 Σηµείωση: Η µείωση της συνολικής δαπάνης υγείας του ΟΠΑ το 2011 είναι της τάξης των 143 εκατ. και αντιστοιχεί σε ποσοστό 9,2%. Λαµβάνοντας υπ όψιν τα παραπάνω στοιχεία προκύπτει ότι: Η µείωση της δαπάνης υγείας του ΟΠΑ το 2010 σε σχέση µε το 2009, ανήλθε σε 173 εκατ. και αντιστοιχεί σε ποσοστό 10%. Η µείωση του 2011 κυµάνθηκε στα ίδια επίπεδα. Κατ αποτέλεσµα η διετία 2010-2011 προκάλεσε συνολική δαπάνη υγείας στον ΟΠΑ ύψους 2,9 δισ. έναντι 3,4 δισ. της διετίας 2008-2009. Η συνολική µείωση της περιόδου 2010-2011 σε σύγκριση µε την περίοδο 2008-2009 ανέρχεται σε 500 εκατ. ήτοι σε ποσοστό 14,7%. Σελίδα 33

2.3 ΡΆΣΕΙΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΊΑΣ ΑΠΛΟΎΣΤΕΥΣΗΣ ΙΑ ΙΚΑΣΙΏΝ ράση 10. Μηχανογράφηση ΤΥ ΚΥ Με το νόµο 3655/2008 το ΤΥ ΚΥ εντάχθηκε στον ΟΠΑ. Ο νόµος προέβλεπε την πλήρη ενοποίηση του ΟΠΑ µε το ΤΥ ΚΥ εντός µίας πενταετίας, δηλαδή έως τον Αύγουστο του 2013. Είναι κοινή διαπίστωση ότι χωρίς τη χρήση πληροφοριακού συστήµατος δεν είναι εφικτό να ελεγχθεί η οικονοµική λειτουργία ενός οργανισµού, και ειδικά ενός µεγάλου και σύνθετου οργανισµού υγειονοµικής περίθαλψης εκατοντάδων χιλιάδων ασφαλισµένων και δεκάδων χιλιάδων δικαιούχων, µε συναλλαγές και δραστηριότητα σε όλη την επικράτεια. Κατόπιν των παραπάνω και δεδοµένου ότι ο ΟΠΑ έχει µηχανογραφηµένες τις αναφερθείσες λειτουργικές περιοχές, το Σ του ΟΠΑ αποφάσισε την ανάπτυξη ενιαίου µε τον ΟΠΑ πληροφοριακό σύστηµα στο ΤΥ ΚΥ, το οποίο είναι αναγκαία προϋπόθεση για την πλήρη ενοποίησή τους, αλλά και για τον έλεγχο και τη διαφάνεια της οικονοµικής λειτουργίας τους. Επιπλέον, η ιοίκηση του ΟΠΑ έχει ήδη συνάψει συνεργασία µε εξειδικευµένη εταιρεία για τον εκσυγχρονισµό του τµήµατος του ΟΠΑ -ΤΥ ΚΥ που δεν µεταφέρεται στον ΕΟΠΥΥ. Η συνεργασία αφορά κυρίως την είσπραξη των εισφορών το µεγαλύτερο µέρος των οποίων στη συνέχεια θα µεταβιβάζεται στον ΕΟΠΥΥ και τη βεβαίωση του ασφαλιστικού δικαιώµατος, η οποία πλέον θα γίνεται από ένα πολύ µικρότερο διοικητικό σχήµα. ράση 11. Εξωτερική διοικητική υποστήριξη Λαµβάνοντας υπ όψιν τη µείωση του προσωπικού του ΟΠΑ κατά 70%, η ιοίκηση του Οργανισµού απευθύνθηκε, έπειτα από διαγωνισµό, σε εξωτερική εταιρεία η οποία σε διάστηµα ενός µηνός, καταχώρισε µη καταγεγραµµένες απαιτήσεις προµηθευτών υπηρεσιών υγείας που αντιστοιχούσαν σε χρονικό διάστηµα ενός έτους. Σελίδα 34

Με την επιλογή αυτή, για πρώτη φορά, απεικονίστηκε το πραγµατικό µέγεθος του χρέους του Οργανισµού, κάτι το οποίο αποτελεί και δέσµευση της χώρας στο πλαίσιο της δανειακής σύµβασης. ράση 12. Απλοποίηση διαδικασίας θεώρησης βιβλιαρίων ασφαλισµένων Λαµβάνοντας υπ όψιν τη σοβαρή έλλειψη προσωπικού στον ΟΠΑ και τη µεγάλη προσέλευση ασφαλισµένων για τη θεώρηση βιβλιαρίων, συντάχθηκε σχετική εγκύκλιος µε στόχο την αποφυγή της ταλαιπωρίας των συναλλασσόµενων µε τον Οργανισµό. Η εγκύκλιος προβλέπει πως δεν απαιτείται θεώρηση των βιβλιαρίων νοσηλείας των προστατευοµένων µελών από τις περιφερειακές υπηρεσίες του Οργανισµού (ΥΠΑ ) µέχρι το τέλος του 2011, τα δε βιβλιάρια νοσηλείας που ήδη κατέχουν οι ασφαλισµένοι ισχύουν κανονικά, µε τους ασφαλισµένους να έχουν την ευθύνη σε περίπτωση χρήσης αυτών κατά παράβαση των ισχυουσών διατάξεων. Επίσης, στην ίδια εγκύκλιο αναφέρεται πως τα βιβλιάρια νοσηλείας παλαιού τύπου δεν αντικαθίστανται µέχρι το τέλος του τρέχοντος έτους και ισχύουν κανονικά. Τέλος, αναφέρεται πως κατά τη συνταξιοδότηση των εν ενεργεία υπαλλήλων δεν αντικαθίστανται τα ήδη υπάρχοντα βιβλιάρια νοσηλείας των ιδίων καθώς και των µελών της οικογένειάς τους. Με τις αποφάσεις αυτές επιδιώκεται κατ αρχάς η διευκόλυνση των ασφαλισµένων και, επιπλέον, η αποσυµφόρηση των περιφερειακών υπηρεσιών του Οργανισµού από µία διαδικασία ρουτίνας, η οποία όµως δέσµευε ιδιαίτερα µεγάλο χρόνο εργασίας, σε βάρος άλλων, πιο ουσιαστικών καθηκόντων. Σελίδα 35

ράση 13. Απλοποίηση διαδικασίας θεώρησης εξετάσεων Η επέκταση του συστήµατος ηλεκτρονικής παραποµπής για εργαστηριακές εξετάσεις και η άσκηση ουσιαστικού ελέγχου στην «πηγή» της σχετικής δαπάνης (συνταγογράφος ιατρός), επέτρεψε τη λήψη µιας απόφασης η οποία περιόρισε σε µεγάλο βαθµό την ταλαιπωρία των ασφαλισµένων. Σύµφωνα µε αυτή, ασφαλισµένοι µε ηλεκτρονικά εκδιδόµενα παραπεµπτικά τα οποία περιλαµβάνουν ιατρικές πράξεις και παρακλινικές εξετάσεις µε συνολική αξία µικρότερη των 150 7, µπορούν να διενεργούν απ ευθείας τις ως άνω πράξεις, χωρίς να απαιτείται θεώρηση από ελεγκτή ιατρό. Με τον τρόπο αυτό οι ασφαλισµένοι που παραπέµπονται για εξετάσεις ρουτίνας συνήθως χαµηλού κόστους δεν συνωστίζονται πλέον προκειµένου να ασκήσουν το ασφαλιστικό τους δικαίωµα, καθώς, ο έλεγχος µετατίθεται στον ιατρό που τους παραπέµπει για τις συγκεκριµένες εξετάσεις. 8 Επιπροσθέτως, το έργο των ελεγκτών ιατρών του Οργανισµού µπορεί να επικεντρωθεί στην αξιολόγηση των παραποµπών για εξετάσεις και της συνταγογράφησης φαρµάκων υψηλού κόστους. Σηµειώνεται ότι εν όψει της λειτουργίας του ΕΟΠΥΥ και της καθολικής εφαρµογής του ηλεκτρονικού παραπεµπτικού, η υφιστάµενη διαδικασία θεώρησης θα καταργηθεί από ένα σύστηµα on line εγκρίσεων, χωρίς να απαιτείται η φυσική παρουσία του ασφαλισµένου. 7 Σηµειώνεται ότι αρχικά «απελευθερώθηκε» η διενέργεια ηλεκτρονικά αναγραφόµενων εξετάσεων αξίας µέχρι 50, ωστόσο, λόγω της συγκράτησης των σχετικών δαπανών, το ποσό αυξήθηκε στα 150 όπως ισχύει µέχρι σήµερα. 8 Αναφέρεται χαρακτηριστικά ότι µε το καθεστώς που ίσχυε µέχρι τη λήψη της συγκεκριµένης απόφασης, οι ασφαλισµένοι οι οποίοι παραπέµπονταν για εξετάσεις ανεξαρτήτως του κόστους αυτών (πχ. ακόµη και για µία γενική εξέταση ούρων αξίας 1,76 ), έπρεπε πρώτα να λάβουν έγκριση από ελεγκτή ιατρό του ΟΠΑ. Σελίδα 36

ράση 14. Παράταση συµβάσεων Λαµβάνοντας υπ όψιν τη σοβαρή έλλειψη προσωπικού στον ΟΠΑ και τη µεγάλη προσέλευση παρόχων υπηρεσιών υγείας για ανανέωση συµβάσεων στις περιφερειακές υπηρεσίες, παρατάθηκε η ισχύς των συµβάσεων µέχρι τις 31/12/2011 και την υπογραφή νέων από τον ΕΟΠΥΥ, απλουστεύοντας σηµαντικά την όλη διαδικασία. ράση 15. Υλοποίηση δράσης πρόληψης και αγωγής υγείας ασφαλισµένων Μία από τις σηµαντικότερες πρωτοβουλίες της ιοίκησης του ΟΠΑ αποτελεί η σύναψη σύµβασης µε την 1 η ΥΠΕ, την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστηµίου Αθηνών και την Εθνική Σχολή ηµόσιας Υγείας για την υλοποίηση προγράµµατος προσυµπτωµατικού ελέγχου για τους ασφαλισµένους στο λεκανοπέδιο της Αττικής. Έπειτα από πρόταση του Εργαστηρίου Υγιεινής, Επιδηµιολογίας & Ιατρικής Στατιστικής του Πανεπιστηµίου Αθηνών, το πρόγραµµα καλύπτει τα κάτωθι: Νόσηµα Μέθοδος Πληθυσµός-στόχος Συχνότητα ελέγχου Καρκίνος µαστού Καρκίνος παχέος εντέρου Καρκίνος τραχήλου µήτρας Yπερλιπιδαιµία Καρδιαγγειακός κίνδυνος Μαστογραφία οκιµασία ανίχνευσης λανθάνουσας αιµορραγίας στα κόπρανα Κυτταρολογική εξέταση επιχρίσµατος (test-pap) Βιοχηµική εξέταση Chol, LDL, HDL, Tg (σε νηστικό άτοµο) Όπως εκτιµάται από υπάρχουσες βάσεις δεδοµένων µε στοιχεία τα λιπίδια αίµατος, ηλικία, υπέρταση, διαβήτη, κάπνισµα, βάρος, ύψος Γυναίκες 40-50 ετών Γυναίκες 51-70 ετών Άνδρες και γυναίκες 50-70 ετών Γυναίκες από την έναρξη της σεξουαλικής ζωής Γυναίκες και Άντρες 15-30 έτη 31-70 έτη Γυναίκες και άνδρες 30-74 ετών 2 έτη 1 έτος 2 έτη 2 έτη 5 έτη 3 έτη 3 έτη Σελίδα 37

Σηµειώνεται ότι οι πόροι του προγράµµατος προέρχονται από τις εκπτώσεις που έχει λάβει ο Οργανισµός από τις ιδιωτικές κλινικές και τα κέντρα αποκατάστασης. Σελίδα 38