AΙΤΗΣΗ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΩΝ ΣΥΜΒΟΛΑΙΩΝ ΖΩΗΣ & Π.Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΤΙΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ

Σχετικά έγγραφα
MetLife European Equity Multifund XII

ΑΠΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΛΟΓΩ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ /ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ..

Δεδομένα ταυτοποίησης: Ονοματεπώνυμο, πατρώνυμο, Α.Δ.Τ., Α.Φ.Μ., ημερομηνία και τόπο γέννησης.

ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ

2. Για ποια σκοπό επεξεργαζόμαστε τα προσωπικά σας δεδομένα;

Οι σκοποί για τους οποίους γίνεται επεξεργασία δεδομένων μου, συνίστανται στους εξής:

Αγαπητοί Συνεργάτες, ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ. Προς. Όλα τα Δίκτυα Πωλήσεων. Από. Διεύθυνση Shared Services Center. Ημερομηνία Δευτέρα 17 Οκτωβρίου 2016

Προτεινόμενος για Ασφάλιση : ΣΤΡΑΪΤΟΥΡΗΣ ΘΑΝΑΣΗΣ Ημερομηνία Γέννησης : 7/12/1979 Ηλικία : 33

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ. 1. Για την Εταιρεία

Δεδομένα ταυτοποίησης: Ονοματεπώνυμο, πατρώνυμο, Α.Δ.Τ., Α.Φ.Μ., ημερομηνία και τόπο γέννησης, ΑΜΚΑ.

ΔΕΙΓΜΑ ΓΕΝΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ SMART PENSION 1. ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ

Ασφαλιζόμενος Α Α - 23/01/2019 ΤΡΑΓΚΑΣ ΜΙΧΑΗΛ - ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ - - Σελίδα 1 από 8

Εγχειρίδιο Χρήσης Πληροφοριακού Συστήματος Ηλεκτρονικής Αίτησης

Φόρμα Αιτήματος Υποκειμένου των Δεδομένων

ΑΙΤΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΩΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ

ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΟΜΑΔΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ

1 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ

ΒΑΣΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΜΕ ΤΗ FATCA

Άρση Παρακράτησης. Παρακαλούμε συμπληρώστε στην αίτηση που θα βρείτε παρακάτω τα στοιχεία αιτούντος με ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΚΕΦΑΛΑΙΑ γράμματα.

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

Πρόληψη νομιμοποίησης εσόδων από εγκληματικές δραστηριότητες & προστασία προσωπικών δεδομένων: η επιρροή τους στο οικονομικό underwriting

ΔΗΛΩΣΗ / ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΦΥΣΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ

ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ. Περιγραφή αιτήματος : «ΑΔΕΙΑ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΘΕΑΤΡΩΝ ΚΑΙ ΚΙΝΗΜΑΤΟΓΡΑΦΩΝ».

Εγκύκλιος αριθ Νέα διαδικασία για εξαγορές και λήξεις ασφαλιστηρίων πελατών.

ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ- ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986)

ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Έντυπο Προσυμβατικής Ενημέρωσης. 1. Για την Εταιρεία

ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΦΟΡΗΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΩΝ ΣΥΣΚΕΥΩΝ

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΛΤΙΟ. ΟΜΑ ΙΚΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΖΩΗΣ Βασικές Πρόνοιες / Όροι / Προϋποθέσεις

ΑΙΤΗΣΗ ΜΕΛΟΥΣ ΓΙΑ ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ/ΩΝ ΑΣΚΗΣΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΟΣ

ΑΝΟΙΓΜΑ ΚΩΔΙΚΟΥ ΠΕΛΑΤΗ

ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΓΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΖΩΗΣ & ΥΓΕΙΑΣ

Περιεχόμενα. Πολιτική Απορρήτου Prudential Actuarial Solutions 1

ΑΙΤΗΣΗ ΕΝΤΑΞΗΣ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΔΙΕΥΚΟΛΥΝΣΗΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

ΑΙΤΗΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ : Εισιτήριο Ελεύθερης Πρόσβασης σε υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας ΟΔΗΓΟΣ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ. Έκδοση 2.4

την κάτωθι Φόρµα Αιτήµατος Υποκειµένου των Δεδοµένων.

Ενημέρωση για την Επεξεργασία των Προσωπικών Δεδομένων

ΑΝΑΡΤΗΤΕΑ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ. Αθήνα, ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΑΤΤΙΚΗΣ ΓΕΝ. Δ/ΝΣΗ : ΕΣΩΤΕΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Έντυπο Υποβολής Αιτήματος Υποκειμένου των Δεδομένων

Άρση Παρακράτησης. Μην διστάσετε να επικοινωνήσετε μαζί μας στο για οποιαδήποτε απορία ή διευκρίνηση.

Έντυπο Αιτήματος Υποκειμένου Δεδομένων

1.Ποια δικαιολογητικά απαιτούνται για τη χορήγηση ΑΦΜ σε διάφορες κατηγορίες επαγγελμάτων ;

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

Αίτηση Υποκείμενου Δεδομένων για Πρόσβαση (ΓΚΔΠ)

ΑΝΑΡΤΗΤΕΑ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ. Αθήνα, ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΑΤΤΙΚΗΣ ΓΕΝ. Δ/ΝΣΗ : ΕΣΩΤΕΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

ΔΕΙΓΜΑ ΓΕΝΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ FX LINK 1. ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

Την διαδικασία βεβαίωσης οφειλών προς τα ασφαλιστικά ταμεία και...

ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗ ΕΚ ΤΟΥ ΑΡΘΡΟΥ 11 Π.Δ. 190/2006 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΗ ΣΑΣ. Η επιχείρηση με την επωνυμία «ΒΕΣΥΡΟΠΟΥΛΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΟΥ

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΥΣΤΑΣΗ ΜΙΑ ΟΕ ΜΕΣΩ ΤΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΜΙΑΣ ΣΤΑΣΗΣ KYA K1-802 (ΦΕΚ 470/τ. β / )

Υπόδειγμα 1. ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ- ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986)

A Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Όροι Χρήσης. Α. Γενικοί Όροι και Πληροφορίες

ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΑΔΥΝΑΤΙΣΜΑΤΟΣ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΔΕΙΓΜΑ. Επιπλέον, ο Αντισυμβαλλόμενος έχει δικαίωμα υπαναχώρησης μέσα σε τριάντα (30) ημέρες από την παράδοση του Ασφαλιστηρίου.

Επισυνάπτεται το νέο έντυπο το οποίο θα πρέπει απαραιτήτως να υπογράφεται από τον πελάτη ΠΡΟ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ, σε εφαρμογή της ισχύουσας νομοθεσίας.

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Δεδομένα ταυτοποίησης: Ονοματεπώνυμο, πατρώνυμο, Α.Δ.Τ., Α.Φ.Μ., ημερομηνία και τόπο γέννησης

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΙΣΠΡΑΞΕΩΝ ΚΑΙ ΕΜΠΛΟΚΩΝ/ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΕΡΓΩΝ ΤΕΧΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΓΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΙΣ (Α.Ε., Ε.Π.Ε., Ο.Ε., Ε.Ε., ΑΤΟΜΙΚΉ)

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ

Παρακαλούμε να προβείτε στην επικαιροποίηση ενημέρωση του ηλεκτρονικού σας φακέλου από 1/9/2012 έως 31/10/2012.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΘΕΜΑ: ΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗ ΚΥΡΙΟΤΗΤΑΣ ΣΚΑΦΟΥΣ ΜΕ ΔΙΚΑΣΤΙΚΗ ΑΠΟΦΑΣΗ

ΠΡΟΣΚΛΗΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΩΝ ΔΙΚΗΓΟΡΩΝ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΚΡΗΤΗΣ

1. Για την Εταιρεία. 2. Υπολογισμός Ασφαλίστρου

ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΑΙΣΘΗΤΙΚΗΣ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗ ΕΚ ΤΟΥ ΑΡΘΡΟΥ 11 Π.Δ. 190/2006 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΗ ΣΑΣ

Αθήνα, Αύγουστος 2018

Έντυπο Επιπλέον Ασφάλισης

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ LEASING ΕΤΑΙΡΙΑΣ (Α.Ε., ΕΠΕ, Ο.Ε. Ε.Ε.)

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ LEASING ΕΤΑΙΡΙΑΣ (Α.Ε., ΕΠΕ, Ο.Ε. Ε.Ε.)

ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΓΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΟΧΗΜΑΤΩΝ

ΑΙΤΗΣΗ- ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986 και άρθρο 3 παρ. 3 Ν.2690/1999)

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟΥ ΕΤΟΥΣ ΥΠΟΨΗΦΙΩΝ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ Β

ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΟ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗΣ ΤΙΜΟΛΟΓΗΣΗΣ ΠΡΟΣΦΟΡΩΝ ΖΩΗΣ - LIFE QUOTES

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΘΕΜΑ: ΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗ ΚΥΡΙΟΤΗΤΑΣ ΣΚΑΦΟΥΣ ΛΟΓΩ ΑΝΑΓΚΑΣΤΙΚΟΥ ΠΛΕΙΣΤΗΡΙΑΣΜΟΥ

Τα προγράμματα ασφάλισης αυτοκινήτου που διατίθενται σήμερα μέσω της Anytime Online By Interamerican είναι:

ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Αριθμ. οικ.7791/245/φ80321/09 (ΦΕΚ 596 Β/ ): Καθορισμός διαδικασιών για την απόδοση ΑΜΚΑ από τα ΚΕΠ και τους Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης.

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΔΗΜΟΣ ΒΕΡΟΙΑΣ ΝΟΜΟΣ ΗΜΑΘΙΑΣ. Εργασία : Προμήθεια υδραυλικών υλικών αρδεύσεων. Aριθμ. Μελέτης: 20/2015 K.A

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

Αίτηση υποψήφιου για συμμετοχή στην Πράξη «ΕΥΦΥΕΙΣ ΕΚΚΙΝΗΣΕΙΣ»

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΘΕΜΑ: ΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗ ΑΛΛΑΓΗ ΚΥΡΙΟΤΗΤΑΣ ΕΡΑΣΙΤΕΧΝΙΚΟΥ ΣΚΑΦΟΥΣ

Α. Στοιχεία που συμπληρώνονται από τον αιτούντα Στοιχεία ταυτοποίησης

ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ ΕΤΑΙΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

ΠΡΟΦΙΛ ΠΕΛΑΤΗ. Επίπεδο Σπουδών. Πόλη Γεννήσεως Χώρα Γεννήσεως Αρ. Εξαρτωμένων. Ημ. Έκδοσης. Ημ. Λήξης. Χώρα Έκδοσης. Ημ. Έκδοσης. Ημ.

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ

Έντυπο Αιτήματος Υποκείμενου Δεδομένων

Περιγραφή αιτήµατος: «Αναγγελία έναρξης λειτουργίας εργαστηρίων αισθητικής».

Έντυπο Αυτοπιστοποίησης Φορολογικής Κατοικίας για Φυσικά Πρόσωπα

ΘΕΜΑ : Αναγνώριση Πλασματικού Χρόνου Παιδιών

Περιεχόμενα. 1 Παρεχόμενες Ηλεκτρονικές Υπηρεσίες Απόκτηση Κωδικού Πρόσβασης Πλοήγηση στις Ηλεκτρονικές Υπηρεσίες...

Transcript:

Κωδικός Γραφείου Πωλήσεων: AΙΤΗΣΗ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΩΝ ΣΥΜΒΟΛΑΙΩΝ ΖΩΗΣ & Π.Α. ΑΡΙΘΜΟΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΩΝ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΕΠΩΝΥΜΟ:.....ΟΝΟΜΑ:..... ΗΜ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:... ΧΩΡΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:...ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ (1):. ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ (2):... ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ (3): Α.Φ.Μ:... ΤΥΠΟΣ: ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ Α.Δ.Τ./ ΑΡ. ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ:...ΗΜ.ΛΗΞΗΣ ΑΡ.ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ:... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:...ΠΟΛΗ:.ΤΑΧ.ΚΩΔΙΚΑΣ:... ΧΩΡΑ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ (1):.. ΧΩΡΑ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ (2):... ΤΗΛ. ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (1):...ΤΗΛ. ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (2):... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΤΙΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ ΕΠΩΝΥΜΟ:.....ΟΝΟΜΑ:..... ΗΜ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:... ΧΩΡΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ (1):.. ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ (2):.ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ(3):.. Α.Φ.Μ:... ΤΥΠΟΣ: ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ Α.Δ.Τ./ ΑΡ. ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ:...ΗΜ.ΛΗΞΗΣ ΑΡ.ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ:... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:...ΠΟΛΗ:.ΤΑΧ.ΚΩΔΙΚΑΣ:... ΧΩΡΑ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ (1): ΧΩΡΑ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ (2):... ΤΗΛ. ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (1):...ΤΗΛ. ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (2):... Για λόγους συμμόρφωσης με την ισχύουσα νομοθεσία σχετικά με πράξη των Η.Π.Α. για «τη Φορολογική Συμμόρφωση των Λογαριασμών της Αλλοδαπής» (FATCA) παρακαλείστε να σημειώσετε εάν: - Ο Ασφαλισμένος είναι δεν είναι πολίτης των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής ή /και υπόκειται δεν υπόκειται στην Ομοσπονδιακή Φορολογία Εισοδήματος των ΗΠΑ, διαθέτει δε διαθέτει διαβατήριο που εκδόθηκε στις ΗΠΑ, είναι κάτοχος δεν είναι κάτοχος πράσινης κάρτας διαμονής στις ΗΠΑ, έχει δεν έχει γεννηθεί στις ΗΠΑ, διαθέτει δε διαθέτει : α. οποιαδήποτε ταχυδρομική διεύθυνση / διεύθυνση κατοικίας στις ΗΠΑ..., β. αριθμό τηλεφώνου στις Η.Π.Α..., γ. τραπεζικό λογαριασμό τηρούμενο στις Η.Π.Α...., δ. πρόσωπο που έχει διορίσει ως αντίκλητο (πληρεξούσιο) για τις υποθέσεις του/της στις Η.Π.Α... - Ο αντισυμβαλλόμενος, εάν είναι πρόσωπο διαφορετικό από τον ασφαλισμένο, είναι δεν είναι πολίτης των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής ή /και υπόκειται δεν υπόκειται στην Ομοσπονδιακή Φορολογία Εισοδήματος των ΗΠΑ, διαθέτει δε διαθέτει διαβατήριο που εκδόθηκε στις ΗΠΑ, είναι κάτοχος δεν είναι κάτοχος πράσινης κάρτας διαμονής στις ΗΠΑ, έχει δεν έχει γεννηθεί στις ΗΠΑ, διαθέτει δε διαθέτει : α. οποιαδήποτε ταχυδρομική διεύθυνση / διεύθυνση κατοικίας στις ΗΠΑ..., β. αριθμό τηλεφώνου στις Η.Π.Α....., γ. τραπεζικό λογαριασμό τηρούμενο στις Η.Π.Α...., δ. πρόσωπο που έχει διορίσει ως αντίκλητο (πληρεξούσιο) για τις υποθέσεις του/της στις Η.Π.Α... - Ο δικαιούχος είναι δεν είναι πολίτης των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής ή /και υπόκειται δεν υπόκειται στην Ομοσπονδιακή Φορολογία Εισοδήματος των ΗΠΑ, διαθέτει δε διαθέτει διαβατήριο που εκδόθηκε στις ΗΠΑ, είναι κάτοχος δεν είναι κάτοχος πράσινης κάρτας διαμονής στις ΗΠΑ, έχει δεν έχει γεννηθεί στις ΗΠΑ, διαθέτει δε διαθέτει : α. οποιαδήποτε ταχυδρομική διεύθυνση / διεύθυνση κατοικίας στις ΗΠΑ..., β. αριθμό τηλεφώνου στις Η.Π.Α..., γ. τραπεζικό λογαριασμό τηρούμενο στις Η.Π.Α...., δ. πρόσωπο που έχει διορίσει ως αντίκλητο (πληρεξούσιο) για τις υποθέσεις του/της στις Η.Π.Α... Ο Ασφαλισμένος / αντισυμβαλλόμενος αποδέχεται και συμφωνεί ότι θα ενημερώσει τη MetLife εντός τριάντα (30) ημερών σε περίπτωση που υπάρξει οποιαδήποτε αλλαγή κατά την οποία ο ασφαλισμένος ή ο αντισυμβαλλόμενος ή κάποιος από τους δικαιούχους γίνει υπήκοος των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής που υπόκειται στην Ομοσπονδιακή Φορολογία Εισοδήματος των ΗΠΑ ή μεταφέρει την κυριότητα του Ασφαλιστηρίου σε υπήκοο των ΗΠΑ. Επίσης είναι γνωστό ότι ψευδής δήλωση ή παραποίηση στοιχείων φορολογικής κατάστασης από υπήκοο των ΗΠΑ θα μπορούσε να επιφέρει κυρώσεις σύμφωνα με τη νομοθεσία των ΗΠΑ. (Σε περίπτωση καταφατικής δήλωσης συμπληρώνονται τα πιο κάτω: ΑΦΜ (ΗΠΑ) του ασφαλισμένου:... PS15 10/2014 1/6

ΑΦΜ (ΗΠΑ) του αντισυμβαλλόμενου:.. ΑΦΜ (ΗΠΑ) του δικαιούχου/δικαιούχων:... ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Παρέχω ρητά τη συγκατάθεσή μου και αποδέχομαι τη συλλογή και επεξεργασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα και ευαίσθητων προσωπικών δεδομένων μου που αφορούν στην ταυτοποίησή μου ως προσώπου υπαγόμενου στη νομοθεσία των Η.Π.Α. για τη «Φορολογική Συμμόρφωση των Λογαριασμών της Αλλοδαπής» (FATCA) από την ασφαλιστική εταιρία με σκοπό τη συμμόρφωση αυτής με τις υποχρεώσεις περί υποβολής και διαβίβασης στοιχείων που απορρέουν από τη νομοθεσία FATCA. Παρέχω τη συγκατάθεσή μου, αναγνωρίζω και αποδέχομαι ότι αποδέκτης προσωπικών μου στοιχείων καθώς και στοιχείων που αφορούν στο ασφαλιστήριο και το σχετικό με το ασφαλιστήριο λογαριασμό, αξίες και εξαγορές, είναι, πέραν της ασφαλιστικής εταιρίας, και οι εκάστοτε οριζόμενες από τη νομοθεσία αρμόδιες αρχές. Παρακαλώ όπως γίνουν οι πιο κάτω τροποποιήσεις που ζητούνται βάσει των όρων των πιο πάνω ασφαλιστηρίων και θα ισχύουν από την στιγμή που καταχωρούνται σ αυτά από την Εταιρεία. 1. ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΤΟΣ ΝΕΟ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΑΙΤΙΑ: 2. ΑΛΛΑΓΗ ΚΥΡΙΟΤΗΤΑΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΝΕΟΥ ΑΝΤΙΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ: ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ, E-MAIL ΤΗΛΕΦΩΝΑ (ΟΙΚΙΑΣ/ΕΡΓΑΣΙΑΣ/ΚΙΝΗΤΟ) ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΣ/ΝΟΥ: E-MAIL: Συμφωνώ να λαμβάνω από τη ΜetLife ηλεκτρονικές ενημερώσεις (μέσω sms, & e-mail) σχετικές με τα ασφαλιστήρια συμβόλαιά μου. Επίσης, δηλώνω ότι ΕΠΙΘΥΜΩ ΔΕΝ ΕΠΙΘΥΜΩ να λαμβάνω τα ειδοποιητήρια οφειλής ασφαλίστρων ΜΟΝΟ με ηλεκτρονικό τρόπο. ΠΡΟΣΟΧΗ! Για αλλαγή Αντισυμβαλλόμενου με κάλυψη ΑΠΑ/ΣΠΑ παρακαλούμε όπως συμπληρωθεί και το έντυπο UND POS-10 (ιατρικές πληροφορίες) 3. ΑΛΛΑΓΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΟΣ ΝΕΟ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ 4. ΑΛΛΑΓΗ ΔΙΚΑΙΟΥΧΩΝ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΣΧΕΣΗ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΤΟΣ 5. ΑΛΛΑΓΗ Α.Φ.Μ ή Δ.Α.Τ. ΣΕ 6. ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ ΣΕ 7. ΑΠΟΔΟΣΗ ΠΥΜΑ ΠΟΣΟ 8. ΕΚΔΟΣΗ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΑΙΤΙΑ 9. ΑΛΛΕΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ Aντιλαμβάνομαι ότι εφόσον επιλέξω μηνιαίο τρόπο εξόφλησης Ασφαλίστρων μέσω Πιστωτικής Κάρτας, τότε η Εταιρεία δεν θα μου αποστέλλει ταχυδρομικά Ειδοποιητήρια Οφειλής Ασφαλίστρων καθώς και ότι θα μου αποστέλλει ταχυδρομικά τις Οριστικές Αποδείξεις Εξόφλησης δύο φορές το χρόνο, συγκεκριμένα τους μήνες Ιανουάριο και Ιούλιο του κάθε έτους. ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ ΑΜΕΤΑΚΛΗΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΟΥ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗ ΓΡΑΦΕΙΟΥ ΠΩΛΗΣΕΩΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ PS15 10/2014 2/6

ΛΙΣΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ AML Σε εφαρμογή του νόμου 3691/05.08.2008 που αφορά στην Αποτροπή Νομιμοποίησης Εσόδων από Εγκληματικές Δραστηριότητες παρακαλούμε συμπληρώστε με το πεδίο "Επισυνάπτεται" όταν το αντίστοιχο δικαιολογητικό συνοδεύει το έντυπο της Εταιρείας. Συμπληρώστε το πεδίο "Σχόλια" με αιτιολόγηση της μη ύπαρξης κάποιου δικαιολογητικού. 1 Απόδειξη ονοματεπώνυμου 2 Απόδειξη παρούσας διεύθυνσης κατοικίας 3 Απόδειξη ασκούμενου επαγγέλματος 4 Απόδειξη παρούσας επαγγελματικής διεύθυνσης 5 Απόδειξη ΑΦΜ Φυσικά πρόσωπα Επισυνάπτεται Σχόλια Προσωπικές Εταρείες Επισυνάπτεται Σχόλια 1 Καταστατικό σύστασης θεωρημένο από το πρωτοδικείο 2 Τροποποιήσεις καταστατικού (εάν υπάρχουν) θεωρημένες από το Πρωτοδικείο 3 Το ισχύον σήμερα πιστοποιητικό μεταβολών από το Πρωτοδικείο (ημ/νια έκδοσης του πιστοποιητικού εντός της τελευταίας εβδομάδος). 4 Αντίγραφο ταυτότητας των νομίμων εκπροσώπων και όλων των προσώπων που είναι εξουσιοδοτημένα να χειρίζονται το λογαριασμό (ή τους λογαριασμούς) της εταιρείας. 5 Σε περιπτώσεις Εξαγορών, Δανείων, Λήξεων, Μετατροπών: πιστοποιητικό μη πτώχευσης (και περί μη υποβολής αίτησης πτώχευσης) από το Πρωτοδικείο (το πολύ 5 εργασίμων ημερών). Α.Ε. - Ε.Π.Ε. Επισυνάπτεται Σχόλια 1 Σε περιπτώσεις Εξαγορών, Δανείων, Λήξεων, Μετατροπών: πιστοποιητικό μη πτώχευσης (και περί μη υποβολής αίτησης πτώχευσης) από το Πρωτοδικείο (το πολύ 5 εργασίμων ημερών). Ναυτιλιακές, αλλοδαπές (off-shore) εταιρείες Επισυνάπτεται Σχόλια 1 Επικυρωμένο αντίγραφο πιστοποιητικού ίδρυσης (Certificate of Corporation) από το Προξενείο. 2 Αν έχει περάσει ένα (1) έτος από την ίδρυση της εταιρείας, τότε απαιτείται και Βεβαίωση του οικείου Προξενείου ότι η εταιρεία είναι νόμιμα συστημένη και εξακολουθεί να παραμένει σε ισχύ (Good Standing) πρόσφατης ημερομηνίας (2 μηνών προ της υποβολής). 3 4 5 6 Επικυρωμένο αντίγραφο καταστατικού της εταιρείας (Articles of Incorporation) από το Προξενείο. Επικυρωμένο αντίγραφο Εσωτερικού Κανονισμού (By-Laws) από το Προξενείο. Δήλωση του πελάτη σχετικά με την ταυτότητα του πραγματικού δικαιούχου και την σχέση που τον συνδέει με τον πραγματικό δικαιούχο. Ταυτότητα του Πραγματικού Δικαιούχου Εταιρειών Νομικών Προσώπων PS15 10/2014 3/6

Ε Ξ Ο Υ Σ Ι Ο Δ Ο Τ Η Σ Η ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΣΥΜΒΟΛΑΙΩΝ ΤΗΣ MetLife Mε την παρούσα, εξουσιοδοτώ την Ασφαλιστική Εταιρεία MetLife να εισπράττει αυτόματα, μέσω πάγιας εντολής τα ασφάλιστρα που αντιστοιχούν στα Ασφαλιστήρια Συμβόλαια των οποίων τους αριθμούς σημειώνω παρακάτω. Η αυτόματη εξόφληση των ασφαλίστρων μέσω πάγιας εντολής, θα γίνεται εναλλακτικά με όποια/ες πιστωτική/ες κάρτα/ες έχω επιλέξει πιο κάτω, με κριτήρια την προτεραιότητα που εγώ ορίζω καθώς και τη διαθεσιμότητα του αντίστοιχου ποσού. α/α ΤΡΑΠΕΖΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΑΡΤΑΣ ΕΙΔΟΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΗΣ ΚΑΡΤΑΣ (VISA, MASTER, DINERS) ΗΜΕΡ/ΝΙΑ ΛΗΞΗΣ (ΜΗΝΑΣ, ΕΤΟΣ) ΑΛΛΑΓΗ ΑΡΙΘΜΟΥ ΠΙΣΤΩΤΙΚΗΣ ΚΑΡΤΑΣ Εξουσιοδοτώ την Ασφαλιστική Εταιρεία MetLife όπως συνεχίσει να εξοφλεί τα οφειλόμενα ασφάλιστρα των Ασφαλιστηρίων Συμβολαίων μου, όπως αναφέρονται πιο κάτω, με χρέωση της ΝΕΑΣ πιστωτικής μου κάρτας που έχει δηλωθεί πιο κάτω: ΑΡ. ΚΑΡΤΑΣ (ΠΑΛΑΙΑ) ΑΡ. ΚΑΡΤΑΣ (ΝΕΑ) ΗΜΕΡ/ΝΙΑ ΛΗΞΗΣ:... (ΜΗΝΑΣ/ΕΤΟΣ) ΤΡΑΠΕΖΑ.:... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΟΥΝΤΟΣ Ονοματεπώνυμο:... Διεύθυνση:... Τηλέφωνο (κινητό)..... E- Mail.:... Αριθμ. Αστυν. Ταυτότητας:...... ΑΡΙΘΜΟΙ ΣΥΜΒΟΛΑΙΩΝ:.... PS15 10/2014 4/6

Δηλώνω υπεύθυνα ότι: 1. Είμαι νόμιμος δικαιούχος της/των παραπάνω πιστωτικής/κών κάρτας/τών. 2. Αντιλαμβάνομαι ότι, εφόσον έχω επιλέξει μηνιαίο τρόπο εξόφλησης ασφαλίστρων μέσω Πιστωτικής Κάρτας α) δεν θα λαμβάνω Ειδοποιητήριο Οφειλής Ασφαλίστρων μέσω ταχυδρομείου β) οι Οριστικές Αποδείξεις Εξόφλησης θα μου αποστέλλονται ταχυδρομικά από την Εταιρεία δύο φορές το χρόνο (Ιανουάριο και Ιούλιο). 3. Δέχομαι την αποστολή ηλεκτρονικών ενημερώσεων (μέσω sms, e-mail) από τη MetLife. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΤΙΣ/ΝΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΚΑΡΤΑΣ..... ΠΡΟΣΟΧΗ: Η εξουσιοδότηση αυτή είναι προσωρινά ΜΗ ενεργή. Η ενεργοποίησή της θα γίνει μετά από τηλεφωνική επικοινωνία που θα ακολουθήσει από τα Κεντρικά Γραφεία της MetLife. PS15 10/2014 5/6

Ολοκληρωμένο σύστημα διαχείρισης παραπόνων από τη MetLife Η πελατοκεντρική προσέγγιση αποτελεί βασικό πυλώνα της φιλοσοφίας της MetLife, έχοντας ως στόχο να προσφέρει στους ασφαλισμένους της Εταιρείας μια μοναδική εμπειρία εξυπηρέτησης από την πρώτη στιγμή μέχρι και τη λήξη του ασφαλιστηρίου τους. Στα πλαίσια αυτά, η MetLife έχει ήδη θέσει σε εφαρμογή την νέα πολιτική διαχείρισης τυχόν παραπόνων. Η πολιτική αυτή αποτελεί εξέλιξη της αντίστοιχης που η εταιρεία εφάρμοζε μέχρι σήμερα. Το ολοκληρωμένο σύστημα διαχείρισης παραπόνων της MetLife δίνει τη δυνατότητα σε κάθε ασφαλισμένο της Εταιρείας να υποβάλλει σχετική αιτίαση ή παράπονο με τον τρόπο που τον εξυπηρετεί καλύτερα, μέσα από μια σειρά επιλογών που περιλαμβάνουν: Τηλεφωνική επικοινωνία στο τηλεφωνικό κέντρο της εταιρείας (210 87 87 000). Μήνυμα ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (μέσω της ιστοσελίδας www.metlife.gr και ειδικότερα μέσω του συνδέσμου «Επικοινωνήστε μαζί μας»). Ειδική φόρμα επικοινωνίας που βρίσκεται διαθέσιμη σε όλα τα μέλη της ηλεκτρονικής υπηρεσίας e- Services για τους ασφαλισμένους της εταιρείας. Αποστολή Fax στον αριθμό 210 80 68 403 με την ένδειξη υπ όψιν τμήματος εξυπηρέτησης πελατών. Τα Γραφεία Πωλήσεων της Εταιρείας σε όλη την Ελλάδα. Επιστολή που θα αποσταλεί ταχυδρομικά στα κεντρικά γραφεία της εταιρίας στη δ/νση Λ. Κηφισίας 119, 15124 Μαρούσι με την ένδειξη «υπ όψιν τμήματος εξυπηρέτησης πελατών». Αποτελεί δέσμευση της MetLife ότι εντός δύο εργάσιμων ημερών από την παραλαβή του αιτήματος ή του παραπόνου η Εταιρεία θα ανταποκρίνεται με σχετική ενημέρωση προς τον αποστολέα ότι παρέλαβε την αναφορά του και θα φροντίσει για την άμεση απάντηση στο ζήτημα του. Στην ίδια ενημέρωση θα είναι διαθέσιμα τα στοιχεία επικοινωνίας του προσώπου που θα το χειριστεί. Το χρονικό διάστημα αποστολής της τελικής απάντησης της εταιρίας δεν θα υπερβαίνει τις 30 ημερολογιακές ημέρες από τη λήψη του αιτήματος. PS15 10/2014 6/6