Α ΝΩΤ ΑΤ Ο ΕΚΠΑΙ Δ ΕΥΤΙΚΟ ΊΔΡ Υ ΜΑ ΠΕΙΡΑΙΑ ΤΕΧ ΝΟΛΟΓΙ Κ Ο Υ ΤΟΜΕΑ ΤΜΗΜΑ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΑΥΤΟΜΑΤΙΣΜΟΥ Τ.Ε ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΑΥ ΤΟ Μ ΑΤΙ Σ Μ Ο Σ Π ΑΡ ΑΓ Ω Γ Η Σ Κ ΑΙ Υ Π Η Ρ Ε Σ Ι Ω Ν Αρ. Πρωτ: Ημερομηνία: Συμπληρώνεται από την Γραμματεία του Π.Μ.Σ. Ατομικά Στοιχεία Επώνυμο: Όνομα: Ονοματεπώνυμο Πατέρα: Ονοματεπώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία Γέννησης: Εθνικότητα: Τόπος Γέννησης: Υπηκοότητα: Αρ. Δελτίου Ταυτότητας/ Διαβατηρίου: Αρχή Έκδοσης: Α.Φ.Μ: Τηλέφωνα Επικοινωνίας: Αρμόδια Δ.Ο.Υ.: Κατοικίας Εργασίας Κινητό Τηλέφωνο Διεύθυνση Ηλεκτρονικής Αλληλογραφίας (email): Διεύθυνση Κατοικίας: Οδός Αριθμός Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Πόλη Οδός Ταχυδρομικός Κώδικας Αριθμός Πόλη Ταχυδρομικός Κώδικας Σελίδα 1 από 5
Σπουδές Αναφέρατε, αρχίζοντας από τον πλέον πρόσφατο, τους αναγνωρισμένους τίτλους σπουδών που κατέχετε, συμπεριλαμβανόμενων των μεταπτυχιακών σπουδών ή πτυχίων εξειδίκευσης κλπ. Τίτλος Σπουδών: Ίδρυμα: Τμήμα: Βαθμός: Ημερομηνία Ανακήρυξης: Τίτλος Σπουδών: Ίδρυμα: Τμήμα: Βαθμός: Ημερομηνία Ανακήρυξης: Ξένες Γλώσσες Γλώσσα: Επίπεδο: Καλή Γνώση Πολύ Καλή Γνώση Άριστη Γνώση Πιστοποιητικό Γλωσσομάθειας: Γλώσσα: Επίπεδο: Καλή Γνώση Πολύ Καλή Γνώση Άριστη Γνώση Πιστοποιητικό Γλωσσομάθειας: Σελίδα 2 από 5
Επαγγελματική Εμπειρία Αναφέρατε, αρχίζοντας από την πλέον πρόσφατη, την επαγγελματική απασχόλησή σας συμπεριλαμβανομένης της εμπειρίας σε ελεύθερο επάγγελμα ή και σε διδακτικό/ ερευνητικό έργο. (γ.) Σελίδα 3 από 5
Συμπληρωματικά Στοιχεία Επιλέξτε τον τρόπο με τον οποίο επιθυμείτε να παρακολουθήσετε το Π.Μ.Σ. Πλήρης Φοίτηση Μερική Φοίτηση Επιλέξτε τον τρόπο με τον οποίο επιθυμείτε να πραγματοποιήσετε την καταβολή των διδάκτρων Εφάπαξ Καταβολή Τμηματική Καταβολή Εάν επιθυμείτε αναφέρετε επιπρόσθετες πληροφορίες ή στοιχεία που κρίνετε ότι αφορούν τη συμμετοχή σας στο Π.Μ.Σ. Παρακαλούμε ενημερώστε μας σχετικά με τον τρόπο που πληροφορηθήκατε για το Π.Μ.Σ. (Ιστότοπος Π.Μ.Σ., Αναζήτηση στο Google, Facebook, Μέσω συστάσεων από τρίτους, κ.λ.π.) Σελίδα 4 από 5
Υπεύθυνη Δήλωση Δηλώνω υπεύθυνα: α) ότι έχω ενημερωθεί σχετικά και αποδέχομαι (i) τους όρους της προκήρυξης (ii) τους όρους λειτουργίας του Προγράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών «Αυτοματισμός Παραγωγής & Υπηρεσιών» όπως περιγράφονται στον κανονισμό σπουδών β) ότι έχω ενημερωθεί για το κόστος διδάκτρων και αποδέχομαι την καταβολή αυτού σε τρεις (3) δόσεις πριν την έναρξη κάθε εκπαιδευτικού εξαμήνου είτε με εφάπαξ καταβολή πριν την έναρξη του Α Εξαμήνου. γ) προκειμένου να οριστικοποιηθεί η εγγραφή μου θα προσκομίσω στη Γραμματεία του Τμήματος Μηχανικών Αυτοματισμού Τ.Ε. του Α.Ε.Ι. Πειραιά Τ.Τ. την απόδειξη της κατάθεσης για το ποσό που αντιστοιχεί στην 1η Δόση ή στην εφάπαξ καταβολή έως και την τελευταία εργάσιμη της εβδομάδας πριν από την έναρξη των μαθημάτων (για την οποία θα ενημερωθώ με σχετικό email). δ) όλα τα αντίγραφα των εγγράφων που υποβάλλω στο φάκελο υποψηφιότητας μου αποτελούν ακριβή αντίγραφα των πρωτότυπων τα οποία είμαι σε θέση να προσκομίσω σε περίπτωση που αυτό ζητηθεί. Ημερομηνία Ο Αιτών / Η Αιτούσα (ονοματεπώνυμο ολογράφως και υπογραφή) Συνημμένα Δικαιολογητικά 1. Πλήρες Βιογραφικό Σημείωμα 2. Αντίγραφα Τίτλων Σπουδών Α.Ε.Ι. (Πανεπιστημίων και Τ.Ε.Ι.) (με την αντίστοιχη αναγνώριση του Δ.Ο.Α.Τ.Α.Π./ΔΙ.Κ.Α.Τ.Σ.Α., αν προέρχεται από Α.Ε.Ι. της αλλοδαπής) 3. Πιστοποιητικό Αναλυτικής Βαθμολογίας ή Παράρτημα Διπλώματος 4. Πιστοποιητικά Γλωσσομάθειας (αποδεικτικό γνώσης της αγγλικής γλώσσας και προαιρετικά άλλων γλωσσών εφόσον υπάρχουν) 5. Συστατικές Επιστολές (τουλάχιστον δύο που μπορεί να προέρχονται από μέλη ΔΕΠ/ΕΠ, εργοδότη κλπ.) 6. Πιστοποιητικά Προϋπηρεσίας Επαγγελματικού/Ερευνητικού Έργου (βεβαίωση εργοδότη ή ασφαλιστικού φορέα) 7. Απλό Φωτοαντίγραφο Δελτίου Αστυνομικής Ταυτότητας ή Διαβατηρίου 8. Δύο πρόσφατες φωτογραφίες Σελίδα 5 από 5