ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ

ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΛΗΠΤΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ / ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Ή ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ Α.Δ.Τ ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ ΟΔΟΣ & ΑΡΙΘΜΟΣ Τ.Κ. ΠΕΡΙΟΧΗ ΝΟΜΟΣ ΤΗΛ. Fax E mail ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ (Συμπληρώνεται όταν ο Ασφαλιζόμενος είναι διαφορετικό πρόσωπο από τον Λήπτη της Ασφάλισης) ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Ή ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ Α.Δ.Τ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ ΟΔΟΣ & ΑΡΙΘΜΟΣ Τ.Κ. ΠΕΡΙΟΧΗ ΝΟΜΟΣ ΤΗΛ. Fax E mail ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΟΔΟΣ & ΑΡΙΘΜΟΣ Τ.Κ. ΠΕΡΙΟΧΗ ΝΟΜΟΣ ΤΗΛ. Fax E mail ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΗΜΕΡ.ΕΝΑΡΞΗΣ (12 Μ.Μ.) ΕΦ ΑΠΑΞ ΕΞΑΜΗΝΟΣ ΤΡΙΜΗΝΟΣ ΗΜΕΡ.ΛΗΞΗΣ (12 Μ.Μ.) ΠΙΣΤΩΤΙΚΗ ΚΑΡΤΑ (Συμπληρώνετε το ειδικό έντυπο εξουσιοδότησης) Υπάρχει Ενυπόθηκο Ενδιαφέρον από Τράπεζα ή Οργανισμό; ΤΡΑΠΕΖΑ ΠΟΣΟΝ ΕΙΔΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1

ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΚΑΛΥΨΗΣ 1. Λογισμικό (προγράμματα) (Ασφαλίζεται το κόστος επανεγγραφής των στοιχείων των προγραμμάτων συνεπεία καλυπτόμενης υλικής ζημιάς του ασφαλιζόμενου εξοπλισμού) 2. Αυξημένο κόστος εργασίας (Ασφαλίζεται το κόστος ενοικίου υποκατάστατου εξοπλισμού σε περίπτωση καλυπτόμενης υλικής ζημιάς του ασφαλιζόμενου μηχανήματος) Περιγραφή του εξοπλισμού που απαιτείται να υποκατασταθεί σε περίπτωση ζημίας: Κεφάλαιο ενοικίου για ένα χρόνο σε : Επιθυμητή περίοδος αποζημίωσης: 3. Κάλυψη απώλειας ενοικίου εκχωρουμένου ηλεκτρονικού εξοπλισμού (Leasing EDP) Κεφάλαιο ενοικίου για ένα χρόνο... Επιθυμητή περίοδος αποζημίωσης... ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ 1. Απεργίες, οχλαγωγίες, πολιτικές ταραχές, τρομοκρατικές ενέργειες 2. Υπερωριακή απασχόληση, νυχτερινή απασχόληση και επείγον ναύλος (Καλύπτονται τα επιπλέον έξοδα υπερωριακής ή νυχτερινής απασχόλησης προσωπικού ή/και τεχνικών για την αποκατάσταση καλυπτόμενης ζημιάς, καθώς και τα έξοδα ταχυμεταφοράς - εκτός αεροπορικού ναύλου - ανταλλακτικού) 3. Αεροπορικός ναύλος (Καλύπτονται τα επιπλέον έξοδα αεροπορικής μεταφοράς ανταλλακτικών σε περίπτωση υλικής ζημιάς των ασφαλιζομένων μηχανημάτων) Ασφαλιζόμενο ποσό... (Δεν μπορεί να ξεπερνά το 1% του ασφαλιζομένου κεφαλαίου των μηχανημάτων) 4. Σεισμός 5. Πυρκαγιά, Κεραυνός, Έκρηξη 6. Κλοπή διαρρήξεως ΑΠΩΛΕΙΑ ΚΕΡΔΩΝ ΣΥΝΕΠΕΙΑ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ / ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ Έτη λειτουργίας της επιχείρησης Είδος λογιστικών βιβλίων Δηλώστε ποσά για : Καθαρά κέρδη Μισθοί Εργοδοτικές εισφορές Ενοίκια Ασφάλιστρα Τόκοι δανείων Λοιπές σταθερές δαπάνες ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ Περίοδος αποζημίωσης 3 μήνες 6 μήνες 12 μήνες μήνες Για την ανωτέρω κάλυψη ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΚΕΡΔΩΝ παρακαλούμε, να επισυνάψετε τον τελευταίο δημοσιευμένο ισολογισμό της επιχείρησής σας. 2

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ Πού είναι εγκατεστημένος ο εξοπλισμός Κεντρική μονάδα Στο υπόγειο Στο ισόγειο Στον... όροφο Περιφερειακές μονάδες Στο υπόγειο Στο ισόγειο Στον... όροφο Συνολική αξία εγκαταστάσεων Στο υπόγειο... Στο ισόγειο... Στον όροφο... Εγκατάσταση Έγινε με βάση τις υποδείξεις του κατασκευαστή; Αν όχι, ποιες είναι οι αποκλίσεις από τις υποδείξεις;... Αναλυτική κατάσταση αντικειμένων για ασφάλιση Περιγραφή μηχανημάτων: Δώστε λεπτομερή και ακριβή περιγραφή όλων των μερών του εξοπλισμού, συμπεριλαμβανομένου του κατασκευαστή, τύπου, αριθμού, (βολτάζ σε περίπτωση εξωτερικών γραμμών, δώστε μήκος και τρόπο τοποθέτησης) Έτος Κατασκευής: Σημειώστε το έτος κατασκευής (όχι αγοράς) του εξοπλισμού Παρατηρήσεις: Δώστε στοιχεία ζημιών των 3 τελευταίων χρόνων Αξία Αντικατάστασης: Σημειώστε την αξία αντικατάστασης του εξοπλισμού με καινούργια του ιδίου είδους και έξοδα μεταφοράς, δασμούς, έξοδα εγκατάστασης & συσκευασίας Περιγραφή προγραμμάτων Έτος Αγοράς Κεφάλαιο προγραμμάτων Κόστος επανεγγραφής στοιχείων Άλλες συνθήκες του χώρου που είναι τοποθετημένος ο εξοπλισμός Σωληνώσεις στο χώρο των μηχανημάτων Αν ΝΑΙ, αναφέρατε: Σωλήνες κεντρικής θέρμανσης Ατμού Ύδρευσης Φωταερίου Αποχέτευσης Σωλήνες στους χώρους πάνω από τα ασφαλιζόμενα αντικείμενα Δονήσεις κτιρίου Αν ΝΑΙ, αναφέρατε από ποια αιτία Κυκλοφορία αυτοκινήτων Κοντά σε σιδηροδρομικούς σταθμούς Εκρήξεις Άλλες αιτίες Πιθανότητα εκρήξεων μέσα σε ακτίνα 30μ. από τα ασφαλιζόμενα αντικείμενα Αν ΝΑΙ, αναφέρατε Δεξαμενή καυσίμων Βαφείο Πρατήριο βενζίνης Οξυγονοκολλήσεις Αποθήκες εύφλεκτων υλών Άλλα 3

Κλιματισμός Συνιστάται από τον κατασκευαστή; Χρησιμοποιούμενος μόνο για το σύστημα; Συντήρηση κλιματισμού από τον κατασκευαστή; Άλλον... Έχει αυτόματο διακόπτη αν το κοινό Control έχει βλάβη; Αν ΝΑΙ, αναφέρατε Οπτικό Ακουστικό Είναι εξοπλισμένο με σήματα σε περίπτωση ύπαρξης όξινων αερίων; Αν ΝΑΙ, αναφέρατε Υπερβολικής θερμοκρασίας Υγρασίας Υπάρχουν αρκετά μέτρα προστασίας ώστε να αρχίσουν να λειτουργούν ακόμη κι αν τα παραπάνω συμβούν εκτός ωρών εργασίας; Υπάρχει συμβόλαιο Συντήρησης των μηχανημάτων Αν ΝΑΙ, αναφέρατε ποιο από τα παρακάτω είδη συμβολαίου έχετε συνάψει Προληπτικής συντήρησης Προληπτικής συντήρησης με εργασία Προληπτικής συντήρησης με εργασία και ανταλλακτικά και με ποια Εταιρία... ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΟΙΚΟΔΟΜΗΣ ΕΤΟΣ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΣΕ Τ.Μ. ΣΚΕΛΕΤΟΣ ΟΙΚΟΔΟΜΗΣ - ΜΠΕΤΟΝ ΑΡΜΕ ΜΕΤΑΛΛΙΚΟΣ ΞΥΛΙΝΟΣ ΑΛΛΟ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΟΙΧΩΝ - ΤΟΥΒΛΑ ΤΣΙΜΕΝΤΟΛΙΘΟΙ ΠΕΤΡΑ ΑΛΛΟ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΟΡΟΦΗΣ - ΜΠΕΤΟΝ ΑΡΜΕ ΚΕΡΑΜΙΔΙΑ ΑΛΛΟ ΣΚΕΛΕΤΟΣ ΣΤΕΓΗΣ - ΜΠΕΤΟΝ ΑΡΜΕ ΜΕΤΑΛΛΙΚΟΣ ΞΥΛΙΝΟΣ ΑΛΛΟ ΑΡΙΘΜΟΣ ΟΡΟΦΩΝ ΕΚΤΟΣ ΙΣΟΓΕΙΟΥ ΑΡΙΘΜΟΣ ΥΠΟΓΕΙΩΝ Η ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ ΣΑΣ ΣΤΕΓΑΖΕΤΑΙ: ΣΤΟ ΥΠΟΓΕΙΟ ΣΤΟ ΙΣΟΓΕΙΟ ΣΤΟΝ ΟΡΟΦΟ ΣΕ ΟΛΟ ΤΟ ΚΤΙΡΙΟ ΣΕ ΣΥΓΚΡΟΤΗΜΑ ΚΤΙΡΙΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΤΙΡΙΩΝ ΕΧΕΙ ΚΡΙΘΕΙ Η ΟΙΚΟΔΟΜΗ ΠΑΡΑΔΟΣΙΑΚΗ Ή ΔΙΑΤΗΡΗΤΕΑ; ΕΧΕΙ ΕΠΙΣΚΕΥΑΣΤΕΙ / ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΕΙ Η ΟΙΚΟΔΟΜΗ; ΕΤΟΣ ΕΠΙΣΚΕΥΗΣ / ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ: ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΕΠΙΣΚΕΥΗΣ: ΥΔΡΑΥΛΙΚΑ ΗΛΕΚΤΡΙΚΑ ΑΛΛΑ 4

ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΠΥΡΚΑΓΙΑΣ : Φορητοί πυροσβεστήρες. Αναφέρατε πλήθος, τύπο, βάρος. Πυροσβεστικές φωλιές. Αναφέρατε πλήθος, διατομή (π.χ. ½, ¾, 2 ).. Δεξαμενή νερού πυρόσβεσης. Χωρητικότητα σε κυβικά μέτρα. Πλήρες αντλιοστάσιο πυρόσβεσης Αυτόματο σύστημα πυρανίχνευσης. Ανιχνευτές καπνού ή θερμότητας.. Sprinklers (σε ποιους χώρους, εάν δεν υπάρχουν σε όλους τους χώρους) Πυράντοχοι τοίχοι / οροφές / πόρτες Υδροδοτικό σύστημα. Δημόσιο Γεώτρηση Πιστοποιητικό Πυρασφαλείας από την αρμόδια Πυροσβεστική Υπηρεσία Απόσταση της Πυροσβεστικής Υπηρεσίας από τις εγκαταστάσεις σας ΚΛΟΠΗΣ : Κλειδαριές ασφαλείας Κλειδαριές ασφαλείας δαπέδου Ρολά ασφαλείας που κλειδώνουν με λουκέτα ασφαλείας ή λουκέτα προστατευομένου κλείστρου Μόνιμες σιδερένιες μπάρες Σιδερένιες μπάρες τύπου καρμανιόλα Υπάρχουν απροστάτευτα ανοίγματα στο κτίριο (π.χ. φωταγωγοί κλπ); Υπάρχει σύστημα συναγερμού; Προστατεύει όλο το χώρο; Προστατεύει όλες τις εισόδους; Το σύστημα συναγερμού διαθέτει: Ραντάρ Μαγνητικές επαφές Σειρήνα Εσωτερική Εξωτερική Αυτόνομη λειτουργία σε περίπτωση διακοπής ρεύματος Έχει σύνδεση με Ιδιωτική εταιρία προστασίας Άλλη σύνδεση Πλησιέστερο αστυνομικό τμήμα Πόσο απέχει; Υπάρχει μόνιμος φύλακας: Όλο το 24ωρο; Κατά την περίοδο λειτουργίας; Υπάρχει εταιρία security που πραγματοποιεί περιπολίες; ΝΕΡΩΝ : Υπάρχει αποχετευτικό δίκτυο απορροής υδάτων; Εάν ΝΑΙ, Στο υπόγειο Στο ισόγειο Υπάρχει αντλία αποχέτευσης; (ηλεκτροκίνητη ή βενζινοκίνητη) Γίνεται καθαρισμός του αποχετευτικού συστήματος απορροής υδάτων σε τακτά χρονικά διαστήματα; Εάν ΝΑΙ, κάθε πότε Σε τι απόσταση βρίσκεται η επιχείρησή σας από τεχνητά ή φυσικά κανάλια νερού (θάλασσα, λίμνη, ποτάμι κ.λ.π.); ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΣΕΙΣΜΟ Η κατασκευή της οικοδομής έγινε με νόμιμη άδεια; Έτος έκδοσης πρώτης άδειας κατασκευής Έχουν γίνει προσθήκες χωρίς νόμιμη άδεια; Έχει γίνει νομιμοποίηση αυθαιρέτου τμήματος ή ολοκλήρου της οικοδομής μετά την ανέγερσή της; 5

Υπάρχει πυλωτή; Υπήρξαν ζημιές από σεισμό στο παρελθόν; Πότε; Σκελετός Τοιχοποιία Άλλο Έγινε πλήρης αποκατάσταση των ζημιών με νόμιμη άδεια; Έγινε αποχαρακτηρισμός του κτιρίου; ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΛΛΕΣ ΑΣΦΑΛΙΣΕΙΣ Υπάρχουν ασφαλιστήρια σε ισχύ σε άλλες εταιρίες για τον προτεινόμενο κίνδυνο; Εταιρία: Ημερομηνία Λήξης Έχετε άλλα ασφαλιστήρια στην Εταιρία μας; Σε ποιους κλάδους; ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΖΗΜΙΩΝ Έχετε υποστεί ζημιά κατά το παρελθόν; Πότε; Αιτία Ζημιάς Ασφαλιστική εταιρία Τι επιπλέον μέτρα προστασίας πήρατε μετά την ζημιά; ΕΚΘΕΣΗ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ Έχετε επιθεωρήσει τον προτεινόμενο για ασφάλιση κίνδυνο; Ποσό αποζημίωσης Αποκαταστάθηκε πλήρως η ζημιά; Πληροφορήσατε τον προτείνοντα για το συνολικό κόστος του ασφαλιστηρίου; Ποιο ποσό; ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ : (Πληροφορίες που αφορούν την προτεινόμενη για ασφάλιση Επιχείρηση και δεν καλύπτονται από τις ερωτήσεις της πρότασης) Η παρούσα Πρόταση θα αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου, γι αυτό και η συμπλήρωση όλων των σημείων της είναι υποχρεωτική. Στην περίπτωση που χρησιμοποιείται ως Πρόταση Αλλαγής του Ασφαλιστηρίου θα συμπληρώνετε μόνον τα σημεία που τροποποιούνται. Προς την AIGAION AΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ Α.Ε. Λεωφ. Βουλιαγμένης 90, Γλυφάδα Παρακαλώ να ασφαλίσετε τα περιουσιακά μου στοιχεία, για τα κεφάλαια και τους κινδύνους που περιγράφονται παραπάνω. Δηλώνω ότι, οι πληροφορίες που παρέχονται ανταποκρίνονται στην αλήθεια και ότι δεν απέκρυψα κανένα στοιχείο που μπορεί να επηρεάσει την αξιολόγηση του κινδύνου. Συμφωνώ η ασφάλιση να ισχύσει μετά την αποδοχή της πρότασής μου από την Εταιρία σας και με προηγούμενη εξόφληση των ασφαλίστρων που αναλογούν. Η παρούσα πρόταση αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του ασφαλιστηρίου συμβολαίου και ισχύει για κάθε επόμενη ανανέωσή του εκτός και αν τροποποιηθεί με έγγραφη εντολή μου, που θα γίνει αποδεκτή εγγράφως από την Εταιρία. Δηλώνω επίσης ότι μου παραδόθηκε από τον συνεργάτη και παρέλαβα έγγραφο (έντυπο) της Εταιρίας σας με τις πληροφορίες που προβλέπονται (όπως σε αυτό αναφέρονται) από το άρθρο 4, παρ. 2, περ. Η, ΝΔ 400/70 (όπως τούτο τροποποιήθηκε από το Π.Δ. 252/96), τόσο τις γενικές όσο και τις ειδικές σχετικά με τους αιτηθέντες από εμένα προς κάλυψη ασφαλιστικούς κινδύνους. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΠΡΟΤΕΙΝΟΝΤΑ. ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ Ενημερωτικό Έντυπο Πληροφοριών (άρθρου 4, παρ.2 περ. Η, Ν.Δ. 400/70). Σε σχέση με την υπό σύναψη Ασφαλιστική Σύμβαση με την Εταιρία μας, σας παρέχονται οι ακόλουθες πληροφορίες: 1. Η πλήρης επωνυμία της συμβαλλόμενης Ασφαλιστικής Επιχείρησης έχει ως εξής: AIGAION Ασφαλιστική Ανώνυμη Εταιρία. 2. Η έδρα της Ασφαλιστικής Εταιρίας βρίσκεται στην Ελλάδα, επί της Λεωφόρου Βουλιαγμένης 90, Γλυφάδα. 3. Εφαρμοστέο Δίκαιο που θα διέπει την Ασφαλιστική Σύμβαση θα είναι το Ελληνικό. 4. Μέσα σε εύλογο χρονικό διάστημα, η Ασφαλιστική Εταιρία θα απαντά εγγράφως σε κάθε πρόβλημα ή παρατήρησή σας, για τα οποία ο έγγραφος τύπος θα κρίνεται απαραίτητος. Σε κάθε άλλη περίπτωση θα ικανοποιεί το ταχύτερο δυνατό κάθε αίτημά σας που κρίνεται εύλογο. 6