ΑΣΚΗΣΗ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΕΞΥΠΠ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΕΝΙΑΙΟ ΕΝΤΥΠΟ Α Ι Τ Η Σ ΗΣ ΥΠΕΥΘΥΝΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ για ΆΣΚΗΣΗ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΕΞΥΠΠ (Εξωτερική Υπηρεσία Προστασίας και Πρόληψης) Η ακρίβεια των στοιχείων που αναφέρονται σε αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986). ΠΡΟΣ: ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ, ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΓΕΝΙΚΗ /ΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΞΗΣ ΣΤΗΝ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ /ΝΣΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΡΓΑΣΙΑ Tαχ. /νση :Σταδίου 9 Tαχ. Kώδικας :101 10 AΘHNA Πληροφορίες :Ι. ενδρινός - 131516011 - dendrinos@ypakp.gr Α. Αχτύπης - 131516316 - aaxtypis@ypakp.gr Β. Γιαννακόπουλος - 131516346 - vgiannakop@yeka.gr Fax : 10 314310 URL : www.ypakp.gr www.aplo.gov.gr Περιγραφή αιτήµατος: Α Α : ΑΣΚΗΣΗ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΕΞΥΠΠ Αίτηση για (1) : Αιτούντος ΥΕΚΑ - ΑΥΕ ΕΞΥΠΠ ΣΤΑ ΙΟ Α Αριθμ. πρωτοκόλλου Ημερομηνία (ΑΡΧΙΚΗ ΑΙΤΗΣΗ: ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΘΕΣΗΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΕΞΥΠΠ) Α Β : ΕΞΥΠΠ ΣΤΑ ΙΟ Β (ΤΕΛΙΚΗ ΑΙΤΗΣΗ: ΔΗΛΩΣΗ ΕΝΑΡΞΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΕΞΥΠΠ) Αριθμ. πρωτοκόλλου Ημερομηνία Ημερομηνία Β: ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΝΟΜΙΜΩΝ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΕΞΥΠΠ Αριθμ. πρωτοκόλλου Ημερομηνία Γ: ΥΠΟΒΟΛΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ Αριθμ. πρωτοκόλλου Η αίτηση υποβάλλεται εκ μέρους της ΕΞΥΠΠ με Επωνυμία () : 1 Επιλέγεται το είδος της αίτησης σημειώνοντας στο αντίστοιχο τετραγωνάκι ηλώνεται η επωνυμία που θα έχει η ΕΞΥΠΠ 1

από τον/την: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΡΟΧΟΥ - ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ (3) : Αίτηση από Ατομική επιχείρηση (4) ή νόμιμο εκπρόσωπο Νομικού προσώπου (5) Ο Η Όνοµα: Όνοµα Πατέρα: Επώνυµο: Επώνυµο Πατέρα: Όνοµα Μητέρας: Αριθ. ελτ. Ταυτότητας (6) : Αριθ. Βιβλιαρίου Υγείας (6) : Ηµεροµηνία γέννησης (7) : Αριθ. ιαβατηρίου (6) : Α.Φ.Μ: Αρμόδια ΟΥ: Επώνυµο Μητέρας: Τόπος Γέννησης: Αριθ. Άδειας Οδήγησης (6) : Υπηκοότητα: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Τηλ: Fax: E mail: Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (8), που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου του Ν. 1599/1986, δηλώνω τα ακόλουθα (9) : Α Α ΕΞΥΠΠ ΣΤΑ ΙΟ Α (ΑΡΧΙΚΗ ΑΙΤΗΣΗ: ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΘΕΣΗΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΕΞΥΠΠ) Η ΕΠΩΝΥΜΙΑ της ΕΞΥΠΠ θα είναι (10) : ΕΠΩΝΥΜΙΑ (11) : ΙΑΚΡΙΤΙΚΟΣ ΤΙΤΛΟΣ (11) : ΑΦΜ (11) Αρμόδια ΟΥ (11) Ονοματεπώνυμο ΝΟΜΙΜΟΥ : ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (1) Ε ΡΑ- ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΠΟΛΗ : Ο ΟΣ : ΑΡΙΘΜΟΣ : ΟΡΟΦΟΣ : Ι ΙΟΚΤΗΣΙΑ ή ΕΝΟΙΚΙΑΣΗ ΤΚ : ΤΗΛ : FAX : e-mail : : 3 Συμπληρώνεται όταν υποβάλλεται αίτηση ανεξαρτήτως σταδίου 4 Σε περίπτωση ατομικής επιχείρησης η αίτηση υποβάλλεται και υπογράφεται από το ίδιο πρόσωπο 5 Σε περίπτωση νομικού προσώπου η αίτηση υποβάλλεται και υπογράφεται από το αρμόδιο σύμφωνα με το καταστατικό του πρόσωπο ή από το πρόσωπο που ορίζεται με σχετική απόφαση του αρμοδίου για την διοίκηση οργάνου 6 Συμπληρώνεται εναλλακτικά ένα από τα αποδεικτικά στοιχεία ταυτότητας. 7 Αναγράφεται ολογράφως. 8 «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών». 9 Συμπληρώνονται τα απαραίτητα στοιχεία ανάλογα με την υποβαλλόμενη αίτηση 10 Για την περίπτωση φυσικού προσώπου. Για την περίπτωση νομικού προσώπου συμπληρώνεται αν η επωνυμία διακριτικός τίτλος της ΕΞΥΠΠ τυγχάνει να είναι διαφορετικός από αυτή του νομικού προσώπου 11 Συμπληρώνονται στοιχεία του νομικού προσώπου 1 Εξουσιοδοτημένος Εκπρόσωπος από το Σ

Ιστότοπος : ΜΟΡΦΗ ΕΞΥΠΠ (13) : ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ - ΤΕΧΝΙΚΟΥ : Α Τ - ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΑΦΜ - ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ - ΙΑΤΡΟΥ : Α Τ - ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΑΦΜ - ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΙΑΤΡΟΥ Επίσης δηλώνω ότι: 1. Η ΕΞΥΠΠ ΘΑ: 14 (ή ΕΝ ΘΑ: 14 ) προμηθευτεί τον επιλογέα κατακόρυφο ταξινομητή για δειγματοληψία σκόνης βάμβακος, που προβλέπεται από το Παράρτημα Ι του π.δ. 95/99 για ΕΞΥΠΠ που συμβάλλονται µε επιχειρήσεις που αντιμετωπίζουν τον κίνδυνο αυτό.. Η ΕΞΥΠΠ θα προμηθευτεί τον (λοιπό προβλεπόμενο) ελάχιστο υποχρεωτικό εξοπλισμό των παραρτημάτων I, II και IΙΙ του π.δ. 95/99. 3. Ο τυχόν πρόσθετος εξοπλισμός επιπλέον του ελάχιστου υποχρεωτικού εξοπλισμού που σκοπεύει να προμηθευτεί η ΕΞΥΠΠ περιγράφεται σε συνοδευτικό έντυπο. 4. Η ΕΞYΠΠ θα εξασφαλίζει, για όλες τις επιχειρήσεις με τις οποίες θα συμβάλλεται, τη διενέργεια των μετρήσεων των φυσικών, χημικών και βιολογικών παραγόντων, των κατά περίπτωση δειγματοληψιών και των ιατρικών εξετάσεων που προβλέπονται από την ισχύουσα νομοθεσία και αποτελούν εργοδοτικές υποχρεώσεις. 5. Η ΕΞYΠΠ θα διενεργεί τις μετρήσεις, δειγματοληψίες και ιατρικές εξετάσεις, που αντιστοιχούν στον ελάχιστο εξοπλισμό των παραρτημάτων I, II και IΙΙ του π.δ. 95/99. 6. Η ΕΞYΠΠ θα διενεργεί όλες τις δειγματοληψίες, (εκτός της δειγματοληψίας και μέτρησης των βιολογικών παραγόντων) ανεξάρτητα αν οι σχετικές μετρήσεις ή εξετάσεις θα γίνονται από άλλους φορείς ή άλλα εργαστήρια. 7. Οι μετρήσεις και οι ιατρικές εξετάσεις που αντιστοιχούν στον τυχόν πρόσθετο εξοπλισμό που θα προμηθευτεί η ΕΞΥΠΠ, επιπλέον του ελάχιστου υποχρεωτικού εξοπλισμού, καθώς και η δειγματοληψία και μέτρηση βιολογικών παραγόντων θα γίνονται: από την ΕΞYΠΠ, ή (15) από άλλους φορείς ή άλλα εργαστήρια με τα οποία θα συμβάλλεται η ΕΞYΠΠ. Σχετική σύμβαση θα γίνει με τους εξής φορείς για τις ακόλουθες μετρήσεις και ιατρικές εξετάσεις: I.. II.. III.. IV.. 8. Η υπό σύσταση ΕΞYΠΠ σκοπεύει να συμπεριλάβει στις εγκαταστάσεις της και εργαστήρια (16) 9. Επιπλέον (17) : (ΝΑΙ:, ΟΧΙ: ). 13 Γενική ή Κλαδική. Στην περίπτωση κλαδικής να αναφέρεται ποιους κλάδους οικονομικής δραστηριότητας θα καλύπτει η ΕΞΥΠΠ 14 Συμπληρώστε ανάλογα 15 ιαγράφεται ότι δεν ισχύει από τις δύο περιπτώσεις 16 Στην τελική αίτηση μεταξύ των δικαιολογητικών που θα υποβληθούν θα περιλαμβάνονται και οι τυχόν άδειες που απαιτούνται από τη σχετική νομοθεσία για την εγκατάσταση και τη λειτουργία των εργαστηρίων αυτών. 17 Περιγράφεται οτιδήποτε συμπληρωματικό στοιχείο θεωρεί ο αιτών ότι πρέπει να συμπεριληφθεί στην μελέτη σύστασης ΕΞΥΠΠ, επισυνάπτοντας τα σχετικά δικαιολογητικά 3

Α Β ΕΞΥΠΠ ΣΤΑ ΙΟ Β (ΤΕΛΙΚΗ ΑΙΤΗΣΗ: ΔΗΛΩΣΗ ΕΝΑΡΞΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΕΞΥΠΠ) 1. Μετά την με αριθμ. πρωτ.:.. αίτησή μας για έγκριση μελέτης σύστασης ΕΞΥΠΠ, και με δεδομένο ότι η ιεύθυνση Ασφάλειας και Υγείας στην Εργασία του Υπουργείου Εργασίας, Κοινωνικής Ασφάλισης και Κοινωνικής Αλληλεγγύης με το με αριθμ. πρωτ.:... έγγραφό της ενέκρινε την αίτησή μας, έχουμε προβεί στις απαραίτητες ενέργειες και προσκομίζουμε τα απαραίτητα δικαιολογητικά, αιτούμενοι τη χορήγηση βεβαίωσης συνδρομής νομίμων προϋποθέσεων για την άσκηση δραστηριότητας ΕΞΥΠΠ.. Μετά τη χορήγηση βεβαίωσης συνδρομής νομίμων προϋποθέσεων για την άσκηση δραστηριότητας ΕΞΥΠΠ, οποιαδήποτε στοιχείο του φακέλου αδειοδοτήσεως μεταβάλλεται, (όπως: καταστατικό, επωνυμία, έδρα, επιστημονικοί υπεύθυνοι, εξοπλισμός), θα κοινοποιείται άμεσα στην αρμόδια υπηρεσία ( ιεύθυνση Ασφάλειας και Υγείας στην Εργασία του Υπουργείου Εργασίας, Κοινωνικής Ασφάλισης και Κοινωνικής Αλληλεγγύης). 4

Β ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΝΟΜΙΜΩΝ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΕΞΥΠΠ Με την με αριθμ. πρωτ.:.. απόφαση της ιεύθυνση Ασφάλειας και Υγείας στην Εργασία του Υπουργείου Εργασίας, Κοινωνικής Ασφάλισης και Κοινωνικής Αλληλεγγύης μας χορηγήθηκε βεβαίωσης συνδρομής νομίμων προϋποθέσεων για την άσκηση δραστηριότητας ΕΞΥΠΠ. Λόγω μεταβολής προϋποθέσεων για την άσκηση δραστηριότητας της ΕΞΥΠΠ ως προς: Το καταστατικό Την επωνυμία Την έδρα Τον επιστημονικό υπεύθυνο - τεχνικό Τον επιστημονικό υπεύθυνο - ιατρό Τον εξοπλισμό Άλλο (προσδιορίστε:).. αιτούμαστε την τροποποίηση της βεβαίωσης συνδρομής νομίμων προϋποθέσεων για την άσκηση δραστηριότητας ΕΞΥΠΠ υποβάλλοντας τα αντίστοιχα απαραίτητα δικαιολογητικά. 5

Γ ΕΞΥΠΠ - ΥΠΟΒΟΛΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ για: Α A : ΕΞΥΠΠ ΣΤΑ ΙΟ Α (ΑΡΧΙΚΗ ΑΙΤΗΣΗ: ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΘΕΣΗΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΕΞΥΠΠ) Α B : ΕΞΥΠΠ ΣΤΑ ΙΟ Β (ΤΕΛΙΚΗ ΑΙΤΗΣΗ: ΔΗΛΩΣΗ ΕΝΑΡΞΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΕΞΥΠΠ) Β: ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΝΟΜΙΜΩΝ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΕΞΥΠΠ Σε συνέχεια της με αριθμ πρωτ.... αίτησή μας, σας υποβάλουμε συμπληρωματικά στοιχεία. 6

Συνημμένα για κάθε τύπο αίτησης καταθέτονται τα αντίστοιχα απαιτούμενα δικαιολογητικά (18), όπως ακολούθως: Ημερομηνία:... Ο/Η ηλ. (Υπογραφή) 18 Ανάλογα με την αίτηση προσκομίζονται τα απαραίτητα δικαιολογητικά 7

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ - ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ για: Α ΆΣΚΗΣΗ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΕΞΥΠΠ [ υνατότητα υποβολής σε στάδια (Α και Β) ή συνολικά σε 1 στάδιο (A+B)] Α A ΕΞΥΠΠ ΣΤΑ ΙΟ Α (ΑΡΧΙΚΗ ΑΙΤΗΣΗ: ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΘΕΣΗΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΕΞΥΠΠ) 1. Για την ΣΥΣΤΑΣΗ της ΕΞΥΠΠ: 1η περίπτωση: η περίπτωση: Η αίτηση υποβάλλεται και υπογράφεται από το ίδιο το πρόσωπο και θα πρέπει να περιλαμβάνει: Στοιχεία ταυτότητας: Όνομα επώνυμο πατρώνυμο, δελτίο αστυνομικής ταυτότητας (.Α.Τ.) Επωνυμία και έδρα της ΕΞΥΠΠ. Στοιχεία επικοινωνίας: Τηλέφωνο, fax, e-mail κλπ. Α.Φ.Μ. - Αρμόδια.Ο.Υ. Οργανόγραμμα Η αίτηση υποβάλλεται και υπογράφεται από το αρμόδιο σύμφωνα με το καταστατικό του πρόσωπο ή από το πρόσωπο που ορίζεται με σχετική απόφαση του αρμοδίου για την διοίκηση οργάνου του και θα πρέπει να περιλαμβάνει: Στοιχεία του νομικού προσώπου: Επωνυμία, διακριτικός τίτλος, δ/νση επικοινωνίας Στοιχεία ταυτότητας του αρμόδιου προσώπου (νόμιμου εκπρόσωπου): Όνομα, επώνυμο, πατρώνυμο,.α.τ. Καταστατικό του νομικού προσώπου και απόφαση του αρμοδίου για την διοίκηση του οργάνου με την οποία θα ορίζεται το πρόσωπο που νομιμοποιείται να υποβάλλει την αίτηση και να εκπροσωπεί την ΕΞΥΠΠ. Καταστατικό του νομικού προσώπου: Στους σκοπούς της επιχείρησης, όπως αυτοί δηλώνονται στο καταστατικό της, πρέπει να αναφέρεται και η δραστηριοποίηση ως ΕΞΥΠΠ (παροχή υπηρεσιών προστασίας και πρόληψης). Επωνυμία και έδρα της ΕΞΥΠΠ. Στοιχεία επικοινωνίας: Τηλέφωνο, fax, e-mail κλπ. Α.Φ.Μ. - Αρμόδια.Ο.Υ. 1.1 Οργανόγραμμα 1. Καταστατικό του νομικού προσώπου. Στους σκοπούς της επιχείρησης, όπως αυτοί δηλώνονται στο καταστατικό της, πρέπει να αναφέρεται και η δραστηριοποίηση ως ΕΞΥΠΠ (παροχή υπηρεσιών προστασίας και πρόληψης).

1.3 Ορισμός νόμιμου εκπρόσωπου [Απόφαση του αρμοδίου για την διοίκηση του οργάνου (εκτός αν αναγράφεται στο καταστατικό του νομικού προσώπου) με την οποία θα ορίζεται το πρόσωπο που νομιμοποιείται να υποβάλλει την αίτηση και να εκπροσωπεί την ΕΞΥΠΠ]. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΞΥΠΠ Συμβόλαιο ιδιοκτησίας ή ενοικίασης του ακινήτου στο όνομα του Φυσικού / Νομικού. Προσώπου θεωρημένο από την αρμόδια ΟΥ 1 Κάτοψη χώρων. Στοιχεία για τις ηλεκτρολο-μηχανολογικές εγκαταστάσεις 3 3. ΜΟΡΦΗ ΤΗΣ ΕΞΥΠΠ Στην αρχική αίτηση θα αναφέρεται εάν η ΕΞYΠΠ θα είναι Γενική ή Kλαδική και στην περίπτωση Κλαδικής ΕΞΥΠΠ ποιους κλάδους οικονομικής δραστηριότητας θα καλύπτει. 4. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΙ ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ Με την αρχική αίτηση θα προκύπτει η δέσμευση για ορισμό δύο επιστημονικών υπευθύνων (τεχνικού και ιατρού) και θα υποβάλλονται σχετικά δικαιολογητικά με τα τυπικά και ουσιαστικά προσόντα τους. Απαραίτητη είναι η υποβολή των παρακάτω: 4.1 Για τον επιστημονικό υπεύθυνο τεχνικό 1 3 4 5 Βιογραφικό Σημείωμα Αντίγραφο ελτίου Ταυτότητας Α.Φ.Μ. - Αρμόδια.Ο.Υ. Αντίγραφο Τίτλου: Πτυχίου - ιπλώματος ικαιολογητικά αναγνώρισης τίτλου ( ΟΑΤΑΠ) για την περίπτωση απόκτησης στο εξωτερικό Αντίγραφο Μεταπτυχιακού τίτλου στην ασφάλεια και υγεία στην εργασία 6 (εφόσον υπάρχει)

ικαιολογητικά αναγνώρισης τίτλου ( ΟΑΤΑΠ) 7 για την περίπτωση απόκτησης στο εξωτερικό 8 9 Άδεια άσκησης επαγγέλματος - Αρ. Μητρώου (όπου απαιτείται σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία) (πρόσφατο Πιστοποιητικό) ικαιολογητικά απόδειξης εμπειρίας 9.1 Βεβαίωση Προϋπηρεσίας (επωνυμία επιχείρησης, κατηγορία επικινδυνότητας, αριθμός εργαζομένων, καθήκοντα, διάρκεια καθηκόντων, χρονικό διάστημα, ετήσιος χρόνος απασχόλησης ως τεχνικός ασφάλειας) (Βλέπε επιπρόσθετα και Τμήμα-ΙΙ) 9. Άλλο σχετικό δικαιολογητικό εμπειρίας 3.1. 9 Σύμβαση μεταξύ της υπό δραστηριοποίηση ΕΞΥΠΠ και του επιστημονικού υπευθύνου (ή/και) 3.1.9.1 Έντυπο Ανάθεσης Καθηκόντων Επιστημονικού Υπεύθυνου και 3.1.9. ήλωση Αποδοχής Καθηκόντων Επιστημονικού Υπευθύνου 3.1. 10 Υπεύθυνη δήλωση επιστημονικού υπευθύνου (θεωρημένη για το γνήσιο της υπογραφής): σύμφωνα με το ΕΞΥΠΠ_ΕΝΤΥΠΟ_Γ.1_ΑΠΟ ΟΧΗΚΑΘΗΚΟΝΤΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ- TEXNIKOY_4.04.015 3.1.10.1 ότι δεν εκτελεί χρέη επιστημονικού υπευθύνου σε άλλη ΕΞΥΠΠ (ή τεχνικού υπευθύνου σε ΕΑΚ), και σε περισσότερες από μία ΕΣΥΠΠ 3.1.10. ότι σε περίπτωση παύσης καθηκόντων (για οποιοδήποτε λόγο) επιστημονικού υπευθύνου -τεχνικού της ΕΞ.Υ.Π.Π. θα ενημερώσει (και ο ίδιος, επιπλέον της υποχρέωσης της ΕΞ.Υ.Π.Π.) σχετικά τη /νση Ασφάλειας και Υγείας στην Εργασία του Υπουργείου Εργασίας, Κοινωνικής Ασφάλισης και Κοινωνικής Αλληλεγγύης. 3. Για τον επιστημονικό υπεύθυνο ιατρό (Ιατρός με ειδικότητα Ιατρικής της Εργασίας) 1 Βιογραφικό Σημείωμα Αντίγραφο ελτίου Ταυτότητας Α.Φ.Μ. - Αρμόδια.Ο.Υ. Αντίγραφο Πτυχίου 3

ικαιολογητικά αναγνώρισης τίτλου ( ΟΑΤΑΠ) 4 για την περίπτωση απόκτηση στο εξωτερικό 5 6 7 8 9 10 Αντίγραφο Μεταπτυχιακού τίτλου στην ασφάλεια και υγεία στην εργασία (εφόσον υπάρχει) ικαιολογητικά αναγνώρισης τίτλου ( ΟΑΤΑΠ) για την περίπτωση απόκτησης στο εξωτερικό Αντίγραφο άδειας άσκησης ιατρικού επαγγέλματος Αντίγραφο Άδειας Χρήσης Τίτλου Ειδικότητας Ιατρικής της Εργασίας Βεβαίωση Εγγραφής στον Ιατρικό Σύλλογο - Αρ. Μητρώου (πρόσφατο Πιστοποιητικό) Σύμβαση μεταξύ της υπό δραστηριοποίηση ΕΞΥΠΠ και του επιστημονικού υπευθύνου (ή/και) 10.1 Έντυπο Ανάθεσης Καθηκόντων Επιστημονικού Υπεύθυνου και 10. ήλωση Αποδοχής Καθηκόντων Επιστημονικού Υπευθύνου 11 Υπεύθυνη δήλωση επιστημονικού υπευθύνου (θεωρημένη για το γνήσιο της υπογραφής): : σύμφωνα με το ΕΞΥΠΠ_ΕΝΤΥΠΟ_Γ._ΑΠΟ ΟΧΗ ΚΑΘΗΚΟΝΤΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ- ΙΑΤΡΟΥ_4.04.015 11.1 ότι δεν εκτελεί χρέη επιστημονικού υπευθύνου σε άλλη ΕΞΥΠΠ και σε περισσότερες από μία ΕΣΥΠΠ 11. ότι σε περίπτωση παύσης καθηκόντων (για οποιοδήποτε λόγο) επιστημονικού υπευθύνου -τεχνικού της ΕΞ.Υ.Π.Π. θα ενημερώσει (και ο ίδιος, επιπλέον της υποχρέωσης της ΕΞ.Υ.Π.Π.) σχετικά τη /νση Ασφάλειας και Υγείας στην Εργασία του Υπουργείου Εργασίας, Κοινωνικής Ασφάλισης και Κοινωνικής Αλληλεγγύης. 4. ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ 4.1 Έντυπο Περιγραφής Πρόσθετου Εξοπλισμού 5. ΠΑΡΑΒΟΛΟ 5.1 Κωδικός Αποδεικτικού Καταβολής Παράβολου Σταδίου Α

4 Άλλο Α B ΕΞΥΠΠ ΣΤΑ ΙΟ Β (ΤΕΛΙΚΗ ΑΙΤΗΣΗ: ΔΗΛΩΣΗ ΕΝΑΡΞΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΕΞΥΠΠ) 1. ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Έντυπο Προμήθειας Εξοπλισμού (ελάχιστου και τυχόν πρόσθετου) (excel) 1.1 1. 1.3 σύμφωνα με το ΕΞΥΠΠ_ΕΝΤΥΠΟ_ _ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ.xlsx [Όπου περιλαμβάνονται: ο τύπος, ο σειριακός αριθμός, τα τεχνικά χαρακτηριστικά] Αντίγραφα των παραστατικών απόκτησης και ιδιοκτησίας από την ΕΞΥΠΠ του εξοπλισμού (Τιμολόγια Αγοράς) Αντίγραφα τεχνικών εγχειριδίων [manuals (pdf)] του Εξοπλισμού (ελάχιστου και τυχόν πρόσθετου). ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ- ΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΕΣ- ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ.1 Στην περίπτωση ανάληψης υποχρέωσης για την εκτέλεση συγκεκριμένων μετρήσεων ή ιατρικών εξετάσεων από φορείς ή εργαστήρια εκτός ΕΞΥΠΠ:.1. 1.1. Συμβόλαια ή συμβάσεις ή συμφωνητικά άδεια λειτουργίας τους. Στην περίπτωση που η ΕΞΥΠΠ έχει και εργαστήρια.. 1 Άδειες που απαιτούνται από τη σχετική νομοθεσία για την εγκατάσταση και λειτουργία των εργαστηρίων αυτών 3. ΠΑΡΑΒΟΛΟ 3.1 Κωδικός Αποδεικτικού Καταβολής Παράβολου Σταδίου Β 4 Άλλο

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ - ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ για: B ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΝΟΜΙΜΩΝ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΕΞΥΠΠ Η ΕΞΥΠΠ μετά την έκδοση βεβαίωσης συνδρομής νομίμων προϋποθέσεων δραστηριοποίησης, υποχρεούται να ενημερώσει άμεσα τη /νση Ασφάλειας και Yγείας στην Εργασία του Υπουργείου Εργασίας, Κοινωνικής Ασφάλισης και Κοινωνικής Αλληλεγγύης υποβάλλοντας τα απαραίτητα δικαιολογητικά [τα αντίστοιχα αυτών που απαιτούνται κατά τη διαδικασία αναγγελίας άσκησης δραστηριότητας ΕΞΥΠΠ ("αδειοδότηση")], σε κάθε περίπτωση μεταβολής: 1. των στοιχείων της ΕΞΥΠΠ (καταστατικό, επωνυμία, έδρα, στοιχεία νόμιμου εκπροσώπου),. των επιστημονικών υπευθύνων (τεχνικού ή ιατρού) της ΕΞΥΠΠ, 3. του τεχνικού εξοπλισμού που διαθέτει η ΕΞΥΠΠ, σύμφωνα με τα στοιχεία που έχουν κατατεθεί στη /νση Ασφάλειας και Yγείας στην Eργασία. Η ΕΞΥΠΠ υποχρεούται να κοινοποιήσει στη /νση Ασφάλειας και Yγείας στην Εργασία τα τεχνικά χαρακτηριστικά, τα τιμολόγια αγοράς και τους σειριακούς αριθμούς του νέου εξοπλισμού. 4. των φορέων ή εργαστηρίων, από τους οποίους γίνεται ανάληψη της υποχρέωσης εκτέλεσης συγκεκριμένων μετρήσεων ή ιατρικών εξετάσεων