ΠΑΡΑΡΤΗΑ I ΔΗΛΩΣΗ ΠΕΡΙΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΠΙΝΑΚΑΣ 01. ΠΙΝΑΚΑΣ 02. ΠΙΝΑΚΑΣ 03. Στοιχεία του ή της υπόχρεου Στοιχεία του ή της συζύγου Στοιχεία των ανήλικων παιδιώ ν Α.Φ..: 1 ΙΚ ΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑ ΤΑΣΤΑΣΗ ΥΠΧΡΕ Υ 1 ΑΡΔΙΑ Δ..Υ. 2 Α.Φ..: 2 Η ΕΡ ΗΝΙΑ Α.Κ.Α. ΕΠΩΝΥ Ν Α 3 ΑΡ Δ ΙΑ Δ.Υ.: 3 ΓΕΝΝΗΣΗΣ Α..Κ.Α Α.Φ.. ΑΔ.Τ. ή ΑΓ.. 4 Α..Κ.Α 4 1 2 3 4 5 ΕΠΩΝΥ 5 Α Δ Τ. ή ΑΓ.. 5 Ν Α 6 ΕΠΩΝΥ 6 ΝΑ ΠΑΤΡΣ 7 ΝΑ 7 ΝΑ ΗΤΡΣ 8 ΝΑ ΠΑΤΡΣ 8 ΗΕΡΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ 9 ΝΑ ΗΤΡΣ 9 ΙΔΙΤΗΤΕΣ Ε ΤΙΣ ΠΙΕΣ ΥΠ ΒΑΛΕΤΑΙ 10 Η ΕΡ ΗΝΙΑ 10 Η ΔΗΛΩΣΗ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΕΠ ΑΓΓΕΛ Α 11 ΕΠΑΓΓΕΛ Α 11 Φ ΡΕΑΣ 12 Δ ΙΕΥΘ ΥΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ 12 ΡΓΑ Ν ΙΚΗ Ν Α Δ Α / ΥΠ ΗΡΕΣΙΑ 13 ΕΙΝΑΙ ΥΠΧΡΕ Σ ΚΑΙ 13 /Η ΣΥΖΥΓΣ ΚΛΑΔΣ / ΕΙΔΙΚΤΗΤΑ 14 ΒΑ Σ 15 ΚΑΘΗΚΝΤΑ ΥΠΧΡΕΥ 16 ΗΕΡΗΝΙΑ ΔΙΡΙΣΥ 17 ΗΕΡΗΝΙΑ ΑΠΚΤΗΣΗΣ ΙΔΙΤΗΤΑΣ 18 ΗΕΡΗΝΙΑ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΙΔΙΤΗΤΑΣ 19 ΔΙΕΥΘ ΥΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ 2 0 Δ ΙΕΥΘ ΥΝ ΣΗ ΚΑΤ ΙΚΙΑΣ 21 ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΕΠΙΚΙΝΩΝΙΑΣ 2 2 Δ ΙΕΥΘ ΥΝ ΣΗ Η ΛΕΚΤΡ ΝΙΚ Υ 2 3 ΤΑ ΧΥΔ Ρ ΕΙ Υ ΚΑΤΧΗ ΠΕΡΙΥΣΙΑΣ ΣΤ ΕΞΩΤΕΡΙΚ 2 4 Τεύχος Β'3300/ 13.10.2016 ΕΦΗΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 3 4 0 8 1
ΠΙΝΑΚΑΣ 04. Έσοδα από κάθε ττηγή που αττοκτήθηκαν κατά το φορολογικό έτος 20ΧΧ Α ΙΑ ΑΠΚΤΩΝ Τ ΕΙΣΔΗΑ ΕΙΔΣ ΕΣΔΥ ΝΙΣΑ ΠΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ 1 2 3 4 6 ΠΙΝΑΚΑΣ 05. ετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, ομόλογα και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα, καθώς και οποιοδήποτε χρηματοοικονομικό προϊόν τράπεζας, ασφαλιστικής εταιρείας ή οποιουδήποτε άλλου χρηματοπιστωτικού ιδρύματος. ΕΠΕΝΔΥΤΗΣ ΤΙΤΛΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΕΡΙΔΑΣ ΕΠΕΝΔΥΤΗ ΕΙΔΣ ΕΠΕΝΔΥΤΙΚΥ ΠΡΪΝΤΣ ΕΠΕΝΔΥΤΙ ΚΥ ΠΡΪΝΤΣ ΠΣΤΗΤΑ ΝΑ Δ Α ΕΤΡΗ ΚΤΗΣΗΣ ΣΗΣ ΗΕΡΗ -ΝΙΑ ΠΣ Π Ω ΛΗΣΗ Σ/ ΑΠΤΙ ΑΠΤΙ Η ΤΡΠΙ ΠΡΕΛΕΥ ΠΗΓΗΣ ΕΤΑΒΙΒΑ ΗΣΗ ΣΗΣ ΝΙΣΑ ΚΤΗ ΣΗΣ ΣΗΣ (31/12 ή «ΑΡΧΙΚΗ ΔΗΛΩΣΗ») ΣΗΣ ΧΡΗΑ ΤΩΝ ΠΡΕ ΛΕΥΣΗΣ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ : 16 *Εφόσον στη στήλη (2) έχει επιλεγεί η τιμή απόκτηση σε προηγούμενη χρήση, η συμπλήρωση των στηλών (8), (14) & (15) ΔΕΝ είναι υποχρεωτική. 34082 ΕΦΗΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ Τεύχος Β '3300/13.Ί0.2016
ΠΙΝΑΚΑΣ 06. ίσθωση Θυρίδων σε τράπεζες, ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά ιδρύματα. ΔΙΚΑΙΥΧΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ : 7 ΠΙΝΑΚΑΣ 07 ΣΥΝΔΙΚΑΙΥΧΙ ΘΥΡΙΔΑΣ (Υπόχρεος Σύζυγος Τέκνο Τρίτοι) ΙΔΡΥΑ ΠΥ ΦΙΛΞΕΝΕΙ ΤΗ ΘΥΡΙΔΑ ΧΩΡΑ ΕΤΣ ΙΣΘΩΣΗΣ ΤΗΣ 1 2 3 4 5 6 Καταθέσεις σε τράπεζες, Ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά πιστωτικά ιδρύματα, καθώς και τα υπόλοιπα χρηματιστηριακών λογαριασμών - χρηματικών καρτελών ΔΙΚΑΙΥΧΣ ΕΙΔΣ ΛΓΑΡΙΑΣΥ - ΔΙΚΑΙΥΧΙ ΛΓΑΡΙΑΣΥ (Υπόχρεος Σύζυγος Τέκνο Τρίτοι) ΠΛΗΘΣ ΔΙ Κ/ΧΩΝ ΛΓΑΡΙΑΣΥ ΠΙΣΤΩΤΙΚ ΙΔΡΥΑ ΙΒ Α Ν -Α Ρ. ΠΡΘΕΣΙΑΚΗΣ (4 ΤΕΛΕΥΤ ΨΗΦΙΑ) ΧΩΡΑ ΥΠΛΙΠ ΛΓΑΡΙΑΣΥ ΗΕΡΗΝΙΑ /ΥΠ Λ ΙΠ Υ (31/12 Π «ΑΡΧΙΚΗ ΔΗΛΩΣΗ») ΝΙΣΑ ΘΥΡΙΔΑΣ ΛΓΑΡΙΑΣΥ ΠΡΕΛΕΥΣΗΣ ΠΣ ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ ΠΡΕΛΕΥΣΗΣ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 1 3 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Τεύχος Β'3300/13.10.2016 ΕΦΗΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 3 4 0 8 3
ΠΙΝΑΚΑΣ 08. Κινητά περιουσιακά στοιχεία, αξίας άνω των 30.000C (ή ίσης αξίας σε άλλο νόμισμα) και φυλασσόμενα μετρητά, άνω των 15.000C (ή ίσης αξίας σε άλλο νόμισμα) που δε δηλώθηκαν σε άλλους πίνακες της παρούσας δήλωσης περιουσιακής κατάστασης ΙΔΙΚΤΗΤΕ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΡΠΙ Ή ΕΙΔΣ ΠΣΤΗΤΑ ΝΑΔΑ ΚΤΗΣΗΣ ΠΩΛΗΣΗΣ ΝΙΣΑ ΚΤΗΣΗΣ ΕΤΡΗΣΗΣ ΠΣ ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ ΠΡΕΛΕΥΣΗΣ ΠΡΕΛΕΥΣΗΣ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ : 12 *Εφόσον στη στήλη (2) έχει επιλεγεί η τιμή απόκτηση σε προηγούμενη χρήση, η συμπλήρωση των στηλών (6), (10) & (11) ΔΕΝ είναι υποχρεωτική. 34084 ΕΦΗΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ Τεύχος Β '3300/13.Ί0.2016
ΠΙΝΑΚΑΣ 9. Ακίνητα/περιουσιακά στοιχεία και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. ΑΚΙΝΗΤ 1 ΑΚΙΝΗΤ 2 ΑΚΙΝΗΤ 3 ΑΚΙΝΗΤ 4 ΑΚΙΝΗΤ 5 ΑΚΙΝΗΤ 6 ΑΚΙΝΗΤ 7 ΑΚΙΝΗΤ 8 ΑΚΙΝΗΤ 9 ΚΑΤΧΣ 1 2 ΧΩΡΑ 3 ΠΕΡΦΕΡΕΙΑ 4 ΝΣ 5 Δ Η Σ/Π ΕΡΙ ΧΗ 6 ΔΣ - ΑΡΙΘΣ Η ΤΠΘΕΣΙΑ 7 ΕΙΔΣ ΑΚΙΝΗΤΥ 8 ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΚΙΝΗΤΥ 9 ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΕΔΑΦΥΣ ΣΕ m2 10 ΡΦΣ ΚΤΙΣΑΤΣ 11 ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΚΥΡΙΩΝ ΧΩΡΩΝ ΚΤΙΣΑΤΣ ΣΕ m2 12 ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΒΗΘΗΤΙΚΩΝ ΧΩΡΩΝ ΣΕ m2 13 ΕΤΣ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ 14 ΕΤΣ ΚΤΗΣΗΣ 15 ΕΤΣ ΕΤΑΒΙΒΑΣΗΣ 16 ΕΠΡΑΓΑΤΑ ΔΙΚΑΙΩΑΤΑ 17 % ΣΥΝ ΙΔΙΚΤΗΣΙΑΣ ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΕΠΡΑΓΑΤ ΔΙΚΑΙΩΑ 18 ΤΡΠΙ ΚΤΗΣΗΣ 19 ΣΥΝΛΙΚ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΤΙΗΑ ( ) 20 ΠΡΕΛΕΥΣΗΣ 21 ΠΣ ΠΥ ΑΝΤΙΣΤΙΧΕΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ ΠΡΕΛΕΥΣΗΣ 22 ΑΡΙΘΣ ΣΥΒΛΑΙΥ ΑΠΚΤΗΣΗΣ 23 ΝΑΤΕΠΩΝΥ ΣΥΒΛΑΙΓΡΑΦΥ (ΑΠΚΤΗΣΗ) 24 ΑΝΤΙΚΕΙΕΝΙΚΗ ΣΥΒΛΑΙΥ ΑΠΚΤΗΣΗΣ 25 ΝΑΤΕΠΩΝΥ ΚΛΗΡΝΥΕΝΥ 26 ΤΡΠΣ ΚΑΙ ΙΔΙΤΗΤΑ Ε ΤΗΝ ΠΙΑ ΥΠΧΡΕΣ 27 ΕΓΙΝΕ ΚΛΗΡΝΣ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΗΑ ( ) 28 ΑΡΙΘΣ ΣΥΒΛΑΙΥ ΕΚΠΙΗΣΗΣ / Σ 29 ΝΑΤΕΠΩΝΥ ΣΥ ΒΛΑΙΓΡΑΦΥ (ΕΚΠΙΗΣΗ / 30 ) ΑΝΤΙΚΕΙΕΝΙΚΗ ΣΥΒΛΑΙΥ ΕΚΠΙΗΣΗΣ / 31 Σ ΚΩΔ. ΑΡ. ΕΘΝΙΚΥ ΚΤΗΑΤΛΓΙΥ (Κ.Α.Ε.Κ.) 32 ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΠΙΣΙΝΑΣ (m2) 33 ΙΣΧΥΣ ΝΑΔΑΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ 34 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ 35 *Εφόσον στη στήλη (2) έχει επιλεγεί η τιμή απόκτηση σε προηγούμενη χρήση, η συμπλήρωση των στηλών (20), (21) & (22) ΔΕΝ είναι υποχρεωτική. Τεύχος Β'3300/13.10.2016 ΕΦΗΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 3 4 0 8 5
ΠΙΝΑΚΑΣ 10. Κάθε χρήσης οχήματα. A / A ΙΔΙΚΤΗΤΗΣ ΕΙΔΣ ΧΗΑΤΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΧΗΑΤΣ ΑΡΙΘΣ ΚΥΚΛΦΡΙΑΣ ΚΥΒΙΣΣ % ΙΔΙΚΤΗΣΙΑΣ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 1 2 1 3 1 4 1 5 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ: 1 6 *Εφόσον στη στήλη (2) έχει επιλεγεί η τιμή απόκτηση σε προηγούμενη χρήση, η συμπλήρωση των στηλών (11), (12) & (13) ΔΕΝ είναι υποχρεωτική. ΠΙΝΑΚΑΣ 11. Πλωτά μέσα. 1 ΙΔΙΚΤΗΤΗΣ ΕΙΔΣ ΠΛΩΤΥ ΕΣΥ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΣΚΑΦΥΣ ΑΡΙΘΣ ΝΗΛΓΙΥ ί ΛΕΒΛΓΙΥ ΗΚΣ ΣΚΑΦΥΣ (σε μέτρα) ΛΙΕΝΑΣ ΝΗΛΓΗΣΗΣ ήλεβλγιυ % ΙΔΙΚΤΗΣΙΑΣ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ: 1 7 *Εφόσον στη στήλη (2) έχει επιλεγεί η τιμή απόκτηση σε προηγούμενη χρήση, η συμπλήρωση των στηλών (12), (13) & (14) ΔΕΝ είναι υποχρεωτική. 1*1 - θ δ «Η 111 Ι ζ 5 Η ID ΕΤΣ ΚΤΗΣΗΣ ΕΤΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΠΙ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΠΙ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΤΙΗΑ ( ) ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΤΙΗΑ ( ) ΠΡΕΛΕΥΣΗΣ ΠΡΕΛΕΥΣΗΣ ΠΣ ΠΥ ΑΝΤΙΣΤΙΧΕΙ ΣΤΗΝ ΠΗΓΗ ΠΡΕΛΕΥΣΗΣ ΠΣ ΠΥ ΑΝΤΙΣΤΙΧΕΙ ΣΤΗΝ ΠΗΓΗ ΠΡΕΛΕΥΣΗΣ ΕΤΣ ΕΤΑΒΙΒΑΣΗΣ ΕΤΣ ΕΤΑΒΙΒΑΣΗΣ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΗΑ { ) ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΗΑ ( ) 34086 ΕΦΗΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ Τεύχος Β '3300/13.Ί0.2016
ΠΙΝΑΚΑΣ 12. Εναέρια μέσα. ΙΔΙΚΤΗΤΗΣ ΕΙΔΣ ΕΝΑΕΡΙΥ ΕΣΥ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΣΚΑΦΥΣ ΑΡΙΘΣ ΝΗΛΓΙΥ ΧΩΡΗΤΙΚΌΤΗΤΑ ΣΚΑΦΥΣ % ΙΔΙΚΤΗΣΙΑΣ ID 1 Ζ 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 1 3 1 4 1 5 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ : 1 6 *Εφόσον στη στήλη (2) έχει επιλεγεί η τιμή απόκτηση σε προηγούμενη χρήση, η συμπλήρωση των στηλών (11), (12) & (13) ΔΕΝ είναι υποχρεωτική. ΠΙΝΑΚΑΣ 13. Συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση / Νομική οντότητα. Α/Α ΣΥΕΤΕΧΩΝ ΕΙΔΣ ΣΥΕΤΧΗΣ ΕΙΔΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΠΩΝΥΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΧΩΡΑ ΕΔΡΑΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ/ ΝΙΚΗΣ ΝΤΤΗΤΑΣ ΑΦ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ % ΠΕΡΥΣΙΝΗΣ ΣΥΕΤΧΗΣ % ΣΥΕΤΧΗΣ ΚΑΤΑ Τ ΕΤΣ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 *Εφόσον στη στήλη (2) έχει επιλεγεί η τιμή απόκτηση σε προηγούμενη χρήση, η συμπλήρωση των στηλών (11) & (14) ΔΕΝ είναι υποχρεωτική. ΔΗΛΩΣΗΣ ΕΤΣ ΚΤΗΣΗΣ ΕΤΣ ΕΝΑΡΞΗΣ/ ΑΠΚΤΗΣΗΣ ΣΥΕΤΧΗΣ ΤΡΠΙ ΚΤΗΣΗΣ ΑΡΧΙΚ ΚΕΦΑΛΑΙ ΕΙΣΦΡΑΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΤΙΗΑ ( ) ΚΕΦΑΛΑΙ ΕΙΣΦΡΑΣ 31/12 ΠΡΕΛΕΥΣΗΣ ΝΙΣΑ ΠΣ ΠΥ ΠΡΕΛΕΥΣΗΣ ΑΝΤΙΣΤΙΧΕΙ ΣΤΗΝ ΠΗΓΗ ΠΡΕΛΕΥΣΗΣ - ι_ 111 ΕΤΣ ΕΤΑΒΙΒΑΣΗΣ ΠΩΛΗΣΗΣ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΤΙΗΑ ( ) ΙΣΤΙΙΕΣ ΣΕ (εμφανίζονται μόνο Τεύχος Β '3300/13.10.2016 ΕΦΗΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 3 4 0 8 7