1 Νικόλαος Τεντολούρης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας, Α' Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών και Διαβητολογικό Κέντρο, Γ.Ν.Α. Λαϊκό Γενικός Γραμματέας της Εταιρείας Μελέτης Παθήσεων Διαβητικού Ποδιού Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια χρόνια νόσος που προσβάλλει το 6-8% του πληθυσμού. Η συχνότητα του διαβήτη τύπου 2 εμφανίζει μεγάλη αύξηση σε παγκόσμια κλίμακα και πολλοί ομιλούν για νόσο με διαστάσεις επιδημίας. Με την αύξηση της συχνότητας του διαβήτη αναμένεται αύξηση και των επιπλοκών της νόσου. Τα άτομα με διαβήτη χρησιμοποιούν συχνότερα τις υπηρεσίες υγείας και έχουν συχνότερες εισαγωγές στα Νοσοκομεία. Οι οικονομικές συνέπειες της αντιμετώπισης των επιπλοκών του διαβήτη είναι σημαντικές, αφού αυτές απορροφούν το 12-15% του συνόλου των κονδυλίων για την υγεία. Με την αύξηση της συχνότητας του διαβήτη αναμένεται αύξηση και των επιπλοκών της νόσου. Μεταξύ των σοβαρών επιπλοκών της νόσου όπως είναι η στεφανιαία νόσος, η νεφρική ανεπάρκεια και η απώλεια της όρασης, περίοπτη θέση καταλαμβάνουν τα προβλήματα που σχετίζονται με τα πόδια, αφού οι ακρωτηριασμοί των κάτω άκρων είναι πολύ συχνότεροι στα άτομα με διαβήτη. Οι συνέπειες ενός ακρωτηριασμού είναι πολλαπλοί για το άτομο (μείωση της δραστηριότητας, κακή ποιότητας ζωής, ανικανότητα για εργασία), το άμεσο οικογενειακό περιβάλλον και το κοινωνικό σύνολο (έξοδα νοσηλείας και αποκατάστασης, ανικανότητα για εργασία, πρόωρη συνταξιοδότηση).
2 Πολλές επιδημιολογικές μελέτες που έγιναν τόσο στο εξωτερικό όσο και στη χώρα μας έδειξαν ότι η συχνότητά τους είναι της τάξης του 6%, δηλαδή από 100 άτομα με σακχαρώδη διαβήτη, 6 άτομα θα παρουσιάσουν κάποιο πρόβλημα στα πόδια τους σε κάποια φάση της ζωής τους. Επομένως δεν κινδυνεύουν όλα τα άτομα με διαβήτη να εμφανίσουν προβλήματα στα πόδια τους. Η μέση επίπτωση των ακρωτηριασμών στα άτομα με διαβήτη διεθνώς και στη χώρα μας είναι περίπου 2-4 περιπτώσεις στα 1000 άτομα το χρόνο. Αυτό σημαίνει ότι στην Ελλάδα, αν υπολογιστεί ότι η συχνότητα του διαβήτη είναι της τάξης του 6%, στα άτομα με διαβήτη γίνονται περίπου 1800 ακρωτηριασμοί το χρόνο. Τονίζεται ότι τα άτομα με διαβήτη μπορεί να εμφανίσουν έλκη μόνο όταν υπάρχει βλάβη των νεύρων ή/και των αρτηριών και ότι δεν κινδυνεύουν όλα τα άτομα με διαβήτη να εμφανίσουν βλάβες στα πόδια. Η διαβητική νευροπάθεια (η βλάβη δηλαδή των νεύρων εξαιτίας του διαβήτη) και είναι υπεύθυνη για το 85% των βλαβών των κάτω άκρων. Η νευροπάθεια προσβάλλει το ένα τρίτο περίπου των ατόμων με διαβήτη και είναι συχνότερη στα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Επί του παρόντος δεν υπάρχει αιτιολογική θεραπεία για αυτή την επιπλοκή και μόνο η πρόληψή της με την καλή ρύθμιση του διαβήτη μπορεί να την αποτρέψει. Η αγγειοπάθεια μπορεί να προληφθεί με τη διακοπή του καπνίσματος, την άσκηση, την καλή ρύθμιση του διαβήτη και της αρτηριακής υπέρτασης, τη λήψη φαρμάκων που μειώνουν την πηκτικότητα του αίματος (π.χ. μικρές δόσεις ασπιρίνης) και την αποτελεσματική αντιμετώπιση της αυξημένης χοληστερόλης. Η ανάγκη και η δυνατότητα για την πρόληψη των ελκών και των ακρωτηριασμών των κάτω άκρων στα άτομα με διαβήτη είναι επιτακτική και τονίστηκε στη δήλωση του Αγίου Βικεντίου το 1993. Στη δήλωση αυτή κατέληξαν οι ειδικοί από πολλές ευρωπαϊκές χώρες και
3 έθεσαν ως στόχο τη μείωση της συχνότητας εμφάνισης ελκών στα πόδια και των ακρωτηριασμών κατά 50% σε χρονικό διάστημα 5 ετών. Η δήλωση αυτή ήταν αποτέλεσμα πολλών μελετών που κατέδειξαν ότι οι ακρωτηριασμοί στα άτομα με διαβήτη θα μπορούσαν να μειωθούν μέχρι και 80% με την εφαρμογή συγκεκριμένων απλών μέτρων. Μάλιστα πολλές κυβερνήσεις Ευρωπαϊκών χωρών υιοθέτησαν τη διακήρυξη αυτή και εφαρμόζουν προγράμματα σε εθνική κλίμακα προκειμένου να μειωθούν οι ακρωτηριασμοί. Προς την κατεύθυνση αυτή κινούνται και οι δραστηριότητες διεθνών οργανισμών (Διεθνής Συνεργαζόμενη Ομάδα για το Διαβητικό Πόδι), Ευρωπαϊκών Επιστημονικών Εταιριών (Ευρωπαϊκή Ομάδα Μελέτης του Διαβητικού Ποδιού) και η Ελληνική Εταιρεία Μελέτης Παθήσεων του Διαβητικού Ποδιού. Η έγκαιρη διάγνωση της νευροπάθειας αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στην προσπάθεια για πρόληψη των προβλημάτων των κάτω άκρων. Προς την κατεύθυνση αυτή βοηθάει σημαντικά ένα νέο τεστ, το Neuropad, που είναι εύκολο, μπορεί να γίνει από τα άτομα με διαβήτη στο σπίτι σε 10 λεπτά και τα αποτελέσματα για την ύπαρξη ή όχι νευροπάθειας είναι λίαν αξιόπιστα και εφάμιλλα εκείνων που λαμβάνονται με πολύπλοκες εξετάσεις. Το Neuropad μπορεί να το προμηθευτούν τα άτομα με διαβήτη δωρεάν με την αγορά συγκεκριμένων σκαριφιστήρων που χρησιμοποιούν ούτως ή άλλως για το τσίμπημα του δακτύλου προκειμένου να μετρήσουν το σάκχαρό τους ή με πολύ μικρό κόστος από τα φαρμακεία. Η εξέταση συνιστάται να γίνεται μια με δυο φορές το χρόνο. Για τη θεραπεία των ελκών και την πρόληψη των ακρωτηριασμών βοηθούν τα ειδικά ορθοπαιδικά υποδήματα και τα πέλματα, τα αλγινικά σε υγρή μορφή όπως είναι το φλαμινάλ ζελ και ορισμένα επιθέματα. Όλα τα ανωτέρω καλύπτονται από τα ασφαλιστικά ταμεία σε ποσοστό μέχρι 75%. Μεγάλη σημασία για την πρόληψη των ελκών έχει η αντιμετώπιση της
4 ξηροδερμίας των άκρων ποδών και ιδιαίτερα των πελμάτων με την εφαρμογή κρεμών ενυδάτωσης που έχουν ένδειξη για το διαβήτη ή ειδικές κάλτσες που είναι διαθέσιμες στα φαρμακεία. Η βλάβη των νεύρων στο διαβήτη (νευροπάθεια) προκαλεί απώλεια της αισθητικότητας. Λόγω της βλάβης αυτής τα βλαπτικά ερεθίσματα (τραυματισμοί, εγκαύματα, επιφανειακές διαβρώσεις) δεν γίνονται αντιληπτά γιατί οι ασθενείς δεν πονούν. Έτσι, οι μικρές βλάβες δεν αντιμετωπίζονται έγκαιρα και η βλάβη μεγαλώνει λόγω της έλλειψης κατάλληλης φροντίδας και της συνεχιζόμενης δραστηριότητας. Για παράδειγμα, μια μικρή διάβρωση από καινούργια παπούτσια σε ένα άτομο χωρίς διαβήτη προκαλεί έντονο πόνο και αποφεύγεται η χρήση αυτών των υποδημάτων. Όμως σε ένα άτομο με διαβήτη η επιφανειακή βλάβη λόγω της έλλειψης του πόνου μεγαλώνει σε έκταση και σε βάθος και μπορεί να επιμολυνθεί λόγω της συνεχιζόμενης δραστηριότητας. Αρκετά συχνά η βλάβη γίνεται αντιληπτή από την ύπαρξη πύου στις κάλτσες ή στο εσωτερικό των υποδημάτων. Στο Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού του Γ.Ν.Α. Λαϊό προσήλθαν ασθενείς με εγκαύματα από θερμάστρες ή με εκτεταμένες βλάβες από την ύπαρξη ξένων σωμάτων στο εσωτερικό των παπουτσιών (μικρές πέτρες, κλειδιά, κέρματα, διάφορα αιχμηρά αντικείμενα) οι οποίες έγιναν αντιληπτές με μεγάλη καθυστέρηση, όταν οι βλάβες ήταν απειλητικές για το πόδι ή και ζωή λόγω των λοιμώξεων. Μια άλλη συνέπεια της απώλειας της αισθητικότητας είναι και η αγορά υποδημάτων που είναι κατά 2-3 νούμερα μικρότερα από το κανονικό. Αυτό συμβαίνει γιατί λόγω της απώλειας της αισθητικότητας τα άτομα με διαβήτη νιώθουν ότι φορούν παπούτσια μόνο όταν αυτά είναι πολύ στενά και ασκούν στο πόδι μεγάλη πίεση καταφέρνοντας να ερεθίσουν την υπολειπόμενη λειτουργικότητα των νεύρων.
5 Η βλάβη των νεύρων προκαλεί και ατροφία των μυών του ποδιού, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε παραμορφώσεις στα πόδια. Χαρακτηριστικές παραμορφώσεις είναι η γαμψοδακτυλία, η προβολή των κεφαλών των μεταταρσίων και η μετατόπιση του υποδόριου λίπους («μαξιλαράκια») κάτω από τις κεφαλές των μεταταρσίων προς τις βάσεις των δακτύλων. Η γαμψοδακτυλία, αν δε ληφθούν μέτρα πρόληψης, μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία ελκών στη ραχιαία επιφάνεια και στις κορυφές των δακτύλων. Η προβολή των κεφαλών των μεταταρσίων αυξάνει τις πιέσεις στην περιοχή αυτή κατά τη βάδιση και αρχικά δημιουργείται υπερκεράτωση (κάλος που δεν πονάει). Ο κάλος δρα σα να υπάρχει ένα ξένο σκληρό σώμα στο εσωτερικό του παπουτσιού και προοδευτικά προκαλεί εξέλκωση. Για το λόγο αυτό, ο στόχος των ατόμων που ασχολούνται με τη φροντίδα του διαβητικού ποδιού είναι κατ αρχήν η πρόληψη της εμφάνισης υπερκερατώσεων και η αφαίρεσή τους, όταν αυτές υπάρχουν, σε τακτικά διαστήματα. Η ξηροδερμία είναι μια άλλη συνέπεια της διαβητικής νευροπάθειας. Αυτή προκαλεί την εμφάνιση ραγάδων στα πέλματα, ιδιαίτερα στις πτέρνες, που αν δεν αντιμετωπιστούν μπορεί να εξελιχθούν σε έλκη. Βαρύτερη επιπλοκή της νευροπάθειας είναι η εμφάνιση αρθροπάθειας Charcot, η οποία προκαλεί, αν δε διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί έγκαιρα, πλήρη παραμόρφωση του ποδιού και αδυναμία βάδισης. Μια άλλη σοβαρή αιτία για την πρόκληση βλαβών στα πόδια είναι η περιφερική αρτηριοπάθεια, η οποία κάνει το δέρμα των ποδιών λεπτό και ευπαθές σε τραυματισμούς. Η παροχή αίματος μπορεί να είναι οριακή και όταν οι ανάγκες για μεγαλύτερη αιμάτωση και οξυγόνωση αυξηθούν (π.χ. από μια ήπια λοίμωξη), τότε οι αμυντικοί και επουλωτικοί μηχανισμοί του οργανισμού ανεπαρκούν, με αποτέλεσμα την εμφάνιση απειλητικών λοιμώξεων. Όταν μάλιστα συνυπάρχει και βλάβη των νεύρων από το διαβήτη το βλαπτικό
6 αποτέλεσμα των τραυματισμών είναι πολλαπλάσιο. Στην κλινική εξέταση δεν είναι σπάνια η διαπίστωση γάγγραινας στα δάκτυλα των ποδιών σε άτομα με διαβήτη, η οποία δεν είχε γίνει αντιληπτή από τους πάσχοντες. Όπως προαναφέρθηκε, οι βλάβες στα πόδια των ατόμων με διαβήτη μπορούν να προληφθούν με την τήρηση ορισμένων απλών μέτρων. Τα άτομα με διαβήτη που έχουν κίνδυνο εμφάνισης ελκών στα πόδια πρέπει: Να κοιτάζουν τα πόδια τους και τις μεσοδακτύλιες πτυχές καθημερινά. Η επισκόπηση των πελμάτων μπορεί να γίνει με τη χρήση ενός καθρέπτη ή από ένα άλλο άτομο Να μην περπατάνε ποτέ χωρίς παπούτσια ή παντόφλες μέσα ή έξω από το σπίτι Να μη φοράνε παπούτσια χωρίς κάλτσες, ακόμη και για σύντομα χρονικά διαστήματα Όταν αγοράζουν καινούρια παπούτσια να προσέχουν αυτά να έχουν το σωστό νούμερο Να μη φορούν τα καινούρια παπούτσια περισσότερο από μια ώρα την ημέρα και πάντα, μετά την αφαίρεση των παπουτσιών, να κοιτάζουν τα πόδια τους για την ύπαρξη τραυματισμών Να αλλάζουν τα παπούτσια μια φορά την ημέρα (καλύτερα το μεσημέρι) Να κοιτάζουν και να ψηλαφούν το εσωτερικό των παπουτσιών για ύπαρξη ξένων σωμάτων ή χαλασμένων ραφών πριν τα φορέσουν Να πλένουν τα πόδια τους τακτικά-τουλάχιστον μια φορά την ημέρα-και να σκουπίζουν προσεκτικά τα διαστήματα ανάμεσα στα δάκτυλα
7 Να μη βάζουν τα πόδια κοντά ή πάνω σε θερμαντικά σώματα Πριν το μπάνιο να ελέγχουν τη θερμοκρασία του νερού με τον αγκώνα. Αυτή πρέπει να είναι μικρότερη από 37 βαθμούς Κελσίου Να μη χρησιμοποιούν ξυραφάκια, κρέμες ή επιθέματα για την αφαίρεση των υπερκερατώσεων. Αυτές πρέπει να αφαιρούνται από εξειδικευμένο προσωπικό. Να κόβουν τα νύχια με τέτοιο τρόπο ώστε η επιφάνεια προς την κορυφή των δακτύλων να είναι ευθεία (να αποφεύγεται δηλαδή το στρογγύλεμα των νυχιών στα πλάγια) Όταν υπάρχει ξηροδερμία να εφαρμόζουν στο πέλμα και τη ραχιαία επιφάνεια, όχι όμως ανάμεσα στα δάκτυλα, ειδικές κρέμες ενυδάτωσης μετά το μπάνιο Να ζητούν αμέσως ιατρική βοήθεια όταν διαπιστώσουν κάποια, έστω μικρή, βλάβη στα πόδια τους Σε ένα ποσοστό της τάξης του 85% των περιπτώσεων των ατόμων με διαβήτη που οδηγούνται σε ακρωτηριασμό, η αιτία είναι η εμφάνιση εξέλκωσης στα πόδια. Η εξέλκωση με τη σειρά της μπορεί να είναι το τελικό αποτέλεσμα μιας σειράς παθολογικών διεργασιών, με κοινούς παρανομαστές τη διαβητική νευροπάθεια ή/και την αρτηριοπάθεια. Η τελευταία προσβάλλει δύο φορές συχνότερα τα άτομα με διαβήτη σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Η μέση συχνότητα της διαβητικής νευροπάθειας είναι της τάξης του 30% και εμφανίζει σημαντική αύξηση με την ηλικία και τη διάρκεια του διαβήτη. Η συχνότητα των
8 προβλημάτων στα πόδια των ατόμων με διαβήτη στη χώρα μας που μπορεί να οδηγήσουν σε δημιουργία ελκών είναι της τάξης του 6%. Επομένως, Η διάγνωση της περιφερικής αγγειοπάθειας γίνεται με την κλινική εξέταση και-όταν χρειάζεται-με ειδικότερες εξετάσεις, όπως είναι το υπερηχογράφημα των αρτηριών των κάτω άκρων. Η διάγνωση της νευροπάθειας, της βλάβης δηλαδή των νεύρων από το διαβήτη, γίνεται και αυτή με την κλινική εξέταση. Όλα τα άτομα με διαβήτη πρέπει να ελέγχονται για την ύπαρξη αυτών των επιπλοκών από τους θεράποντες ιατρούς μια φορά το χρόνο. Τα άτομα με διαβήτη που έχουν αυτές τις επιπλοκές, για την πρόληψη των προβλημάτων στα πόδια πρέπει: Να ελέγχονται από τους θεράποντες ιατρούς σε κάθε επίσκεψη Να κοιτάζουν τα πόδια τους καθημερινά Η φροντίδα των ατόμων με διαβήτη που έχουν προβλήματα στα πόδια πρέπει να παρέχεται από οργανωμένα κέντρα που διαθέτουν προσωπικό με εμπειρία. Αρκετά συχνά παρίσταται η ανάγκη για αντιμετώπιση αυτών των ατόμων από διάφορες ειδικότητες (διαβητολόγος, αγγειοχειρουργός, ορθοπεδικός, ειδικοί με γνώση και εμπειρία στην κατασκευή ειδικών ορθωτικών υποδημάτων και πάτων). Στα οργανωμένα αυτά κέντρα γίνεται συστηματική εργασία και πραγματικά σώζονται τα πόδια των ατόμων με διαβήτη. Για να γίνουν αυτά πιο ωφέλιμα για τους ασθενείς πρέπει η πολιτεία και τα ασφαλιστικά ταμεία να μεριμνήσουν για την κάλυψη των εξόδων για την αγορά και την αντικατάσταση των ειδικών υποδημάτων και των πάτων στους ασθενείς που τα χρειάζονται.
9