Προς το Τ.Ε.Ι. Πειραιά Σχολή ΤΜΗΜΑ ΑΙΤΗΣΗ Παρακαλώ να με προσλάβετε ως* α) Επιστημονικό Συνεργάτη ΕΠΩΝΥΜΟ: β) Εργαστηριακό Συνεργάτη ΟΝΟΜΑ: γ) Εκπαιδευτικό Ειδικών Μαθημάτων ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: με σχέση εργασίας ιδιωτικού δικαίου ορισμένου χρόνου για να διδάξω μαθήματα ή εργαστήρια της ειδικότητάς ΤΗΛΕΦΩΝΟ: μου κατά το διδακτικό έτος 2010-2011 (για πρωϊνές ώρες) στο Τμήμα E-MAIL: Αναφέρω, κατά σειρά προτίμησης, τους ΘΕΜΑ: «Για πρόσληψη Επιστημονικών Τομείς Μαθημάτων του τμήματος που Συνεργατών, Εργαστηριακών επιθυμώ να απασχοληθώ Συνεργατών και Εκπαιδευτικών Ειδικών Μαθημάτων» 4. Αναφέρω, κατά σειρά προτίμησης, τα διδακτικά αντικείμενα στα οποία επιθυμώ να απασχοληθώ Αιγάλεω (συμπληρώνεται μόνο από υποψηφίους) Επιστημονικούς Συνεργάτες ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ: 4. 4. 5. 5. Υποβάλλω συνημμένα τα αναγκαία δικαιολογητικά, επίσημα θεωρημένα. Ο/Η ΗΛΩΝ /ΟΥΣΑ (υπογραφή) * ιαγράφονται κατά περίπτωση οι λέξεις «Επιστημονικό Συνεργάτη», «Εργαστηριακό Συνεργάτη», «Εκπαιδευτικό Ειδικών Μαθημάτων».
Αιγάλεω Προς: το Τ.Ε.Ι Πειραιά: Σχολή ΤΜΗΜΑ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ Ο/Η υπογεγραμμένος /η ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑ: ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ: ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: ΤΟΠΟΣ ΚΑΙ ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ΤΑΧ. ΙΕΥΘΥΝΣΗ: Ο ΟΣ ΑΡΙΘΜ. Τ.Κ ΠΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΑΡΙΘΜ. ΕΛΤΙΟΥ ΑΣΤΥΝ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ: ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΙΚΙΑΣ: e - mail: ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Η ΑΛΛΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΓΙΑ ΕΙ ΟΠΟΙΗΣΗ δηλώνω υπεύθυνα γνωρίζοντας τις συνέπειες του Ν.1599/86 πως όλα τα στοιχεία που αναφέρονται στην παρούσα δήλωσή μου, είναι αληθινά και αποδεικνύονται από τα επίσημα δικαιολογητικά που επισυνάπτω: Α) Εργάζεστε στο δημόσιο τομέα; ΝΑΙ ΟΧΙ α) Αν ναι, να γραφτούν αναλυτικά στοιχεία του φορέα απασχόλησης σας: β) ποια η σχέση εργασίας σας; γ) Έχετε πλήρη ή μερική απασχόληση; Β) Εργάζεστε στον ιδιωτικό τομέα; ΝΑΙ ΟΧΙ Γ) Είστε συνταξιούχος του δημοσίου ή του ευρύτερου δημοσίου τομέα; ΝΑΙ ΟΧΙ Αναφέρετε φορέα συνταξιοδότησής σας: ) Ασκείτε ελεύθερο επάγγελμα; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ναι, ασκείτε ελεύθερο επάγγελμα κατά κύρια απασχόληση; 2
Αναφέρετε αναλυτικά τους τίτλους σπουδών και την ημερομηνία κτήσεως (τίτλοι εξωτερικού μόνο αναγνωρισμένοι ως ισότιμοι προς τα ελληνικά εκπαιδευτικά ιδρύματα από τα αρμόδια όργανα). Τίτλος σπουδών (αντικείμενο) Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Ημερ/νία κτήσης Αναφέρετε αναλυτικά τους τίτλους μεταπτυχιακών σπουδών ή τυχόν μετεκπαίδευσης (τίτλοι εξωτερικού μόνο αναγνωρισμένοι ως ισότιμοι προς τα ελληνικά εκπαιδευτικά ιδρύματα από τα αρμόδια όργανα). ιδακτορικό δίπλωμα Τίτλος μεταπτυχιακών σπουδών Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Ημερ/νία κτήσης 4. ΓΝΩΣΗ ΞΕΝΗΣ ΓΛΩΣΣΑΣ ΓΛΩΣΣΑ ΒΑΘΜΟΣ ΓΝΩΣΗΣ ΤΙΤΛΟΣ ΜΕΤΡΙΑ ΚΑΛΑ ΑΡΙΣΤΑ 5. ΣΥΓΓΡΑΦΙΚΗ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ (συγγράμματα, δημοσιεύσεις, ανακοινώσεις κ.λ.π) ΤΙΤΛΟΣ ΣΥΓΓΡΑΜΜΑΤΟΣ 4. ΠΡΟΟΡΙΣΜΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΕΚ ΟΣΗΣ Π.χ. για Τ.Ε.Ι, Α.Ε.Ι, για Μέση Εκπαίδευση, για Εμπόριο κ.λ.π. ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΕΛΙ ΩΝ 3
ΤΙΤΛΟΣ ΗΜΟΣΙΕΥΣΗΣ Η ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗΣ ΤΙΤΛΟΣ ΕΝΤΥΠΟΥ Η ΣΥΝΕ ΡΙΟΥ ΤΕΥΧΟΣ ΧΡΟΝΟΣ Σημείωση: Επισυνάψτε από ένα αντίτυπο συγγραμμάτων η δημοσιεύσεων ή πρακτικών συνεδρίου. 6. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΠΟΥ ΝΑ ΑΠΟ ΕΙΚΝΥΕΤΑΙ ΑΠΟ ΕΠΙΣΗΜΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ (π.χ προϋπηρεσία, άσκηση ελευθέρου επαγγέλματος κ.λ.π) ΕΙ ΟΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΕΡΓΟ ΟΤΗΣ ΘΕΣΗ ΙΑΡΚΕΙΑ από - μέχρι 4. 5. 7. Ι ΑΚΤΙΚΗ ΠΕΙΡΑ (συνοδεύεται από επίσημα δικαιολογητικά): Ι ΡΥΜΑ - ΣΧΟΛΗ ΘΕΣΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΑΠΟ ΜΕΧΡΙ ΣΥΝΟΛΙΚΗ Ι ΑΚΤΙΚΗ ΠΕΙΡΑ ( σημειώνεται από την υπηρεσία μας) 8. Αναφέρετε κατά σειρά προτίμησης, τους Τομείς Μαθημάτων, που θέλετε να απασχοληθείτε: α. β. γ. 4
9. Αν είστε υποψήφιος Επιστημονικός Συνεργάτης αναφέρετε, κατά τη σειρά προτίμησης, τα διδακτικά αντικείμενα που θέλετε να απασχοληθείτε 10. Αν είστε υποψήφιος Εργαστηριακός Συνεργάτες αναφέρετε, κατά σειρά προτίμησης, τα εργαστήρια που θέλετε να απασχοληθείτε: 1 Ποιες ώρες μπορείτε να διαθέσετε; (σκιαγραφήστε τα αντίστοιχα τετράγωνα στον παρακάτω πίνακα). ΩΡΕΣ ΕΥΤΕΡΑ ΤΡΙΤΗ ΤΕΤΑΡΤΗ ΠΕΜΠΤΗ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 18-19 19-20 20-21 21-22 1 Αναφέρατε κάθε άλλο στοιχείο που, κατά τη γνώμη σας, μπορεί να αξιολογηθεί για την επιλογή σας. Αιγάλεω, Ο / Η ΗΛΩΝ/ ΟΥΣΑ (υπογραφή) 5