ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕ ΤΙΤΛΟ:.. ΣΤΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΤΟΥ ΜΕΤΡΟΥ 4.2 ΤΟΥ Ε.Π. «ΥΓΕΙΑ-ΠΡΟΝΟΙΑ»

Transcript

1 ΠΡΟΣ ΤΟ ΚΕΚ ΤΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΙΕΙΝΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕ ΤΙΤΛΟ:.. ΣΤΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΤΟΥ ΜΕΤΡΟΥ 4.2 ΤΟΥ Ε.Π. «ΥΓΕΙΑ-ΠΡΟΝΟΙΑ» ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ/ΣΥΖΥΓΟΥ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ.Α.Τ: Α.Φ.Μ. &.Ο.Υ: ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: Ε-MAIL: ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: ΤΕΚΝΑ: ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΗΜΟΤΙΚΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ ΤΕΧΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ ΤΡΙΤΟΒΑΘΜΙΑ ΣΧΟΛΗ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ ΕΠΙΠΕ Ο ΑΓΓΛΙΚΑ:.. ΓΑΛΛΙΚΑ:. ΓΕΡΜΑΝΙΚΑ: ΑΛΛΗ: ΕΧΕΤΕ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΕΙ ΑΛΛΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ Η ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΤΑ ΥΟ(2) ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΧΡΟΝΙΑ;(ΤΙΤΛΟΣ, ΦΟΡΕΑΣ, ΩΡΕΣ). ΚΕΚ του ΚΨΥ 1

2 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΦΟΡΕΑΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΕΤΟΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ.. ΒΑΘΜΟΣ.. ΚΛΑ ΟΣ ΘΕΣΗ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑ ΣΕ ΑΛΛΟΥΣ ΦΟΡΕΙΣ ΦΟΡΕΑΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΧΡΟΝΙΚΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΣΥΝΑΦΕΙΑ ΤΟΥ Υ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΜΕ ΤΟ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ ΓΙΑΤΙ ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΕ ΝΑ ΣΥΜΜΕΤΑΣΧΕΤΕ ΣΤΟ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Ο αιτών/ουσα Αιγάλεω.. (Υπογραφή) Συνηµµένα υποβάλλονται: 1. Φωτοτυπίες τίτλων σπουδών 2. Φωτοτυπία αστυνοµικής ταυτότητας(δυο όψεις) 3. Υπεύθυνη δήλωση του Ν. 1599/85 στην οποία να βεβαιώνεται ότι: «εν έχω παρακολουθήσει περισσότερα από ένα επιδοτούµενα προγράµµατα κατάρτισης εντός του τρέχοντος έτους» ΚΕΚ του ΚΨΥ 2

3 Ε.Π. ΥΓΕΙΑ - ΠΡΟΝΟΙΑ ΑΞΟΝΑΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ 4: ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΙ ΠΟΡΟΙ Μ Η Χ Α Ν Ο Γ Ρ Α Φ ΙΚ Ο Ε Λ Τ ΙΟ Κ Α Τ Α Ρ Τ ΙΖ Ο Μ Ε Ν Ο Υ ΚΩ ΙΚΟΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ - - ΕΤΟΣ ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ ΑΦΜ / ΟΥ ΑΡΙΘ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΦΥΛΟ (Α/Θ) ΙΕΥΘΥΝΣΗ (Ο ΟΣ - ΑΡΙΘ. - Τ.Κ. - ΠΟΛΗ) ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΙΚΙΑΣ: ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ.. /.. / OΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ (Ε/Α) 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΕΚΝΩΝ ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ (ΥΕ, Ε,ΤΕ,ΠΕ) 2 ΕΤΟΣ ΠΤΥΧΙΑ ΑΠΟΦΟΙΤΗΣΗΣ ΜΕΣΗΣ - Ι ΡΥΜΑ ΑΝΩΤΕΡΗΣ - ΑΝΩΤΑΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΕΣ ΣΠΟΥ ΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΠΤΥΧΙΟΥ ΕΤΗ ΣΠΟΥ ΩΝ ΕΤΟΣ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΤΙΤΛΟΥ Ι ΡΥΜΑ ΤΙΤΛΟΣ ΚΛΑ ΟΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ( /Ι/Ν/Τ/Π/Β/K) 3 ΜΙΣΘΟΛΟΓΙΚΟ ΚΛΙΜΑΚΙΟ Ε = Έγγαµος, Α = Άγαµος ΥΕ = Υποχρεωτική Εκπαίδευση, Ε = ευτεροβάθµια Εκπαίδευση, ΤΕ = Τεχνολογική Εκπαίδευση, ΠΕ = Πανεπιστηµιακή Εκπαίδευση = ιοικητικό, Ι = Ιατρικό, Ν = Νοσηλευτικό, Τ= Τεχνολογικό, Π= Παραϊατρικό, Β = Βοηθητικό, Κ= Κοινωνικών Υπηρεσιών Σελ. 1 από 1 ελτίο Καταρτιζοµένου

4 Ε.Π. ΥΓΕΙΑ - ΠΡΟΝΟΙΑ ΑΞΟΝΑΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ 4: ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΙ ΠΟΡΟΙ ΦΟΡΕΑΣ ΜΟΝΙΜΗΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΕΙ ΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΟ ΦΟΡΕΑ ΘΕΣΗ ΣΤΟ ΦΟΡΕΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗ ΧΡΗΜΑΤΟ ΟΤΗΘΕΙΣΑ ΑΠΟ ΤΟ Ε.Κ.Τ. ΦΟΡΕΑΣ ΩΡΕΣ ΧΡΟΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟ ΟΣ ΦΟΡΕΑΣ ΤΡΕΧΟΥΣΑ ΕΝΕΡΓΕΙΑ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ ΩΡΕΣ ΕΝΑΡΞΗ ΛΗΞΗ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΣ / ΑΝΕΡΓΟΣ ΠΕΡΙΟ ΟΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: ΕΤΗ (Για εργαζόµενους) ΜΗΝΕΣ ΠΕΡΙΟ ΟΣ ΑΝΕΡΓΙΑΣ: ΕΤΗ (Για ανέργους) ΜΗΝΕΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑΣ (Αντικείµενο απασχόλησης, Φορέας και αντίστοιχος Χρόνος) Επισυνάπτεται Υπεύθυνη ήλωση του Ν. 1599/86 του Καταρτιζόµενου, στην οποία θα αναφέρεται ότι αποδέχεται το δικαίωµα του ΚΕΚ για χρήση, στατιστική επεξεργασία και κοινοποίηση των στοιχείων του στους αρµόδιους φορείς. Σελ. 2 από 2 ελτίο Καταρτιζοµένου

5 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται µε αυτή τη δήλωση µπορεί να ελεγχθεί µε βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : Ο Η Όνοµα: ΤΟ ΚΕΚ ΤΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΙΕΙΝΗΣ Επώνυµο: Όνοµα και Επώνυµο Πατέρα: Όνοµα και Επώνυµο Μητέρας: Ηµεροµηνία γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: Αριθµός ελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: /νση Ηλεκτρ. Ταχυδροµείου Αρ. Τηλεοµοιοτύπου (Fax): (Εmail): Με ατοµική µου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3, που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: ΕΝ ΕΧΩ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΕΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΑΠΟ ΕΝΑ ΕΠΙ ΟΤΟΥΜΕΝΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ Ε.Π. «ΥΓΕΙΑ-ΠΡΟΝΟΙΑ» , ΕΝΤΟΣ ΤΟΥ 2005 (4) Ηµεροµηνία:.20 Ο Η ηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόµενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δηµόσιου τοµέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά µε έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιµωρείται µε φυλάκιση τουλάχιστον τριών µηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιµωρείται µε κάθειρξη µέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.

6 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται µε αυτή τη δήλωση µπορεί να ελεγχθεί µε βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : Ο Η Όνοµα: ΚΕΚ ΤΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΙΕΙΝΗΣ Επώνυµο: Όνοµα και Επώνυµο Πατέρα: Όνοµα και Επώνυµο Μητέρας: Ηµεροµηνία γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: Αριθµός ελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: /νση Ηλεκτρ. Ταχυδροµείου Αρ. Τηλεοµοιοτύπου (Fax): (Εmail): Με ατοµική µου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3, που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: Αποδέχοµαι το δικαίωµα του ΚΕΚ/ΚΨΥ για χρήση, στατιστική επεξεργασία και κοινοποίηση των στοιχείων µου στους αρµόδιους φορείς. (4) Ηµεροµηνία:.20 Ο Η ηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόµενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δηµόσιου τοµέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά µε έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιµωρείται µε φυλάκιση τουλάχιστον τριών µηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιµωρείται µε κάθειρξη µέχρι 10 ετών.