Ε.Π. «ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΔΥΝΑΜΙΚΟΥ» / ΕΣΠΑ 2007 2013 Δράση: Εναρμόνιση Οικογενειακής και Επαγγελματικής Ζωής ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1. «Αίτηση Συμμετοχής Δήλωση - Προσφορά Φορέων / Δομών»
ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΝΩΣΗ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ Ε Λ Λ Η Ν ΙΚ Η Ε ΤΑΙΡΕ ΙΑ ΤΟ Π ΙΚ Η Σ Α Ν Α Π ΤΥ ΞΗ Σ Κ Α Ι Α Υ ΤΟ Δ ΙΟ ΙΚ Η Σ Η Σ Α.Ε. Μ υλλέρου 73-77, 10436 Αθήνα, τηλ. 213-1320600 fax: 213-1320666 ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΣΦΟΡΑ ΦΟΡΕΑ / ΔΟΜΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΡΑΣΗΣ «ΕΝΑΡΜΟΝΙΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΙ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΖΩΗΣ» 2011-2013 ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ: ΝΟΜΟΣ: ΔΗΜΟΣ: ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΦΟΡΕΑ: ΑΡ. ΠΡΩΤ.: συμπληρώνεται από την Υπηρεσία ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ: ΕΘΝΙΚΟ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ 2007 2013 Ε.Π. «Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού» 1
ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ - ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΣΦΟΡΑ ΦΟΡΕΑ ΠΡΟΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΤΟΠΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΚΑΙ ΑΥΤΟΔΙΟΙΚΗΣΗΣ Α.Ε. - ΜΥΛΛΕΡΟΥ 73-77, 10436 ΑΘΗΝΑ Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΡΕΑ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΦΟΡΕΑ: ΝΠΔΔ ΝΠΙΔ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΙΣ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΔΗΜΟΣ ΝΠΔΔ ΟΤΑ ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΔΙΑΔΗΜΟΤΙΚΗ ΑΤΟΜΙΚΗ Ο.Ε. Ε.Ε. ΑΣΤΙΚΗ ΜΟΡΦΗ: ΚΟΙΝΩΦΕΛΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ ΜΗ ΚΕΡΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ / ΣΩΜΑΤΕΙΟ Τίθεται Χ σε ό,τι ισχύει Ε.Π.Ε. Α.Ε. Α.Φ.Μ.: ΑΡΜΟΔΙΑ Δ.Ο.Υ.: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ: Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΦΟΡΕΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ: ΝΟΜΟΣ: ΔΗΜΟΣ: ΤΑΧ. Δ/ΝΣΗ: ΟΔΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ: Τ.Κ.: ΠΟΛΗ: ΤΗΛΕΦΩΝΟ: FAX: e-mail: ΑΡΜΟΔΙΟ ΠΡΟΣΩΠΟ: Γ. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΩ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ ΣΕ ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ Ή ΕΠΙΚΥΡΩΜΕΝΑ ΑΝΤΙΓΡΑΦΑ Τίθεται Χ σε ό,τι υποβάλλεται συνημμένα 1. ΕΓΓΥΗΤΙΚΗ ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΤΟΥ ΦΟΡΕΑ (2% επί του συνολικού προϋπολογισμού εφόσον υποβάλλεται για το σύνολο των Δομών του Φορέα) 2. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (όπως περιγράφεται στην πρόσκληση και στο σχετικό υπόδειγμα) 3. ΚΑΤΑΣΤΑΤΙΚΟ Ή ΣΥΣΤΑΤΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΤΟΥ ΦΟΡΕΑ / ΦΕΚ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗΣ (όπου κατά το νόμο απαιτείται περαιτέρω δημοσίευση και ανακοίνωση στην αρμόδια υπηρεσία) 4. ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΤΙΚΟΥ Ή ΤΗΣ ΣΥΣΤΑΤΙΚΗΣ ΠΡΑΞΗΣ / ΦΕΚ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗΣ (όπου κατά το νόμο απαιτείται περαιτέρω δημοσίευση) 5. ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΤΩΝ ΝΟΜΙΜΩΝ ΚΑΤΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΟΡΓΑΝΩΝ ΜΕ ΤΙΣ ΟΠΟΙΕΣ ΟΡΙΖΟΝΤΑΙ ΑΥΤΟΙ ΠΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥΝ ΚΑΙ ΔΕΣΜΕΥΟΥΝ ΤΟ ΦΟΡΕΑ (Δ.Σ., ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΤΕΣ κ.λπ.) (ΕΞΑΙΡΟΥΝΤΑΙ: ΟΤΑ / ΑΤΟΜΙΚΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ / Ο.Ε. / Ε.Ε. / Ε.Π.Ε.) 6. ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΑΠΟΦΑΣΗΣ ΤΟΥ ΑΡΜΟΔΙΟΥ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΟΡΓΑΝΟΥ ΤΟΥ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΟΥ ΦΟΡΕΑ ΜΕ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΠΑΡΕΧΕΤΑΙ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ΠΡΟΣ ΤΟ ΝΟΜΙΜΟ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟ ΤΟΥ ΓΙΑ ΝΑ ΥΠΟΒΑΛΛΕΙ ΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΑ ΚΑΙ ΝΑ ΥΠΟΓΡΑΨΕΙ ΤΗ ΣΥΜΒΑΣΗ, ΔΕΣΜΕΥΟΝΤΑΣ ΤΟ ΦΟΡΕΑ ΜΕ ΜΟΝΗ ΤΗΝ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΤΟΥ ΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣ Ε.Ε.Τ.Α.Α. (ΕΞΑΙΡΟΥΝΤΑΙ: ΑΤΟΜΙΚΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ / Ο.Ε. / Ε.Ε. / Ε.Π.Ε.) 7. ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΟΥ ΦΟΡΕΑ Δ. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Ως νόμιμος εκπρόσωπος του παραπάνω φορέα, αιτούμαι και υποβάλλω συνημμένα δικαιολογητικά για τη συμμετοχή του φορέα μου στη συγχρηματοδοτούμενη από την Ε.Ε. Δράση "Εναρμόνιση Οικογενειακής και Επαγγελματικής Ζωής", που υλοποιεί η Ελληνική Εταιρία Τοπικής Ανάπτυξης και Αυτοδιοίκησης A.E ως ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ, στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος "Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού" 2007-2013, σύμφωνα με τα όσα ορίζονται στην Πρόσκληση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος για τα σχολικά έτη 2011-13. Έλαβα γνώση των όρων της Πρόσκλησης και της υπ' αριθ.0.8363/οικ.3.1434 / 29-04-2010 (ΦΕΚ 556/Β/29-4-2010) Κ.Υ.Α. και τους αποδέχομαι ανεπιφύλακτα, και δηλώνω υπεύθυνα, ότι ο εκπροσωπούμενος από εμένα φορέας πληρoί όλες τις προϋποθέσεις των ισχυόντων από την κείμενη νομοθεσία κανονισμών λειτουργίας και ότι όλα τα στοιχεία που συμπληρώνω στην παρούσα αίτηση και καταθέτω με τα συνημμένα δικαιολογητικά είναι ακριβή και αληθή. Σε περίπτωση ανακρίβειας γνωρίζω ότι θα έχω τις συνέπειες που προβλέπονται από τις διατάξεις του Ν. 1599/1986. Με την παρούσα αίτηση, δηλώνω επίσης, ότι αποδέχομαι να χρησιμοποιούνται τα στοιχεία τα οποία υποβάλλονται μόνο για τον σκοπό τον οποίο ζητήθηκαν, σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 2472/97 περί προστασίας δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα. Ο ΑΙΤΩΝ / ΔΗΛΩΝ / ΠΡΟΣΦΕΡΩΝ (υπογραφή νομίμου εκπροσώπου και σφραγίδα φορέα) 2
ΑΙΤΗΣΗ ΔΟΜΗΣ (υποβάλλεται ξεχωριστή αίτηση για κάθε Δομή και κάθε Βάρδια) ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΦΟΡΕΑ: Α.Φ.Μ. ΦΟΡΕΑ: ΒΑΡΔΙΑ: (Α ή Β εφόσον υπάρχουν) Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΟΜΗΣ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΔΟΜΗΣ: Τίθεται Χ σε ό,τι ισχύει Α. ΒΡΕΦΙΚΟΙ ΒΡΕΦΟΝΗΠΙΑΚΟΙ ΠΑΙΔΙΚΟΙ ΣΤΑΘΜΟΙ Α1.1 Βρέφη από 2 μηνών έως 2,5 ετών Α1.2 Βρέφη από 8 μηνών έως 2,5 ετών ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΔΟΜΗΣ Α2 Προ-νήπια από 2,5 ετών έως την ηλικία εγγραφής τους στην υποχρεωτική εκπαίδευση Β. ΒΡΕΦΟΝΗΠΙΑΚΟΙ ΣΤΑΘΜΟΙ ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΕΝΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ Β1 Βρέφη από 8 μηνών έως 2,5 ετών Β2 Προ-νήπια από 2,5 ετών έως την ηλικία εγγραφής τους στην υποχρεωτική εκπαίδευση Β3 Προ-νήπια με αναπηρία από 2,5 ετών έως 6,5 ετών Γ. ΚΕΝΤΡΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ (Κ.Δ.Α.Π.) Γ. Παιδιά από την ηλικία εγγραφής τους στην υποχρεωτική εκπαίδευση έως 12 ετών και παιδιά με ελαφράς μορφής κινητικά ή αισθητηριακά προβλήματα Δ. ΚΕΝΤΡΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΑΝΑΠΗΡΙΕΣ (Κ.Δ.Α.Π. ΜΕ.Α.) Δ. Παιδιά με αναπηρία ή/και έφηβοι ή/και άτομα με νοητική υστέρηση ή/και κινητική αναπηρία Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΔΟΜΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ: ΝΟΜΟΣ: ΔΗΜΟΣ: ΤΑΧ. Δ/ΝΣΗ: ΟΔΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ: Τ.Κ.: ΠΟΛΗ: ΤΗΛΕΦΩΝΟ: FAX: e-mail: ΑΡΜΟΔΙΟ ΠΡΟΣΩΠΟ: Γ. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΩ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ ΣΕ ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ Ή ΕΠΙΚΥΡΩΜΕΝΑ ΑΝΤΙΓΡΑΦΑ: Τίθεται Χ σε ό,τι υποβάλλεται συνημμένα 1. ΑΔΕΙΑ ΙΔΡΥΣΗΣ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ ΔΟΜΗΣ / ΣΥΣΤΑΤΙΚΗ ΠΡΑΞΗ (ΑΡΧΙΚΗ ΚΑΙ ΤΥΧΟΝ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ) 2. ΕΓΓΥΗΤΙΚΗ ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΤΟΥ ΦΟΡΕΑ (2% επί του συνολικού προϋπολογισμού της Δομής εφόσον υποβάλλεται για κάθε Δομή) Δ. ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΔΟΜΗΣ (Τίθεται Χ για 1 ή 2 έτη) 2011 2012: 2012 2013: 3
Ε. ΠΡΟΣΦΕΡΟΜΕΝΕΣ ΘΕΣΕΙΣ & ΤΙΜΗ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ ΑΝΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α. ΒΡΕΦΙΚΟΙ ΒΡΕΦΟΝΗΠΙΑΚΟΙ ΠΑΙΔΙΚΟΙ ΣΤΑΘΜΟΙ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α1 Βρέφη έως 2,5 ετών (τίθεται Χ σε ό,τι ισχύει) Α1.1: Βρέφη από 2 μηνών έως 2,5 ετών: Α1.2: Βρέφη από 8 μηνών έως 2,5 ετών: ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α2 Προ-νήπια από 2,5 ετών έως την ηλικία εγγραφής τους στην υποχρεωτική εκπαίδευση ΕΤΗΣΙΑ ΑΝΩΤΑΤΑ ΟΡΙΑ ΑΝΑ ΘΕΣΗ 4.750,00 3.800,00 ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ: ΕΞΥΠΗΡΕΤΟΥΜΕΝΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ: (αναφέρατε περιοχές στην περίπτωση που παρέχεται μετακίνηση) ΠΡΟΣΦΟΡΑ ΑΝΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ: ΜΗΝΕΣ ΣΧΟΛΙΚΟΥ ΕΤΟΥΣ: 11 ΜΗΝΕΣ (βάσει του οποίου θα γίνει ο ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΠΡΟΣΦΟΡΑ Α: Α1 + Α2 Μετακίνηση (τίθεται Χ αν παρέχεται): Περιοχές: 1 ο έτος 2 ο έτος Μετακίνηση (τίθεται Χ αν παρέχεται): Περιοχές: Β. ΒΡΕΦΟΝΗΠΙΑΚΟΙ ΣΤΑΘΜΟΙ ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΕΝΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Β1 ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Β2 ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Β3 Βρέφη από 8 μηνών έως 2,5 ετών Προ-νήπια από 2,5 ετών έως την ηλικία εγγραφής τους στην υποχρεωτική εκπαίδευση Προ-νήπια με αναπηρία από 2,5 ετών έως 6,5 ετών ΕΤΗΣΙΑ ΑΝΩΤΑΤΑ ΟΡΙΑ ΑΝΑ ΘΕΣΗ 4.750,00 3.800,00 7.000,00 ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ: ΕΞΥΠΗΡΕΤΟΥΜΕΝΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ: (αναφέρατε περιοχές στην περίπτωση που παρέχεται μετακίνηση) ΠΡΟΣΦΟΡΑ ΑΝΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ: ΜΗΝΕΣ ΣΧΟΛΙΚΟΥ ΕΤΟΥΣ: 11 ΜΗΝΕΣ (βάσει του οποίου θα γίνει ο ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΠΡΟΣΦΟΡΑ Β: Β1 + Β2 + Β3 Μετακίνηση Μετακίνηση Μετακίνηση (τίθεται Χ αν παρέχεται): (τίθεται Χ αν παρέχεται): (τίθεται Χ αν παρέχεται): Περιοχές: Περιοχές: Περιοχές: 1 ο έτος: 2 ο έτος: 4
Γ. ΚΕΝΤΡΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ (Κ.Δ.Α.Π.) ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Γ Παιδιά από την ηλικία εγγραφής τους στην υποχρεωτική εκπαίδευση έως 12 ετών και παιδιά με ελαφράς μορφής κινητικά ή αισθητηριακά προβλήματα ΕΤΗΣΙΑ ΑΝΩΤΑΤΑ ΟΡΙΑ ΑΝΑ ΘΕΣΗ 2.600,00 ΜΗΝΕΣ ΣΧΟΛΙΚΟΥ ΕΤΟΥΣ: 11 ΜΗΝΕΣ (βάσει του οποίου θα γίνει ο ΠΡΟΣΦΟΡΑ Γ: 1 ο έτος: 2 ο έτος: Δ. ΚΕΝΤΡΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΑΝΑΠΗΡΙΕΣ (Κ.Δ.Α.Π. ΜΕ.Α.) ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Δ Παιδιά με αναπηρία ή/και έφηβοι ή/και άτομα με νοητική υστέρηση ή/και κινητική αναπηρία ΕΤΗΣΙΑ ΑΝΩΤΑΤΑ ΟΡΙΑ ΑΝΑ ΘΕΣΗ 7.000,00 ΜΗΝΕΣ ΣΧΟΛΙΚΟΥ ΕΤΟΥΣ: 11 ΜΗΝΕΣ (βάσει του οποίου θα γίνει ο ΠΡΟΣΦΟΡΑ Δ: 1 ο έτος: 2 ο έτος: 5