ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Εισαγωγή Αίτια σελ. 3 Γενετικοί αράγοντες σελ. 4 Ανατοµικοί αράγοντες σελ. 4 Λοιµώδεις αράγοντες σελ. 4 Ενδοκρινολογικοί αράγοντες σελ. 5 Μεταβολικοί αράγοντες σελ. 5 Θροµβοφιλία σελ. 5 Χρωµοσωµικές ανωµαλίες σελ. 5 Ανοσολογικοί αράγοντες σελ. 6 Συνήθης εργαστηριακός έλεγχος α οβολών σελ. 9 Βιβλιογραφία σελ. 11 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: ΙΑΤΡΟΙ: ΡΑΝΙΑ ΑΝΤ. ΣΟΥΛΤΟΥΚΗ ΕΛΕΝΑ Ι. ΛΑΜΠΡΟΝΙΚΟΥ ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΒΙΟΛΟΓΟΣ: ΝΑΤΑΣΑ ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΟΥ - 2 -
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Εισαγωγή Οι ε αναλαµβανόµενες αυτόµατες α οβολές (ΕΑΑ) ή αυτόµατες καθ έξιν εκτρώσεις α οτελούν ένα ιατρικό και κοινωνικό ρόβληµα, ου α ασχολεί το 2-5% των ζευγαριών, τα ο οία ε ιθυµούν να τεκνο οιήσουν. Ένας χαρακτηρισµός των ΕΑΑ µε γενικότερη α οδοχή είναι ο εξής: 3 ή ερισσότερες συνεχόµενες αυτόµατες α ώλειες κυήµατος, η σύλληψη του ο οίου έγινε µε τον ίδιο σύντροφο και εφόσον δεν υ άρχει ιστορικό γέννησης ερισσότερων του ενός ζώντων εµβρύων. Στον ίδιο ορισµό υ άγονται και οι ερι τώσειςµη ευόδωσης εγκυµοσύνης µετά α ό ε ανειληµµένες εµβρυοµεταφορές. Γενικότερα, το 55% των γονιµο οιηµένων ωαρίων χάνονται κατά την ερίοδο της ροεµφύτευσης (0-6 µέρες). Μετά την εµφύτευση του γονιµο οιηµένου ωαρίου το οσοστό διακο ής της κύησης είναι 25% (7 η 13 η µέρα), 0,85% (18 η 21 η εβδοµάδα) και 0,35% (µετά την 21 η εβδοµάδα). Αίτια Ο εργαστηριακός έλεγχος, ο ο οίος θα µας δώσει ληροφορίες για αυξηµένο κίνδυνο ή θα ροσδιορίσει το αίτιο των ΕΑΑ ανιχνεύει τις εξής οµάδες αιτιών: Γενετικοί αράγοντες 6% Ανατοµικοί αράγοντες 6 10% Ορµονικοί αράγοντες 8 29% Λοιµώδεις αράγοντες < 1% Ανοσολογικοί αράγοντες 1 40% Ένα σηµαντικό οσοστό των ΕΑΑ (15 79%) αραµένει αγνώστου αιτιολογίας. - 3 -
Γενετικοί αράγοντες Γενετικοί αράγοντες και κυρίως χρωµοσωµικές ανωµαλίες του εµβρύου συνήθως >50% ροκαλούν α ώλεια εµβρύου νωρίς κατά την κύηση (µέχρι τη 12 η εβδοµάδα), ενώ σε ένα µικρό οσοστό 5% γεννιέται νεκρό έµβρυο. Σε οσοστό 4-5% των ζευγαριών µε ιστορικό ΕΑΑ ένας α ό τους γονείς α οδεικνύεται ότι είναι φορέας κά οιας χρωµοσωµικής ανωµαλίας. Η εξέταση του καρυότυ ου, ωστόσο, δεν α οκαλύ τει το σύνολο των ερι τώσεων των α οβολών, ου οφείλονται σε γενετικά αίτια. Α οβολές µ ορεί να οφείλονται και σε ανωµαλίες µεµονωµένων γονιδίων, χωρίς να διαγιγνώσκονται µε έλεγχο καρυοτύ ου. ια ίστωση χρωµοσωµικής ανωµαλίας στους γονείς ε ιβάλλει καρυοτυ ικό έλεγχο του εµβρύου στο ρώτο τρίµηνο της κύησης. Χρωµοσωµικές ανωµαλίες βρέθηκαν στο 60% του υλικού έκτρωσης των γυναικών µε ιστορικό ΕΑΑ. Η συχνότητα των τρισωµιών είναι 45%, της µονοσωµίας Χ 24% και της τρι λοειδίας 16%. Οι υ όλοι ες ανωµαλίες είναι δι λές τρισωµίες, τετρα λοειδίες, αµοιβαίες µεταθέσεις και µωσαϊκισµοί. Ανατοµικοί αράγοντες Ανατοµικές ανωµαλίες της µήτρας συσχετίζονται µε α ώλεια εµβρύου µετά το ρώτο τρίµηνο: Συγγενείς ανωµαλίες της µήτρας (δίκερη ή µονόκερη µήτρα, ύ αρξη διαφράγµατος) Ενδοµητρικές συµφύσεις Υ οβλεννογόνια ινοµυώµατα Ενδοµητρικοί ολύ οδες Ισθµική ανε άρκεια του τραχήλου της µήτρας Λοιµώδεις αράγοντες Mycoplasma hominis(εργαστηριακή διερεύνηση µε PCR) Ureoplasma urealyticum(εργαστηριακή διερεύνηση µε PCR) Χλαµύδια(εργαστηριακή διερεύνηση µε PCR) Ερ ητοϊοί Κυτταροµεγαλοϊός Λιστέρια HIV Τοξό λασµα - 4 -
Ενδοκρινολογικοί αράγοντες Ανε άρκεια ωχρινικής φάσης (16-60%) Σ. (σ άνια) υσλειτουργία θυρεοειδούς Πολυκυστικές ωοθήκες (25-40% σε γυναίκες µε ΕΑΑ έναντι 15% σε γυναίκες µε φυσιολογικό καταµήνιο κύκλο στο γενικό ληθυσµό), χωρίς να είναι α όλυτα διευκρινισµένος ο ρόλος τους στον αθογενετικό µηχανισµό ρόκλησης ΕΑΑ Μεταβολικοί αράγοντες Νόσος του Wilson Υ εροµοκυστεϊναιµία Η κλασική υ εροµοκυστεϊναιµία είναι µεταβολική δυσλειτουργία, ου κληρονοµείται µε αυτοσωµατικό υ ολει όµενο τρό ο και συσχετίζεται µε υψηλό οσοστό α ώλειας εµβρύου. Οφείλεται σε µετάλλαξη του γονιδίου του ενζύµου της µεθυλενετραϋδροφολικής ρεδουκτάσης (MTHFR) και τα ετερόζυγα άτοµα εµφανίζουν υψηλές συγκεντρώσεις οµοκυστείνης στον ορό. Θροµβοφιλία Συσχετίσεις µεταξύ θροµβοφιλικών ελλειµµάτων, συγγενών ή ε ίκτητων και α ώλειας κυήµατος µελετάται σήµερα µε ολύ ενδιαφέρον. Στα συγγενή ελλείµµατα θροµβοφιλίας εριλαµβάνονται: Ανε άρκεια του αράγοντα V Leiden Ανε άρκεια της αντιθροµβίνης Ανε άρκεια της ρωτείνης C Ανε άρκεια της ρωτείνης S Μετάλλαξη G20210A της ροθροµβίνης Μετάλλαξη MTHFR της οµοκυστείνης Μετάλλαξη FV Leiden Στα ε ίκτητα ελλείµµατα θροµβοφιλίας εριλαµβάνονται: Το αντι ηκτικό του λύκου Τα αντισώµατα καρδιολι ίνης Χρωµοσωµικές ανωµαλίες Οι χρωµοσωµικές ανωµαλίες δεν έχουν γνωστή αθογένεια. Το οσοστό εµφάνισής τους υ ολογίζεται ότι είναι µεγαλύτερο ριν την 6η εβδοµάδα κύησης, όµως δεν µ ορεί να είναι κανείς ακριβής για τις ολύ ρόωρες α οβολές, ου όχι µόνο λανθάνουν των εργαστηριακών εξετάσεων, αφού δε γίνεται α όξεση, αλλά οι ερισσότερες διαφεύγουν και της ε ίγνωσης. Γενικά, σε αυτόµατες α οβολές, η συχνότητα των τρισωµιών είναι ερί ου 45%, της µονοσωµίας Χ 24% και της τρι λοειδίας 16%. Οι υ όλοι ες - 5 -
ανωµαλίες είναι δι λές τρισωµίες, τετρα λοειδίες, αµοιβαίες µεταθέσεις και µωσαϊκισµοί. Γενικά οι α οβολές εξαιτίας χρωµοσωµικών ανωµαλιών σχετίζονται µε την ηλικία της γυναίκας. Όµως, τα οσοστά των τρι λοειδιών και της µονοσωµίας Χ είναι µικρότερα στις µεγάλες ηλικίες. Ανοσολογικοί αράγοντες Οι ΕΑΑ µε ανοσολογικούς αθογενετικούς µηχανισµούς διακρίνονται σε αλλοάνοσες (80%) και αυτοάνοσες (3-5%). Α) Αλλοάνοσες ΕΑΑ Το κύηµα, δεδοµένου ότι φέρει γενετικά στοιχεία µητρικής και ατρικής ροέλευσης, α οτελεί για τον οργανισµό της εγκύου ένα «ηµιαλλοµόσχευµα», ένα µόσχευµα δηλαδή το ο οίο φέρει και στοιχεία διαφορετικά, ξένα ρος εκείνα του οργανισµού της µητέρας. Υ ό φυσιολογικές συνθήκες, το «ηµι-αλλοµόσχευµα» εγκαθίσταται στο τοίχωµα της µήτρας και ανα τύσσεται, χωρίς να ενεργο οιεί στο ανοσολογικό σύστηµα της εγκύου µηχανισµούς α όρριψής του, κάτι φαινοµενικά αντίθετο ρος τους κανόνες λειτουργίας του ανοσολογικού συστήµατος. Νέα δεδοµένα καταλήγουν στο συµ έρασµα ότι το ανοσολογικό σύστηµα της µητέρας αναγνωρίζει το «ηµι-αλλοµόσχευµα» και εγείρει ειδική, µη βλα τική, όµως, για το έµβρυο και τον λακούντα, ανοσολογική α όκριση. Σηµείο «κλειδί» στην ειδική αυτή ανοσολογική α άντηση α οτελούν οι δοµές του λακούντα. Αρχικά, εµφανίζεται µια αντίδραση α όρριψης κατά του κυήµατος τύ ου ΤΗ1, κατά την ο οία εκκρίνονται IL-2, IFN-γ, TNFα και η ο οία αντίδραση είναι χρήσιµη για την εγκατάσταση του κυήµατος. Σύντοµα, όµως, αυτή η αντίδραση µετατρέ εται σε ΤΗ2 α άντηση, ό ου εκκρίνονται IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12, IL-13, TGF-β κυτταροκίνες και άλλοι αυξητικοί αράγοντες. Η αντίδραση αυτή βοηθάει στην αύξηση του λακούντα και ροστατεύει το έµβρυο. Αδυναµία µεταστροφής της ΤΗ1 σε ΤΗ2 έχει ως α οτέλεσµα α όρριψη, δηλαδή α ώλεια του εµβρύου και αυξηµένες ανοσοϊστολογικές αντιδράσεις στον λακούντα, αρόµοιες µε εκείνες των µεταµοσχευµένων οργάνων. Οι αντιδράσεις αυτές χαρακτηρίζονται α ό αύξηση της ενεργο οίησης µηχανισµών ήξης και ινωδόλυσης, διήθηση των α οβαλλόµενων εµβρύων µε κυτταροτοξικά κύτταρα, αύξηση των ενεργο οιηµένων (CD3+, HLA DR+) T λεµφοκυττάρων και αύξηση των ΤΗ1 κυτταροκινών. ιάφοροι αράγοντες, ό ως το stress, λοιµώξεις, αυτοάνοσα νοσήµατα διατηρούν ή αυξάνουν την ΤΗ1 α άντηση και συµβάλλουν στην εµφάνιση ΕΑΑ. ΝΚ κύτταρα Σηµαντικό ρόλο στους αρα άνω µηχανισµούς διαδραµατίζουν τα ΝΚ κύτταρα του φθαρτού. Τα ΝΚ κύτταρα διακρίνονται σε: CD3-, CD56+, CD16+ κυτταροτοξικά - 6 -
CD3-, CD56+, CD16- µη κυτταροτοξικά κύτταρα, τα ο οία εκκρίνουν ΤGFα Τα ΝΚ κύτταρα του φθαρτού έχουν διαφορετικό φαινότυ ο α ό τα ΝΚ του εριφερικού αίµατος (CD3-, CD56+, CD16-) και αυξάνουν κατά την ωχρινική φάση, καθώς ε ίσης βρίσκονται αυξηµένα στο σηµείο εµφύτευσης του γονιµο οιηµένου ωαρίου κατά το ρώτο τρίµηνο της εγκυµοσύνης. Αυτά τα ΝΚ κύτταρα του φθαρτού έχουν ως α οστολή, αφ ενός µεν τον έλεγχο της υ ερβολικής διείσδυσης της τροφοβλάστης, αφ ετέρου δε τον έλεγχο των το ικών λοιµώξεων. Στις ΕΑΑ έχει αρατηρηθεί: Αύξηση των ενεργο οιηµένων CD69+ κυτταροτοξικών ΝΚ κυττάρων Ελάττωση των κατασταλτικών ΝΚ κυττάρων το ικά στο ενδοµήτριο Αύξηση των κυτταροτοξικών ΝΚ κυττάρων στο εριφερικό αίµα της εγκύου. Η ενεργο οίηση των ΝΚ κυττάρων οδηγεί αναλόγως σε ΤΗ1 ή ΤΗ2 α άντηση. Εργαστηριακός έλεγχος Χρήσιµος εργαστηριακός έλεγχος για τη διάγνωση αλλοάνοσων ΕΑΑ εριλαµβάνει τον ροσδιορισµό των τύ ων ΤΗ1 και ΤΗ2 ανοσολογικής α άντησης µε µέτρηση των αντίστοιχων κυτταροκινών, έλεγχο µετά τωσης ΤΗ1 σε ΤΗ2 α άντηση, µέτρηση ΝΚ κυττάρων και ροσδιορισµό των υ οµονάδων τους. Οι µετρήσεις αυτές γίνονται στο εριφερικό αίµα της εγκύου ρο ή κατά τα διάφορα στάδια της κύησης ή µετά την α οβολή. Χρήσιµη, ε ίσης, θεωρείται η ταυτο οίηση των ΗLA-DQA1 αλληλίων των γονέων, α ό την ο οία µ ορεί να ιθανολογηθεί ο HLA-DQA1 φαινότυ ος του εµβρύου. Αντι ατρικά αντισώµατα Αναζήτηση στον ορό της εγκύου λεµφοκυτταροτοξικών αντισωµάτων έναντι των ατρικής ροέλευσης HLA αντιγόνων του εµβρύου (ως δείκτης αντιδραστικότητας του µητρικού οργανισµού) έχει κά οια σχετική αξία για την ρόγνωση της ορείας της κύησης (εφόσον αξιολογείται σωστά λαµβανοµένων υ όψιν ολλών αραµέτρων, είναι όµως εξαιρετικά χρήσιµη στην εκτίµηση α οτελεσµατικότητας του «εµβολίου», όταν αυτό χρησιµο οιείται ως θερα ευτική αρέµβαση). Β) Αυτοάνοσες ΕΑΑ Α οτελούν το Aυτοάνοσο Σύνδροµο Ανα αραγωγής (Reproductive autoimmune syndrome - RAS) και χαρακτηρίζονται α ό αυτοάνοσες αντιδράσεις, οι ο οίες ε ηρεάζουν την ανά τυξη του εµβρύου και του λακούντα. Το σύνδροµο RAS, µε βάση κλινικά και εργαστηριακά ευρήµατα, διακρίνεται σε: - 7 -
Σύνδροµο Α οτυχίας Ανα αραγωγής (Reproductive Autoimmune Failure Syndrome RAFS) Aντιφωσφολι ιδικό Σύνδροµο (Anti-phospholipid Syndrome APS) Τα κλινικά κριτήρια για τη διάγνωση του RAFS είναι: o Ενδοµήτριος θάνατος εµβρύου o Αναστολή ανά τυξης εµβρύου o Προεκλαµψία o Ενδοµητρίωση o ΝΑ o Ανεξήγητη στειρότητα o Α οκόλληση λακούντα o Σύνδροµο HELLP Τα εργαστηριακά ευρήµατα για τη διάγνωση του RAFS είναι: o Αντι ηκτικό του λύκο o Γαµµα άθεια, συνήθως ολυκλωνική o Αντιφωσφολι ιδικά αντισώµατα o Αντι υρηνικά αντισώµατα o Αντισώµατα έναντι ιστονών, λείων µυϊκών ινών o Αντιθυρεοειδικά αντισώµατα Οι α οβολές ου εντάσσονται στα λαίσια του αντιφωσφολι ιδικού συνδρόµου είναι οι λέον α οδεκτές ως ανοσολογικής αιτιολογίας α οβολές και α οτελούν το 7-25% των ΕΑΑ. ΣΥΝΗΘΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΠΟΒΟΛΩΝ - 8 -
Γενική αίµατος Ηλεκτροφόρηση Ηb Οµάδα αίµατος Rh Σάκχαρο νηστείας Καµ ύλη σακχάρου Ουρία Κρεατινίνη SGOT, SGPT ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ (Μικροαγγειο άθεια λακούντα) PT, PTT Αντιθροµβίνη ΙΙΙ Αντι ηκτικό λύκου Πρωτείνη C (PC) Πρωτείνη S (PS) APCR Ανίχνευση µετάλλαξης γονιδίου οµοκυστείνης MTHFR, µε PCR Ανίχνευση µετάλλαξης γονιδίου FV Leiden, µε PCR Ανίχνευση µετάλλαξης γονιδίου ροθροµβίνης, µε PCR Ινωδογόνο ΟΡΜΟΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ T3, T4, TSH, anti-tpo FSH, LH, PRL ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Toxo IgG, M CMV IgG, M Έρ ης Ι, ΙΙ IgG, M Ερυθρά IgG, M Anti-HAV HbsAg HCV HIV I, II HTLV VDRL Λιστέρια Χλαµύδια µε PCR Μυκό λασµα µε PCR - 9 -
Καλλιέργεια κολ ικού / τραχηλικού ε ιχρίσµατος ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ Καρυότυ ος ζεύγους Καρυοτυ ική εξέταση υλικού α οβολών Ιστο αθoλογική εξέταση υλικού α οβολών ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ANA Anti-DNA Anti-ENA (anti-ro, anti-la, anti-sm, anti-rnp) Αντισώµατα έναντι ιστονών Αντισώµατα έναντι καρδιολι ίνης IgG, M Αντισώµατα έναντι β2-γλυκο ρωτείνης IgG, M Αντισώµατα έναντι φωσφατιδυλοσερίνης IgG, M Αντισώµατα έναντι φωσφατιδυλινοσιτόλης IgG, M Αντισώµατα έναντι φωσφατιδυλχολίνης IgG, M Αντισώµατα έναντι φωσφατιδυλαιθανολαµίνης IgG, M Αντισώµατα έναντι φωσφατιδικού οξέος IgG, M IgG, IgA, IgM, IgE Cολ, C3, C4 RF CRP οσοτικό Ανοσοφαινότυ ος κυττάρων εριφερικού αίµατος (ΝΚ κύτταρα) Αντι ατρικά αντισώµατα HLA ταυτο οίηση ζεύγους (HLA-A, -B, -DR, -DRB1, -DQB1, - DQA1) ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ - 10 -
1. Garcia E., Calle M., Valero J., Luna S., Dominguez R., Risk factors in miscarriage: a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 102(2): 111-9 2. Tincani et al, Pregnacy complications of the antiphospholipid syndrome. Autoimmunity 2003; 36(1): 27-32 3. Regan L., Ria R., Thrombophilia and pregnancy loss. J Reprod Immunol 2002; 55(1-2): 163-80 4. Laird et al, A review of immune calls and molecules in women with recurrent miscarriage. Hum Reprod Update 2003; 9(2): 163-74 5. Coulam et al, Current Clinical Options for Diagnosis and Treatment of Recurrent Spontaneous Abortion. AJRI 1997; 38: 57-74 6. Carp et al, Hormones, cytokines and fetal anomalies in habitual abortion. Gynecol Endocrinol 2001; 15(6): 47-83 7. Brenner et al, Antithrombotic prophylaxis for women with thrombophilia and pregnancy complication. Yes J Thromb Haemost 2003; 1(10): 2070-2 8. Kupferminc MJ., Thrombophilia and pregnancy. Reprod Biol Endocrinol 2003; 14(1): 111 9. Heilmann L. et al, Antiphospholipid syndrome in obstetrics. Clin ApplThromb Hemost 2003; 9(2): 143-50 10. Coulam CB et al, Systemic CD56+ cells can predict pregnancy outcome. Am J Reprod Immunol 1995; 33: 40-46 11. Yang YS et al, Cytomegavirus infection and viral shedding in the genital tract of infertile couples. J Med Virol 1995; 45: 179-82 - 11 -