12. ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ

Transcript

1 12. ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ Καθ έξιν αποβολές ορίζονται ως η απώλεια τριών ή περισσοτέρων διαδοχικών κυήσεων. Καθ έξιν αποβολές είναι μια ετερογενής κατάσταση που έχει πολλά πιθανά αίτια, ενώ πολλοί παράγοντες ταυτόχρονα μπορεί να συμβάλλουν στην εμφάνισή τους. Καθ έξιν αποβολές είναι ένα δυσάρεστο πρόβλημα που επηρεάζει το 1% του συνόλου των γυναικών. Η συχνότητα εμφάνισης είναι μεγαλύτερη από εκείνη που αναμένεται από την τύχη και μόνο, δεδομένου ότι το 10-15% όλων των κλινικά αναγνωρισμένων κυήσεων καταλήγουν σε αποβολή και ο θεωρητικός κίνδυνος για τρεις διαδοχικές απώλειες κύησης είναι 0,34%. Ως εκ τούτου, μόνο ένα ποσοστό των γυναικών που παρουσιάζουν επαναλαμβανόμενες αποβολές, έχουν κάποιο συγκεκριμένο αίτιο που να τις προκαλεί. ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ 1. ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Όλα τα ζευγάρια με ιστορικό καθ έξιν αποβολών θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο καρυοτύπου περιφερικού αίματος. Η διαπίστωση ανώμαλου καρυοτύπου εγείρει την ανάγκη παραπομπής του ζεύγους σε κλινικό γενετιστή. Περίπου στο 3 5% των ζευγαριών με ιστορικό καθ έξιν αποβολών, ένας από τους δύο είναι φορέας μιας ισορροπημένης δομικής χρωμοσωμικής ανωμαλίας. Οι συχνότεροι τύποι είναι οι ισοζυγισμένες αμοιβαίες μεταθέσεις ή μεταθέσεις Robertson. Απαραίτητη η συμβουλευτική από κλινικό γενετιστή για τις πιθανότητες μελλοντικής υγιούς κύησης. Πρόσφατα χρησιμοποιείται η προεμφυτευτική διάγνωση με IVF ως θεραπευτική επιλογή για τα ζευγάρια αυτά. Στα ζευγάρια με ιστορικό καθ έξιν αποβολών, θα πρέπει να εφαρμόζεται ιστοπαθολογική και κυτταρογενετική ανάλυση των προϊόντων της κύησης, σε περίπτωση νέας αποβολής. Οι καθ έξιν αποβολές μπορεί να οφείλονται σε έμβρυο με ανωμαλία ασύμβατη με τη ζωή (χρωμοσωμικές ανωμαλίες ή ανωμαλίες διάπλασης). Η κυτταρογενετική ανάλυση, παρόλο που αποτελεί θεραπευτική επιλογή, είναι δαπανηρή και πρέπει να έχει συγκεκριμένες ενδείξεις. 2. ΑΝΑΤΟΜΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Είναι δύσκολο να γνωρίζουμε την ακριβή συμβολή των συγγενών ανωμαλιών της μήτρας στην επίπτωση των καθ έξιν αποβολών. Ο επιπολασμός και οι αναπαραγωγικές προεκτάσεις των ανωμαλιών της μήτρας στο γενικό πληθυσμό δεν έχουν επαρκώς τεκμηριωθεί. Η αναφερόμενη συχνότητα των ανωμαλιών αυτών έχει εύρος από 1,8 έως 37,6% και η μεταβλητότητα αυτή οφείλεται στην έλλειψη σταθερών κριτηρίων και τεχνικών για τη διάγνωσή τους. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 61

2 ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ Η χρήση της υστεροσαλπιγγογραφίας ως μεθόδου πληθυσμιακού ελέγχου σε γυναίκες με καθ έξιν αποβολές είναι υπό αμφισβήτηση. Νέες πολλά υποσχόμενες μέθοδοι για τη διάγνωση είναι η υδροϋπερηχογραφία και η τρισδιάστατη υπερηχογραφία. Η χρήση τους ενίοτε μπορεί να βάλει τη διάγνωση και να καταστήσει περιττές άλλες εξετάσεις όπως η υστεροσκόπηση και η λαπαροσκόπηση. Όλες οι γυναίκες με καθ έξιν αποβολές πρέπει να υποβάλλονται σε υπερηχογραφική εξέταση της πυέλου για την εκτίμηση της ανατομίας και μορφολογίας της μήτρας. 3. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΡΑΧΗΛΟΥ Η περίδεση τραχήλου συσχετίζεται με πιθανούς κινδύνους από την επέμβαση, και με κίνδυνο διέγερσης μυομητρικής δραστηριότητας, και ως εκ τούτου πρέπει να συστήνεται σε γυναίκες που πιθανόν να ωφεληθούν από αυτή. Μέχρι στιγμής δεν υπάρχει κάποια αντικειμενική και ικανοποιητική δοκιμασία που να μπορεί να αναγνωρίσει τις γυναίκες με ανεπάρκεια τραχήλου εκτός κύησης. Η διάγνωση γίνεται με βάση το ιστορικό όψιμης εμβρυϊκής απώλειας, με αυτόματη ρήξη θυλακίου και ανώδυνη διαστολή του τραχήλου. Η μέτρηση του μήκους του τραχήλου με διακολπικό υπερηχογράφημα στη διάρκεια της κύησης μπορεί να προβλέψει πρόωρο τοκετό σε μερικές περιπτώσεις υποψίας τραχηλικής ανεπάρκειας. 4. ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Επιδημιολογικά δεδομένα έχουν δείξει συσχέτιση μεταξύ καθ έξιν αποβολών και υποθυρεοειδισμού και σακχαρώδη διαβήτη. Ωστόσο ο καλά ρυθμισμένος ΣΔ ή ο θεραπευθείς υποθυρεοειδισμός δεν αποτελούν κίνδυνο για αποβολή. Έτσι είναι επιβεβλημένος ο έλεγχος για: Καμπύλη σακχάρου Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (Hb A1C ) Δοκιμασίες θυρεοειδικής λειτουργίας ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Η παχυσαρκία συσχετίζεται με στατιστικά σημαντική αύξηση του κινδύνου αποβολών 1ου τριμήνου και καθ έξιν αποβολών (Odds ratio: 1,2 και 3,5 αντίστοιχα). Η απώλεια βάρους είναι η πρώτη θεραπευτική επιλογή σε παχύσαρκες και υπογόνιμες γυναίκες. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών έχει συνδεθεί με αποβολές. Η υπερέκκριση LH, συχνό φαινόμενο στο σύνδρομο, έχει αναφερθεί ως παράγοντας κινδύνου για πρώιμες εμβρυϊκές απώλειες. Η μείωση όμως των επιπέδων της LH προ κύησης σε ωοθυλακιορρηκτικές γυναίκες με καθ έξιν αποβολές και πολυκυστικές ωοθήκες που υπερεκκρίνουν LH, δεν βελτιώνει το ποσοστό επιτυχημένων κυήσεων. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 62

3 12. ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ Επίσης η πολυκυστική μορφολογία των ωοθηκών ως μόνο εύρημα, δεν αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για μελλοντική απώλεια κύησης σε ωοθυλακιορρηκτικές γυναίκες με ιστορικό καθ έξιν αποβολών που συλλαμβάνουν αυτόματα. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να αποδεικνύουν την επίδραση της χορήγησης προγεστερόνης για την πρόληψη καθ έξιν αποβολών. Η ανασκόπηση ποσοστών επιτυχημένων κυήσεων μετά από χορήγηση προγεστερόνης για ανεπάρκεια της ωχρινικής φάσης, κατέληξε στο ότι τα οφέλη είναι αβέβαια. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να αποδεικνύουν την επίδραση της χορήγησης χοριακής γοναδοτροπίνης για την πρόληψη καθ έξιν αποβολών. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να αποδεικνύουν την επίδραση της υπερπρολακτιναιμίας ως παράγοντα κινδύνου για καθ έξιν αποβολές. 5. ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Η ανίχνευση θυρεοειδικών αντισωμάτων σε επίπεδο πληθυσμιακού ελέγχου σε γυναίκες με καθ έξιν αποβολές δεν είναι ενδεδειγμένη. ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (APS) Το πρωτοπαθές APS αναφέρεται στη συσχέτιση μεταξύ αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (apl) και της δυσμενούς έκβασης της κύησης ή αγγειακών θρομβώσεων. Η δυσμενής έκβαση περιλαμβάνει α) τρεις ή περισσότερες αποβολές πριν τη 10η εβδομάδα, β) έναν ή περισσότερους θανάτους μορφολογικά φυσιολογικών εμβρύων μετά την 10η εβδομάδα και γ) έναν ή περισσότερους πρόωρους τοκετούς πριν την 34η εβδομάδα λόγω σοβαρής προεκλαμψίας, εκλαμψίας ή πλακουντιακής ανεπάρκειας. Όπου το APS υπάρχει σε έδαφος χρόνιων φλεγμονωδών διαταραχών, όπως ο ΣΕΛ, αναφέρεται ως δευτεροπαθές. Στις γυναίκες αυτές πρέπει να γίνεται έλεγχος των apl: Αντιπηκτικό του λύκου (LAC) Αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (acl) Για τη διάγνωση του APS είναι απαραίτητο η ασθενής να έχει δύο θετικές δοκιμασίες με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 6 εβδομάδων, είτε για LAC είτε για acl, με τα IgG και/ή IgM αντισώματα να έχουν μέτριο ή υψηλό τίτλο. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ Σε γυναίκες με υποψία κληρονομικής θρομβοφιλίας πρέπει να γίνεται έλεγχος των: Παράγοντα V Leiden Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S Προθρομβίνη G20210A Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 63

4 ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ 6. ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Υψηλά επίπεδα ομοκυστεΐνης συσχετίζονται με καθ έξιν αποβολές. Μια από τις γενετικές αιτίες της ομοκυστεϊναιμίας, είναι η ανεπάρκεια του ενζύμου μεθυλ-τετραϋδροφυλλική ρεδουκτάση (MTHFR). Επίσης χαμηλά επίπεδα φυλλικού οξέος, έχουν σχετιστεί με αποβολές 1ου τριμήνου. Λοιμώξεις από βακτήρια, ιούς ή παράσιτα ενδέχεται να επηρεάσουν την ανάπτυξη του εμβρύου στο 1ο τρίμηνο, αλλά καμιά από αυτές δεν είναι τεκμηριωμένο ότι μπορεί να αποτελέσει σημαντικό αίτιο καθ έξιν αποβολών. Ο πληθυσμιακός έλεγχος για λοιμώξεις TORCH φαίνεται ότι έχει περιορισμένη αξία για την πρόληψη και πρόγνωση καθ έξιν αποβολών. Πολλές πληροφορίες υπάρχουν για το ρόλο των περιβαλλοντικών τοξινών. Η συσχέτιση αποβολής 1ου τριμήνου με παράγοντες όπως η ιονίζουσα ακτινοβολία, οργανικοί διαλύτες, αλκοόλη, υδράργυρος και μόλυβδος, είναι τεκμηριωμένη. Αντίθετα ο ρόλος της καφεΐνης, της υπερθερμίας και του καπνίσματος είναι υπό συζήτηση. ΣΥΝΟΨΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΖΕΥΓΟΥΣ ΜΕ ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ: Ιστορικό (Μαιευτικό, ατομικό αναμνηστικό, οικογενειακό) Γενική εξέταση αίματος Καμπύλη σακχάρου, Hb A1C Δοκιμασίες θυρεοειδούς Διακολπικό US / υστεροσαλπιγγογραφία Υστεροσκόπηση / Λαπαροσκόπηση Αντιφωσφολιπιδικά Ab (LAC, acl) Ομοκυστεΐνη, MTHFR, φυλλικό οξύ Έλεγχος θρομβοφιλίας Καρυότυπος περιφερικού αίματος γονέων Κυτταρογενετική / Ιστοπαθολογική μελέτη προϊόντων αποβολής ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΜΕ ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ: Τεκμηριωμένο όφελος Ιδιαίτερη προσοχή στην κύηση Συμβουλές υγείας (διατροφή, καφές, κάπνισμα, αλκοόλη) Θεραπεία που ωφελεί αλλά απαιτεί περισσότερες μελέτες Ασπιρίνη και / ή Ηπαρίνες Χαμηλού Μοριακού Βάρους σε γυναίκες με APS ή θρομβοφιλία Προγεστερόνη σε γυναίκες με ανεξήγητες πρώιμες και όψιμες αποβολές Φυλλικό οξύ σε γυναίκες με ομοκυστεϊναιμία Θεραπεία χωρίς τεκμηριωμένο όφελος Ανοσοθεραπεία με πατρικά λευκοκύτταρα ή τροφοβλαστικές μεμβράνες Χορήγηση πολυβιταμινούχων σκευασμάτων Θεραπεία που ενδέχεται να βλάπτει παρά να ωφελεί Κορτικοστεροειδή στο 1ο ήμισυ της κύησης Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 64