ΑΙΣΗΗ - ΤΠΕΤΘΤΝΗ ΔΗΛΩΗ Η ακρίβεια των ςτοιχείων που υποβάλλονται με αυτι τθ διλωςθ μπορεί να ελεγχκεί με βάςθ το αρχείο άλλων υπθρεςιϊν (άρκρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) Περιγραφή αιτήματοσ : «ΠΡΟΕΓΚΡΙΗ ΙΔΡΤΗ ΚΑΣΑΣΗΜΑΣΟ ΤΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΤ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΣΟ (είδοσ καταςτήματοσ ή επιχείρηςησ)....». ΑΡΙΘΜ. ΠΡΟ: Σο Διμο ΠΤΛΑΙΑ-ΧΟΡΣΙΑΣΗ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΟΤ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Συμπληρώνεται από την Υπηρεςία ΣΟΙΧΕΙΑ ΔΗΛΟΤΝΣΟ: (φυςικό πρόςωπο ι νόμιμοσ εκπρόςωποσ ςε περίπτωςθ νομικοφ προςϊπου) Όνομα: Επϊνυμο: Όνομα Πατζρα: Όνομα Μθτζρασ: Επϊνυμο Πατζρα: Επϊνυμο Μθτζρασ: Δελτ. Α.Φ.Μ: Αδείασ Σαυτότθτασ:* Οδιγθςθσ:* Ικαγζνεια: Διαβατθρίου:* Βιβλιαρίου Τγείασ:* Ημερομθνία Σόποσ Γζννθςθσ: γζννθςθσ 1 : Σόποσ Κατοικίασ Χϊρα: Πόλθ: Οδόσ: Αρικ: ΣΚ: Σθλ: Fax: E - mail: * ςυμπλθρϊνεται ζνα από τα αποδεικτικά ςτοιχεία ταυτότθτασ. ΣΟΙΧΕΙΑ ΑΙΣΟΤΝΣΟ * Επωνυμία: (Νομικά Πρόςωπα ι Ενϊςεισ Προςϊπων) Νομικι Μορφι: Αρ. και ζτοσ ΦΕΚ/ΣΑΠΕΣ (για ΑΕ&ΕΠΕ): Αρ. & θμ/α καταχϊριςθσ ςτα βιβλία εταιρειϊν του Πρωτοδικείου (ΟΕ & EE): Δ.Ο.Τ. ΑΡΙΘΜΟ Γ.Ε.ΜΗ. Αρ. Καταςτατικοφ: Ζτοσ Κδρυςθσ: ΕΔΡΑ (ΔΗΜΟ): Διεφκυνςθ Οδόσ: T.K.: Σθλζφωνο: Φαξ: E - mail: 1 Αναγράφεται ολογράφωσ και κατόπιν αρικμθτικά ωσ πλιρθσ εξαψιφιοσ αρικμόσ : π.χ.7 Φεβρουαρίου 1969 και 070269.
*(Νομικά Πρόςωπα υπό ςφςταςθ) (5) ΣΟΙΧΕΙΑ ΑΙΣΟΤΝΣΟ Κατακζτω τθν παροφςα αίτθςθ για τθ χοριγθςθ προζγκριςθσ για τθν ίδρυςθ και λειτουργία καταςτιματοσ υγειονομικοφ ενδιαφζροντοσ (Κ.Τ.Ε.) και τα ςχετικά δικαιολογθτικά ωσ νόμιμοσ εκπρόςωποσ των κάτωκι ιδρυτϊν τθσ υπό ςφςταςθ εταιρείασ Νομικι Μορφι: Επωνυμία: Φυςικά Πρόςωπα Ιδρυτζσ: Νομικά Πρόςωπα Ιδρυτζσ: Επωνυμία: ΟΡΙΜΟ / ΣΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΩΠΟΤ 2 (για κατάθεςη αίτηςησ): ε περίπτωςθ που δεν ςυντάςςεται θ εξουςιοδότθςθ ςτο παρόν ζντυπο απαιτείται προςκόμιςθ εξουςιοδότθςθσ με επικφρωςθ του γνιςιου τθσ υπογραφισ από δθμόςια υπθρεςία ι ςυμβολαιογραφικοφ πλθρεξουςίου. ΟΝΟΜΑ: ΕΠΩΝΤΜΟ: ΟΝΟΜΑΣΕΠΩΝΤΜΟ ΠΑΣΕΡΑ: ΟΔΟ: ΑΡΙΘ: Σ.Κ: Σθλ: Fax: E - mail: 2 Βλ. ςθμείο 1 περιεχομζνου υπεφκυνθσ διλωςθσ (Διαγράφεται όταν δεν ορίηεται εκπρόςωποσ)
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΟΙΧΕΙΑ ΕΙΔΟ ΚΑΣΑΣΗΜΑΣΟ-ΕΡΓΑΣΗΡΙΟΤ Ή ΕΠΙΧΕΙΡΗΗ. ΚΑΣΗΓΟΡΙΑ/ΤΠΟΚΑΣΗΓΟΡΙΑ ΣΗΝ ΟΠΟΙΑ ΕΝΣΑΕΣΑΙ ΣΟ ΚΑΣΑΣΗΜΑ.. ΠΩΛΟΤΜΕΝΑ ΕΙΔΗ. ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΕ ΤΠΗΡΕΙΕ.... ΑΠΑΙΣΟΤΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΣΙΚΑ ΣΙΣΛΟ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΣΙΚΟΤ: ΚΑΣΑΣΕΘΗΚΕ ΜΕ ΣΗΝ ΑΙΣΗΗ ΘΑ ΠΡΟΚΟΜΙΣΕΙ 1. Διάγραμμα τθσ περιοχισ (απόςπαςμα χάρτθ ι ςκαρίφθμα από το οποίο να προκφπτει θ ακριβισ κζςθ τθσ εγκατάςταςθσ όπωσ- οικιςμόσ, οδόσ, αρικμόσ ι οικοδομικό τετράγωνο) 2. Τπεφκυνθ διλωςθ του διαχειριςτι τθσ πολυκατοικίασ ι εν ελλείψει ι άρνθςθσ αυτοφ, του ιδιοκτιτθ του καταςτιματοσ ότι ο κανονιςμόσ τθσ πολυκατοικίασ ι εν ελλείψει αυτοφ ι πλειοψθφία του αρικμοφ των ιδιοκτθτϊν των ςτεγαηομζνων ςτο ίδιο κτίριο διαμεριςμάτων, μθ ςυμπεριλαμβανομζνων των λοιπϊν χϊρων (καταςτθμάτων, βοθκθτικϊν χϊρων κλπ) δεν απαγορεφει τθ χριςθ του χϊρου αυτοφ για τθ λειτουργία του υπό ίδρυςθ καταςτιματοσ ι εργαςτθρίου (ενςωματϊνεται ςτθν παροφςα) ΠΑΡΑΣΗΡΗΕΙ: Για τθ χοριγθςθ τθσ άδειασ ίδρυςθσ και λειτουργίασ ο ενδιαφερόμενοσ υποβάλλει ςτον οικείο διμο, εντόσ τριϊν μθνϊν από τθ χοριγθςθ τθσ προζγκριςθσ, με δυνατότθτα παράταςθσ για δφο ακόμθ μινεσ, κατόπιν αίτθςθσ - γνωςτοποίθςθσ ςτο διμο, όλα τα δικαιολογθτικά που απαιτοφνται. ε διαφορετικι περίπτωςθ θ προζγκριςθ ανακαλείται αυτοδικαίωσ. ε περίπτωςθ που θ υπεφκυνθ διλωςθ κρικεί αναλθκισ, ανακαλείται θ χορθγθκείςα προζγκριςθ κακϊσ και θ τυχόν χορθγθκείςα άδεια ίδρυςθσ και λειτουργίασ του καταςτιματοσ ι εργαςτθρίου. Επιλζξτε με ποιο τρόπο θζλετε να παραλάβετε την απάντηςη ςασ: 1. Να ςασ αποςταλεί με ςυςτθμζνθ επιςτολι ςτθ Διεφκυνςθ:... 2. Να τθν παραλάβετε ο ίδιοσ από τθν υπθρεςία μασ 3. Να τθν παραλάβετε από άλλο ςθμείο:... 4. Να τθν παραλάβει εκπρόςωποσ ςασ 5. Να ςασ αποςταλεί με fax ςτον αρικμό:... ΧΡΟΝΟ : Η προζγκριςθ χορθγείται από τα κατά νόμο αρμόδια όργανα ςε προκεςμία δεκαπζντε (15) θμερϊν από τθν υποβολι τθσ αίτθςθσ. ε περίπτωςθ παρζλευςθσ άπρακτθσ τθσ προαναφερόμενθσ προκεςμίασ, κεωρείται ότι θ προζγκριςθ ζχει χορθγθκεί ςιωπθρά. Ο ενδιαφερόμενοσ μπορεί με αίτθςι του να ηθτιςει τθ χοριγθςθ ςχετικισ βεβαίωςθσ από το διμο. ΚΟΣΟ: 0
* ΣΑ ΣΑΤΣΟΠΟΙΗΣΙΚΑ ΣΟΙΧΕΙΑ ΣΟΤ ΦΤΙΚΟΤ ΠΡΟΩΠΟΤ (ΕΤΡΩΠΑΪΚΗ ΕΝΩΗ) ΠΡΟΚΤΠΣΟΤΝ ΑΠΟ ΣΗΝ ΑΣΤΝΟΜΙΚΗ ΣΑΤΣΟΣΗΣΑ, ΣΟ ΔΙΑΒΑΣΗΡΙΟ Ή ΑΛΛΟ ΙΟΔΤΝΑΜΟ ΕΓΓΡΑΦΟ ΚΑΙ ΓΙΑ ΣΑ ΦΤΙΚΑ ΠΡΟΩΠΑ ΣΡΙΣΩΝ ΧΩΡΩΝ ΑΠΟ ΣΗΝ ΑΔΕΙΑ ΔΙΑΜΟΝΗ. Με ατομικι μου ευκφνθ και γνωρίηοντασ τισ κυρϊςεισ (2), που προβλζπονται από τισ διατάξεισ τθσ παρ. 6 του άρκρου 22 του Ν. 1599/1986, δθλϊνω ότι: Παρακαλϊ όπωσ μου χορθγιςετε Προζγκριςθ άδειασ ίδρυςθσ για το κατάςτθμα ι επιχείρθςθ υγειονομικοφ ενδιαφζροντοσ που πρόκειται να λειτουργιςω ςτθν οδό...αρ.... τθσ περιοχισ... ωσ... *αναγράφεται το είδοσ του καταςτιματοσ, όπωσ ακριβϊσ προςδιορίηεται ςτα οικεία άρκρα τθσ Τ1γ/ΓΠ/οικ.96967/08.10.2012 Τγειονομικισ Διάταξθσ+. με ΔΙΑΚΡΙΣΙΚΟ ΣΙΣΛΟ......20... (Τπογραφι) (3) Εξουςιοδοτϊ το ΚΕΠ (άρκρο 31 Ν. 3013/2002) να προβεί ςε όλεσ τισ απαραίτθτεσ ενζργειεσ (αναηιτθςθ δικαιολογθτικϊν κλπ) για τθ διεκπεραίωςθ τθσ υπόκεςισ μου. (4) Εξουςιοδοτϊ τον/τθν πιο πάνω αναφερόμενο/θ να κατακζςει τθν αίτθςθ ι/και να παραλάβει τθν τελικι πράξθ. (Διαγράφεται όταν δεν ορίηεται εκπρόςωποσ) (1) Αναγράφεται ολογράφωσ και κατόπιν αρικμθτικά, ωσ πλιρθσ εξαψιφιοσ αρικμόσ θ θμερομθνία γζννθςθσ: πχ θ 7 Φεβρουαρίου 1969 γράφεται αρικμθτικά: 070269 (2) «Όποιοσ εν γνϊςει του δθλϊνει ψευδι γεγονότα ι αρνείται ι αποκρφπτει τα αλθκινά με ζγγραφθ υπεφκυνθ διλωςθ του άρκρου 8 τιμωρείται με φυλάκιςθ τουλάχιςτον τριϊν μθνϊν. Εάν ο υπαίτιοσ αυτϊν των πράξεων ςκόπευε να προςπορίςει ςτον εαυτόν του ι ςε άλλον περιουςιακό όφελοσ βλάπτοντασ τρίτον ι ςκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάκειρξθ μζχρι 10 ετϊν.
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (Άξζξν 8Ν. 1599/1986 ) Η αθξίβεηα ησλ ζηνηρείσλ πνπ ππνβάιινληαη κε απηή ηε δήισζε κπνξεί λα ειεγρζεί κε βάζε ην αξρείν άιισλ ππεξεζηώλ ( άξζξν 8 παξ. 4 Ν. 1599/1986 ) ΠΡΟ: Ο Η Όλνκα: Σν Γήκν ΠΤΛΑΙΑ-ΥΟΡΣΙΑΣΗ Δπώλπκν: Όλνκα θαη Δπώλπκν Παηέξα: Όλνκα θαη Δπώλπκν Μεηέξαο: Ηκεξνκελία Γέλλεζεο (1): Σόπνο Γέλλεζεο: Αξηζκόο Γειηίνπ Σαπηόηεηαο: Σει.: Σόπνο Καηνηθίαο: Οδόο: Αξηζ.: TK: Σειέθσλν: Φαμ: E - mail: Με αηνκηθή κνπ επζύλε θαη γλσξίδνληαο ηηο θπξώζεηο (2) πνπ πξνβιέπνληαη από ηηο δηαηάμεηο ηεο παξ. 6 ηνπ άξζξνπ 22 ηνπ Ν. 1599/1986, δειώλσ όηη: Α. Δίκαη δηαρεηξηζηήο ηεο πνιπθαηνηθίαο πνπ βξίζθεηαη (αναθέρεηαι η πόλη) ζηελ νδό... αξηζ... ύκθσλα κε ηνλ ηζρύνληα θαλνληζκό, δελ απαγνξεύεηαη ε ιεηηνπξγία ηνπ ππό ίδξπζε θαηαζηήκαηνο σο... (είδος καηαζηήμαηος) Β. Δίκαη δηαρεηξηζηήο ηεο πνιπθαηνηθίαο πνπ βξίζθεηαη (αναθέρεηαι η πόλη).... ζηελ νδό... αξηζ... Η πνιπθαηνηθία δελ έρεη θαλνληζκό. Η πιεηνςεθία ησλ ζηεγαζκέλσλ ζην ίδην θηίξην κε ην ππό ίδξπζε θαηάζηεκα δηακεξηζκάησλ, κε ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ ινηπώλ ρώξσλ (θαηαζηεκάησλ, βνεζεηηθώλ ρώξσλ θιπ), δελ απαγνξεύεη ηε ιεηηνπξγία ηνπ ππό ίδξπζε θαηαζηήκαηνο σο......(είδος καηαζηήμαηος) Γ. Δίκαη ηδηνθηήηεο ηνπ θαηαζηήκαηνο πνπ βξίζθεηαη (αναθέρεηαι η πόλη)... ζηελ νδό... αξηζ... ηελ πνιπθαηνηθία δελ ππάξρεη δηαρεηξηζηήο ή ν δηαρεηξηζηήο αξλείηαη λα ππνβάιιεη ππεύζπλε δήισζε(3). ύκθσλα κε ηνλ ηζρύνληα θαλνληζκό, δελ απαγνξεύεηαη ε ιεηηνπξγία ηνπ ππό ίδξπζε θαηαζηήκαηνο σο....(είδος καηαζηήμαηος) Γ. Δίκαη ηδηνθηήηεο ηνπ θαηαζηήκαηνο πνπ βξίζθεηαη (αναθέρεηαι η πόλη)... ζηελ νδό... αξηζ...ηελ πνιπθαηνηθία δελ ππάξρεη δηαρεηξηζηήο θαη θαλνληζκόο ή ν δηαρεηξηζηήο αξλείηαη λα ππνβάιιεη δήισζε θαη ζηελ πνιπθαηνηθία δελ ππάξρεη θαλνληζκόο(4). Η πιεηνςεθία ησλ ζηεγαζκέλσλ ζην ίδην θηίξην κε ην ππό ίδξπζε θαηάζηεκα δηακεξηζκάησλ, κε ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ ινηπώλ ρώξσλ (θαηαζηεκάησλ, βνεζεηηθώλ ρώξσλ θιπ), δελ απαγνξεύεη ηε ιεηηνπξγία ηνπ ππό ίδξπζε θαηαζηήκαηνο σο....(είδος καηαζηήμαηος) (5).../... /20... Ο Η Γει... (Τπνγξαθή ) 1. Αλαγξάθεηαη νινγξάθσο, θαη θαηόπηλ αξηζκεηηθά, σο πιήξεο εμαςήθηνο αξηζκόο ε εκεξνκελία γέλλεζεο: π.ρ. ε 7 Φεβξνπαξίνπ 1969 γξάθεηαη αξηζκεηηθά 070269 2. Όπνηνο ελ γλώζεη ηνπ δειώλεη ςεπδή γεγνλόηα ή αξλείηαη ή απνθξύπηεη ηα αιεζηλά κε έγγξαθε ππεύζπλε δήισζε ηνπ άξζξνπ 8 ηνπ Ν. 1599/1986, ηηκσξείηαη κε θπιάθηζε ηνπιάρηζηνλ ηξηώλ κελώλ. Δάλ ν ππαίηηνο απηώλ ησλ πξάμεσλ ζθόπεπε λα πξνζπνξίζεη ζηνλ εαπηόλ ηνπ ή ζε άιινλ πεξηνπζηαθό όθεινο βιάπηνληαο ηξίηνλ ή ζθόπεπε λα βιάςεη άιινλ, ηηκσξείηαη κε θάζεηξμε 10 εηώλ. 3. 4. Γηαγξάθεηαη, θαηά πεξίπησζε, ε πξόηαζε πνπ δελ ηζρύεη πξηλ ή κεηά ην δηαδεπθηηθό "ή". 5. Δπηιέγεηαη κία εθδνρή θαηά πεξίπησζε.