ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΑΙ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ ΕΝΤΥΠΟ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΕΛΛΑΔΙΤΩΝ ΦΟΙΤΗΤΩΝ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ 2017/ 2018 Για χρήση από το Πανεπιστήμιο Κωδικός Τμήματος Πτυχίο Α. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΙΤΗΤΗ/ΦΟΙΤΗΤΡΙΑΣ 1. Αριθμός Αστυνομικής Ταυτότητας. 2. Παρακαλώ συμπληρώστε τα πιο κάτω στοιχεία στα ελληνικά και αγγλικά:... Επώνυμο Όνομα Ονομα Πατρός (όπως αναγράφονται στην ταυτότητα)... Last Name First Name Father s Name 3. ΜΟ: Διεύθυνση Μόνιμης Κατοικίας Οδός και αριθμός:. Πόλη/Επαρχία: Ταχυδρομικός Κώδικας:.. Χώρα: ΚΥ: Κύπρο, ΕΛ: Ελλάδα, Άλλη(Δηλώστε): ΤΜΟ: Τηλέφωνο Μόνιμης Κατοικίας: Σταθερό: Κινητό..... EN: Διεύθυνση Μόνιμης Κατοικίας (παρακαλώ συμπληρώστε στα αγγλικά) Street and number: Town / District: Postal Code:... Country: CY: Cyprus GR: Greece Other (specify) ΚΕ//NB 17.06.2017 1
ΑΛ: Διεύθυνση Αλληλογραφίας (Δηλώστε μόνο αν είναι διαφορετική από τη διεύθυνση μόνιμης κατοικίας) Οδός και αριθμός :.... Πόλη/Επαρχία:.. Ταχυδρομικός Κώδικας:.... Χώρα: ΚΥ: Κύπρος ΕΛ: Ελλάδα Άλλη(Δηλώστε): ΤΑΛ: Τηλέφωνο Αλληλογραφίας/Επικοινωνίας :. Β. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΙΤΗΤΗ/ΦΟΙΤΗΤΡΙΑΣ 1. Φύλο: Αντρας (Μ): Γυναίκα (F): 2. Ημερομηνία Γεννήσεως (ΗΜ/ΜΗ/ΧΡ): / / 3. Πόσα παιδιά έχει η οικογένεια: 4. Υπηκοότητα: ΚΥ: Κύπριος ΕΛ: Ελλαδίτης Άλλη(Δηλώστε) 5. Οικογενειακή Κατάσταση ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΩΔΙΚΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Αγαμος/η Α Εγγαμος/η Ε Διαζευγμένος/η Δ Χήρος/α Χ 6. Παρακαλώ σημειώστε Χ στις ανάλογες κατηγορίες: ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ Ορφανός/ή από πατέρα ΟΡΦΠ Ορφανός/ή από μητέρα ΟΡΦΜ 7. Ηλεκτρονική Διεύθυνση Email (ΠΗΤ):.. 8. Έκτακτη Ανάγκη Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης επικοινωνήστε με (σημειώστε «Χ»): Όνομα Πατέρα.. Όνομα Μητέρα.. Όνομα Συζύγου. Οδός και αριθμός:... Πόλη/Επαρχία: ΚΕ//NB 17.06.2017 2
Ταχυδρομικός κώδικας Χώρα: ΚΥ: Κύπρος ΕΛ: Ελλάδα Άλλη(Δηλώστε): Τηλέφωνο Eπικοινωνίας: Γ. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΔΕΥΤΕΡΟΒΑΘΜΙΑΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ 1. Ημερομηνία Αποφοίτησης (ΗΜ/ΜΗ/ΧΡ) / / 2. Γενικός Βαθμός Απολυτηρίου (παρακαλώ μετατρέψετε τα κλάσματα σε δεκαδικό αριθμό (π.χ 18.75), 3. Βαθμός Πρόσβασης Πανελληνίων Εξετάσεων ---------------. Δ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ 1. Εχω εξασφαλίσει θέση στο Τμήμα - Πρόγραμμα (σημειώστε Χ ) ΣΧΟΛΗ ΑΝΘΡΩΠΙΣΤΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ (ΑΕ) ΤΜΗΜΑ- ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ Αγγλικών Σπουδών - Αγγλική Γλώσσα και ΑΓΓΛ/ΑΓΓ Φιλολογία Γαλλικών και Ευρωπαϊκών Σπουδών ΓΕΣ Τουρκικών και Μεσανατολικών Σπουδών - Τουρκικών Σπουδών ΤΟΥ/ΤΟΜ ΣΧΟΛΗ ΘΕΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ (ΘΕ) Βιολογικών Επιστημών Μαθηματικών και Στατιστικής Πληροφορικής Φυσικής Χημείας - Χημεία Τροφίμων και Περιβάλλοντος Χημείας - Βιολογική Χημεία Χημείας - Χημεία Υλικών ΒΙΟ ΜΑΣ ΕΠΛ ΦΥΣ ΧΗΜΤ ΧΗΜΒ ΧΗΜΥ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ (ΙΣ) Ιατρικής ΙΣ ΣΧΟΛΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΚΑΙ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ (ΚΕ) ΤΜΗΜΑ -ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ Επιστημών της Αγωγής Δημοτική Εκπαίδευση Επιστημών της Αγωγής Προδημοτική Εκπαίδευση ΕΠΑΔ/ΕΠΑ ΕΠΑΠ/ΕΠΑ ΚΕ//NB 17.06.2017 3
Κοινωνικών και Πολιτικών Επιστημών Κοινωνιολογία Κοινωνικών και Πολιτικών Επιστημών Πολιτική Επιστήμη Κοινωνικών και Πολιτικών Επιστημών - Δημοσιογραφία Νομικής Ψυχολογίας ΚΟΙΝ/ΚΠΕ ΠΟΛΕ/ΚΠΕ ΔΜΣ ΝΟΜ ΨΥΧ ΣΧΟΛΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΚΑΙ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ (ΟΔ) Διοίκησης Επιχειρήσεων και Δημόσιας Διοίκησης Λογιστικής και Χρηματοοικονομικής Οικονομικών Οικονομικά Οικονομικών Διεθνών, Ευρωπαϊκών και Οικονομικών Σπουδών Διατμηματικό Πρόγραμμα σπουδών Οικονομικών και Μαθηματικών ΔΕΔΔ ΛΟΧ ΟΙΚ ΔΙΕΟ /ΟΙΚ ΜΘΟΚ ΠΟΛΥΤΕΧΝΙΚΗ ΣΧΟΛΗ (ΠΟ) Αρχιτεκτονικής Ηλεκτρολόγων Μηχανικών και Μηχανικών Υπολογιστών- Ηλεκτρολόγου Μηχανικού Ηλεκτρολόγων Μηχανικών και Μηχανικών Υπολογιστών- Μηχανικού Υπολογιστών Μηχανικών Μηχανολογίας και Κατασκευαστικής Πολιτικών Μηχανικών και Μηχανικών Περιβάλλοντος ΑΡΗ ΗΛΕΜ/ΗΜΥ ΜΗΠΟ/ΗΜΥ ΜΜΚ ΠΠΜ ΦΙΛΟΣΟΦΙΚΗ ΣΧΟΛΗ (ΦΙ) ΤΜΗΜΑ - ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ Χ Βυζαντινών και Νεοελληνικών Σπουδών Ιστορίας και Αρχαιολογίας Κλασικών Σπουδών και Φιλοσοφίας/Κλασικές Σπουδές Κλασικών Σπουδών και Φιλοσοφίας/ Φιλοσοφία ΕΙΔΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ ΒΝΕ ΙΣΑ ΚΛΑΣ/ΚΦΙ ΦΙΛ/ΚΦΙ Χρειάζεστε για οποιοδήποτε λόγο υγείας (ή άλλο) ειδική υποστήριξη ή/και ειδική διευθέτηση εξετάσεων; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, παρακαλώ επικοινωνήστε με τα αρμόδια Γραφεία Κοινωνικής Στήριξης και Συμβουλευτικής της Υπηρεσίας μας, στο τηλέφωνο (22) 894 051. ΚΕ//NB 17.06.2017 4
ΑΠΑΛΛΑΓΗ ΑΠΟ ΞΕΝΗ ΓΛΩΣΣΑ Αν έχετε επιτύχει σε οποιεσδήποτε από τις εξετάσεις Ξένης Γλώσσας, παρακαλώ όπως προσκομίσετε τα σχετικά πιστοποιητικά για απαλλαγή σας από σχετικά μαθήματα γλώσσας, στην κ. Νικολέττα Βασιλείου, στο Γραφείο Προπτυχιακών Σπουδών της Υπηρεσίας Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας (Γραφείο 3, τηλ.22 894 042), Σχετική πληροφόρηση υπάρχει και στην Ιστοσελίδα του Κέντρου γλωσσών http://www.ucy.ac.cy/langce Τα πιστοποιητικά σας θα αποσταλούν στο Κέντρο Γλωσσών του Πανεπιστημίου Κύπρου, το οποίο θα λάβει τελική απόφαση για έγκριση της απαλλαγή σας. ΚΕ//NB 17.06.2017 5
Δήλωση συγκατάθεσης για Επεξεργασία Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα Με την παρούσα δήλωση, παρέχω τη ρητή και ανεπιφύλακτη συγκατάθεσή μου, όπως τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα που με αφορούν και δηλώνονται από εμένα τον ίδιο/την ιδία, να τυγχάνουν αντικείμενο νόμιμης επεξεργασίας κατά την έννοια του περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμος, Ν. 138(Ι)/2001 όπως ισχύει, από τον υπεύθυνο επεξεργασίας που είναι το Πανεπιστήμιο Κύπρου. Επίσης, με την παρούσα δήλωση συγκατατίθεμαι όπως: τα προσωπικά μου στοιχεία (σταθερό τηλέφωνο, κινητό τηλέφωνο, ταχυδρομική διεύθυνση, προσωπική ηλεκτρονική διεύθυνση άλλη από αυτή που παρέχεται από το Πανεπιστήμιο Κύπρου) θα χρησιμοποιούνται για το σκοπό ενημέρωσης μου (ταχυδρομικώς, τηλεφωνικώς, μέσω email και sms), για θέματα που άπτονται των σπουδών μου στο Πανεπιστήμιο Κύπρου. το Πανεπιστήμιο Κύπρου χρησιμοποιεί τη ψηφιακή φωτογραφία μου για σκοπούς ταυτοποίησης του ονόματος μου με τη φωτογραφία μου. τα προσωπικά μου στοιχεία (ονοματεπώνυμο, αριθμός ταυτότητας, ημερομηνία γέννησης, ταχυδρομική διεύθυνση, ηλεκτρονική διεύθυνση, τηλέφωνο) θα αποστέλλονται στον Οργανισμό Νεολαίας Κύπρου για την έκδοση της Φοιτητικής Ταυτότητας Νέων. τα προσωπικά μου στοιχεία (ονοματεπώνυμο, ταχυδρομική διεύθυνση, ηλεκτρονική διεύθυνση, τηλέφωνο) θα αποστέλλονται σε εκπαιδευτικούς και εργοδοτικούς οργανισμούς για σκοπούς πιθανής εργοδότησης μου. Η διαχείριση και επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων θα γίνεται με ασφάλεια και εχεμύθεια και θα υπόκειται στις σχετικές διατάξεις του περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμος, Ν. 138(Ι)/2001. Έχω πληροφορηθεί ότι έχω τα δικαιώματα ενημέρωσης, πρόσβασης και αντίρρησης των άρθρων 11, 12 και 13 του Ν. 138(Ι)/2001, για τα οποία μπορώ να απευθυνθώ στον υπεύθυνο επεξεργασίας (Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας). Έχω επίσης ενημερωθεί ότι τα σχετικά αρχεία θα τηρούνται στην Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας του Πανεπιστημίου Κύπρου και ότι αποδέκτες των δεδομένων θα είναι το προσωπικό της Υπηρεσίας Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας καθώς και το προσωπικό των Σχολών, των Τμημάτων των Διοικητικών Υπηρεσιών και της Βιβλιοθήκης (Κοσμήτορες Σχολών, Πρόεδροι Τμημάτων, Διδάσκοντες, Προϊστάμενοι Υπηρεσιών, Λειτουργοί, και Γραμματείς). Επίσης έχω ενημερωθεί ότι οι εκλογικοί κατάλογοι θα κοινοποιούνται στην Φ.Ε.Π.Α.Ν. για τη διεξαγωγή των Φοιτητικών εκλογών. Σε περίπτωση οποιασδήποτε διαφωνίας/αντίρρησης μου, σχετικά με τη διεξαγωγή της επικοινωνίας με ορισμένο μέσο, έχω το δικαίωμα να τη γνωστοποιήσω γραπτώς ή τηλεφωνικώς στην Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας στο τηλέφωνο 22894021. Ονοματεπώνυμο: Υπογραφή:.. Ημερομηνία: ΚΕ//NB 17.06.2017 6