ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΙΕΥΘΥΝΣΗ:. ΜΝΗΜΟΝΙΟ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΤΟΥ/ΤΗΣ (Ιδιότητα).... (Σχολική Μονάδα/Γραφείο) (ΓΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΑΙ ΙΟΥ ΜΕ.. ) (ζήτηµα που απασχόλησε τη σχολική κοινότητα) 1. Αρχικά του ονοµατεπώνυµου, φύλο, ηλικία, τάξη και τµήµα (αν υπάρχει) του παιδιού ή των παιδιών στα οποία αναφέρεστε: (Συµπληρώστε το κενό ή κυκλώστε ό,τι ισχύει) Αρχικά Φύλο Ηµεροµηνία Τάξη Τµήµα Εκπαιδευτικός ή υπεύθ. γεννήσεως (τάξης ή τµήµατος) Α Κ.././.. Α Β Γ Ε Στ 1 2 3 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ:... 2. Σύντοµη περιγραφή του αιτήµατος του σχολείου. 3. Σύντοµη περιγραφή των περιστατικών τα οποία σας οδήγησαν στην ενασχόλησή σας µε το ζήτηµα: 4. Ποιες είναι οι δικές σας ενέργειες ως διευθυντή/-ντριας για το ζήτηµα; 2003-2008 ρ Αριστείδης Χαρούπιας. Επιτρέπεται η δωρεάν χρήση του παρόντος εντύπου στην πλήρη µορφή του, χωρίς αλλαγές, από τα στελέχη της εκπαίδευσης και τους εκπαιδευτικούς για θέµατα και ζητήµατα που προκύπτουν στις σχολικές µονάδες. Απαραίτητη προϋπόθεση η αναγραφή της προέλευσής του και η ανάλογη αναφορά, όπως προβλέπεται από την επιστηµονική δεοντολογία. Για παρατηρήσεις ή διευκρινήσεις, στείλτε e-mail στο: acharoupias@gmail.com
2 5. Ποιες είναι οι ενέργειες του υποδιευθυντή/-ντριας (αν υπάρχει θέση στο σχολείο σας) για το ζήτηµα; 6. Ποιες είναι οι ενέργειες του προσωπικού που έρχεται σε άµεση επαφή κατά οποιονδήποτε τρόπο µε το παιδί (εκπαιδευτικός/-οί της τάξης, εκπ. Αγγλικών, εκπ. Σωµατικής αγωγής, άλλο προσωπικό, εφηµερεύοντες, άλλα πρόσωπα εντός της σχολικής κοινότητας κ.λπ.);
3 7. Ποιες είναι οι πρωτοβουλίες και τυχόν άλλες ενέργειες του συλλόγου προσωπικού του σχολείου σας; 8. Υπάρχει πρακτικό συνεδρίασης ή συνεδριάσεων στην οποία/στις οποίες συζητήθηκαν τα ζητήµατα; ΝΑΙ ΟΧΙ (Κυκλώστε µία απάντηση) (Αν ΝΑΙ να αποσταλούν συνηµµένα το/τα σχετικό/-ά αντίγραφο/-α πρακτικού/-ών). 9. Έχουν ενηµερωθεί οι γονείς του παιδιού για τα ζητήµατα στα οποία αναφέρεστε; ΝΑΙ ΟΧΙ (Κυκλώστε µία απάντηση) 10. Ποια είναι η ανταπόκριση των γονέων ή κηδεµόνων του/της µαθητή/-τριας στις ενέργειές σας; Πατέρας (ή κηδεµόνας): Μητέρα (ή κηδεµόνας): 11. Υπάρχει έκθεση ειδικών εκπαιδευτικών αναγκών του παιδιού από τα Κέντρα ιάγνωσης Αξιολόγησης και Υποστήριξης (Κ ΑΥ) του ν. 2817/2000 ΝΑΙ ΟΧΙ ή κρατικής ιατροπαιδαγωγικής υπηρεσίας του ν. 1566/85. ΝΑΙ ΟΧΙ (Κυκλώστε µία απάντηση) 12. Υπάρχουν άλλα διαθέσιµα στοιχεία από άλλη κρατική υπηρεσία υγείας πρόνοιας ή άλλον οργανισµό για το παιδί; ΝΑΙ ΟΧΙ (Κυκλώστε µία απάντηση)
4 13. Υπάρχουν άλλα διαθέσιµα στοιχεία από τον τοπικό δήµο ή το τοπικό διαµέρισµα ή άλλη υπηρεσία της τοπικής αυτοδιοίκησης; ΝΑΙ ΟΧΙ (Κυκλώστε µία απάντηση) 14. Υπάρχουν άλλα διαθέσιµα στοιχεία από άλλους ιδιώτες ειδικούς (τα οποία τα έχουν προσκοµίσει οι γονείς του παιδιού); ΝΑΙ ΟΧΙ (Κυκλώστε µία απάντηση) 15. Υπάρχουν άλλα διαθέσιµα στοιχεία από άλλους ιδιώτες ειδικούς (τα οποία τα έχετε πληροφορηθεί µε δική σας έρευνα); ΝΑΙ ΟΧΙ (Κυκλώστε µία απάντηση) 16. Ποιοι άλλοι ασχολήθηκαν µε το ζήτηµα και ποια είναι τα συµπεράσµατά τους; 17. Υπάρχει άλλη διαθέσιµη πληροφορία η οποία θα µπορούσε να βοηθήσει στη λήψη αποφάσεων για την επίλυση των ζητηµάτων που σας απασχολούν; ΝΑΙ ΟΧΙ (Κυκλώστε µία απάντηση).
5 18. Έχετε ενηµερώσει για τις ενέργειές σας το σχολικό σύµβουλο γενικής αγωγής της περιφέρειάς σας και τον προϊστάµενο του γραφείου στο οποίο ανήκει διοικητικά το σχολείο σας ή το διευθυντή της ιεύθυνσης Π.Ε.ή.Ε.; ΝΑΙ ΟΧΙ (Κυκλώστε µία απάντηση) Αν ΝΑΙ αναφέρατε ποιους ενηµερώσατε (κυκλώστε την απάντηση): Το σχολικό σύµβουλο γενικής αγωγής ΝΑΙ ΟΧΙ Τον προϊστάµενο του γραφείου Π.Ε ή.ε. ΝΑΙ ΟΧΙ (ή) Το διευθυντή της ιεύθυνσης Π.Ε ή.ε.; ΝΑΙ ΟΧΙ Άλλους (Αναφέρατε): 19. Ποιες ήσαν οι ενέργειες των ως άνω θεσµικών οργάνων και ποια τα αποτελέσµατά τους; Του σχολικού συµβούλου γενικής αγωγής: Του προϊστάµενου του γραφείου Π.Ε (ή) του διευθυντή της ιεύθυνσης Π.Ε : Το έγγραφο αυτό συµπληρώθηκε από τ ιευθυντ του..σχολείου ή από τ... ( Σφραγίδα).. Υπογραφή Ονοµατεπώνυµο