ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ 1. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΛΗΠΤΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ / ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Ή ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ Α.Δ.Τ ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ (Συμπληρώνεται όταν ο Ασφαλιζόμενος είναι διαφορετικό πρόσωπο από τον Λήπτη της Ασφάλισης) ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Ή ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ Α.Δ.Τ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΗΜΕΡ.ΕΝΑΡΞΗΣ (12 Μ.Μ.) ΕΦ ΑΠΑΞ ΕΞΑΜΗΝΟΣ ΤΡΙΜΗΝΟΣ ΗΜΕΡ.ΛΗΞΗΣ (12 Μ.Μ.) ΠΙΣΤΩΤΙΚΗ ΚΑΡΤΑ (Συμπληρώνετε το ειδικό έντυπο εξουσιοδότησης) Υπάρχει Ενυπόθηκο Ενδιαφέρον από Τράπεζα ή Οργανισμό; ΤΡΑΠΕΖΑ ΠΟΣΟΝ 2. ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΕΣ ΑΞΙΕΣ Σε περίπτωση διαφορετικών διευθύνσεων συμπληρώνετε για κάθε διεύθυνση ιδιαίτερη πρόταση ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΑ Α. ΟΙΚΟΔΟΜΗΣ Β. ΒΕΛΤΙΩΣΕΩΝ ΟΙΚΟΔΟΜΗΣ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ ΟΙΚΟΔΟΜΗΣ (ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Ή ΕΠΩΝΥΜΙΑ) Γ. ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟΥ Εξοπλισμός Επίπλωση Εμπορεύματα Α & Β Ύλες, Υλικά συσκευασίας ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟ ΠΟΣΟ Α + Β + Γ Εξοπλισμός εκτός στεγασμένου χώρου Μηχανολογικός εξοπλισμός Εμπορεύματα ιδιοκτησίας τρίτων Ύλες εκτός στεγασμένου χώρου 3. ΕΙΔΙΚΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Σημειώστε το ειδικό πρόγραμμα ασφάλισης που επιθυμείτε ΓΡΑΦΕΙΟ 1 2 3 ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΟ ΕΝΟΙΚΙΑΖΟΜΕΝΑ ΔΩΜΑΤΙΑ Σελ. 1
ΙΑΤΡΕΙΟ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑ 1 2 3 Επιθυμείτε κάλυψη με Σεισμό Αν ΝΑΙ, συμπληρώστε το ειδικό ερωτηματολόγιο στη σελίδα 4 4. ΕΛΕΥΘΕΡΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ Συμπληρώστε τις καλύψεις που επιθυμείτε στην περίπτωση που δεν έχετε επιλέξει κάποιο από τα ειδικά προγράμματα ασφάλισης ΒΑΣΙΚΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ (ΠΑΡΕΧΟΝΤΑΙ ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΑ) ΠΥΡΚΑΓΙΑ ΚΕΡΑΥΝΟΣ ΕΥΡΕΙΑ ΕΚΡΗΞΗ ΠΤΩΣΗ ΑΕΡΟΣΚΑΦΩΝ ΠΡΟΣΚΡΟΥΣΗ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ ΠΥΡΚΑΓΙΑ ΑΠΟ ΔΑΣΟΣ ΖΗΜΙΕΣ ΑΠΟ ΚΑΠΝΟ ΑΠΟΚΟΜΙΔΗ ΕΡΕΙΠΙΩΝ ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΑΠΟ ΠΥΡΚΑΓΙΑ Δηλώστε ποσοστό ή ποσό ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΑΠΟ ΕΚΡΗΞΗ ΣΤΑΣΕΙΣ, ΑΠΕΡΓΙΕΣ, ΟΧΛΑΓΩΓΙΕΣ, ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΑΠΟ ΝΕΡΑ ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ ΤΑΡΑΧΕΣ ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ ΚΑΚΟΒΟΥΛΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΒΡΑΧΥΚΥΚΛΩΜΑ ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΚΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΘΡΑΥΣΗ ΥΑΛΟΠΙΝΑΚΩΝ ΚΛΟΠΗ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟΥ ΜΕ ΔΙΑΡΡΗΞΗ ΑΛΛΟΙΩΣΗ ΕΜΠΟΡΕΥΜΑΤΩΝ ΠΛΗΜΜΥΡΑ ΑΠΩΛΕΙΑ ΕΝΟΙΚΙΩΝ ΣΥΝΕΠΕΙΑ ΠΥΡΚΑΓΙΑΣ ΚΑΤΑΙΓΙΔΑ ΘΥΕΛΛΑ ΖΗΜΙΕΣ ΚΛΟΠΗΣ ΣΤΟ ΚΤΙΡΙΟ ΘΡΑΥΣΗ / ΔΙΑΡΡΗΞΗ ΣΩΛΗΝΩΣΕΩΝ ΑΛΛΟΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ (Παρακαλούμε αναφέρατε).. ΥΔΡΕΥΣΗΣ-ΘΕΡΜΑΝΣΗΣ-ΚΛΙΜΑΤΙΣΜΟΥ... ΘΡΑΥΣΗ / ΔΙΑΡΡΗΞΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ.. ΑΠΟΧΕΤΕΥΣΕΩΝ ΔΙΑΚΟΠΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΘΡΑΥΣΗ / ΔΙΑΡΡΗΞΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ (Συμπληρώστε το ειδικό ερωτηματολόγιο στη σελίδα 4) SPRINKLERS ΧΙΟΝΙ ΧΑΛΑΖΙ ΠΑΓΕΤΟΣ ΣΕΙΣΜΟΣ (Συμπληρώστε το ειδικό ερωτηματολόγιο στη σελίδα4) ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΟΙΚΟΔΟΜΗΣ ΕΤΟΣ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΣΕ Τ.Μ. ΣΚΕΛΕΤΟΣ ΟΙΚΟΔΟΜΗΣ - ΜΠΕΤΟΝ ΑΡΜΕ ΜΕΤΑΛΛΙΚΟΣ ΞΥΛΙΝΟΣ ΑΛΛΟ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΟΙΧΩΝ - ΤΟΥΒΛΑ ΤΣΙΜΕΝΤΟΛΙΘΟΙ ΠΕΤΡΑ ΑΛΛΟ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΟΡΟΦΗΣ - ΜΠΕΤΟΝ ΑΡΜΕ ΚΕΡΑΜΙΔΙΑ ΑΛΛΟ ΣΚΕΛΕΤΟΣ ΣΤΕΓΗΣ - ΜΠΕΤΟΝ ΑΡΜΕ ΜΕΤΑΛΛΙΚΟΣ ΞΥΛΙΝΟΣ ΑΛΛΟ ΑΡΙΘΜΟΣ ΟΡΟΦΩΝ ΕΚΤΟΣ ΙΣΟΓΕΙΟΥ ΑΡΙΘΜΟΣ ΥΠΟΓΕΙΩΝ Η ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ ΣΑΣ ΣΤΕΓΑΖΕΤΑΙ: ΣΤΟ ΥΠΟΓΕΙΟ ΣΤΟ ΙΣΟΓΕΙΟ ΣΤΟΝ ΟΡΟΦΟ ΣΕ ΟΛΟ ΤΟ ΚΤΙΡΙΟ ΣΕ ΣΥΓΚΡΟΤΗΜΑ ΚΤΙΡΙΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΤΙΡΙΩΝ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΩΝ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΩΝ / ΒΟΗΘΗΤΙΚΩΝ ΧΩΡΩΝ / ΥΠΑΙΘΡΙΩΝ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Σελ. 2
ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Πρόκειται για οικοδομή ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ ΕΝΟΙΚΙΑΖΟΜΕΝΗ ΕΚΜΙΣΘΩΜΕΝΗ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΟΛΟΚΛΗΡΗ Η ΟΙΚΟΔΟΜΗ; ΕΧΕΙ ΚΡΙΘΕΙ Η ΟΙΚΟΔΟΜΗ ΠΑΡΑΔΟΣΙΑΚΗ Ή ΔΙΑΤΗΡΗΤΕΑ; ΕΧΕΙ ΕΠΙΣΚΕΥΑΣΤΕΙ / ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΕΙ Η ΟΙΚΟΔΟΜΗ; ΕΤΟΣ ΕΠΙΣΚΕΥΗΣ / ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ: ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΕΠΙΣΚΕΥΗΣ : ΕΦΑΠΤΕΤΑΙ ΤΟ ΚΤΙΡΙΟ ΜΕ ΑΛΛΑ ΚΤΙΡΙΑ; ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΠΥΡΚΑΓΙΑΣ : Φορητοί πυροσβεστήρες. Αναφέρατε πλήθος, τύπο, βάρος Πυροσβεστικές φωλιές. Αναφέρατε πλήθος, διατομή (π.χ. ½, ¾, 2 ) Δεξαμενή νερού πυρόσβεσης. Χωρητικότητα σε κυβικά μέτρα Πλήρες αντλιοστάσιο πυρόσβεσης Αυτόματο σύστημα πυρανίχνευσης. Ανιχνευτές καπνού ή θερμότητας Sprinklers (σε ποιους χώρους, εάν δεν υπάρχουν σε όλους τους χώρους) Πυράντοχοι τοίχοι / οροφές / πόρτες ΥΔΡΑΥΛΙΚΑ ΗΛΕΚΤΡΙΚΑ ΑΛΛΑ Υδροδοτικό σύστημα. Δημόσιο Γεώτρηση Πιστοποιητικό Πυρασφαλείας από την αρμόδια Πυροσβεστική Υπηρεσία Απόσταση της Πυροσβεστικής Υπηρεσίας από τις εγκαταστάσεις σας ΚΛΟΠΗΣ : Κλειδαριές ασφαλείας Κλειδαριές ασφαλείας δαπέδου Ρολά ασφαλείας που κλειδώνουν με λουκέτα ασφαλείας ή λουκέτα προστατευομένου κλείστρου Μόνιμες σιδερένιες μπάρες Σιδερένιες μπάρες τύπου καρμανιόλα Υπάρχουν απροστάτευτα ανοίγματα στο κτίριο (π.χ. φωταγωγοί κλπ); Υπάρχει σύστημα συναγερμού; Προστατεύει όλο το χώρο; Προστατεύει όλες τις εισόδους; Το σύστημα συναγερμού διαθέτει: Ραντάρ Μαγνητικές επαφές Σειρήνα Εσωτερική Εξωτερική Αυτόνομη λειτουργία σε περίπτωση διακοπής ρεύματος Έχει σύνδεση με Ιδιωτική εταιρία προστασίας Άλλη σύνδεση Πλησιέστερο αστυνομικό τμήμα Πόσο απέχει; Υπάρχει μόνιμος φύλακας: Όλο το 24ωρο; Κατά την περίοδο λειτουργίας; Υπάρχει εταιρία security που πραγματοποιεί περιπολίες; ΝΕΡΩΝ : Υπάρχει αποχετευτικό δίκτυο απορροής υδάτων; Εάν ΝΑΙ, Στο υπόγειο Στο ισόγειο Υπάρχει αντλία αποχέτευσης; (ηλεκτροκίνητη ή βενζινοκίνητη) Γίνεται καθαρισμός του αποχετευτικού συστήματος απορροής υδάτων σε τακτά χρονικά διαστήματα; Εάν ΝΑΙ, κάθε πότε Σε τι απόσταση βρίσκεται η επιχείρησή σας από τεχνητά ή φυσικά κανάλια νερού (θάλασσα, λίμνη, ποτάμι κ.λ.π.); Σελ. 3
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΣΕΙΣΜΟ Η κατασκευή της οικοδομής έγινε με νόμιμη άδεια; Έτος έκδοσης πρώτης άδειας κατασκευής Έχουν γίνει προσθήκες χωρίς νόμιμη άδεια; Έχει γίνει νομιμοποίηση αυθαιρέτου τμήματος ή ολοκλήρου της οικοδομής μετά την ανέγερσή της; Υπάρχει πυλωτή; Υπήρξαν ζημιές από σεισμό στο παρελθόν; Πότε; Έγινε πλήρης αποκατάσταση των ζημιών με νόμιμη άδεια; Έγινε αποχαρακτηρισμός του κτιρίου; Σκελετός Τοιχοποιία Άλλο ΚΑΛΥΨΗ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΜΕ ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ Δηλώστε το ποσό που επιθυμείτε για ημερήσια αποζημίωση ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΚΑΛΥΨΗΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Έτη λειτουργίας της επιχείρησης Είδος λογιστικών βιβλίων Δηλώστε ποσά για : Καθαρά κέρδη Μισθοί Εργοδοτικές εισφορές Ενοίκια Ασφάλιστρα Τόκοι δανείων Λοιπές σταθερές δαπάνες ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ Περίοδος αποζημίωσης Για την ανωτέρω περίπτωση κάλυψης ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ παρακαλούμε να επισυνάψετε τον τελευταίο δημοσιευμένο ισολογισμό της επιχείρησής σας. 3 μήνες 6 μήνες 12 μήνες μήνες 5. ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΛΛΕΣ ΑΣΦΑΛΙΣΕΙΣ Υπάρχουν ασφαλιστήρια σε ισχύ σε άλλες εταιρίες για τον προτεινόμενο κίνδυνο; Εταιρία: Ημερομηνία Λήξης Έχετε άλλα ασφαλιστήρια στην Εταιρία μας; Σε ποιους κλάδους; ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΖΗΜΙΩΝ Έχετε υποστεί ζημιά κατά το παρελθόν; Πότε; Αιτία Ζημιάς Ασφαλιστική εταιρία Τι επιπλέον μέτρα προστασίας πήρατε μετά την ζημιά; ΕΚΘΕΣΗ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ Έχετε επιθεωρήσει τον προτεινόμενο για ασφάλιση κίνδυνο; Ποσό αποζημίωσης Αποκαταστάθηκε πλήρως η ζημιά; Πληροφορήσατε τον προτείνοντα για το συνολικό κόστος του ασφαλιστηρίου; Ποιο ποσό; ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ : (Πληροφορίες που αφορούν την προτεινόμενη για ασφάλιση Επιχείρηση και δεν καλύπτονται από τις ερωτήσεις της πρότασης) Σελ. 4
Η παρούσα Πρόταση θα αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου, γι αυτό και η συμπλήρωση όλων των σημείων της είναι υποχρεωτική. Στην περίπτωση που χρησιμοποιείται ως Πρόταση Αλλαγής του Ασφαλιστηρίου θα συμπληρώνετε μόνον τα σημεία που τροποποιούνται. Προς την AIGAION AΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ Α.Ε. Λεωφ. Βουλιαγμένης 90, Γλυφάδα Παρακαλώ να ασφαλίσετε τα περιουσιακά μου στοιχεία, για τα κεφάλαια και τους κινδύνους που περιγράφονται παραπάνω. Δηλώνω ότι, οι πληροφορίες που παρέχονται ανταποκρίνονται στην αλήθεια και ότι δεν απέκρυψα κανένα στοιχείο που μπορεί να επηρεάσει την αξιολόγηση του κινδύνου. Συμφωνώ η ασφάλιση να ισχύσει μετά την αποδοχή της πρότασής μου από την Εταιρία σας και με προηγούμενη εξόφληση των ασφαλίστρων που αναλογούν. Η παρούσα πρόταση αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του ασφαλιστηρίου συμβολαίου και ισχύει για κάθε επόμενη ανανέωσή του εκτός και αν τροποποιηθεί με έγγραφη εντολή μου, που θα γίνει αποδεκτή εγγράφως από την Εταιρία. Δηλώνω επίσης ότι μου παραδόθηκε από τον συνεργάτη και παρέλαβα έγγραφο (έντυπο) της Εταιρίας σας με τις πληροφορίες που προβλέπονται (όπως σε αυτό αναφέρονται) από το άρθρο 4, παρ. 2, περ. Η, ΝΔ 400/70 (όπως τούτο τροποποιήθηκε από το Π.Δ. 252/96), τόσο τις γενικές όσο και τις ειδικές σχετικά με τους αιτηθέντες από εμένα προς κάλυψη ασφαλιστικούς κινδύνους. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΠΡΟΤΕΙΝΟΝΤΑ.. ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ Ενημερωτικό Έντυπο Πληροφοριών (άρθρου 4, παρ.2 περ. Η, Ν.Δ. 400/70). Σε σχέση με την υπό σύναψη Ασφαλιστική Σύμβαση με την Εταιρία μας, σας παρέχονται οι ακόλουθες πληροφορίες: 1. Η πλήρης επωνυμία της συμβαλλόμενης Ασφαλιστικής Επιχείρησης έχει ως εξής: AIGAION Ασφαλιστική Ανώνυμη Εταιρία. 2. Η έδρα της Ασφαλιστικής Εταιρίας βρίσκεται στην Ελλάδα, επί της Λεωφόρου Βουλιαγμένης 90, Γλυφάδα. 3. Εφαρμοστέο Δίκαιο που θα διέπει την Ασφαλιστική Σύμβαση θα είναι το Ελληνικό. 4. Μέσα σε εύλογο χρονικό διάστημα, η Ασφαλιστική Εταιρία θα απαντά εγγράφως σε κάθε πρόβλημα ή παρατήρησή σας, για τα οποία ο έγγραφος τύπος θα κρίνεται απαραίτητος. Σε κάθε άλλη περίπτωση θα ικανοποιεί το ταχύτερο δυνατό κάθε αίτημά σας που κρίνεται εύλογο. Σελ. 5