The history of thyroidectomy

Otorhinolaryngologia - Head and Neck Surgery Issue 43, January - February - March 2011, pages 36-40 HISTORY OF ORL The history of thyroidectomy Ιστορία της θυρεοειδεκτομής Stratoudaki R., Spyridakis A., Simantirakis H., Stavriana ki A., Lagoudianakis G., Karakostas E. ORL Dept, Venizelio General Hospital, Heraklio, Greece ΙΡωξάνη Στρατουδάκη, Αντώνης Σπυριδάκης, Χρήστος Σημαντηράκης, Άννα Σταυριανάκη, Γιώργος Λαγουδιανάκης, Ευθύμιος Καρακώστας Ω.Ρ.Λ. Τμήμα ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟΥ Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου Συγγραφέας αλληλογραφίας: Καρακώστας Ε., Ζωμινθου 2, Ηράκλειο Κρήτης 71409 Abstract Thyroidectomy is a delicate surgical procedure. Even though attempts for the excision of the gland started over 1000 years ago, the results were so disappointing that, at some point, its practice was forbidden. Father of thyroidectomy is believed to be Theodor Kocher, who was the only one that was awarded with the Nobel prize in Medicine for his clinical work. Nowadays, rapid development in technology has contributed to the restriction of complications, the minimization of postoperative pain, the improvement of the aesthetic result and, possibly, the reduction of the length of stay. In this article, we mention the pioneers who paved the way and those who contributed to the perfection of this procedure. Keywords: thyroidectomy, history, Kocher, neuromonitoring Περίληψη Η θυρεοειδεκτομή είναι μία λεπτή χειρουργική επέμβαση. Παρόλο που οι προσπάθειες για την αφαίρεση του αδένα είχαν ξεκινήσει πάνω από 1000 χρόνια πρίν, τα αποτελέσματα ήταν τόσο απογοητευτικά, που κάποια στιγμή έφτασε μέχρι και να απαγορευθεί η διενέργειά της. Πατέρας της θυρεοειδεκτομής θεωρείται ο Theodor Kocher (1841-1917), ο οποίος είναι ο μόνος που τιμήθηκε με Nobel Ιατρικής για κλινικό έργο. Στις μέρες μας, η αλματώδης ανάπτυξη της τεχνολογίας συνετέλεσε στον περιορισμό των επιπλοκών, στην ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου, στη βελτίωση του αισθητικού αποτελέσματος και ενδεχομένως στη μείωση της διάρκειας παραμονής στο νοσοκομείο. Στο άρθρο αυτό αναφέρονται οι πρωτοπόροι που άνοιξαν το δρόμο και συνέβαλαν στην τελειοποίηση της χειρουργικής τεχνικής. Λέξεις κλειδιά: θυρεοειδεκτομή, ιστορία, Kocher, νευροδιεγερτής Εισαγωγή Η εξάλειψη του θυρεοειδή αδένα αποτελεί τυπικό παράδειγμα, ίσως περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη χειρουργική επέμβαση, του υπέρτατου θριάμβου της τέχνης του χειρουργού Επίτευγμα, το οποίο σήμερα μπορεί να εκτελεσθεί από οποιονδήποτε ικανό χειρουργό χωρίς δυσάρεστες περιπέτειες και είχε συλληφθεί σαν ιδέα πριν από περισσότερο από χίλια χρόνια Υπάρχουν σήμερα χειρουργικές επεμβάσεις πιο λεπτές και πιθανόν πιο δύσκολες αλλά υπάρχει κάποιο χειρουργικό πρόβλημα που ενώ είχε διατυπωθεί από τόσο παλιά και έχει δεχθεί τόσες επιθέσεις απέφερε τόσο ευεργετικά αποτελέσματα; Dr. William S. Halsted, 1920 Η πρώτη αναφορά στον θυρεοειδή αδένα γίνεται στην Κίνα το 2.700 π.χ., όμως η πρώτη προσπάθεια χειρουργικής αφαίρεσης του θυρεοειδή αδένα αναφέρεται το 900 μ.χ. στην Κόρδοβα από τον Άραβα χειρουργό Abdul Kasan Kelebis Abis (Albucassis El Zahrawi) (1,2,4). Η λέξη βρογχοκήλη συνδέει τη νόσο με τους βρόγχους, όπως αρχικά πίστευαν ότι σχετίζεται. Η αγγλική λέξη goiter προέρχεται από τη λατινική λέξη guttu που σημαίνει λαιμός. Ο πρώτος που περιέγραψε την βρογχοκήλη (bronchoceole) ήταν ο Κέλσος (Celsus) το 15 μχ (2). Τον καιρό εκείνο υπήρχε 36

Εικ. 1: Τομές. μεγάλη συχνότητα βρογχοκήλης στις Άλπεις όπου σαν θεραπεία εκλογής είχαν τον πυρακτωμένο σπόγγο από φύκια κατά τον ίδιο τρόπο που ανάφεραν οι Κινέζοι 1600 χρόνια πριν. Το 150 μχ ο Γαληνός(Galen),σε ένα πάντρεμα του αρχαίου με τον νέο ιατρικό κόσμο αναφέρει το πυρακτωμένο σπόγγο spongia usta ως θεραπεία εκλογής για την βρογχοκήλη. Υπέθεσε επίσης ότι ο ρόλος του θυρεοειδή ειναι το λιπαντικό του λάρυγγα(8). (ΕΙΚ.1) Στα χρόνια του Βυζαντίου, οι γιατροί Παύλος ο Αιγινήτης και Αέτιος, θεωρούνται πως εκτός από τις αναφορές τους στα συγγράματά τους για τις βρογχοκήλες, προχώρησαν και σε χειρουργικές επεμβάσεις στο θυρεοειδή (5). Κατά τον 12 ο 13 ο μ.χ. αιώνα (Salerno, R. Frugardi) περιγράφονται προσπάθειες αφαίρεσης βρογχοκήλης χωρίς αναισθησία και χωρίς αιμόσταση, με τη χρήση καυτού σίδερου, διαδικασία που κάνει τα κοινά μαρτύρια να ωχριούν μπροστά της. Αναμενόμενο ήταν ότι οι ασθενείς κατέληγαν από αιμορραγία ή σήψη (1,2,4). Η ανατομία της περιοχής του τραχήλου μελετήθηκε από το Leonardo Da Vinci την περίοδο της Αναγέννησης (1,2,5). (ΕΙΚ.2) Το 1646 ο Wilhelm Fabricus πραγματοποιεί την πρώτη θυρεοειδεκτομή με νυστέρι που δυστυχώς οδηγεί στο θάνατο τη 10χρονη ασθενή και στη φυλακή τον χειρουργό (1,2). Το 1656, ο Thomas Wharton ονόμασε τον αδένα θυρεοειδή, από την ελληνική λέξη θυρεό (=ασπίδα), λόγω της άμεσης γειτνίασής του με τον ομώνυμο χόνδρο του λάρυγγα (2,5). Εικ. 2: Η πρώτη απεικόνιση του θυρεοειδή από τον Leonardo Da Vinci Το 1791 ο Pierre Joseph Desault κάνει μερική θυρεοειδεκτομή και το 1808 ο Guillome Dupuytren κάνει ολική θυρεοειδεκτομή που οδηγεί τον ασθενή του σε θάνατο από shock. Το 1821 ο Johann Hedenus έχει καταγράψει την αφαίρεση έξη (6) μεγάλων βρογχοκηλών με επιτυχή κατάληξη (9). Ήδη από τα προηγούμενα χρόνια διαπιστώνεται η θεραπευτική ιδιότητα των θαλασσίων φυκιών στις βρογχοκήλες, γεγονός που οδηγεί σταδιακά, μέχρι το 1820, τους Johann Staub και Francois Cointet, Ελβετούς, στη χρήση του Ιωδίου για τη θεραπεία της βρογχοκήλης ή για τη μείωσή της προεγχειρητικά. Η θνητότητα το 1850 στις επεμβάσεις αυτές ξεπερνούσε το 40% (1,2,3,4,6,7,8). Η εκπυρήνηση των όζων ή η καταστολή του θυρεοειδή με απολίνωση της άνω θυρεοειδικής αρτηρίας εγκαταλείφθηκαν είτε ως επικίνδυνες είτε ως αναποτελεσματικές (2). Οι θυρεοειδεκτομές καταδικάστηκαν και απαγορεύτηκαν από τη Γαλλική Ακαδημία Ιατρικής το 1850 (7). Το τρίπτυχο αναισθησία (1842), αντισηψία (1867 από τον χειρουργό Lister) και χρήση αιμοστατικών εργαλείων (1874) έφερε την επανάσταση στη Χειρουργική (2,4). 37

Εικ. 3: Ivan Pirogov Εικ. 5: Theodor Kocher Εικ. 6: William Halsted Εικ. 4: Ο Th. Billroth, διδάσκοντας στο χειρουργείο Η πρώτη θυρεοειδεκτομή με αναισθησία έγινε από τον Pirogoff (ΕΙΚ.3) το 1849 στην Αγία Πετρούπολη. Έτσι λοιπόν, η θνητότητα μειώθηκε στο 20% το 1875 (6). Ο πλέον διακεκριμένος χειρουργός του 19ου αιώνα ήταν ο Albert Theodor Billroth, στην έδρα της Χειρουργικής στη Ζυρίχη. Στις πρώτες 20 θυρεοειδεκτομές του η θνητότητα έφτασε το 40%, ποσοστό που έκανε τον χειρουργό να εγκαταλείψει την επέμβαση μέχρι το 1877, που ήδη είχε ολοκληρωθεί η χειρουργική επανάσταση που προείπαμε, οπότε και η θνητότητα έπεσε στο 8%. Ο Billroth εκτός από πρωτοπόρος χειρουργός ήταν και άριστος Δάσκαλος, δημιουργώντας σχολή από μαθητές - συνεχιστές του έργου του (1,2,3,4,6,7,8). (ΕΙΚ.4) Λίγο μεταγενέστερος χειρουργός είναι ο Theodor Kocher (ΕΙΚ.5), στην έδρα της Χειρουργικής στη Βέρνη. Θεωρείται ο πατέρας της σύγχρονης θυρεοειδεκτομής και πραγματοποιώντας 5.000 θυρεοειδεκτομές στην καριέρα του, πήρε Nobel Ιατρικής το 1909 παραμένοντας ο μοναδικός που πήρε αυτό το Βραβείο για κλινικό έργο. Εκτός από τη συμβολή του στη βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής έπαιξε και ρόλο στη μελέτη της παθοφυσιολογίας του αδένα καθώς η ανασκόπηση των χειρουργημένων ασθενών του που ήταν σε ένα ποσοστό μυξοιδηματικοί, οδήγησε στην ανακάλυψη της λειτουργίας του αδένα το 1883, που μέχρι τότε βρίσκονταν σε λάθος μονοπάτια. Η θνητότητα στις μέρες του έφτασε το 0,2% το 1898 (1,2,3,4,6,7,8). Οι παραθυρεοειδείς αδένες ανακαλύφθηκαν για πρώτη φορά στο ρινόκερο το 1849 από τον Sir Richard Owen. Στον άνθρωπο πρωτοπεριγράφηκαν από τον Ivor Sandstrom, Σουηδό φοιτητή της Ιατρικής το 1880 (6). Εικ. 7: Η υπολειπόμενη ανάπτυξη, οι μορφολογικές ανωμαλίες και η νοητική υστέρηση της μικρής αδελφής (ΑΡ), που χειρουργήθηκε από τον Kocher με ολική θυρεοειδεκτομή αποτέλεσαν ερέθισμα για τη μελέτη και κατανόηση της λειτουργίας του θυρεοειδή αδένα. Το 1891 η μετεγχειρητική τετανία συνδέθηκε με τους παραθυρεοειδείς αδένες, την αφαίρεση ή τον τραυματισμό τους (6). Ο Halsted (ΕΙΚ.6) ήταν Αμερικανός που αποφοίτησε από το Yale και μετέβη στην Ευρώπη για να μελετήσει στις σχολές όπου η βρογχοκήλη ήταν ενδημική εξαιτίας της ένδειας Ιωδίου γύρω από τις Άλπεις. Συνέκρινε τους δύο μεγάλους χειρουργούς, τον Billroth και τον Kocher, τις τεχνικές τους και τα αποτελέσματα ήταν πολύτιμα. Ο Billroth είχε μια γρήγορη τεχνική και αιμορραγικό πεδίο, γεγονός που δυσχέραινε την επισκόπηση με αποτέλεσμα οι ασθενείς του να παθαίνουν τετανία αλλά όχι υποθυρεοειδισμό, καθώς άφηνε ικανό και λειτουργικό υπόλειμμα. Ο Kocher, λεπτομερής, προσεκτικός, με επιμελή αιμόσταση, δεν προκαλούσε στους ασθενείς του τετανίες αλλά όμως ήταν μυξοιδηματικοί (ΕΙΚ.7) καθώς το καθαρό πεδίο του τον βοηθούσε να πραγματοποιεί ολικές θυρεοειδεκτομές. 38

Επιστρέφοντας στην Αμερική, κατάφερε να επιβάλλει τους κανόνες ασηψίας από τον Lister, οι οποίοι ενώ εφαρμόζονταν στην Ευρώπη, καθυστέρησαν 25 χρόνια να εφαρμοσθούν στην Αμερική. Καθιέρωσε επίσης και τη χρήση αιμοστατικών λαβίδων, σχεδίασε δε πολλές απ αυτές καθώς και άλλα χειρουργικά εργαλεία που φέρουν ακόμα το όνομά του. Με την ίδρυση του Νοσοκομείου John Hopkins υπήρξε και ο πρώτος διευθυντής της Χειρουργικής Κλινικής και δάσκαλος για πολλούς άξιους χειρουργούς όπως και ο Billroth (1,6). O Thomas Dunhill, St Vincent s Hospital, Μελβούρνη, ήταν άμεσος και επιθετικός στη χειρουργική αντιμετώπιση θυρεοτοξικού ασθενή, υποστηρίζοντας ότι η θεραπεία της νόσου απαιτούσε αφαίρεση ικανής ποσότητας θυρεοειδικού ιστού, αφαιρώντας ολόκληρο τον ένα λοβό, τον ισθμό και τμήμα του δεύτερου λοβού στον ίδιο χρόνο αν έβλεπε ότι χρειαζόταν, εν αντιθέσει προς τους Αμερικανούς συναδέλφους του, με πολύ καλά αποτελέσματα (2,6). Στην προσπάθεια για περαιτέρω μείωση του ποσοστού των επιπλοκών, ιδιαίτερα της παράλυσης του κάτω λαρυγγικού νεύρου κατά τη διενέργεια της θυρεοειδεκτομής, αναπτύχθηκαν κατά τα τέλη της δεκαετίας του 60 - αρχές της δεκαετίας του 70, μέθοδοι διεγχειρητικής παρακολούθησής του με χρήση ηλεκτροδίων ενσωματωμένων στον ενδοτραχειακό σωλήνα, εφαπτομένων στις φωνητικές χορδές (ΕΙΚ.8), για την ηλεκτρομυογραφική καταγραφή του ερεθισμού τους μέσω διοχέτευσης ασθενούς ηλεκτρικού ρεύματος δια ανεξαρτήτου ηλεκτροδίου - στυλεού στο παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο είτε στο πνευμονογαστρικό (σπανιότερα). Παρότι όμως οι ηλεκτροφυσιολογικές μέθοδοι είχαν περιγραφεί και αναπτυχθεί από το 1970, φτάσαμε στις αρχές της νέας χιλιετίας για να αποδειχθεί από μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες ότι αυτή η μέθοδος είναι χρήσιμη στην επέμβαση της θυρεοειδεκτομής (9,10,11). Με τεράστια συμβολή στην εξέλιξη της θυρεοειδεκτομής ήταν και το έργο των Charles Mayo και George W. Crile, ο οποίος θεωρείται και ο πατέρας της χειρουργικής του καρκίνου της κεφαλής και του τραχήλου (6). Η σημασία του κάτω λαρυγγικού νεύρου (ΚΛΝ) ήταν γνωστή από τον 1ο μ.χ. αιώνα και από τον 2ο μ.χ. αιώνα ο Γαληνός έκανε κάποια σχετικά πειράματα σε ζώα. Ο Wolfler το 1877 από τη θέση του βοηθού του Billroth έδωσε έμφαση στη διεγχειρητική προστασία του ΚΛΝ και ήταν ο πρώτος που δημοσίευσε ανακοινώσεις για την ανατομία του (2). Ο Kocher πρότεινε να απομένει λιγοστό μέρος στο οπίσθιο τμήμα του αδένα προκειμένου να διασφαλιστεί η ακεραιότητα του νεύρου (1). Η συμβολή των Berry, Cuber, Henle και Berlin ήταν σημαντική στη μελέτη του οπίσθιου κρεμαστήριου συνδέσμου και του συσχετισμού του με την ανατομία του ΚΛΝ (4). Ο Lahey (Βοστώνη), το 1938, τροποποιώντας την τεχνική του Kocher, διευρύνοντας το πεδίο και αναγνωρίζοντας το νεύρο, παρουσίασε αξιοζήλευτα ακόμα και για τη σημερινή εποχή ποσοστά τραυματισμού του, 0,3% (2). Το ίδιο και ο Riddell (Λονδίνο), το 1956, πρότειναν ως ρουτίνα την αναγνώριση και παρασκευή του κάτω λαρυγγικού νεύρου κατά τη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής (2,6). Η κλινική σημασία του έξω κλάδου του άνω λαρυγγικού νεύρου, διαπιστώθηκε πολύ αργότερα, το 1935, μετά την επέμβαση που υποβλήθηκε η διάσημη σοπράνο της εποχής Amelita Galli Curci και η οποία οδήγησε στην απώλεια της φωνής της. Με αφορμή αυτό το γεγονός μελετήθηκε η κλινική σημασία του και πήρε το όνομά της (2,4,8). Εικ. 8: Επάνω ο ειδικός τραχειοσωλήνας με την επένδυση των ηλεκτροδίων που έρχονται σε επαφή με τις φωνητικές χορδές. Κάτω: νευροδιεγερτής παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου κατά την διάρκεια θυρεοειδεκτομής. Οι πρόσφατες εξελίξεις στη χειρουργική αφενός στον τομέα των ελάχιστα επεμβατικών πράξεων που αναφέρονται παρακάτω αφετέρου δε στον τομέα των νέων μέσων αιμόστασης όπως το ψαλίδι - νυστέρι υπερήχων και η ηλεκτροχειρουργική λαβίδα έμφραξης αγγείων, βρήκαν εφαρμογή και στη θυρεοειδεκτομή (12). 39

Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές για τη θυρεοειδεκτομή εισήχθησαν στα τέλη της δεκαετίας του 1990 και στις αρχές της νέας χιλιετίας για τη χειρουργική θεραπεία των μικρών όζων. Δύο τέτοιες προσεγγίσεις είναι η ελάχιστα επεμβατική ανοικτή θυρεοειδεκτομή (Minimally Invasive Thyroidectomy, MIT) και η ελάχιστα επεμβατική με τη βοήθεια βίντεο θυρεοειδεκτομή (Minimally Invasive Video Assisted Thyroidectomy, MIVAT) (13,14). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. A history of thyroid surgery, Casper F. Hegner, Ann Surg. 1932 April; 95(4): 481 492. 2. The history of thyroidectomy. A E Giddings, King s College Hospital, London, UK. Journal of Royal Society of Medicine 1998; 91(Suppl 33): 3 6. 3. Halsted WS. The operative story of goiter, John Hopkins Hosp Rep 1920 ;19:71 257 4. Ηarrison ST. The thyroid gland in: Sabiston CD, ed. Textbook of Surgery. Thirteenth ed London: WB Saunders Co. 1986, 579. 5. Η θυρεοειδεκτομή για βρογχοκήλη στη βυζαντινή περίοδο Α. Μανιάς, Μ. Παπαδάκης, Μ. Φραγκάκης, Γ. Σχορετσανίτης, Δ. Τσιφτσής ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ, 25(3), 384-388, 2008 - Ιστορία της Ιατρικής 6. Becker WF. Pioneers in thyroid surgery, Ann Surg 1977,185: 493-504. 7. Ambulatory Thyroid Surgery-Unnecessary and Dangerous, Orlo H. Clark, M.D., and Philip Ituarte, Ph.D, M.P.H. UCSF Mount Zion, Department of Surgery San Francisco, California 94143-1674 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 83, No. 4 1100-1103 8. Cady M. History of thyroid and parathyroid surgery in: Surgery of the thyroid and parathyroid glands by Cady M and Rossi RL. Third ed. WB Saunders Co, London 1991: 1. 9. Shedd DP, Burget GC. Identification of the recurrent laryngeal nerve: electrical method for evaluation in the human. Arch Surg 1966;92:861-4. 10. Flisberg K, Lindholm T. Electrical stimulation of the human laryngeal nerve during thyroid operation. Acta Otolaryngol 1970;263:63-7. 11. Neuromonitoring in Thyroid Surgery Prospective Evaluation of Intraoperative Electrophysiological Responses for the Prediction of Recurrent Laryngeal Nerve Injury Michael Hermann, MD,* Christa Hellebart, MD,* and Michael Freissmuth, MD From the *Department of Surgery, Kaiserin-Elisabeth-Spital; and Department of Pharmacology, University of Vienna, Vienna, Austria. Ann Surg. 2004 July; 240(1): 9 17. 12. Lanchanas VA, Prokopakis EP, Mpenakis AA, Karatzanis AD, Velegrakis GA: The use of Ligasure Vessel Sealing System in thyroid surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:487 489 13. Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, DeCrea C, Bellantone R. Video-assisted thyroidectomy: Report on the experience of a single center in more than four hundred cases. World J Surg 2006, 30: 794-800. 14. Miccoli P, Bellantone R, Mourad M, Walz M, Raffaelli M, Berti P. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: multiinstitutional experience. World J Surg 2002,26: 972-75. Εικ. 9: Minimal Invasive Video Assisted Thyroidectomy Η πιο πρόσφατη και ενδιαφέρουσα ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση είναι η ρομποτική θυρεοειδεκτομή (ΕΙΚ.9). Η τεχνική αυτή αναπτύχθηκε στη Νότια Κορέα. Η θυρεοειδεκτομή γίνεται μέσω τομής στη μασχάλη και με τη χρήση ειδικού 3D ενδοσκοπίου. Οι προσεγγίσεις αυτές αναπτύχθηκαν για να ελαχιστοποιηθεί ο μετεγχειρητικός πόνος, να βελτιώσουν το αισθητικό αποτέλεσμα και ενδεχομένως να μειώσουν τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο. 40