ΑΙΤΗΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΥΠΟΤΡΟΦΙΑΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ - 2012/2013 Α/Α (......) ΚΛΑΔΟΣ (... ) (... ) ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ (...) (...) (Τα παραπάνω στοιχεία συμπληρώνονται από την Γραμματεία Υποτροφιών) Επώνυμο: Α. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ Όνομα: Τόπος γέννησης: Ημερομηνία γέννησης: Ιθαγένεια: Αρ. Αστυνομικής Ταυτότητας ή Διαβατηρίου: Ηλικία: Εθνικότητα: Επικολλήστε τη φωτογραφία σας Άρρεν: Θήλυ: Στρατολογική κατάσταση: Αναβολή λόγω σπουδών: Μέχρι Στρατευμένος: Μέχρι Εκπλήρωση στρ. υποχρεώσεων: Απαλλαγή: Επώνυμο πατέρα: Όνομα πατέρα: Επάγγελμα πατέρα: Επώνυμο μητέρας: Όνομα μητέρας: Επάγγελμα μητέρας: Εάν ο υποψήφιος είναι έγγαμος: Επώνυμο συζύγου: Όνομα συζύγου: Επάγγελμα συζύγου: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΚΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ: ΑΡΙΟΝΑ ΕΛΛΑΣ A.E. ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΤΟΥ ΚΟΙΝΩΦΕΛΟΥΣ ΙΔΡΥΜΑΤΟΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Σ. ΩΝΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΥΠΟΤΡΟΦΙΩΝ ΠΡΟΣ ΕΛΛΗΝΕΣ ΑΙΣΧΙΝΟΥ 4, 105 58 ΑΘΗΝΑ Τηλ: 210 37 13 052-054, Fax: 210 33 15 913, E-mail: fph@onassis.gr, Web: http://www.onassis.gr
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ Οδός & αριθμός: Πόλη: Τ.Κ.: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ Τηλέφωνα: Σταθερό: Κινητό: E-mail υποψηφίου: ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Σας έχει εγκριθεί κατά το παρελθόν υποτροφία του Ιδρύματος Ωνάση; Ναι (Κωδικός...) Όχι Έχετε υποβάλει ή πρόκειται να υποβάλετε φέτος αίτηση για υποτροφία σε άλλο Ίδρυμα ή Οργανισμό, παράλληλα με την παρούσα αίτησή σας; Ναι Όχι Εάν ναι, σε ποιό, και πότε θα σας γνωστοποιηθούν τα αποτελέσματα; 2
B. ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΕΣ ΣΠΟΥΔΕΣ 1. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Επιδιωκόμενη κατηγορία σπουδών: Μεταπτυχιακές Σπουδές: Διδακτορικές Σπουδές: Βελτίωση Τεχνικής: Γνωστικό πεδίο σπουδών: Περιγραφή επιδιωκόμενου τίτλου σπουδών: (......) Θέμα διδακτορικής διατριβής (για τους υποψήφιους για διδακτορικές σπουδές, εάν είναι ήδη γνωστό): Επώνυμο Επόπτη Καθηγητή (εάν είναι ήδη γνωστό): Όνομα Επόπτη Καθηγητή: Χώρα: Μπορείτε να επιλέξετε μία μόνο χώρα. Μόνο στην περίπτωση που το πρόγραμμα σπουδών είναι διακρατικό, δηλώστε την επιπλέον χώρα: ( ) Πανεπιστήμιο & Τμήμα (Μπορείτε να αναφέρετε έως 5 Πανεπιστήμια της ίδιας χώρας με σειρά προτεραιότητας, εφ όσον τα προγράμματα αφορούν στο ίδιο επίπεδο και γνωστικό πεδίο σπουδών. Οι υποψήφιοι που έχουν ήδη οριστική αποδοχή ή εγγραφή να αναφέρουν το συγκεκριμένο Πανεπιστήμιο και Τμήμα): 1. 2. 3. 4. 5. Συνολική διάρκεια φοίτησης για την απόκτηση του τίτλου σπουδών (η ελάχιστη προβλεπόμενη σύμφωνα με τον κανονισμό σπουδών του πανεπιστημίου): Μήνες: Έναρξη:.../.../... Λήξη:.../.../... Εάν είστε ήδη εγγεγραμμένος/η, αναφέρατε την ημερομηνία πρώτης εγγραφής:.../.../... Υπολειπόμενος χρόνος σπουδών από Σεπτέμβριο/Οκτώβριο 2012: Μήνες: [...] 3
2. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ (Η συμπλήρωση των ακόλουθων πεδίων είναι υποχρεωτική για την αξιολόγηση της αίτησης) α) Γιατί αποφασίσατε να ακολουθήσετε σπουδές μεταπτυχιακού/ διδακτορικού επιπέδου, ή να πραγματοποιήσετε βελτίωση τεχνικής σε αυτόν τον κλάδο; β) Ποιές είναι οι επαγγελματικές σας επιδιώξεις μετά την λήξη των σπουδών σας; 4
3. ΚΟΣΤΟΣ/ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΤΟΥ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ α) Αναφέρατε το ετήσιο κόστος των επιδιωκόμενων σπουδών σας (κατ εκτίμηση): Νόμισμα: 1. Δίδακτρα εάν υπάρχουν: 2. Έξοδα για αγορά συγγραμμάτων, κ.λπ.: 3. Έξοδα διαβίωσης (ενοίκιο, μετακινήσεις, κ.λπ.): Σύνολο: β) Σας έχει εγκριθεί οποιασδήποτε μορφής επιχορήγηση για τις ως άνω σπουδές; Ναι Όχι Εάν ναι, αναφέρατε: 1. τον φορέα της επιχορήγησης: 2. το είδος της επιχορήγησης: Νόμισμα: [...] Απαλλαγή διδάκτρων: Ετήσιο ποσό:... Υποτροφία: Ετήσιο ποσό:... Άλλη έμμισθη θέση, ανάληψη έργου ή θέση βοηθού: Ετήσιο ποσό:... 3. την διάρκεια της επιχορήγησης: Από.../.../... έως.../.../... 4. εάν είναι ανανεώσιμη: Ναι Όχι 5
Γ. ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ 1. ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΗΘΕΙΣΕΣ Ή ΚΑΙ ΣΕ ΕΞΕΛΙΞΗ ΣΠΟΥΔΕΣ (δεν αναγράφονται οι επιδιωκόμενες σπουδές για τις οποίες υποβάλλει αίτηση ο υποψήφιος) ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΕΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΣΧΟΛΗ ΚΑΙ ΤΜΗΜΑ ΕΤΟΣ ΑΠΟΦΟΙΤΗΣΗΣ ΤΙΤΛΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ* ΒΑΘΜΟΣ (ΑΡΙΘΜΗΤΙΚΑ) Ανώτερη ή Ανώτατη Μεταπτυχιακή (*Πτυχίο, Δίπλωμα, Bachelor s, Μεταπτυχιακό Δίπλωμα, Master s, κ.λ.π.) 2. ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ ΓΛΩΣΣΑ Απαιτούμενη για την διεξαγωγή των σπουδών: ΔΙΠΛΩΜΑ ΕΤΟΣ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΟΣ ΒΑΘΜΟΣ Άλλες γλώσσες: 3. ΥΠΟΤΡΟΦΙΕΣ / ΒΡΑΒΕΙΑ ΠΟΥ ΣΑΣ ΕΧΟΥΝ ΧΟΡΗΓΗΘΕΙ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΧΟΡΗΓΟΣ Ανώτερη Ανώτατη Μεταπτυχιακή 1. 2. 3. 4. 5. 4. ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ 6
1. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ Δ. ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Οι γονείς σας ζουν; Πατέρας: Ναι Όχι Μητέρα: Ναι Όχι Είστε έγγαμος; Ναι Όχι Εάν είστε: α) άγαμος και έχετε αδέλφια που σπουδάζουν σε οποιαδήποτε βαθμίδα εκπαίδευσης ή είναι ανίκανα για εργασία και συντηρούνται από την οικογένειά σας, ή β) έγγαμος και έχετε παιδιά αναφέρατε στον κατωτέρω πίνακα τα ονόματά τους (αδελφών ή παιδιών): ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΗΛΙΚΙΑ ΣΧΟΛΗ (ΕΑΝ ΣΠΟΥΔΑΖΟΥΝ) 2. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ Μέχρι 10.000 10.001 20.000 20.001 35.000 35.001 50.000 50.001 και άνω Ακαθάριστο Ετήσιο Οικογενειακό Εισόδημα: Σημειώσατε την αντίστοιχη κατηγορία με ένα «+» (Σε περίπτωση που ο υποψήφιος έχει και προσωπικό εισόδημα, να συνυπολογισθεί με το οικογενειακό.) Εργοδότη: Θέση εργασίας: 3. ΕΑΝ ΕΡΓΑΖΕΣΘΕ, ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ: Χρόνο υπηρεσίας: Θα σας χορηγηθεί εκπαιδευτική άδεια για την διάρκεια των σπουδών σας: Ναι Όχι Εάν ναι, η εκπαιδευτική άδεια θα είναι με αποδοχές; Ναι Όχι 7
4. ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΑ ΜΠΟΡΕΙΤΕ ΝΑ ΑΝΑΦΕΡΕΤΕ ΟΠΟΙΟΔΗΠΟΤΕ ΣΤΟΙΧΕΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ/ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΣΑΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΟΥ ΘΑ ΘΕΛΑΤΕ ΝΑ ΘΕΣΕΤΕ ΣΤΗΝ ΚΡΙΣΗ ΤΟΥ ΙΔΡΥΜΑΤΟΣ 8
Δηλώνω υπεύθυνα και γνωρίζοντας τις νόμιμες συνέπειες ότι: Ε. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ 1.Έλαβα πλήρη γνώση της Προκήρυξης Μεταπτυχιακών Υποτροφιών Εξωτερικού και του Κανονισμού που διέπουν τις υποτροφίες του Κοινωφελούς Ιδρύματος Αλέξανδρος Σ. Ωνάσης, ακαδημαϊκού έτους 2012/2013 και αποδέχομαι ανεπιφύλακτα τους όρους. 2. Πληρώ όλες τις απαραίτητες προϋποθέσεις που αναφέρονται στην Προκήρυξη για υποβολή αίτησης. 3. Συνημμένα με την παρούσα αίτηση αποστέλλω όλα τα απαραίτητα δικαιολογητικά με καταληκτική ημερομηνία αποστολής την 31/1/2012. 4. Η ποινική μου κατάσταση έχει ως ακολούθως: α) Εκκρεμεί ποινική δίωξη εναντίον μου: ΝΑΙ ΟΧΙ (Εάν ναι, λόγος:. ) β) Έχει εκδοθεί καταδικαστική απόφαση σε βάρος μου: ΝΑΙ ΟΧΙ (Εάν ναι, λόγος: *** Όλα τα στοιχεία που αναφέρω στην παρούσα ΑΙΤΗΣΗ-ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ είναι αληθή και θα προσκομίσω κάθε στοιχείο ή δικαιολογητικό που θα μου ζητηθεί για επιβεβαίωσή τους. Σε περίπτωση ψευδών ή ανακριβών δηλώσεων, γνωρίζω ότι η αίτηση αποσύρεται από την διαδικασία αξιολόγησης. Γνωρίζω και δίνω την συγκατάθεσή μου στην ΑΡΙΟΝΑ ΕΛΛΑΣ Α.Ε. όπως, στα πλαίσια της εκάστοτε ισχύουσας Νομοθεσίας περί προστασίας του Ατόμου από την Επεξεργασία Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα, συλλέγει και επεξεργάζεται τις προσωπικές μου πληροφορίες, που περιλαμβάνονται στην παρούσα Αίτηση Υπεύθυνη Δήλωση, τα συνυποβαλλόμενα με αυτήν έγγραφα και τυχόν άλλα έγγραφα και στοιχεία που υποβάλλω από καιρό σε καιρό, για εσωτερικούς σκοπούς, περιλαμβανομένων της αξιολόγησης των υποψηφιοτήτων, της πορείας σπουδών των υποτρόφων, της δημιουργίας στατιστικών πινάκων και κάθε άλλης συναφούς χρήσης. Αποδέκτες των δεδομένων δύνανται να είναι η διοίκηση, οι υπηρεσίες, οι υπάλληλοι και οι ακαδημαϊκοί σύμβουλοι της ΑΡΙΟΝΑ ΕΛΛΑΣ Α.Ε., καθώς και ο Σύνδεσμος Υποτρόφων του Κοινωφελούς Ιδρύματος Αλέξανδρος Σ. Ωνάσης και το ίδιο το Κοινωφελές Ίδρυμα Αλέξανδρος Σ. Ωνάσης, με έδρα το Vaduz του Liechtenstein. Γνωρίζω ότι έχω τα δικαιώματα πρόσβασης, αντίρρησης και δικαστικής προστασίας που προβλέπονται από το Ν. 2742/1997. Για την άσκηση των παραπάνω δικαιωμάτων μου μπορώ να απευθυνθώ στην υπεύθυνη επεξεργασίας, ΑΡΙΟΝΑ ΕΛΛΑΣ Α.Ε., Αισχίνου 4, 105 58 Αθήνα (Υπ όψιν: κας Φανής Παπαθάνου ή κας Τζίνας Παυλοπούλου). (Πόλη)...,.../.../20... Ο/ Η Αιτ... (υπογραφή) ) (Συμπληρώνονται από την Γραμματεία Υποτροφιών): Παρατηρήσεις: Ημερομηνία παραλαβής:.../.../20... Από: Υπογραφή: 9