ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΑΙ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΡΟΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ

Για Επίσημη Χρήση Αρ. Αίτησης:. Όν. Παρ.:. ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΑΙ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΡΟΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ Ημερ. Παραλαβής: Κατηγορία:. ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΩΝ ΓΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΥΠΡΟΥ ΩΣ ΥΠΕΡΑΡΙΘΜΟΙ ΜΕ ΤΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΤΩΝ ΕΙΔΙΚΩΝ ΚΡΙΤΗΡΙΩΝ ΓΙΑ ΤΟ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ 2014-2015 Οι αιτήσεις μαζί με όλα τα απαιτούμενα πιστοποιητικά θα πρέπει να υποβληθούν στην Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας του Πανεπιστημίου Κύπρου (ισόγειο Κτιρίου Συμβουλίου-Συγκλήτου Αναστάσιος Γ. Λεβέντης, Πανεπιστημιούπολη) από την Τετάρτη 2 Ιουλίου 2014 μέχρι και Παρασκευή 4 Ιουλίου 2014, μεταξύ των ωρών 8:30 13:00. Η αίτηση θα πρέπει να υποβληθεί από τον ίδιο τον αιτητή ή από άλλο πρόσωπο με ενυπόγραφη εξουσιοδότηση του αιτητή. Απαραίτητη η προσκόμιση της πολιτικής ταυτότητας του αιτητή ή/και του εξουσιοδοτούμενου ο οποίος θα υποβάλει την αίτηση. Αιτήσεις γίνονται δεκτές μόνο από υποψηφίους που ανήκουν σε μια από τις κατηγορίες των ειδικών κριτηρίων (βλ. σελ. 4-6) και έχουν παρακαθίσει στις Παγκύπριες Εξετάσεις του 2014, νοουμένου ότι είναι έτοιμοι να φοιτήσουν. Επίσης, δικαίωμα υποβολής αίτησης έχουν και οι στρατιώτες που ανήκουν σε μια από αυτές τις κατηγορίες και παρακάθισαν στις Παγκύπριες Εξετάσεις του 2012 και 2013, νοουμένου ότι κατέχουν απολυτήριο στρατού. Δε θα παραλαμβάνονται αιτήσεις που δεν είναι πλήρως συμπληρωμένες, με όλα τα απαιτούμενα πιστοποιητικά ή εκπρόθεσμες αιτήσεις και πιστοποιητικά / βεβαιώσεις, λόγω παράλειψης του αιτητή. ΜΕΡΟΣ Α ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΗΤΗ 1... Επώνυμο Όνομα Όνομα Πατέρα 2. Αρ. Πολ. Ταυτότητας 3. Μόνιμη διεύθυνση διαμονής Οδός και Αριθμός: Πόλη/Χωριό: Επαρχία: Ταχυδρομικός Κώδικας: Χώρα: 4. Στοιχεία Επικοινωνίας αιτητή/τριας Τηλέφωνο οικίας: Κινητό τηλέφωνο: E-mail:... 1/15

5. Παγκύπριες Εξετάσεις Αρ. υποψηφίου στις Παγκύπριες Εξετάσεις:. Έτος Παγκυπρίων Εξετάσεων:. Γενικός Βαθμός πρόσβασης:. Εξασφάλιση θέσης: ΝΑΙ ΟΧΙ Όνομα Πανεπιστημίου / Ιδρύματος:.... Τμήμα:...... 7. Κατάταξη στην Εθνική Φρουρά (μόνο για άρρενες): ΝΑΙ ΟΧΙ Έτος ολοκλήρωσης της στρατιωτικής θητείας: ΜΕΡΟΣ Β ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΕ ΝΑ ΔΙΕΚΔΙΚΗΣΕΤΕ ΘΕΣΗ Παρακαλώ όπως δηλώσετε τα προγράμματα σπουδών στα οποία επιθυμείτε να διεκδικήσετε θέση με σειρά προτίμησής (1-10). Η σειρά προτίμησης των προγραμμάτων σπουδών σε αυτό το έντυπο είναι ανεξάρτητη από τη δήλωση προτίμησης στο Μηχανογραφικό Δελτίο Παγκυπρίων Εξετάσεων του Υπουργείου Παιδείας και Πολιτισμού (ΥΠΠ), η οποία δεν θα ληφθεί υπόψη σε αυτή τη διαδικασία. Σημειώστε ότι θα πρέπει να έχετε εξασφαλίσει βαθμολογία τουλάχιστον ίση με το 80% της βαθμολογίας του τελευταίου υποψηφίου που εξασφάλισε θέση στο πρόγραμμα σπουδών του Πανεπιστημίου Κύπρου με την Α Κατανομή, στο οποίο επιθυμείτε να εισαχθείτε και να έχετε παρακαθίσει στα απαιτούμενα μαθήματα του αντίστοιχου επιστημονικού πεδίου εξασφαλίζοντας το 50% της συνολικής βαθμολογίας, σύμφωνα με τον Οδηγό Παγκυπρίων Εξετάσεων του ΥΠΠ. Α/Α ΣΧΟΛΗ ΤΜΗΜΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ 1 2 Ανθρωπιστικές Επιστήμες Θετικές και Εφαρμοσμένες Επιστήμες Αγγλικές Σπουδές Γαλλικές Σπουδές και Σύγχρονες Γλώσσες Τουρκικές και Μεσανατολικές Σπουδές Μαθηματικά και Στατιστική Πληροφορική Φυσική Χημεία Βιολογικές Επιστήμες Αγγλικής Γλώσσας και Φιλολογίας Γαλλικής Γλώσσας και Φιλολογίας Σύγχρονων Γλωσσών και Ευρωπαϊκών Σπουδών Τουρκικές Σπουδές Μαθηματικά και Στατιστική Πληροφορική Φυσική Χημεία Τροφίμων και Περιβάλλοντος Βιολογική Χημεία Χημεία Υλικών 3 Ιατρική Ιατρικής Ιατρικής Βιολογικές Επιστήμες ΣΕΙΡΑ ΠΡΟΤΙΜΗΣΗΣ 2/15

4 Κοινωνικές Επιστήμες και Επιστήμες Αγωγής 5 Οικονομικές Επιστήμες και Διοίκηση Επιστήμες της Αγωγής Κοινωνικές και Πολιτικές Επιστήμες Ψυχολογία Νομική Διοίκηση Επιχειρήσεων και Δημόσια Διοίκηση Λογιστική και Χρηματοοικονομική Οικονομικά Αρχιτεκτονική Δημοτική Εκπαίδευση Προδημοτική Εκπαίδευση Δημοσιογραφία Κοινωνιολογία Πολιτική Επιστήμη Ψυχολογία Νομική Διοίκηση Επιχειρήσεων και Δημόσια Διοίκηση Λογιστική και Χρηματοοικονομική Διεθνείς, Ευρωπαϊκές και Οικονομικές Σπουδές Οικονομικά Διατμηματικό Πρόγραμμα στα Μαθηματικά και Οικονομικά Αρχιτεκτονική 6 Πολυτεχνική 7 Φιλοσοφική Ηλεκτρολόγοι Μηχανικοί και Μηχανικοί Υπολογιστών Μηχανικοί Μηχανολογίας και Κατασκευαστικής Πολιτικοί Μηχανικοί και Μηχανικοί Περιβάλλοντος Βυζαντινές και Νεοελληνικές Σπουδές Ιστορία και Αρχαιολογία Κλασικές Σπουδές και Φιλοσοφία Ηλεκτρολόγοι Μηχανικοί Μηχανικοί Υπολογιστών Μηχανολόγοι Μηχανικοί Πολιτικοί Μηχανικοί και Μηχανικοί Περιβάλλοντος Βυζαντινή και Νέα Ελληνική Φιλολογία Ιστορία και Αρχαιολογία Κλασικές Σπουδές Φιλοσοφία 3/15

ΜΕΡΟΣ Γ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΩΝ ΜΕ ΕΙΔΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Δικαιούχοι για υποβολή αίτησης με ειδικά κριτήρια είναι μόνο οι υποψήφιοι που ανήκουν στις πιο κάτω κατηγορίες. Διευκρινίζεται ότι υποψήφιοι με οικονομικά προβλήματα στην οικογένεια, εμπίπτουν στις πιο κάτω κατηγορίες, μόνο εάν η οικογένεια είναι λήπτης δημοσίου βοηθήματος (βλ. Κατηγορία ΑΙΙ) ή το οικονομικό πρόβλημα συνδυάζεται με πρόβλημα υγείας ή κοινωνικό πρόβλημα στην οικογένεια (βλ. Κατηγορίες ΑΙΙΙ, ΑVI και AVII). Παρακαλώ σημειώστε στην κατηγορία με βάση την οποία υποβάλλετε αίτηση: ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α: ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΑΠΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΕΣ ΜΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΣΤΑΣΕΙΣ (ΠΟΣΟΣΤΟ 5% ΤΩΝ ΚΥΠΡΙΩΝ ΕΙΣΑΚΤΕΩΝ) ΑΙ. Παιδιά αναπήρων πολέμου, αγνοουμένων, εγκλωβισμένων, πεσόντων στους αγώνες υπέρ της δημοκρατίας και της ελευθερίας της Κύπρου και των δολοφονηθέντων από τις Τουρκικές κατοχικές δυνάμεις μετά από το 1974. ΑΙΙ. Υποψήφιοι των οποίων οι οικογένειές τους παίρνουν μηνιαίο δημόσιο βοήθημα κατά την υποβολή της αίτησης, από τις Υπηρεσίες Κοινωνικής Ευημερίας (λόγω υγείας ή οικονομικής κατάστασης των γονέων) ΑΙΙΙ Υποψήφιοι των οποίων ο ένας γονέας έχει σοβαρό πρόβλημα υγείας και με οικονομικό πρόβλημα ή κοινωνικό πρόβλημα στην οικογένεια: (α) Σοβαρό πρόβλημα υγείας θεωρείται η ανικανότητα του γονιού για εργασία με ποσοστό τουλάχιστον 75% ή η αναπηρία του γονιού με ποσοστό τουλάχιστον 60%, και για το οποίο ο γονιός λαμβάνει σύνταξη από το Γραφείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων. Άλλα έγγραφα δε γίνονται αποδεκτά. (β) Σοβαρό οικονομικό πρόβλημα θεωρείται ότι υπάρχει όταν το ετήσιο κατά κεφαλήν ακαθάριστο εισόδημα της οικογένειας του αιτητή δεν υπερβαίνει τις 7.000. (γ) Σοβαρό κοινωνικό πρόβλημα το οποίο πρέπει να επιβεβαιώνεται με εμπεριστατωμένη κοινωνική έκθεση Κοινωνικού Λειτουργού των Υπηρεσιών Κοινωνικής Ευημερίας, η οποία να περιλαμβάνει στοιχεία της δομής της οικογένειας και των σχέσεων μεταξύ των μελών της οικογένειας. AIV Υποψήφιοι των οποίων και οι δύο γονείς έχουν σοβαρό πρόβλημα υγείας: Σοβαρό πρόβλημα υγείας θεωρείται η ανικανότητα του γονιού για εργασία με ποσοστό τουλάχιστον 75% ή η αναπηρία του γονιού με ποσοστό τουλάχιστον 60%, και για το οποίο ο γονιός λαμβάνει σύνταξη από το Γραφείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων. Άλλα έγγραφα δε γίνονται αποδεκτά. AV Υποψήφιοι ορφανοί και από τους δύο γονείς AVΙ Υποψήφιοι ορφανοί από ένα γονέα και με άλλο σοβαρό πρόβλημα στην οικογένεια: (α) Σοβαρό πρόβλημα υγείας θεωρείται η ανικανότητα του γονιού για εργασία με ποσοστό τουλάχιστον 75% ή η αναπηρία του γονιού με ποσοστό τουλάχιστον 60%, και για το οποίο ο γονιός λαμβάνει σύνταξη από το Γραφείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων. Άλλα έγγραφα δε γίνονται αποδεκτά, ή (β) Σοβαρό οικονομικό πρόβλημα θεωρείται ότι υπάρχει όταν το ετήσιο κατά κεφαλήν ακαθάριστο εισόδημα της οικογένειας του αιτητή δεν υπερβαίνει τις 8.000), ή (γ) Σοβαρό κοινωνικό πρόβλημα το οποίο πρέπει να επιβεβαιώνεται με εμπεριστατωμένη κοινωνική έκθεση Κοινωνικού Λειτουργού των Υπηρεσιών Κοινωνικής Ευημερίας, η οποία να περιλαμβάνει στοιχεία της δομής της οικογένειας και των σχέσεων μεταξύ των μελών της οικογένειας. AVΙΙ Υποψήφιοι οι οποίοι έχουν μεγαλώσει με ένα ή κανένα γονιό (λόγω εγκατάλειψης) και με άλλο σοβαρό πρόβλημα στην οικογένεια: (α) Σοβαρό πρόβλημα υγείας θεωρείται η ανικανότητα του γονιού για εργασία με ποσοστό τουλάχιστον 75% ή η αναπηρία του γονιού με ποσοστό τουλάχιστον 60%, και για το οποίο ο γονιός λαμβάνει σύνταξη από το Γραφείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων. Άλλα έγγραφα δε γίνονται αποδεκτά, ή (β) Σοβαρό οικονομικό πρόβλημα θεωρείται ότι υπάρχει όταν το ετήσιο κατά κεφαλήν ακαθάριστο εισόδημα της οικογένειας του αιτητή δεν υπερβαίνει τις 7.000, ή ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ 4/15

(γ) Σοβαρό κοινωνικό πρόβλημα το οποίο πρέπει να επιβεβαιώνεται με εμπεριστατωμένη κοινωνική έκθεση Κοινωνικού Λειτουργού των Υπηρεσιών Κοινωνικής Ευημερίας, η οποία να περιλαμβάνει στοιχεία της δομής της οικογένειας και των σχέσεων μεταξύ των μελών της οικογένειας. Σημ.: Σε περίπτωση που ο υποψήφιος προέρχεται από διαζευγμένους γονείς, αλλά ο γονέας που διαμένει μαζί του ο υποψήφιος είναι ξανά παντρεμένος, δεν θα θεωρείται δικαιούχος με αυτή την κατηγορία. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Β: ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΜΕ ΣΟΒΑΡΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ Ή ΑΛΛΕΣ ΣΟΒΑΡΕΣ ΠΕΡΙΣΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΘΑ ΕΓΚΡΙΘΟΥΝ ΑΠΟ ΤΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ ΤΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ (ΠΟΣΟΣΤΟ 6% ΤΩΝ ΚΥΠΡΙΩΝ ΕΙΣΑΚΤΕΩΝ) ΒΙ Υποψήφιοι με σοβαρά προβλήματα υγείας: ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ (α) Τετραπληγικοί (β) Παραπληγικοί (γ) Ανάπηροι (δ) Θαλασσαιμικοί (ε)τυφλοί ή με σοβαρό πρόβλημα όρασης (να έχει τουλάχιστον 1/10 όρασης ή λιγότερο με διορθωτικά μέσα στο καλύτερο μάτι) (στ) Κωφοί ή με σοβαρό πρόβλημα ακοής (τουλάχιστον 60 dβ απώλειας στο καλύτερο αυτί) (ζ) Διαβητικοί (η) Καρκινοπαθείς (θ) Καρδιοπαθείς (ι) Άλλες σοβαρές παθήσεις:. ΒΙΙ. ΒΙΙΙ. ΒΙV. Σημ.: Οι στρατιώτες που εξασφάλισαν απαλλαγή από την Εθνική Φρουρά (ΕΦ) για λόγους υγείας, θα εξετάζονται από το Ιατροσυμβούλιο του ΠΚ για επιβεβαίωση της σοβαρότητας του προβλήματος υγείας τους. Η εξασφάλιση απαλλαγής από την ΕΦ δεν σημαίνει κατ ανάγκην έγκρισή τους από το Ιατροσυμβούλιο. Υποψήφιοι με: (α) σοβαρό ψυχιατρικό/ ψυχολογικό πρόβλημα/ σύνδρομο, π.χ ανορεξία, κλινική κατάθλιψη (Σοβαρό ψυχολογικό ή ψυχιατρικό πρόβλημα ή σύνδρομο θα πρέπει να πιστοποιείται με επίσημη έκθεση από εγγεγραμμένο ψυχίατρο ή ειδικό ψυχολόγο εγγεγραμμένο σε σχετική ειδικότητα στο Μητρώο Ψυχολόγων Κύπρου, όπως δημοσιεύεται στην Επίσημη Εφημερίδα της Κυπριακής Δημοκρατίας, συμπληρώνοντας το Ειδικό Έντυπο που παρέχεται από το Πανεπιστήμιο Κύπρου, (Παράρτημα Ι) ή (β) με σοβαρή μαθησιακή δυσκολία π.χ. δυσλεξία, ελλειμματική προσοχή (Οι μαθησιακές δυσκολίες θα πρέπει να πιστοποιούνται με έκθεση βάσει αναγνωρισμένης αξιολόγησης από εγγεγραμμένο ειδικό που είναι κάτοχος πιστοποιητικού εκπαίδευσης στο συγκεκριμένο ψυχομετρικό εργαλείο.) Σοβαρό περιστατικό κατά την εξεταστική περίοδο (π.χ ασθένεια αιτητή, θάνατος συγγενών 1ου βαθμού) Υποψήφιοι οι οποίοι παίρνουν οι ίδιοι (όχι οι οικογένειες τους) δημόσιο βοήθημα από τις Υπηρεσίες Κοινωνικής Ευημερίας. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Γ: ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΆΛΛΩΝ ΕΙΔΙΚΩΝ ΚΑΤΗΓΟΡΙΩΝ (ΠΟΣΟΣΤΟ 3% ΤΩΝ ΚΥΠΡΙΩΝ ΕΙΣΑΚΤΕΩΝ) ΓΙ. Υποψήφιοι οι οποίοι προέρχονται από τις θρησκευτικές ομάδες των Αρμενίων, Μαρωνιτών και Λατίνων (1%). ΓΙΙ. Yποψήφιοι οι οποίοι έχουν συμπληρώσει το 30 Ο έτος της ηλικίας τους την 1η Σεπτεμβρίου του έτους εισδοχής. ΓΙΙΙ. Υποψήφιοι με κορυφαίες διακρίσεις στον Αθλητισμό (Τα κριτήρια έχουν καθοριστεί σε συνεργασία με τον ΚΟΑ και οι διακρίσεις των υποψηφίων ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ 5/15

ΓΙV. ΓV. αξιολογούνται από το Συμβούλιο Αθλητισμού του ΠΚ) ή στις Τέχνες (Η αξιολόγηση των διακρίσεων στην Τέχνη γίνεται σε συνεργασία με το Υπουργείο Παιδείας και Πολιτισμού). Υποψήφιοι οι οποίοι είναι γονείς ανηλίκου. Υποψήφιοι οι οποίοι εργάζονται στο Πανεπιστήμιο Κύπρου, μέλη του Διοικητικού Προσωπικού (3 θέσεις). Τα μέλη του Διοικητικού προσωπικού θα πρέπει να φοιτούν σε κλάδους που να συνάδουν με τις υπηρεσίες που προσφέρουν εντός του ΠΚ. ΜΕΡΟΣ Δ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΑΙΤΗΤΗ (Συμπληρώνεται μόνο για τις κατηγορίες ΑΙΙΙ, ΑVΙ, AVIΙ) 1. Σύνθεση Οικογένειας Αιτητή 1 - Αριθμός εξαρτώμενων ατόμων 2 : Α/ Α Όνομα Αρ. Πολιτ. Ταυτότ. Συγγένεια με αιτητή 1. ΑΙΤΗΤΗΣ Ηλικία Επάγγελμα 4 Ακαθάριστο ετήσιο εισόδημα 3 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Συνολικό ετήσιο ακαθάριστο εισόδημα οικογένειας: Σημειώσεις - Επεξηγήσεις: 1. Σύνθεση της οικογένειας: Αναφέρεται σε όλα τα εξαρτώμενα άτομα και θα πρέπει να προσκομίζονται Πιστοποιητικά Γεννήσεως όλων των εξαρτωμένων τέκνων της οικογένειας, Βεβαιώσεις Φοίτησης για τα αδέρφια που σπουδάζουν και Στρατολογική Βεβαίωση για τα αδέρφια που υπηρετούν στην Εθνική Φρουρά. 2. Εξαρτώμενα άτομα: Λογίζονται οι γονείς, ο αιτητής και άλλα άγαμα τέκνα μη εργαζόμενα, τα οποία διαμένουν με την οικογένειά τους και δεν έχουν υπερβεί το 18 ο έτος της ηλικίας τους, ή φοιτούν σε σχολές Μέσης, Ανώτερης ή Ανώτατης εκπαίδευσης στην Κύπρο ή στο εξωτερικό ή υπηρετούν τη στρατιωτική τους θητεία, ή είναι ανάπηρα τέκνα. Στην περίπτωση που ο αιτητής είναι έγγαμος, ως εξαρτώμενα άτομα λογίζονται ο αιτητής, ο/η σύζυγος του αιτητή και τυχόν εξαρτώμενα τέκνα. 3. Συνολικό ετήσιο ακαθάριστο εισόδημα οικογένειας: Για καθορισμό του κατά κεφαλήν ετήσιου ακαθάριστου εισοδήματος, υπολογίζεται το συνολικό ετήσιο ακαθάριστο οικογενειακό εισόδημα, συμπεριλαμβανομένου τυχόν ατομικού εισοδήματος του αιτητή, το οποίο διαιρείται με τον αριθμό των εξαρτώμενων μελών της οικογένειας. Για τον υπολογισμό του εισοδήματος να προσκομίζεται και για τους δύο γονείς Φορολογική Βεβαίωση (ΕΝΤΥΠΟ Ε.ΠΡ.190Φ) και αντίγραφο φορολογικής δήλωσης για το έτος 2013, αν είναι δυνατό, με σφραγίδα από το Φόρο Εισοδήματος, καθώς επίσης Κατάσταση Ασφαλιστικού Λογαριασμού, από τις Υπηρεσίες Κοινωνικών Ασφαλίσεων, είτε εργάζονται είτε όχι, ή ακόμα και αν παίρνουν 6/15

σύνταξη ανικανότητας/ αναπηρίας/γήρατος. Να προσκομίζεται και για τον αιτητή και για τα εξαρτώμενα τέκνα (εάν είναι από 23 ετών και άνω) Φορολογική Βεβαίωση (ΕΝΤΥΠΟ Ε.ΠΡ.190Φ) και αντίγραφο φορολογικής δήλωσης για το έτος 2013, αν είναι δυνατό, με σφραγίδα από το Φόρο Εισοδήματος, καθώς επίσης Κατάσταση Ασφαλιστικού Λογαριασμού, από τις Υπηρεσίες Κοινωνικών Ασφαλίσεων, είτε εργάζονται είτε όχι. 4. Επάγγελμα: Δηλώστε συγκεκριμένο επάγγελμα και κατά πόσο ο εργαζόμενος είναι μισθωτός ή αυτοεργοδοτούμενος ή συνταξιούχος. 2. Εισόδημα από άλλες πηγές Α/Α Πηγή Εισοδήματος 1 Ετήσιο Ποσό 1. Έσοδα από ενοίκια 2. Επίδομα τέκνου 3. Επίδομα ανεργίας 4. Σύνταξη αναπηρίας/ανικανότητας για εργασία 5. Σύνταξη χηρείας 6. Σύνταξη γήρατος 7. Δημόσιο Βοήθημα από Γραφείο Ευημερίας Οικονομικό βοήθημα από άλλο φορέα ή οργάνωση (π.χ. Κρατική 8. Φοιτητική Χορηγία, Κρατικό Φοιτητικό Πακέτο, Οικον. Βοήθημα από Σωματείο Ευημερίας Φοιτητών Πανεπιστημίου Κύπρου) 9. Επιδόματα/Χορηγίες από Οργανισμούς, κτλ 10. Επιχορηγήσεις από τον Κυπριακό Οργανισμό Αγροτικών πληρωμών 11. Άλλες πηγές (Δηλώστε πηγή εισοδήματος) Συνολικό ετήσιο εισόδημα από άλλες πηγές: Σημειώσεις Επεξηγήσεις: 1. Απαραίτητα, πρέπει να προσκομίζονται όλα τα αποδεικτικά στοιχεία και σχετικές βεβαιώσεις του έτους 2013, στα οποία να παρουσιάζεται το συνολικό ΕΤΗΣΙΟ (όχι μηνιαίο) ποσό κάθε εισοδήματος της οικογένειας (πχ μισθοί, επιδόματα, χορηγίες, επιδοτήσεις, συντάξεις, κτλ). Για Υπηρεσιακή Χρήση Μόνο Εισόδημα 1 Εισόδημα 2 Συνολικό εισόδημα (1+2) Αρ. Εξαρτώμενων Μελών Κατά κεφαλήν ετήσιο ακαθάριστο εισόδημα 7/15

ΜΕΡΟΣ Ε ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΑ ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Παρακαλώ όπως επισυνάψετε αντίγραφα των πιστοποιητικών/βεβαιώσεων που ισχύουν στην περίπτωσή σας. Βεβαιωθείτε ότι έχετε υποβάλει όλα τα πιστοποιητικά που απαιτούνται, καθώς δεν θα γίνονται δεκτές αιτήσεις που δεν είναι πλήρως συμπληρωμένες, με όλα τα απαιτούμενα πιστοποιητικά. Α/Α ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΑ/ΒΕΒΑΙΩΣΕΙΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ 1. Αντίγραφο Απολυτηρίου Λυκείου του αιτητή (Για όλες τις κατηγορίες) 2. Αντίγραφο πολιτικής ταυτότητας του αιτητή (Για όλες τις κατηγορίες) 3. Πιστοποιητικό Ολοκλήρωσης Στρατιωτικής Θητείας ή Αναστολής ή Απαλλαγής από την Εθνική Φρουρά (Για όλες τις κατηγορίες για άρρενες αιτητές) 4. Πιστοποιητικό από την Επιτροπή Ανακουφίσεως Παθόντων για παιδιά αναπήρων πολέμου, παιδιά πεσόντων στους αγώνες υπέρ της Δημοκρατίας και της ελευθερίας της Κύπρου και παιδιά δολοφονηθέντων από τις Τουρκικές κατοχικές δυνάμεις μετά το 1974. (Κατηγορία ΑΙ) 5. Πιστοποιητικό από την Επιτροπή Ανθρωπιστικών Θεμάτων για παιδιά αγνοουμένων και παιδιά εγκλωβισμένων. (Κατηγορία ΑΙ) 6. Βεβαίωση λήψης δημόσιου βοηθήματος από την οικογένεια για το 2013, από το Επαρχιακό Γραφείο Ευημερίας. Να επισυνάπτεται και απόκομμα του συνολικού ετήσιου ποσού δημόσιου βοηθήματος που λάβατε για το 2013. (Κατηγορία AII) 7. Βεβαίωση λήψης δημόσιου βοηθήματος από τον αιτητή για το 2013, από το Επαρχιακό Γραφείο Ευημερίας. Να επισυνάπτεται και απόκομμα του συνολικού ετήσιου ποσού δημόσιου βοηθήματος για το 2013. (Κατηγορία BIV) 8. Σοβαρό πρόβλημα υγείας στην οικογένεια: Βεβαίωση για λήψη παροχής σύνταξης ανικανότητας για εργασία γονέα (με ποσοστό τουλάχιστον 75%) για το 2013 ή Βεβαίωση για λήψη παροχής σύνταξης αναπηρίας γονέα (με ποσοστό τουλάχιστον 60%) του έτους 2013, από τα Επαρχιακά Γραφεία Κοινωνικών Ασφαλίσεων ή από το Κέντρο Εξυπηρέτησης του Πολίτη. Στη βεβαίωση να αναγράφεται το συνολικό ετήσιο ποσό των αποδοχών για το 2013. (Κατηγορίες AIII, AIV, AVI, AVII). 9. Σοβαρό κοινωνικό πρόβλημα στην οικογένεια: Εμπεριστατωμένη Έκθεση Κοινωνικού Λειτουργού των Υπηρεσιών Κοινωνικής Ευημερίας, η οποία να περιλαμβάνει και στοιχεία της δομής της οικογένειας και των σχέσεων μεταξύ των μελών της οικογένειας. Για το σκοπό αυτό, παρακαλώ όπως συμπληρώσετε και υποβάλετε μαζί με την αίτησή σας το σχετικό έντυπο στο Παράρτημα ΙΙ (Κατηγορίες AIII, AVI, AVII). 10 Σοβαρό οικονομικό πρόβλημα στην οικογένεια: (Κατηγορίες AIII, AVI, AVII) 10.1 Κατάσταση ασφαλιστικού λογαριασμού (βλ. εδώ για δείγμα) για το έτος 2013 από τα Επαρχιακά Γραφεία Κοινωνικών Ασφαλίσεων ή από το Κέντρο Εξυπηρέτησης του Πολίτη, για τους δύο γονείς είτε εργάζονται είτε όχι, ή ακόμα και αν παίρνουν σύνταξη ανικανότητας/ αναπηρίας/γήρατος, για τον αιτητή και για τα εξαρτώμενα τέκνα (εάν είναι από 23 ετών και άνω) είτε εργάζονται είτε όχι. ΠΡΟΣΟΧΗ: Στην κατάσταση ασφαλιστικού λογαριασμού για το έτος 2013 πρέπει να φαίνονται αναλυτικά οι ασφαλιστέες, οι εξομοιούμενες και οι πραγματικές αποδοχές σας. Σε περίπτωση που δηλώνονται εξομοιούμενες αποδοχές, αυτές θα πρέπει να επιβεβαιώνονται με επιπρόσθετη βεβαίωση από τις Κοινωνικές Ασφαλίσεις για το πραγματικό ποσό που λάβατε κατά το έτος 2013. Σε περίπτωση που η έκδοση της κατάστασης ασφαλιστικού λογαριασμού για 8/15

το έτος 2013 δεν είναι εφικτή από τις Υπηρεσίες Κοινωνικών Ασφαλίσεων, αποδεκτή γίνεται μόνο η αναλυτική κατάσταση αποδοχών ασφαλισμένου κατά εργοδότη για το έτος 2013 (βλ. εδώ για δείγμα), νοουμένου ότι θα συνοδεύεται με βεβαίωση από τις Κοινωνικές Ασφαλίσεις με το ποσό που λάβατε κατά το 2013 ως επίδομα ή σύνταξη, είτε λάβατε είτε όχι. Δεν γίνεται σε καμία περίπτωση αποδεκτό το πιστοποιητικό ασφαλιστέων μονάδων και ασφαλιστέων αποδοχών κατά έτος. (Κατηγορίες AIII, AVI, AVII) 10.2 Φορολογική βεβαίωση (ΕΝΤΥΠΟ Ε.ΠΡ.190Φ) (βλ. εδώ για δείγμα) και αντίγραφο φορολογικής δήλωσης (ΕΝΤΥΠΟ Ε.ΠΡ.1 μισθωτού) (βλ. εδώ για δείγμα), αν είναι δυνατόν, με σφραγίδα του Φόρου Εισοδήματος για το έτος 2013 από το Τμήμα Εσωτερικών Προσόδων (Γραφείο Φόρου Εισοδήματος Υπουργείο Οικονομικών) για τους δύο γονείς είτε εργάζονται είτε όχι, ή ακόμα και αν παίρνουν σύνταξη ανικανότητας/αναπηρίας/γήρατος, για τον αιτητή και για τα εξαρτώμενα τέκνα (εάν είναι από 23 ετών και άνω) είτε εργάζονται είτε όχι. (Κατηγορίες AIII, AVI, AVII) 10.3 Πιστοποιητικά γεννήσεως όλων των εξαρτώμενων τέκνων της οικογένειας. (Κατηγορίες AIII, AVI, AVII) 10.4 Βεβαιώσεις φοίτησης για όλα τα εξαρτώμενα τέκνα που σπουδάζουν, στις οποίες να αναφέρεται το έτος εισδοχής. (Κατηγορίες AIII, AVI, AVII) 10.5 Στρατολογική βεβαίωση για τα τέκνα που υπηρετούν στην Εθνική Φρουρά. (Κατηγορίες AIII, AVI, AVII) 10.6 Βεβαίωση Εργοδότη για μισθωτούς: Σε περίπτωση που οι γονείς ή ο αιτητής είναι μισθωτοί, να συμπληρωθεί η βεβαίωση που βρίσκεται στο Παράρτημα ΙΙΙ από τον εργοδότη. (Κατηγορίες AIII, AVI, AVII) 10.7 Σε περίπτωση που γονέας έχει απολυθεί από την εργασία του, θα πρέπει να προσκομίσει επιπρόσθετα: α) Βεβαίωση από τον εργοδότη του ότι απολύθηκε και ημερομηνία απόλυσης β) Βεβαίωση από Κοινωνικές Ασφαλίσεις ότι είναι γραμμένος άνεργος γ) Βεβαίωση από Κοινωνικές Ασφαλίσεις για ανεργιακό επίδομα και το συνολικό ποσό του ανεργιακού επιδόματος για το έτος 2013. (Κατηγορίες AIII, AVI, AVII) 10.8 Για αυτοεργοδοτούμενους, εκτός από φορολογική βεβαίωση (ΕΝΤΥΠΟ Ε.ΠΡ.190Φ) να υποβληθεί και αντίγραφο φορολογικής δήλωσης για το έτος 2013, με σφραγίδα του Φόρου Εισοδήματος (βλ. εδώ για δείγμα). (Κατηγορίες AIII, AVI, AVII) 10.9 Πιστοποιητικό Εγγραφής Επιχείρησης από τον Έφορο Εταιρειών για αυτοεργοδοτούμενο γονέα (Κατηγορίες AIII, AVI, AVII) 10.10 Σε περίπτωση που γονέας κήρυξε πτώχευση κατά το 2013, να προσκομίσει επιπρόσθετα το διάταγμα ή το χαρτί του επίσημου παραλήπτη. (Κατηγορίες AIII, AVI, AVII) 10.11 Σε περίπτωση που εταιρεία γονέα κήρυξε πτώχευση κατά το 2013, να προσκομίσει επιπρόσθετα απόφαση δικαστηρίου ή εφόρου εταιρειών. (Κατηγορίες AIII, AVI, AVII) 10.12 Βεβαίωση λήψης σύνταξης γήρατος για το 2013, από το Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων ή από το Κέντρο Εξυπηρέτησης του Πολίτη, στην οποία να αναγράφεται το συνολικό ποσό των αποδοχών για το 2013. (Κατηγορίες AIII, AVI, AVII) 10.13 Βεβαίωση λήψης σύνταξης χηρείας για το 2013, από το Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων ή από το Κέντρο Εξυπηρέτησης του Πολίτη, στην οποία να αναγράφεται το συνολικό ποσό των αποδοχών για το 2013. (Κατηγορίες AIII, AVI) 10.14 Βεβαίωση λήψης επιδόματος ορφάνιας για το 2013, από το Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων ή από το Κέντρο Εξυπηρέτησης του Πολίτη, στην 9/15

οποία να αναγράφεται το συνολικό ποσό των αποδοχών για το 2013. (Κατηγορίες AV, AVΙ) 10.15 Κατάσταση Πληρωμών από Επιχορηγήσεις του Κυπριακού Οργανισμού Αγροτικών Πληρωμών (ΚΟΑΠ) για άτομα που ασχολούνται με τη γεωργία ή/και κτηνοτροφία, στην οποία να αναγράφεται το συνολικό ποσό των αποδοχών για το 2013. (Κατηγορίες AIII, AVI, AVΙΙ) 10.16 Επιπρόσθετα πιστοποιητικά ή/και βεβαιώσεις σχετικά με άλλες πηγές εισοδήματος που δηλώσατε στην αίτησή σας σελ. 7. (Κατηγορίες AIII, AVI, AVII) 11. Δικαστική απόφαση διαζυγίου για διαζευγμένους γονείς ή ένορκος δήλωση για εγκατάλειψη οικογένειας. (Κατηγορία AVII) 12. Πιστοποιητικό Θανάτου γονέα ή γονέων από το Κέντρο Εξυπηρέτησης του Πολίτη. (Κατηγορίες AV, AVI) 13. Σοβαρό πρόβλημα υγείας υποψηφίου: (Κατηγορίες BI, BIII) 13.1 Iατρικά Πιστοποιητικά που να επιβεβαιώνουν την ιατρική κατάσταση του υποψηφίου όπως αυτή καθορίζεται στην αίτηση σελ. 5. (Κατηγορίες BI, BIII) 13.2 Ιατρικό πιστοποιητικό από Διευθυντή της Οφθαλμολογικής Κλινικής του Μακάρειου Νοσοκομείου για τυφλούς ή με σοβαρό πρόβλημα όρασης. (Κατηγορία BI) 14. Ψυχιατρικό/ψυχολογικό πρόβλημα/σύνδρομο υποψηφίου: Επίσημη έκθεση από Εγγεγραμμένο Ψυχίατρο ή Ειδικό Ψυχολόγο Εγγεγραμμένο σε σχετική ειδικότητα στο Μητρώο Ψυχολόγων Κύπρου, όπως δημοσιεύεται στην Επίσημη Εφημερίδα της Κυπριακής Δημοκρατίας, συμπληρώνοντας το Ειδικό Έντυπο που παρέχεται από το Πανεπιστήμιο Κύπρου στο Παράρτημα Ι. (Κατηγορία ΒΙΙ) 15. Μαθησιακές δυσκολίες υποψηφίου: Έκθεση βάσει αναγνωρισμένης αξιολόγησης από εγγεγραμμένο Ειδικό που είναι κάτοχος πιστοποιητικού εκπαίδευσης στο συγκεκριμένο ψυχομετρικό εργαλείο για υποψήφιους με μαθησιακές δυσκολίες. (Κατηγορία BII) 16. Βεβαίωση αξιολόγησης ή και βεβαίωση διευκολύνσεων από την Επαρχιακή Επιτροπή Ειδικής Αγωγής και Εκπαίδευσης του Υπουργείου Παιδείας και Πολιτισμού. (Κατηγορίες ΒΙ, ΒII, ΒIV) 17. Πιστοποιητικό ότι ο υποψήφιος ανήκει σε μια από τις θρησκευτικές ομάδες Αρμενίων, Μαρωνιτών, Λατίνων. (Κατηγορία ΓΙ) 18. Πιστοποιητικό Γεννήσεως αιτητή (Κατηγορία ΓΙΙ) 19. Πιστοποιητικά για διάκριση στον αθλητισμό και φύλλα αγώνων (Κατηγορία ΓΙΙΙ) 20. Πιστοποιητικά για διάκριση στις τέχνες (Κατηγορία ΓΙΙΙ) 21. Πιστοποιητικό γέννησης τέκνου αιτητή που να αποδεικνύει ότι είναι ανήλικο (Κατηγορία ΓΙV) 23. Άλλα: Σημ.: Για το επίδομα τέκνου και το επίδομα μονογονεϊκής οικογένειας δεν χρειάζεται να προσκομιστούν οποιαδήποτε πιστοποιητικά της Υπηρεσίας Χορηγιών και Επιδομάτων από τον ίδιο τον αιτητή, γιατί θα ζητηθούν από το Πανεπιστήμιο Κύπρου (Κατηγορίες ΑΙΙΙ, AVI, AVΙΙ). 10/15

ΜΕΡΟΣ Ζ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (α) Δηλώνω υπεύθυνα ότι οι πληροφορίες που αναφέρονται σε αυτή την αίτηση είναι αληθείς και ακριβείς. Οποιαδήποτε ανακρίβεια ή παράλειψη εκ μέρους μου δυνατό να οδηγήσει σε αποκλεισμό μου από τη διαδικασία εισδοχής στο Πανεπιστήμιο Κύπρου ως υπεράριθμος, ή σε ακύρωση της θέσης εισδοχής μου στο Πανεπιστήμιο σε περίπτωση που η αίτηση μου εγκριθεί. Σε περίπτωση που μου προσφερθεί θέση σε πρόγραμμα σπουδών του Πανεπιστημίου Κύπρου, δηλώνω ότι αποδέχομαι τους Κανόνες και Κανονισμούς του Πανεπιστημίου Κύπρου. (β) Με την παρούσα παρέχω στο Πανεπιστήμιο Κύπρου τη ρητή και ανεπιφύλακτη συγκατάθεση μου και το εξουσιοδοτώ να τηρεί σε ηλεκτρονική μορφή ή οποιαδήποτε άλλη μορφή και να επεξεργάζεται ένα ή περισσότερα αρχεία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα κατά την έννοια του Νόμου Περί Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα. Αντιλαμβάνομαι επίσης ότι το Πανεπιστήμιο Κύπρου λαμβάνει όλα τα κατάλληλα οργανωτικά και τεχνικά μέτρα για την ασφάλεια και προστασία των προσωπικών μου δεδομένων. Σε περίπτωση που η αίτηση μου δεν γίνει αποδεκτή, αντιλαμβάνομαι ότι τα προσωπικά μου δεδομένα που περιλαμβάνονται στην αίτηση θα καταστραφούν και δεν θα τύχουν οποιασδήποτε περαιτέρω επεξεργασίας. (γ) Εξουσιοδοτώ το Υπουργείο Παιδείας και Πολιτισμού όπως, σε περίπτωση που του ζητηθεί, να κοινοποιήσει στο Πανεπιστήμιο Κύπρου, βεβαιώσεις σχετικά με τα αποτελέσματα στις Παγκύπριες Εξετάσεις 2014, 2013, 2012. (δ) Εξουσιοδοτώ το Διευθυντή του Τμήματος Εσωτερικών Προσόδων όπως, σε περίπτωση που του ζητηθεί, να κοινοποιήσει στο Πανεπιστήμιο Κύπρου, βεβαιώσεις σχετικά με το ύψος των εισοδημάτων της οικογένειάς μου, όπως έχουν δηλωθεί στο Τμήμα Εσωτερικών Προσόδων για το έτος 2013. (ε) Εξουσιοδοτώ το Διευθυντή των Υπηρεσιών Κοινωνικών Ασφαλίσεων, σε περίπτωση που του ζητηθεί, να κοινοποιήσει στο Πανεπιστήμιο Κύπρου, τις πραγματικές αποδοχές μου, όπως έχουν δηλωθεί στις Υπηρεσίες Κοινωνικών Ασφαλίσεων για το έτος 2013. (στ) Εξουσιοδοτώ τον Προϊστάμενο της Υπηρεσίας Χορηγιών και Επιδομάτων του Υπουργείου Οικονομικών, σε περίπτωση που του ζητηθεί, να κοινοποιήσει στο Πανεπιστήμιο Κύπρου, το συνολικό ποσό που έλαβα ως Επίδομα Τέκνου και μονογονεϊκής οικογένειας για το έτος 2013. (ζ) Εξουσιοδοτώ τη Διευθύντρια Υπηρεσιών Κοινωνικής Ευημερίας, σε περίπτωση που της ζητηθεί, να κοινοποιήσει στο Πανεπιστήμιο Κύπρου, το συνολικό ποσό που έλαβα ως Δημόσιο Βοήθημα για το έτος 2013, καθώς και εμπεριστατωμένη κοινωνική έκθεση. Ημερομηνία:.. / /... Ονοματεπώνυμο αιτητή. Ονοματεπώνυμο πατέρα αιτητή. Ονοματεπώνυμο μητέρας αιτητή. Υπογραφή αιτητή. Υπογραφή πατέρα αιτητή. Υπογραφή μητέρας αιτητή 11/15

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΙΔΙΚΟΥ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΑΙ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ ΕΝΤΥΠΟ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗΣ/ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟ Το παρόν έντυπο συμπληρώνεται από αδειούχο ψυχίατρο, ή από ειδικό ψυχολόγο εγγεγραμμένο σε ειδικότητα στο Μητρώο Ψυχολόγων Κύπρου, όπως δημοσιεύεται στην Επίσημη Εφημερίδα της Κυπριακής Δημοκρατίας. Παρακαλούμε να υποβληθεί στην Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας, μαζί με την αίτηση για εξασφάλιση θέσης σε ειδικές κατηγορίες στα πλαίσια των Παγκύπριων Εξετάσεων για το ακαδημαϊκό έτος 2014/15, εάν ο/η υποψήφιος/α εμπίπτει στην κατηγορία ΒΙΙ. Ονοματεπώνυμο ειδικού/επαγγελματία Ειδικότητα: Αρ. Εγγραφής στο Μητρώο Ειδικότητας: Στοιχεία επικοινωνίας ειδικού: Τηλ. Εργασίας: Email: Φορέας / Υπηρεσία Εργοδότησης: Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΦΗΨΙΟΥ ΦΟΙΤΗΤΗ Ονοματεπώνυμο υποψήφιου φοιτητή/τριας: Ημερομηνία Γέννησης: Ημερομηνία αρχικής αξιολόγησης: Ημερομηνία έκθεσης: Γ. ΕΚΘΕΣΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ (στην επόμενη σελίδα) Προς ειδικούς: στην αναφορά σας συμπεριλάβετε σύντομη περιγραφή της διαδικασίας αξιολόγησης του αιτητή από εσάς, εργαλεία αξιολόγησης, το διάστημα κατά το οποίο παρακολουθείτε τον υποψήφιο (εάν παρέχετε υπηρεσίες πέραν της αξιολόγησης), σύντομο προσωπικό και κλινικό προφίλ, και τη συγκεκριμένη διάγνωση. Οι πληροφορίες που δίνονται είναι αυστηρά εμπιστευτικές και χρησιμοποιούνται μόνο για σκοπούς αξιολόγησης της αίτησης του υποψήφιου φοιτητή από το Iατροσυμβούλιο του Πανεπιστημίου Κύπρου για εισδοχή στο Πανεπιστήμιο Κύπρου με τη διαδικασία των ειδικών κριτηρίων. Επιπρόσθετες πληροφορίες μπορεί να ζητηθούν από το Iατροσυμβούλιο, μόνο για σκοπούς αξιολόγησης του αιτήματος εισδοχής του φοιτητή. Για υπηρεσιακή χρήση Α.Φ. Σημειώσεις: Σελίδα 1/2 12/15

ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΑΙ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ ΕΝΤΥΠΟ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗΣ/ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟ Γ. ΕΚΘΕΣΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΟ Σελίδα 2/2 13/15

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΑΙ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ ΕΝΤΥΠΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗΣ ΓΙΑ ΕΜΠΕΡΙΣΤΑΤΩΜΕΝΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΑΠΟ ΤΙΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΕΥΗΜΕΡΙΑΣ Εγώ ο/η υποφαινόμενος/η... με αρ. ταυτότητας... εξουσιοδοτώ την Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας του Πανεπιστημίου Κύπρου να ζητήσει από τον/ την αρμόδιο Λειτουργό του Τμήματος Υπηρεσιών Κοινωνικής Ευημερίας, εμπεριστατωμένη κοινωνική έκθεση, η οποία να περιλαμβάνει στοιχεία δομής της οικογένειας μου και των σχέσεων μεταξύ των μελών της. Στοιχεία αρμόδιου Λειτουργού του Τμήματος Υπηρεσιών Κοινωνικής Ευημερίας: Ονοματεπώνυμο:... Τηλέφωνο:... Ηλ. Διεύθυνση:... Επαρχία:... ---------------------------------- ---------------------------- Υπογραφή αιτητή Ημερομηνία 14/15

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙΙ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΠΟ ΕΡΓΟΔΟΤΗ (ΓΙΑ ΜΙΣΘΩΤΟΥΣ) Βεβαιώνεται ότι ο/η με Αριθμό Ταυτότητας. εργάζεται/εργάστηκε στην επιχείρηση/εταιρεία. κατά τη χρονική περίοδο του έτους 2013 από μέχρι., στη θέση του/της... Το σύνολο των ακαθάριστων απολαβών του/της, συμπεριλαμβανομένων 13 ου και 14 ου μισθού, οδοιπορικών, υπερωριακής εργασίας ή/και άλλων ωφελημάτων σε χρήμα, ανήλθε στα.. Ο Βεβαιών (Σφραγίδα υπογραφή) Ονοματεπώνυμο Θέση Ημερομηνία ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΠΟ ΕΡΓΟΔΟΤΗ (ΓΙΑ ΜΙΣΘΩΤΟΥΣ) Βεβαιώνεται ότι ο/η με Αριθμό Ταυτότητας. εργάζεται/εργάστηκε στην επιχείρηση/εταιρεία. κατά τη χρονική περίοδο του έτους 2013 από μέχρι., στη θέση του/της... Το σύνολο των ακαθάριστων απολαβών του/της, συμπεριλαμβανομένων 13 ου και 14 ου μισθού, οδοιπορικών, υπερωριακής εργασίας ή/και άλλων ωφελημάτων σε χρήμα, ανήλθε στα.. Ο Βεβαιών (Σφραγίδα υπογραφή) Ονοματεπώνυμο Θέση Ημερομηνία. 15/15