Πιστοποιητικό Lloyd's Η παρούσα Ασφάλιση συνάπτεται από συγκεκριμένους Ασφαλιστές στο Lloyd's, Λονδίνο των οποίων οι αριθμοί συνδικάτων και τα ποσοστά καλύψεως από αυτούς δηλώνονται στο παρόν Πιστοποιητικό. Το παρόν Πιστοποιητικό εκδίδεται από τον Ανταποκριτή ( Coverholder ) που αναφέρεται στο παρόν Πιστοποιητικό σύμφωνα με την εξουσιοδότηση που έχει χορηγηθεί στον Ανταποκριτή σύμφωνα με τη Σύμβαση Εξουσιοδότησης Δέσμευσης ( Binding Authority Agreement ) με το Μοναδικό Κωδικό Αγοράς ( Unique Market Reference ), που δηλώνεται στο παρόν Πιστοποιητικό. LMA3136J (20/10/2015) - Γενικό Εξώφυλλο Πιστοποιητικού Lloyd s Οι Διαχειριστικοί Πράκτορες Lloyd s νομιμοποιούνται από την Αρχή Προληπτικής Εποπτείας (Prudential Regulation Authority) και εποπτεύονται από την Αρχή Χρηματοοικονομικής Συμπεριφοράς (Financial Conduct Authority) και την Αρχή Προληπτικής Εποπτείας (Prudential Regulation Authority). Ο Εταιρικός Αριθμός Αναφοράς τους (Firm Reference Number) και λοιπά στοιχεία είναι διαθέσιμα στο Μητρώο Χρηματοοικονομικών Υπηρεσιών στη διεύθυνση www.fca.org.uk.
CROMAR ΜΕΣΙΤΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Μ. Ε.Π.Ε. Συμβαλλόμενος: Διεύθυνση Αλληλ/φίας: Νομός: Τηλέφωνο: Α.Φ.Μ. : ΑΝΑΝΕΩΤΗΡΙΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ SECURE HOME CLASSIC Μοναδικός Κωδικός Αγοράς (UMR) της Εξουσιοδότησης Δέσμευσης : B0702RV003140K Αριθμός Ανανεωτηρίου: 83672 ΤΣΑΓΓΑΔΟΥΡΑΣ ΧΡΥΣΟΒΑΛΑΝΤΗΣ - ΤΣΑΓΓΑΔΟΥΡΑΣ ΓΕΩ Κωδ.: 32725 ΠΡΟΞΕΝΟΥ ΚΟΡΟΜΗΛΑ 2 ΚΟΖΑΝΗ ΚΟΖΑΝΗΣ T.K. 50100 2461035343 100563684 Δ.Ο.Υ. ΚΟΖΑΝΗΣ Ασφαλισμένος: Διεύθυνση Αλληλ/φίας: Νομός: Α.Φ.Μ.: ΤΣΑΓΓΑΔΟΥΡΑΣ ΧΡΥΣΟΒΑΛΑΝΤΗΣ - ΤΣΑΓΓΑΔΟΥΡΑΣ ΓΕΩ ΠΡΟΞΕΝΟΥ ΚΟΡΟΜΗΛΑ 2 ΚΟΖΑΝΗΣ T.K. 50100 100563684 Δ.Ο.Υ.: ΚΟΖΑΝΗΣ Κωδ.: ΚΟΖΑΝΗ 32725 Διάρκεια Ασφάλισης από (12.00 μμ) : 12/02/2017 έως (12.00 μμ) : 12/02/2018 Διαμεσολαβών: Τρόπος Πληρωμής : 312 ΚΑΠΕΤΑΝΟΠΟΥΛΟΥ ΣΟΦΙΑ Εφάπαξ Συνολικό Ασφαλισμένο Κεφάλαιο και Ανώτατο Όριο Ευθύνης της Εταιρίας: 40.100 ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΠΕΡΙΟΔΟΥ 12/02/2017-12/02/2018 ΔΟΣΗ 1 ΑΠΟ 1 ΚΑΘΑΡΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ Φ.Α. 15% Φ.A. 20 % ΣΥΝΟΛΟ 48,07 9,61 8,45 0,28 66,41 ΑΘΗΝΑ 01/02/2017 Σχετικά με τα δικαιώματα εναντίωσης προς το παρόν Ασφαλιστήριο, βλέπετε αναλυτικά στην τελευταία σελίδα των όρων. Το παρόν Ασφαλιστήριο διέπεται από τον Πίνακα Ασφάλισης και τους Γενικούς και Ειδικούς Ασφαλιστικούς Όρους, που επισυνάπτονται και αποτελούν αναπόσπαστο μέρος του. Στο παρόν Ασφαλιστήριο έχουν εφαρμογή και οι υποχρεωτικές διατάξεις του Ν. 2496/97. Αν το περιεχόμενο αυτού του Ασφαλιστήριου ή των Προσθέτων Πράξεων του δεν ανταποκρίνεται στις συμφωνίες που έγιναν, ο Συμβαλλόμενος ή Ασφαλιζόμενος, οφείλει να ζητήσει εγγράφως τη διόρθωση του μέσα σε ένα μήνα από τη λήψη του, διαφορετικά θα θεωρείται ότι έχει εγκρίνει το περιεχόμενο του. Το παρόν Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο είναι έγκυρο μόνον εφόσον φέρει την υπογραφή του Ανταποκριτή (Coverholder), για λογαριασμό συγκεκριμένων Ασφαλιστών στο Lloyd's Γενικός Αντιπρόσωπος Lloyd's στην Ελλάδα είναι η Lloyd's Ελλάς ΑΕ, Βουκουρεστίου 25Α, 10671 Αθήνα. E-mail: lloydsgreece@lloyds.com Page 2 of 16
CROMAR ΜΕΣΙΤΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Μ. Ε.Π.Ε. Περιγραφή 1oυ Ασφαλισμένου Αντικειμένου Χρήση: ΚΑΤΟΙΚΙΑ ΜΟΝΙΜΗ Τοποθεσία Κινδύνου: ΠΡΟΞΕΝΟΥ ΚΟΡΟΜΗΛΑ 2, ΚΟΖΑΝΗ, 50100 Εμβαδόν (τ.μ.) : 102 Όροφος : 1ος Κατασκευή Σκελετού : ΜΠΕΤΟΝ ΑΡΜΕ Κατασκευή Τοιχοποιΐας : ΤΟΥΒΛΟΚΤΙΣΤΗ Κατασκευή Στέγης : Έτος Κατασκευής : ΤΑΡΑΤΣΟΣΚΕΠΗ 1972 Αρ. Αδείας : 313 ΤMHMA 1: ΚΤΙΡΙΟ Ασφαλισμένο Κεφάλαιο: 40.100 Ασφαλισμένο Κεφάλαιο Σεισμού: 40.100 Αναλυτική Περιγραφή Τράπεζας Διαμέρισμα 1ου ορόφου Ασφαλιστικοί Κίνδυνοι Κτιρίου - Πυρκαγιά, Κεραυνός (συμπεριλαμβανομένης της πυρκαγιάς απο δάσος) - Έκρηξη κάθε είδους - Καπνός - Βραχυκύκλωμα με εστία φωτιάς μέχρι του ποσού των 5.000 (ισχύει συνδυαστικά για Κτίριο και Περιεχόμενο) - Πτώση Αεροσκάφους - Πρόσκρουση Οχημάτων - Τρομοκρατικές Ενέργειες - Στάσεις, Απεργίες, Πολιτικές Ταραχές, Οχλαγωγίες - Βανδαλισμός, Δολιοφθορά και Κακόβουλες Βλάβες Τρίτων - Έξοδα αποκομιδής συντριμμάτων μέχρι ποσοστού 5% του συνολικού Ασφαλισμένου Κεφαλαίου - Προστασία Υπασφάλισης (Όρος Πρόνοιας) 10% επί του Ασφαλισμένου Κεφαλαίου - Ζημιές κτιρίου από απόπειρα κλοπής μέχρι του ποσού των 5.000 - Σεισμός, Πυρκαγιά από Σεισμό και/ή Κλονισμός συνεπεία Σεισμού - Καλύπτεται επίσης κάθε αναγκαίο έξοδο που θα γίνει για ελαχιστοποίηση καλυπτόμενης ζημιάς. ΤΜΗΜΑ 2: ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ Δεν Καλύπτεται ΤΜΗΜΑ 3: ΚΟΣΜΗΜΑΤΑ Δεν Καλύπτονται ΤΜΗΜΑ 4: ΚΑΤΑ ΠΑΝΤΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΗΛΕΚΤΡΙΚΟΥ & ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ Δεν Καλύπτεται ΤΜΗΜΑ 5: ΓΕΝΙΚΗ ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ - Γενική Αστική Ευθύνη για Σωματικές Βλάβες και Υλικές Ζημιές έναντι τρίτων έως το συνολικό Ασφαλισμένο Κεφάλαιο και με μέγιστο όριο το ποσό των 1.000.000 ΤΜΗΜΑ 6: ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΑΤΥΧΗΜΑ Δεν Καλύπτεται Page 3 of 16
CROMAR ΜΕΣΙΤΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Μ. Ε.Π.Ε. Απαλλαγές (Αφορούν σε όλα τα Τμήματα) - Η κάλυψη Σεισμού υπόκειται σε Απαλλαγή 2% επί του συνολικού ασφαλιζομένου κεφαλαίου για κάθε ζημιά. - Τα πρώτα 150 ανά συμβάν Γενικής Αστικής Ευθύνης παραμένουν σε βάρος του Ασφαλισμένου. Παρεκκλίσεις Καμία Εφαρμοστέο Δίκαιο Το παρόν Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο διέπεται από τις διατάξεις του Ελληνικού Δικαίου και αρμόδια είναι τα δικαστήρια Αθηνών, σε περίπτωση διαφορών που πιθανόν προκύψουν αναφορικά με αυτό. Κατάλογος Ασφαλιστών Lloyd's Αρ. Συνδικάτου Όνομα / Ψευδώνυμο Συνδικάτου Όνομα Διαχειριστικού Πράκτορα Ποσοστό 510 KLN Tokio Marine Kiln 40 % 1880 TMK Tokio Marine Kiln 40 % 2007 NVA Novae 20 % Η επίσημη διεύθυνση για όλους τους Ασφαλιστές Lloyd's είναι One Lime Street, London, EC3M 7HA, United Kingdom. Επίδοση Αγωγής Η Εταιρία ΚΡΟΜΑΡ Μεσίτες Ασφαλειών Μονοπρόσωπη Ε.Π.Ε. ενεργεί αποκλειστικά και μόνο ως Εξουσιοδοτημένος και Αναγνωρισμένος Ανταποκριτής του Lloyd s στην Ελλάδα. Ως εκ τούτου και με δεδομένο ότι δεν έχει την ιδιότητα του Ασφαλιστή αλλά του Διαμεσολαβητή, η ευθύνη της περιορίζεται στην ακριβή τήρηση των εντολών που της έχουν δοθεί με σχετική εξουσιοδότηση και δε φέρει καμία ποινική ή αστική ευθύνη για απώλειες ή ζημιές οποιουδήποτε είδους που απορρέουν από την ιδιότητα του Ασφαλιστή, ευθύνη την οποία φέρουν οι συμβληθέντες Ασφαλιστές του Lloyd s και/ή ο νόμιμος αντιπρόσωπός τους Lloyd s Ελλάς Α.Ε. Οποιαδήποτε ειδοποίηση, κλήση, αγωγή ή δικόγραφο των Ασφαλισμένων σχετικά με τα δικαιώματά τους που απορρέουν από την παρούσα ασφάλιση, μπορεί να ασκείται αποκλειστικώς εναντίoν του νόμιμου αντιπροσώπου των Ασφαλιστών στο Lloyd s, της Ελληνικής Ανώνυμης Εταιρίας με την επωνυμία: Lloyd s Ελλάς Α.Ε. Βουκουρεστίου 25Α, Αθήνα 106 71. Τηλ.: + 30 210 363 9156 Fax: + 30 210 363 9362 E-mail: lloydsgreece@lloyds.com η οποία εν προκειμένω, νομιμοποιείται να παραλαμβάνει επιδόσεις για λογαριασμό τους. Οποιαδήποτε ειδοποίηση, κλήση, αγωγή ή δικόγραφο των Ασφαλισμένων ή τρίτων σχετικά με άλλες έννομες σχέσεις, πρέπει να απευθύνεται και να κοινοποιείται αποκλειστικώς προς τους Ασφαλιστές στους Lloyd s, όπως αυτοί αναφέρονται στον Πίνακα Ασφάλισης του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου και όχι στην εταιρία Lloyd's Ελλάς. Με την παραχώρηση της ως άνω εξουσίας, οι Ασφαλιστές δεν αποποιούνται του δικαιώματός τους σε οποιαδήποτε ειδική παράταση ή προθεσμία που ενδεχομένως δικαιούνται για την επίδοση τέτοιων κλήσεων, κοινοποιήσεων ή διαδικαστικών πράξεων εξαιτίας του γεγονότος ότι ο τόπος διαμονής ή κατοικίας τους βρίσκεται στην Αγγλία. Page 4 of 16
CROMAR ΜΕΣΙΤΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Μ. Ε.Π.Ε. Δήλωση Ζημιών Σε περίπτωση που επιθυμείτε να προβάλλετε οποιαδήποτε αξίωση σύμφωνα με το παρόν Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο, παρακαλείσθε όπως την κοινοποιήσετε στους παρακάτω : Τμήμα Ζημιών Cromar Insurance Brokers Ltd, Αγίου Κωνσταντίνου 17 & Αγίων Αναργύρων, Μαρούσι 151 24, Αθήνα Τηλ.: + 30 210 802 8946 Fax : + 30 210 802 9055 E-mail: claims@cromar.gr Υποβολή Παραπόνων Η δέσμευσή Μας προς Εσάς είναι να παρέχουμε υψηλού επιπέδου προϊόντα και υπηρεσίες. Ωστόσο εάν διαπιστώσετε κάποια δυσλειτουργία ή θα θέλατε για οποιονδήποτε λόγο να παραπονεθείτε, παρακαλούμε επικοινωνήστε άμεσα με τον Υπεύθυνο Διαχείρισης Παραπόνων Μας: Cromar Insurance Brokers Ltd, Αγίου Κωνσταντίνου 17 & Αγίων Αναργύρων, Μαρούσι 151 24, Αθήνα Τηλ.: + 30 210 802 8946 Fax : + 30 210 802 9055 E-mail: complaints@cromar.gr Οι Ασφαλιστές ή το πρόσωπο που ορίζεται παραπάνω, στο οποίο έχει ανατεθεί να λειτουργεί για λογαριασμό τους, έχει στόχο να Σας παρέχει την απόφασή του επί του παραπόνου Σας γραπτώς, μέσα σε 50 ημερολογιακές ημέρες από την ημερομηνία παραλαβής του. Εάν παραμένετε δυσαρεστημένος με την απάντησή Μας σχετικά με το παράπονό Σας ή εάν έχουν παρέλθει 50 ημερολογιακές ημέρες και δεν έχετε λάβει την τοποθέτησή Μας, εάν επιθυμείτε έχετε τη δυνατότητα να απευθύνετε το παράπονό Σας σε έναν από τους παρακάτω οργανισμούς: Τράπεζα της Ελλάδος Ελ. Βενιζέλου 21, Αθήνα 102 50 Τηλ.: + 30 210 320 1111 Fax : + 30 210 323 2239/2816 E-mail: complaints@bankofgreece.gr Ελληνικός Συνήγορος Καταναλωτή Λ. Αλεξάνδρας 144, Αθήνα 114 71 Τηλ.: + 30 210 646 0862 Fax : + 30 210 646 0414 E-mail: grammateia@synigoroskatanaloti.gr Γενική Γραμματεία Υποθέσεων Καταναλωτή Πλατεία Κάνιγγος, Αθήνα 101 81 Τηλ.: + 30 210 646 0862 Fax : + 30 210 646 0414 E-mail: info@efpolis.gr Η παραπάνω διαδικασία διαχείρισης παραπόνων δεν επηρεάζει τα νόμιμα δικαιώματά Σας. Page 5 of 16
CROMAR ΜΕΣΙΤΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Μ. Ε.Π.Ε. Γνωστοποίηση Ατομικής Ευθύνης Ασφαλιστών (LSW 1001) Η παρούσα ασφάλιση πραγματοποιήθηκε δια μέσου της ΚΡΟΜΑΡ Μεσίτες Ασφαλειών Μονοπρόσωπη Ε.Π.Ε., που ενεργεί σύμφωνα με την εξουσιοδότηση που της έχει δοθεί από ορισμένους Ασφαλιστές των Lloyd s Λονδίνου (όπως αναγράφονται στον Πίνακα Ασφάλισης), των οποίων οι Αριθμοί των Συνδικάτων και τα ποσοστά συμμετοχής στη σύμβαση προσδιορίζονται σε αυτή. Με τον όρο της πληρωμής του ασφαλίστρου που καθορίζεται στον Πίνακα Ασφάλισης, οι παραπάνω Ασφαλιστές συμφωνούν να ασφαλίσουν το Συμβαλλόμενο/Ασφαλισμένο για όλες τις απώλειες που καλύπτονται από τους όρους του παρόντος Ασφαλιστηρίου, δεσμευόμενοι ατομικά και όχι σε ολόκληρο, ο καθένας μέχρι της αξίας της μερίδας του και όχι ο ένας για τον άλλο και ως εκ τούτου ο καθένας από τους Ασφαλιστές (και οι Διάδοχοι, Διοικητές και Διαχειριστές) ευθύνεται μόνο με το μερίδιό του που αντιστοιχεί στην αναλογία συμμετοχής του στο Συνδικάτο. Ειδικός Όρος Εξαίρεσης Κάλυψης λόγω Περιορισμών ή Κυρώσεων (Sanction Clause) Συμφωνείται ρητά ότι οι Ασφαλιστές δε θα παρέχουν Ασφαλιστική κάλυψη και σε κάθε περίπτωση δε θα προβούν σε καταβολή αποζημίωσης ή παροχής οποιασδήποτε μορφής, σε περίπτωση και στο βαθμό που η παροχή της Ασφαλιστικής κάλυψης ή της Ασφαλιστικής Αποζημίωσης ή της παροχής εκθέτει ή είναι πιθανό να εκθέσει τους Ασφαλιστές σε οποιασδήποτε μορφής κύρωση, απαγόρευση ή περιορισμό που έχει επιβληθεί απο αποφάσεις των Ηνωμένων Εθνών ή εν γένει εμπορικούς ή οικονομικούς περιορισμούς ή νόμους ή κανονισμούς της Ευρωπαϊκής Ένωσης, του Ηνωμένου Βασιλείου ή των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής. LMA 3100 (15.09.2010) Η παρούσα Ασφάλιση διέπεται από τους Γενικούς και Ειδικούς Όρους Secure Home (έκδοση 001.2015), οι οποίοι είναι αναρτημένοι στην ιστοσελίδα μας h t t p : / / w w w. c r o m a r. g r Page 6 of 16
CROMAR ΜΕΣΙΤΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Μ. Ε.Π.Ε. ΥΠΟΔΕΙΓΜΑΤΑ ΕΝΤΥΠΩΝ 1. Ενημερωτικό Έντυπο Πληροφοριών 2. Δήλωση Εναντίωσης 3. Ενημερωτικό Έντυπο Υποβολής Παραπόνου 4. Έντυπο Ακύρωσης Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου 5. Έντυπο Εντολής Έκδοσης Πρόσθετης Μεταβολής Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου 6. Έντυπο Αναγγελίας Ζημίας 7. Δήλωση Παραλαβής Page 7 of 16
CROMAR ΜΕΣΙΤΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Μ. Ε.Π.Ε. Αποστολή με Συστημένη Επιστολή και Απόδειξη Παραλαβής Προς την ΚΡΟΜΑΡ Μεσίτες Ασφαλειών Ε.Π.Ε. Αγ. Κωνσταντίνου 17 & Αγ. Αναργύρων T.K. 15124 Μαρούσι ΔΗΛΩΣΗ ΕΝΑΝΤΙΩΣΗΣ (άρθρου 2 παρ. 5 Ν. 2496/97) - ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ (Α) Η παρούσα ισχύει μόνο και εφόσον υποβληθεί εντός μηνός από την παράδοση του Ασφαλιστηρίου. Μετά την παρέλευση της εν λόγω προθεσμίας η παρούσα δήλωση δε θα έχει καμία απολύτως ισχύ. Σας δηλώνω την εναντίωσή μου προς το περιεχόμενο του υπ αριθμ... Ασφαλιστηρίου που μου παραδώσατε, διότι το περιεχόμενό του παρεκκλίνει από την αίτηση για ασφάλιση που σας υπέβαλα στα εξής σημεία: Κατόπιν τούτου, η μεταξύ μας σύμβαση είναι άκυρη εξαρχής ως μηδέποτε γενόμενη και ουδεμία ισχύ έχει το πιο πάνω Ασφαλιστήριο που μου παραδώσατε. Ημερομηνία Ο δηλών (Υπογραφή) Page 8 of 16
CROMAR ΜΕΣΙΤΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Μ. Ε.Π.Ε. Αποστολή με Συστημένη Επιστολή και Απόδειξη Παραλαβής Προς την ΚΡΟΜΑΡ Μεσίτες Ασφαλειών Ε.Π.Ε. Αγ. Κωνσταντίνου 17 & Αγ. Αναργύρων T.K.15124 Μαρούσι ΔΗΛΩΣΗ ΕΝΑΝΤΙΩΣΗΣ (άρθρου 2 παρ. 5 Ν. 2496/97) - ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ (Β) Η παρούσα ισχύει μόνο και εφόσον υποβληθεί εντός 14 ημερών από την παράδοση του ασφαλιστηρίου. Μετά την παρέλευση της εν λόγω προθεσμίας, η παρούσα δήλωση δε θα έχει καμία απολύτως ισχύ. Σας δηλώνω την εναντίωσή μου ως προς τη σύναψη της μεταξύ μας ασφάλισης δυνάμει του υπ αριθμ. Ασφαλιστηρίου που μου παραδώσατε διότι: Δεν παρέλαβα έγγραφο με τις πληροφορίες που προβλέπονται από το άρθρο 4 παρ. 2 περίπτωση H του Ν. 4364/2016. Το Ασφαλιστήριο που παρέλαβα μου παραδόθηκε χωρίς γενικούς και ειδικούς ασφαλιστικούς όρους. Κατόπιν τούτου, η μεταξύ μας σύμβαση είναι άκυρη εξαρχής ως μηδέποτε γενόμενη και ουδεμία ισχύ έχει το πιο πάνω Ασφαλιστήριο που μου παραδώσατε. Ημερομηνία Ο δηλών (Υπογραφή) Page 9 of 16
CROMAR ΜΕΣΙΤΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Μ. Ε.Π.Ε. Προς την ΚΡΟΜΑΡ Μεσίτες Ασφαλειών Ε.Π.Ε. Αγ. Κωνσταντίνου 17 & Αγ. Αναργύρων T.K. 15124 Μαρούσι Email: complaints@cromar.gr ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΠΑΡΑΠΟΝΟΥ Ασφαλισμένος Ονοματεπώνυμο Διεύθυνση Τηλέφωνο Υπογραφή & Ημερομηνία ----- / ----- / ---------- Yπογραφή Πελάτη ή υπαλλήλου της Εταιρίας Ο πελάτης παραπονέθηκε: α) γραπτά β) προφορικά γ) Υπάλληλος που παρέλαβε το έντυπο: Υπάλληλος που διερεύνησε το θέμα: Ημερομηνία: Συμπέρασμα: Page 10 of 16
CROMAR ΜΕΣΙΤΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Μ. Ε.Π.Ε. Προς την ΚΡΟΜΑΡ Μεσίτες Ασφαλειών Ε.Π.Ε. Αγ. Κωνσταντίνου 17 & Αγ. Αναργύρων T.K. 15124 Μαρούσι Ημερομηνία ΑΙΤΗΜΑ ΑΚΥΡΩΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ Ασφαλισμένος Αρ.Ασφαλιστηρίου - Κλάδος Διεύθυνση Τηλέφωνο Ο κάτωθι υπογεγραμμένος ως εκπρόσωπος της εταιρίας που ασφαλίζεται με το παραπάνω Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο, με την επωνυμία (συμπληρώνεται μόνο για εταιρίες) Δηλώνω ότι επιθυμώ τη διακοπή της ασφαλιστικής κάλυψης και την ακύρωση του Ασφαλιστηρίου με τον παραπάνω αναγραφόμενο αριθμό από την ημερομηνία Ασφαλισμένος Θέση στην Εταιρία Αρ.Ασφαλιστηρίου - Κλάδος Σφραγίδα Εταιρίας Η συμπλήρωση των παραπάνω στοιχείων είναι απαραίτητη Αιτιολογία Ακύρωσης Ονοματεπώνυμο Διαμεσολαβούντα & Υπογραφή Σφραγίδα Διαμεσολαβούντα Page 11 of 16
CROMAR ΜΕΣΙΤΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Μ. Ε.Π.Ε. Προς την ΚΡΟΜΑΡ Μεσίτες Ασφαλειών Ε.Π.Ε. Αγ. Κωνσταντίνου 17 & Αγ. Αναργύρων T.K. 15124 Μαρούσι Ημερομηνία ΕΝΤΟΛΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΗΣ ΠΡΑΞΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ Ασφαλισμένος Αρ.Ασφαλιστηρίου - Κλάδος Διεύθυνση Τηλέφωνο Έναρξη Μεταβολής: Λήξη Μεταβολής: Ο κάτωθι υπογεγραμμένος ως εκπρόσωπος της εταιρίας που ασφαλίζεται με το παραπάνω Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο, με την επωνυμία (συμπληρώνεται μόνο για εταιρίες) Αιτιολογία Ονοματεπώνυμο Θέση στην Εταιρία Υπογραφή Σφραγίδα Εταιρίας Η συμπλήρωση των παραπάνω στοιχείων είναι απαραίτητη Ονοματεπώνυμο Διαμεσολαβούντα & Υπογραφή Σφραγίδα Διαμεσολαβούντα Page 12 of 16
CROMAR ΜΕΣΙΤΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Μ. Ε.Π.Ε. Προς την ΚΡΟΜΑΡ Μεσίτες Ασφαλειών Ε.Π.Ε. Αγ. Κωνσταντίνου 17 & Αγ. Αναργύρων T.K. 15124 Μαρούσι Email: claims@cromar.gr Ημερομηνία ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΓΓΕΛΙΑΣ ΖΗΜΙΑΣ Ασφαλισμένος Αριθμός Συμβολαίου Κλάδος Πρόγραμμα Ημερομηνία Ζημιάς Αίτια Ζημιάς Είδος Ζημιάς/ιών Ονοματεπώνυμο ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ Τηλέφωνο Fax ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ: 1. Μην προβαίνετε σε αποκατάσταση της ζημιάς πριν γίνει αυτοψία από τον Πραγματογνώμονα της Εταιρίας μας ή τουλάχιστον συνεννοηθείτε μαζί του ή με υπεύθυνο της Εταιρίας για σχετικές οδηγίες. 2. Τα ζημιωθέντα υλικά απαραίτητα θα παρακρατούνται, μέχρι ο Πραγματογνώμονας ή υπεύθυνος της Εταιρίας εγκρίνουν την απομάκρυνσή τους. 3. Όταν διαπραγματεύεστε με ειδικούς για την αποκατάσταση των ζημιών σας, να μην αποκαλύπτετε ότι θα καλυφθείτε ασφαλιστικά, διότι οι προσφορές υπερτιμολογούνται και προκύπτουν διαφορές με την εκτίμηση του Πραγματογνώμονα. Υπογραφή & Ημερομηνία Page 13 of 16
CROMAR ΜΕΣΙΤΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Μ. Ε.Π.Ε. ΔΗΛΩΣΗ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΕΓΓΡΑΦΩΝ & ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Σας δηλώνω ότι παρέλαβα το υπ αριθμ, Ασφαλιστήριο με συνημμένους τους Γενικούς και Ειδικούς Όρους, τα υποδείγματα Δηλώσεων Εναντίωσης που αναφέρονται σε αυτό, το Ενημερωτικό Έντυπο Πληροφοριών καθώς και το Έντυπο Υποβολής Παραπόνων. 1. Γνωρίζω και αποδέχομαι ότι όσα στοιχεία δήλωσα με την Πρόταση Ασφάλισης στην Εταιρία προορίζονται αποκλειστικά για την κατάρτηση της ασφαλιστικής σύμβασης που ζητήθηκε και θα τηρούνται από την Εταιρία με βάση το Ν.2472/97 (Διατήρηση δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα). 2. Οποιαδήποτε επεξεργασία των στοιχείων αυτών είναι απόρρητη και θα διεξάγεται αποκλειστικά από πρόσωπα που είναι ειδικά εξουσιοδοτημένα από την Εταιρία. 3. Ως Λήπτης της Ασφάλισης και/ή Ασφαλισμένος έχω το δικαίωμα πρόσβασης στα δεδομένα που με αφορούν, καθώς και το δικαίωμα προβολής ανιτρρήσεων υποβάλλοντας σχετικό αίτημα στην Εταιρία. Ημερομηνία Ο δηλών (Υπογραφή) Page 14 of 16
CROMAR ΜΕΣΙΤΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Μ. Ε.Π.Ε. ΕΞΟΥΣΙΟΔΙΟΤΗΜΕΝΟΙ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΤΕΣ ΤΩΝ LLOYD'S ΑΠΟΔΕΙΞΗ ΕΙΣΠΡΑΞΕΩΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΚΛΑΔΟΣ: Συμβόλαιο Νο: Ασφαλισμένος: 17 ΠΥΡΟΣ & ΣΥΜΠΛΗΡΩΜ. ΚΙΝΔΥΝΩΝ 24080 Απόδειξη: 83672 Από: 12/02/2017 Έως: 12/02/2018 ΤΣΑΓΓΑΔΟΥΡΑΣ ΧΡΥΣΟΒΑΛΑΝΤΗΣ - ΤΣΑΓΓΑΔΟΥΡΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ 66,41 Διεύθυνση: ΠΡΟΞΕΝΟΥ ΚΟΡΟΜΗΛΑ 2 ΚΟΖΑΝΗ 50100 Α.Φ.Μ.: Τηλ. 2461035343 100563684 Δ.Ο.Υ.: ΚΟΖΑΝΗΣ ΚΩΔ. ΠΕΛΑΤΗ / ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ: 32725 / 312 ΚΑΠΕΤΑΝΟΠΟΥΛΟΥ ΣΟΦΙΑ Ο ΕΙΣΠΡΑΚΤΟΡΑΣ Αθήνα, 01/02/2017 ΚΡΟΜΑΡ ΜΕΣΙΤΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ ΜΟΝΟΠΡΟΣΩΠΗ Ε.Π.Ε. Αγ. Κωνσταντίνου 17-151 24 Μαρούσι Α.Φ.Μ. 099602442 - Δ.Ο.Υ. ΑΜΑΡΟΥΣΙΟΥ Τηλ. (210) 8028946-7 Fax: (210) 8029055 Page 15 of 16
One Lime Street London EC3M 7HA