Άσθμα και εγκυμοσύνη Νικολέττα Ροβίνα Πνευμονολόγος Επιμελήτρια Β 1 η Παν/κή Πνευμονολογική Κλινική ΓΝΝΘΑ «η Σωτηρία»
Έλεγχος του άσθματος στην εγκυμοσύνη Περιπλέκει την εγκυμοσύνη σε ποσοστό 4-8 % Αυξάνει τον κίνδυνο των περιγεννητικών επιπλοκών Ο ιδανικός έλεγχος του άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εξασφαλίζει τα καλύτερα αποτελέσματα τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο
Φυσιολογικές αλλαγές στη διάρκεια της εγκυμοσύνης επιπέδων προγεστερόνης, οιστραδιόλης, κορτιζόλης κατά λεπτό αερισμού (20-40%, αναπνεόμενου όγκου αναπνευστικού drive, κατώφλι δύσπνοιας) πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων Επίδραση στην απαντητικότητα των β2 αδρενεργικών υποδοχέων και στη φλεγμονή των αεραγωγών
Φυσιολογικές αλλαγές στη διάρκεια της εγκυμοσύνης Πνευμονική λειτουργικότητα, ανταλλαγή αερίων FRC, RV IC FEV 1 και FRC δεν επηρεάζονται Μικρές αλλαγές στους δυναμικούς όγκους Λόγω κατά λεπτό αερισμού PaO2 (13,3-14 kpa, 100-105 mmhg) PaCO2 (4,26-4,52 kpa, 32-34 mmhg) ph χωρίς αλλαγές ( ρυθμού νεφρικής απέκκρισης διττανθρακικών)
Φυσιολογικές αλλαγές στη διάρκεια της εγκυμοσύνης AHR Λίγες οι πληροφορίες για τις αλλαγές στην AHR Βελτίωση της βρογχικής απαντητικότητας στη μεταχολίνη στο β τρίμηνο της εγκυμοσύνης (Juniper et al, Am Rev Respir Dis, 1989;140:924-931)
Η δύσπνοια της εγκυμοσύνης Φυσιολογική Εντονότερη κατά το γ τρίμηνο της εγκυμοσύνης έργο αναπνοής ή αναπνευστικό drive Ρινική συμφόρηση (υπεραιμία, οίδημα βλεννογόνου) Συγχέεται με την παθολογική δύσπνοια (υποξαιμία, σπιρομετρικές αλλαγές, PEF)
Αλλαγές στο άσθμα εξαιτίας της εγκυμοσύνης n = 1700 έγκυες γυναίκες Σοβαρή παρόξυνση άσθματος σε σε 12,6% με μεήπιο ήπιοάσθμα 25,7% με μεμέτριας βαρύτητας άσθμα 51,9% με μεσοβαρό άσθμα Schatz et al, JACI 2003;112:283-288
Άσθμακατάτηδιάρκειατης εγκυμοσύνης Asthma symtoms during pregnancy 40 30 % 20 10 0 Less Βελτίωση Βελτίωση symtoms Unchanged Καμία Καμία διαφορά διαφορά Επιδείνωση More Unsure Επιδείνωση Άγνωστο symtoms Άγνωστο
Μηχανισμοί επίδρασης της εγκυμοσύνης στο άσθμα της μητέρας Πιθανοί μηχανισμοί Βελτίωση Ορμόνες της μητέρας (κορτιζόλη, οιστραδιόλη, προγεστερόνη) Απαντητικότητα β 2 αδρενεργικών υποδοχέων Φύλο εμβρύου Τροποποιημένη ανοσολογική Επιδείνωση λειτουργία Καμία μεταβολή
Αίτια βελτίωσης του άσθματος στην εγκυμοσύνη Αύξηση των επιπέδων των γλυκοκορτικοειδών 2 3 φορές στο πλάσμα Αύξηση της σύνθεσης προγεστερόνης που οδηγεί σε χάλαση των λείων μυών των βρόγχων Αύξηση των επιπέδων ισταμίνης και PGE 2 Αύξηση της περιόδου κάθαρσης των ενδογενών και εξωγενών βρογχοδιασταλτικών
Αίτια επιδείνωσης του άσθματος στην εγκυμοσύνη Υψηλότερη θέση του διαφράγματος Υπεραερισμός και μείωση του κατωφλίου CO 2 στο αναπνευστικό κέντρο λόγω της αύξησης των οιστρογόνων στο αίμα Φυσιολογική αλκάλωση ΓΟΠ
βρογχικής ευαισθησίας στην κορτιζόλη λόγω ανταγωνιστικής σχέσης με την προγεστερόνη στους βρογχικούς υποδοχείς Αύξηση της προσταγλανδίνης F2α Κυοφορία θηλυκού εμβρύου
Αίτια επιδείνωσης του άσθματος στην εγκυμοσύνη Στην εγκυμοσύνη επικρατεί η Τh2 ανοσολογική απάντηση Saito et al, Clin Exp Immunology 1999;117:550-555 Wegmann et al, Immunol Today 1993;14:353-356
Παρόξυνση άσθματος Συχνότερες παροξύνσεις στην αρχή του γ τριμήνου και κατά τη διάρκεια του τοκετού (Cydulka et al, Am J Respit Crit Care Med 1999;160:887-892)
Επίδραση του άσθματος της μητέρας στην έκβαση της εγκυμοσύνης Το Τοάσθμα, και καιιδιαίτερα το τοπιο πιοσοβαρό άσθμα, μπορεί να νααυξήσει τον τονκίνδυνο για: για: Περιγεννητική θνησιμότητα Γέννηση ελλιποβαρών νεογνών Πρόδρομο πλακούντα Πρόωρους τοκετούς Υπέρταση Προεκλαμψία Κολπική αιμορραγία Πρόωρους ή/και ή/καιεπιπλεγμένους τοκετούς Τοκετούς με μεκαισαρική τομή τομή Παρατεταμένη παραμονή στο στονοσοκομείο Demissie Demissieeta eta al, al, Am Am J Respir RespirCrit CritCare Care Med Med 1998; 1998; 158:1091-1095 158:1091-1095
Μηχανισμοί επίδρασης του άσθματος της μητέρας στην έκβαση της εγκυμοσύνης Πιθανοί μηχανισμοί Φλεγμονή της μητέρας Θεραπεία με κορτικοστεροειδή Υποξία της μητέρας Παροξυσμοί άσθματος Τροποποιημένη λειτουργία του πλακούντα Κάπνισμα μητέρας Φύλο εμβρύου Χαμηλό βάρος βάρος γέννησης Πρόωρος τοκετός τοκετός Προεκλαμψία Καισαρική τομή τομή
Jellyman et al, J Physiol 2005;567:673-688 29-37 29-37 mmhg mmhg Παρόξυνση Παρόξυνση άσθματος άσθματος PaO2 PaO2 Ομφαλική Ομφαλική φλέβα φλέβα Διατήρηση Διατήρηση οξυγόνωσης οξυγόνωσης εμβρύου εμβρύου Μητρική Μητρική φλέβα φλέβα SaO2 SaO2από από98% σε σε 58% 58% στη στημητέρα SaO2 SaO2από από62% σε σε 27% 27% στο στοέμβρυο συγκέντρωση συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης αιμοσφαιρίνης Καλύτερη Καλύτερη απόδοση απόδοση οξυγόνου οξυγόνου καρδιακής καρδιακής ώσης ώσης μεγαλύτερη μεγαλύτερη απόδοση απόδοση Ο2 Ο2 σε σε καρδιάεγκέφαλο καρδιάεγκέφαλο
Περιγεννητικές επιπλοκές σε γυναίκες με άσθμα: Πιθανοί μηχανισμοί Κακός έλεγχος του άσθματος Υποξία Ελαττωμένη αιματική ροή στον πλακούντα εξαιτίας της υποκαπνίας, της αλκάλωσης, της αφυδάτωσης, της υπέρτασης Δυσλειτουργία του πλακούντα Φάρμακα για το άσθμα Κορτικοστεροειδή από το στόμα
Επίπτωση του άσθματος στην εγκυμοσύνη: Σχέση με τη βαρύτητα και τον έλεγχο της νόσου Οι θάνατοι των εγκύων και/ή των εμβρύων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σχετίζονται κυρίως με το σοβαρό άσθμα Χαμηλό βάρος γέννησης έχει παρατηρηθεί σε νεογνά μητέρων που νοσηλεύτηκαν για το άσθμα τους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε σύγκριση με τις μητέρες που δεν χρειάστηκαν επείγουσα αντιμετώπιση. Ανάπτυξη του εμβρύου: Σχέση με τον FEV 1 και τα συμπτώματα του άσθματος
Schatz, et al. Chest 1990; 98:389 Σχέση μεταξύ FEV 1 και ενδομήτριας ανάπτυξης Ποσοστό νεογνών 35-30- 25-20- 15-10- 5 - Βάρος γέννησης <3150 gm (p<0.002) 0 I1 2 I 3 I 4I < 83% 83-91% 92-99% > 99% (n = 89) (n = 86) (n = 86) (n = 91) Μέση τιμή FEV 1 (τεταρτημόρια) Schatz, et al. Chest 1990; 98:389
Σχέση μεταξύ των συμπτωμάτων του άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της ενδομήτριας ανάπτυξης Sx Frequency Odds Ratio 95 % CI None Reference < 2 / week 0.90 0.54-1.51 > 2/ week, but not daily 1.41 0.81-2.48 Daily 2.25 1.25-4.06 Bracken, et al. Obstet Gynecol 2003; 102:739
Αντιμετώπιση του άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Τα τέσσερα βασικά σημεία της θεραπείας Αξιολόγηση και καλή παρακολούθηση Ελαχιστοποίηση των παραγόντων που μπορεί να πυροδοτήσουν το άσθμα Εκπαίδευση των εγκύων Φαρμακευτική αγωγή
Αντιμετώπιση του άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Ελαχιστοποίηση των ερεθιστικών παραγόντων Ταυτοποίηση των υπεύθυνων αλλεργιογόνων και εφαρμογή μέτρων για μικρότερη περιβαλλοντική έκθεση Διακοπή του καπνίσματος Αποφυγή παθητικού καπνίσματος και άλλων ερεθιστικών ουσιών Ανοσοθεραπεία;
Προτεινόμενη θεραπευτική προσέγγιση τουεπίμονουάσθματοςκατάτηδιάρκεια της εγκυμοσύνης (NAEPP 2004) Category Step Therapy Intermittent Mild persistent Moderate persistent Severe persistent Inhaled β 2 -agonists as needed (for all categories) Low dose (< 500 mcg) inhaled corticosteroids (ICS) Medium dose (600-1200 mcg) ICS OR Low dose ICS + long acting beta agonist (LABA) (Medium dose ICS + LABA if needed) High dose (> 1200 mcg) ICS + LABA Oral prednisone if needed J Allergy Clin Immunol 2005; 115:36
Συστάσεις NAEPP 2004 γιαταειδικά φάρμακα του άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης β 2 διεγέρτεςβραχείαςδιάρκειας δράσης: σαλβουταμόλη Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή: βουδεσονίδη β 2 διεγέρτεςμακράςδιάρκειας δράσης: σαλμετερόλη.
Συστάσεις NAEPP 2004 γιαταάλλα φάρμακα του άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Χρωμογλυκίνη: εναλλακτικά στο ήπιο επίμονο άσθμα Θεοφυλλίνη: εναλλακτικά στο ήπιο επίμονο άσθμα ή ως θεραπεία προσθήκης στο μέτριο επίμονο άσθμα Μοντελουκάστη: εναλλακτικά στο ήπιο επίμονο άσθμα ή ως θεραπεία προσθήκης στο μέτριο επίμονο άσθμα σε ασθενείς που έχουν ανταποκριθεί στο παρελθόν στο φάρμακο πριν την εγκυμοσύνη Presented at AAAAI Annual Meeting, San Francisco, 3-21-04.
Συστάσεις Συστάσειςτης τηςnaepp NAEPPγια γιατην τηναντιμετώπιση αντιμετώπισητου τουάσθματος άσθματοςστην στην εγκυμοσύνη εγκυμοσύνη
β2 διεγέρτες βραχείας διάρκειας δράσης Δεν Δενυπάρχει διαφορά σε σε Περιγεννητική θνησιμότητα Δυσμορφίες Ανωριμότητα Βάρος Βάροςγέννησης Apgar Apgarscore Επιπλοκές στον στοντοκετό τοκετό Μπορεί Μπορείάφοβα άφοβανα ναχρησιμοποιηθεί στη στηδιάρκεια της της εγκυμοσύνης Bracken et al, Obstet Gynecol 2003;102:739
β2 διεγέρτες μακράς διάρκειας δράσης Χωρίς αναφερόμενες επιπλοκές Μπορεί άφοβα να ναχρησιμοποιηθεί στη διάρκεια της εγκυμοσύνης
Εισπνεόμενα στεροειδή (ICS) Μειώνουν τον τονκίνδυνο παροξύνσεων Δεν Δενσυσχετίζεται με μεδυσμορφίες Δεν Δεναναφέρεται κίνδυνος πρόωρου τοκετού Αυξάνουν το τοβάρος βάροςγέννησης Βελτιώνουν την τηνπνευμονική λειτουργία Δενυπάρχουνμελέτεςπουνασυσχετίζουντα ICS ICS με μεαυξημένο κίνδυνο για γιατο τοέμβρυο
Ανταγωνιστές λευκοτριενίων Δενέχειφανείναυπάρχεικίνδυνοςχρήσηςτου στην στηνεγκυμοσύνη Μπορεί Μπορείάφοβα άφοβανα ναχρησιμοποιηθεί χρησιμοποιηθείστη στηδιάρκεια διάρκειατης της εγκυμοσύνης, εγκυμοσύνης, αλλά αλλάσυνήθως συνήθωςδεν δεντα ταξεκινάμε ξεκινάμεστην διάρκεια διάρκειατης τηςεγκυμοσύνης, ιδιαίτερα ιδιαίτεραστο στοα α τρίμηνο τρίμηνο
Παραρρινοκολπίτιδα Ρινικά Ρινικάστεροειδή Αντιισταμινικά Πρώτη Πρώτηγενιά klemastin (Tavegyl) Β Β γενιά γενιά loratadin, cetirizin, Γ Γ γενιά γενιά desloratadin (Aerius) ebastin ebastin (Kestine) fexofenadin (Telfast) azelastin (Lastin) Μπορεί Μπορείάφοβα άφοβανα ναχρησιμοποιηθεί στη στηδιάρκεια της της εγκυμοσύνης,, υπάρχουν ελάχιστα στοιχεία για γιατα τα φάρμακα Γ Γ γενιάς γενιάς
Αντιμετώπιση των παροξύνσεων C D Η αντιμετώπιση είναι ίδια όπως και στις μη εγκύους Η οξεία σοβαρή παρόξυνση είναι επείγουσα κατάσταση που πρέπει να νοσηλεύεται D Πρέπει να χορηγείται άμεσα οξυγόνο, ώστε να διατηρείται ο SaO2: 95% Συστήνεται συνεχής παρακολούθηση του εμβρύου Πρέπει να υπάρχει στενή επικοινωνία και συνεργασία πνευμονολόγου/γυναικολόγου στις περιπτώσεις ασθενών με σοβαρό άσθμα Asthma in pregnancy. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
Αντιμετώπιση άσθματος (εγκυμοσύνη-θηλασμός) C D C D C Χρήση β 2 διεγερτών, ICS και/ή από του στόματος ή/iv θεοφυλλίνες όπως συνήθως Έλεγχος επιπέδων θεοφυλλίνης στο οξύ σοβαρό άσθμα Χρήση ICS από του στόματος όπως συνήθως, όταν υπάρχει ένδειξη στο σοβαρό άσθμα. Δεν πρέπει να διακόπτονται τα στεροειδή από το στόμα εξαιτίας της εγκυμοσύνης Δεν αρχίζουμε αντιλευκοτριενικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Ενθαρρύνουμε την έγκυο να θηλάσει. Όλα τα φάρμακα συνεχίζονται κανονικά και κατά το θηλασμό Asthma in pregnancy. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
Άσθμα και Εγκυμοσύνη Συμπεράσματα Το άσθμα της μητέρας μπορεί να αυξήσει τον περιγεννητικό κίνδυνο Η ιδανική αντιμετώπιση του άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι εκείνη που ελαχιστοποιεί τους κινδύνους και δημιουργεί τιςιδανικέςσυνθήκεςγιατηνυγείατόσοτης μητέρας όσο και του μωρού
Άσθμα και Εγκυμοσύνη Συμπεράσματα Συνεχίζουμε τη θεραπεία κανονικά Παρακολουθούμε στενά την έγκυο για να βεβαιωθούμε πως η έγκυος λαμβάνει την ενδεδειγμένη θεραπεία Το οξύ σοβαρό άσθμα πρέπει να αντιμετωπίζεται στο νοσοκομείο Αν απαιτηθεί αναισθησία στον τοκετό, να προτιμάται η επισκληρίδιος αναισθησία Asthma in pregnancy. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92