ΑΙΤΗΣΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ (ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ) Ημερομηνία Αίτησης Ημέρα Μήνας Έτος ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ Σε περίπτωση που υποβάλετε την παρούσα ως νομικό πρόσωπο, η παρούσα ενότητα συμπληρώνεται με τα στοιχεία του νομίμου εκπροσώπου σας Όνομα * Επώνυμο * Πατρώνυμο * Διεύθυνση Κατοικίας * Ημερομηνία γέννησης (HΜ/MΝ/ΕΤΟΣ) Ημέρα Μήνας Έτος Τόπος γέννησης * Ηλεκτρονική Διεύθυνση * Αριθμός κινητού τηλ. * Αριθμός σταθερού τηλ. * Αρ. Διαβατηρίου ή ΑΔΤ * Επιλέξτε ΕΝΑ από τα παρακάτω * Είμαι έλληνας υπήκοος Είμαι υπήκοος άλλου κράτους της ΕΕ και έχω μόνιμη άδεια παραμονής στην Ελλάδα Μιλάτε άριστα ελληνικά? * Έχετε εκπληρώσει όλες τις στρατιωτικές σας υποχρεώσεις (αφορά μόνο αρρένες) Παρακαλώ επιλέξετε ΕΝΑ από τα παρακάτω Ποια είναι η εκπαιδευτική σας βαθμίδα * Α βάθμια Β βάθμια Πανεπιστημιακή Μεταπτυχιακή 1

Έχετε καθαρό ποινικό μητρώο; * 'Οχι Έχετε ασφαλιστική ενημερότητα; * Έχετε φορολογική ενημερότητα; * Ποιος είναι ο ΑΦΜ σας; * Έχετε υποβληθεί ή κηρυχθεί σε πτώχευση, ή έχει κατατεθεί κάποια αίτηση για πτώχευση ή παύση πληρωμών εναντίον σας ; * Έχετε υποβληθεί σε κατάσχεση (συντηρητική ή αναγκαστική), φραγή ή δήμευση των περιουσιακών σας στοιχείων ; * ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ Είχατε ποτέ δική σας Επιχείρηση στο παρελθόν? * Είχατε ποτέ την ευθύνη της λειτουργίας μιας Επιχείρησης ως υπάλληλος? * ΧΡΗΜΑΤΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ Τα Πρακτορεία απαιτούν μία ουσιαστική επένδυση έως και 100.000 ΕΥΡΩ*. Πώς σχεδιάζετε να χρηματοδοτήσετε την επένδυση? (παρακαλώ σημειώστε όλα τα κατάλληλα μέσα) * Προσωπικές καταθέσεις Δάνειο Άλλες πηγές *To κόστος είναι ενδεικτικό και διαφοροποιείται ανάλογα με τις ειδικές συνθήκες που αφορούν την κάθε περίπτωση. Δηλώστε τη Δημοτική Ενότητα που σας ενδιαφέρει Δημοτική Ενότητα * Καλλικρατικός Δήμος * Νομός * Έχετε υπόψη συγκεκριμένη διεύθυνση για Πρακτορείο; * Θέλω να δηλώσω δεύτερη Δημοτική Ενότητα 2

Έχετε σύσταση από πράκτορα; * ΑΝ ΕΙΣΤΕ ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΚΑΙ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ Επωνυμία Εταιρίας Διακριτικός Τίτλος Α.Φ.Μ. Διεύθυνση έδρας Νομική Μορφή Ανώνυμη Εταιρία Εταιρία Περιορισμένης Ευθύνης Ιδιωτική Κεφαλαιουχική Εταιρία Προσωπική Εταιρία Είστε ο νόμιμος εκπρόσωπος; Έχετε μόνιμη εγκατάσταση στην Ελλάδα; Έχετε ασφαλιστική ενημερότητα; Έχετε φορολογική ενημερότητα; 3

ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΟΥ Με την παρούσα Αίτηση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος ρητά και ανεπιφύλακτα δηλώνω τα ακόλουθα: α. Το σύνολο των στοιχείων και πληροφοριών που παρέχονται με αυτή την Αίτηση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος είναι αληθή και ακριβή και παρέχω με την παρούσα τη συγκατάθεσή μου στην ΟΠΑΠ Α.Ε. για την επεξεργασία των δεδομένων/πληροφοριών μου σύμφωνα με τις διατάξεις του ν. 2472/1997 σχετικά με την προστασία περί προσωπικών δεδομένων. β. Πληρώ όλες τις νόμιμες προϋποθέσεις συμμετοχής που καθορίζονται στην Πρόσκληση και στην παρούσα Αίτηση, καθώς στην υπ αριθμ. 229/2/18.11.2016 απόφαση της Επιτροπής Εποπτείας και Ελέγχου Παιγνίων με τίτλο «Κανονισμός Πρακτόρων της ΟΠΑΠ Α.Ε.», ως εκάστοτε ισχύει. γ. Σε περίπτωση υποβολής της παρούσας Αίτησης Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος εκ μέρους νομικού προσώπου, η επιβεβαίωση αυτή παρέχεται από τον νόμιμο εκπρόσωπό του και από τους μετόχους ή εταίρους του. δ. Αποδέχομαι ανεπιφυλάκτως ότι η παρούσα πρόσκληση εκδήλωσης ενδιαφέροντος σε καμία περίπτωση δεν αποτελεί πρόταση εκ μέρους της ΟΠΑΠ Α.Ε., η οποία, εφόσον ήθελε γίνει δεκτή από οποιοδήποτε ενδιαφερόμενο μέρος, θα μπορούσε να οδηγήσει σε αυτόματη κατάρτιση σύμβασης. Αντιθέτως, αποτελεί απλή πρόσκληση από την ΟΠΑΠ Α.Ε. για την υποβολή προτάσεων συνεργασίας, τις οποίες η ΟΠΑΠ Α.Ε. θα αξιολογήσει κατά την απόλυτη διακριτική της ευχέρεια, ρητά αποκλειόμενης οποιασδήποτε ενδοσυμβατικής ή εξωσυμβατικής ευθύνης ή ευθύνης από διαπραγματεύσεις της ΟΠΑΠ Α.Ε. H επιλογή των υποψήφιων συνεργατών της ΟΠΑΠ Α.Ε. τελεί υπό την αίρεση της υπογραφής της σχετικής Σύμβασης Πρακτόρευσης που θα ρυθμίζει τη σχέση μεταξύ της ΟΠΑΠ Α.Ε. και των επιλεγέντων Συνεργατών. ε. Με την παρούσα παρέχω στην ΟΠΑΠ Α.Ε. το δικαίωμα πρόσβασης στα Αρχεία Αθέτησης Υποχρεώσεων, Υποθηκών Προσημειώσεων και Στοιχείων Εταιριών από ΦΕΚ & ΓΕΜΗ της ΤΕΙΡΕΣΙΑΣ ΑΕ και δηλώνω ότι έλαβα γνώση των κάτωθι δύο (2) ενημερώσεων που ακολουθούν: Ημερομηνία: Υπογραφή[1]& Ονοματεπώνυμο: (θεώρηση γνησίου υπογραφής) 4

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ/ ΕΓΓΡΑΦΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΥΠΟΒΛΗΘΟΥΝ ΜΑΖΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Επισημαίνεται ότι είναι υποχρεωτική η ηλεκτρονική υποβολή των παρακάτω δικαιολογητικών με παράλληλη ταχυδρομική αποστολή των πρωτοτύπων εγγράφων μόνο της παραγράφου Ε (δικαιολογητικά Υπεύθυνου Εκμετάλλευσης ) στις παρακάτω διευθύνσεις: ΟΠΑΠ ΑΕ (υπόψη Τμήμα Μητρώου Νοτίου Ελλάδος), Λεωφόρος Αθηνών 112, ΤΚ 10442 ΑΘΗΝΑ ΟΠΑΠ ΑΕ (υπόψη Τμήμα Μητρώου Βορείου Ελλάδος), Cosmos Offices, Αγίου Γεωργίου 5, TK -57001-ΠΑΤΡΙΑΡΧΙΚΑ ΠΥΛΑΙΑΣ ΘΕΣ/ΝΙΚΗ. Α) Δικαιολογητικά υφιστάμενου πράκτορα : α. ΕΝΤΥΠΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ ΠΕΡΙ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΑΠΟ ΤΕΙΡΕΣΙΑΣ ΑΕ ( υπογεγραμμένη ). β. ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΟΥ. B) Όταν ο ενδιαφερόμενος είναι νομικό πρόσωπο: ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΤΗΣ ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΗΣ ΦΟΡΜΑΣ ΩΣ ΕΧΕΙ (τα στοιχεία δηλαδή της υφιστάμενης εταιρίας που λειτουργεί ως πρακτορείο ΟΠΑΠ: επωνυμία/διακριτικός τίτλος/αφμ) Γ) Όταν ο ενδιαφερόμενος είναι υπό Σύσταση Εταιρεία : α. Προσχέδιο Καταστατικού Σύστασης Εταιρείας β. Για τον υφιστάμενο πράκτορα τα δικαιολογητικά α,β της παραγράφου Α. γ. Για τον υποψήφιο εταίρο όλα τα παρακάτω απαιτούμενα δικαιολογητικά: 1. ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ. 2. ΔΕΛΤΙΟ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ (επικυρωμένο φωτοαντίγραφο). 3. ΤΙΤΛΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ, ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ ΔΕΥΤΕΡΟΒΑΘΜΙΑΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ (άλλως να βεβαιώνεται από αρμόδια ελληνική αρχή ότι κατέχει αντίστοιχο τίτλο - επικυρωμένο φωτοαντίγραφο). 4. ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΕΛΛΗΝΟΜΑΘΕΙΑΣ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ Β2 (εκδίδεται σύμφων με το Π.Δ. 60/2010 (Α98), στην περίπτωση που δεν διαθέτει τίτλους σπουδών από ελληνικό σχολείο) 5. ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΤΟΥ ΦΟΡΟΥ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ (του τελευταίου έτους). 6. ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ. 5

7. ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΤΡΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΥΠΟΥ Α. 8. ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΗΛΕΚΤΡΟΔΟΤΗΣΗΣ/ΥΔΡΕΥΣΗΣ απ όπου θα προκύπτει η διεύθυνση μονίμου κατοικίας του υποψηφίου (εφόσον δεν είναι διαθέσιμα απαιτείται η προσκόμιση οποιουδήποτε εγγράφου αποδεικνύει τη διεύθυνση μονίμου κατοικίας). 9. Σε περίπτωση μη ελληνικής ιθαγένειας, βεβαίωση εγγραφής νόμιμης διαμονής σύμφωνα με το άρθρο 8 του Π.Δ. 106/2007 (Α135) όπως ισχύει. 10. YΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΠΡΑΚΤΟΡΑ αριθμ.1 η οποία επισυνάπτεται (με το γνήσιο της υπογραφής ) 11. ΕΝΤΥΠΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ ΠΕΡΙ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ AΠΟ ΤΕΙΡΕΣΙΑΣ ΑΕ (υπογεγραμμένη). 12. ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΟΤΗΤΑ. 13. ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΦΟΡΕΑ (εφόσον ο υποψήφιος ασκεί ή ασκούσε επάγγελμα ιδιώτη). 14. Οτιδήποτε άλλο ζητηθεί από την αρμόδια υπηρεσία για τη διακρίβωση συνδρομής των απαιτούμενων προϋποθέσεων. Διευκρινίζεται ότι εφόσον το αίτημα εγκριθεί, ενόψει υπογραφής σύμβασης πρακτόρευσης ο νέος συνεργάτης θα προσκομίσει απαραιτήτως, μεταξύ άλλων, αντίγραφο Ποινικού Μητρώου. Δ) Δικαιολογητικά για το κατάστημα : α. Υπεύθυνη Δήλωση του εκμισθωτή του προτεινόμενου καταστήματος ότι : «προτίθεμαι να ενοικιάσω το κατάστημα μου στην οδό συνολικής επιφάνειας..τ.μ. στον/στην κ εφόσον η ΟΠΑΠ Α.Ε. χορηγήσει την έγκρισή της» ( με το γνήσιο της υπογραφής ) ή προσκόμιση αντιγράφου του τίτλου ιδιοκτησίας σε περίπτωση που το προτεινόμενο κατάστημα είναι ιδιόκτητο. β. Αποδεικτικά πολεοδομικής νομιμότητας και κύριας χρήσης του χώρου : Αρχική οικοδομική άδεια κτιρίου και μεταγενέστερες Κατόψεις όλων των επιπέδων στα οποία αναπτύσσεται το κατάστημα ( πχ ισόγειο, υπόγειο, πατάρι ). Αυτά τα σχέδια πρέπει να είναι αντίγραφα των σχεδίων του φακέλου της πολεοδομίας, και όχι αντίγραφα σχεδίων συμβολαίων ή απλά σχέδια σφραγισμένα από μηχανικό. Έγγραφα «τακτοποίησης» αυθαιρέτων κατασκευών γ. Βεβαίωση χρήσης γης από την οικεία υπηρεσία δόμησης (επισημαίνεται ότι το προτεινόμενο ακίνητο δεν θα πρέπει να βρίσκεται σε ζώνη αμιγούς κατοικίας). δ. Οτιδήποτε άλλο ζητηθεί από την αρμόδια υπηρεσία για την διακρίβωση συνδρομής των απαιτούμενων προϋποθέσεων. 6

Ε) Δικαιολογητικά Υπευθύνου Πρακτορείου: 1. ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ. 2. ΔΕΛΤΙΟ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ 3. ΤΙΤΛΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ, ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ ΔΕΥΤΕΡΟΒΑΘΜΙΑΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ (αλλιώς να βεβαιώνεται από αρμόδια Ελληνική αρχή ότι κατέχει αντίστοιχο τίτλο) 4. ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΕΛΛΗΝΟΜΑΘΕΙΑΣ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ Β2 (εκδίδεται σύμφωνα με το Π.Δ. 60/2010 (Α98), στην περίπτωση που δεν διαθέτει τίτλους σπουδών από Ελληνικό σχολείο) 5. ΔΗΜΟΣΙΟ ΕΓΓΡΑΦΟ ΑΠΟ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΝΑ ΠΡΟΚΥΠΤΕΙ Ο Α.Φ.Μ. 6. ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΤΡΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΥΠΟΥ Α. 7. ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΗΛΕΚΤΡΟΔΟΤΗΣΗ/ΥΔΡΕΥΣΗΣ απ όπου θα προκύπτει η διεύθυνση μονίμου κατοικίας του υποψηφίου (εφόσον δεν είναι διαθέσιμα απαιτείται η προσκόμιση οποιουδήποτε εγγράφου αποδεικνύει τη διεύθυνση μονίμου κατοικίας). 8. Σε περίπτωση μη Ελληνικής ιθαγένειας, βεβαίωση εγγραφής νόμιμης διαμονής σύμφωνα με το άρθρο 8 του Π.Δ. 106/2007 (Α135) όπως ισχύει. 9. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΠΡΑΚΤΟΡΕΙΟΥ αριθμ. 2 η οποία επισυνάπτεται ( με το γνήσιο της υπογραφής ) 10. Οτιδήποτε άλλο ζητηθεί από την αρμόδια υπηρεσία για την διακρίβωση συνδρομής των απαιτούμενων προϋποθέσεων. Διευκρινίζεται ότι εφόσον το αίτημα εγκριθεί, ενόψει υπογραφής σύμβασης πρακτόρευσης ο Υπεύθυνος Πρακτορείου θα προσκομίσει απαραιτήτως, μεταξύ άλλων, αντίγραφο Ποινικού Μητρώου. Διευκρινίζεται ότι η υποβολή των παραπάνω απαιτείται μόνο σε περίπτωση που ως Υπεύθυνος Πρακτορείου προτείνεται πρόσωπο διαφορετικό από τον πράκτορα ή υποψήφιο εταίρο σε περίπτωση σύστασης εταιρείας. ΣΤ) Δικαιολογητικά Υπευθύνου Εκμετάλλευσης: 1. ΔΕΛΤΙΟ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ (επικυρωμένο φωτοαντίγραφο). 2. ΤΙΤΛΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ, ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ ΔΕΥΤΕΡΟΒΑΘΜΙΑΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ (άλλως να βεβαιώνεται από αρμόδια ελληνική αρχή ότι κατέχει αντίστοιχο τίτλο) (επικυρωμένο φωτοαντίγραφο). 3. ΔΗΜΟΣΙΟ ΕΓΓΡΑΦΟ ΑΠΟ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΝΑ ΠΡΟΚΥΠΤΕΙ Ο Α.Φ.Μ. 4. Σε περίπτωση μη ελληνικής ιθαγένειας, βεβαίωση εγγραφής νόμιμης διαμονής σύμφωνα με το άρθρο 8 του Π.Δ. 106/2007 (Α135) όπως ισχύει. 5. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΕΚΜΕΤΑΛΛΕΥΣΗΣ ΠΡΟΣ Ε.Ε.Ε.Π., συμπληρωμένη από τον υπεύθυνο εκμετάλλευσης η οποία επισυνάπτεται (με το γνήσιο της υπογραφής). 6. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΟΡΙΣΜΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΕΚΜΕΤΑΛΛΕΥΣΗΣ, η οποία επισυνάπτεται και υποβάλλεται από τον υποψήφιο πράκτορα εις διπλούν (με το γνήσιο της υπογραφής). 7

7. Οτιδήποτε άλλο ζητηθεί από την αρμόδια υπηρεσία για τη διακρίβωση συνδρομής των απαιτούμενων προϋποθέσεων. Διευκρινίζεται ότι στην ανωτέρω περίπτωση ΣΤ εφόσον ο πράκτορας, ο υπεύθυνος πρακτορείου και ο υπεύθυνος εκμετάλλευσης είναι το ίδιο πρόσωπο, απαιτείται η προσκόμιση μόνο των ανωτέρω υπ αριθμ. 5 & 6 εγγράφων. 8

Α.ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΠΟ ΤΕΙΡΕΣΙΑΣ ΑΕ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Η ανώνυμη εταιρία με την επωνυμία «ΤΡΑΠΕΖΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΑΕ» και το διακριτικό τίτλο «ΤΕΙΡΕΣΙΑΣ ΑΕ» (υπεύθυνος επεξεργασίας), που εδρεύει στο Μαρούσι Αττικής, οδός Αλαμάνας αρ. 2 και Πρεμετής, (Α.Φ.Μ. 094498725 Δ.Ο.Υ. ΦΑΕ Αθηνών) (εφεξής «Τειρεσίας»), σας ενημερώνει, μέσω της κατωτέρω υπό Β αναφερόμενης επιχείρησης, η οποία ενεργεί στο όνομα και για λογαριασμό της και ως εκτελούσα την επεξεργασία, ότι τηρεί αρχεία δεδομένων οικονομικής συμπεριφοράς, στα οποία περιλαμβάνεται το Σύστημα Αθέτησης Υποχρεώσεων και το Σύστημα Υποθηκών & Προσημειώσεων («Αρχείο»), στα οποία καταχωρούνται πληροφορίες που χαρακτηρίζονται από υψηλό δείκτη αντικειμενικότητας και παρέχουν πληροφόρηση για τη φερεγγυότητα των προσώπων στα οποία τα δεδομένα αφορούν, καθώς και για την εμπράγματη επιβάρυνση της ακίνητης περιουσίας τους. Στο ανωτέρω πλαίσιο και με σκοπό την αξιολόγηση ή και επαναξιολόγηση του αναλαμβανόμενου συναλλακτικού, πιστωτικού, κινδύνου στο πλαίσιο αναληφθείσας επιχειρηματικής δραστηριότητας, αλλά και την παροχή ορθών και επίκαιρων πληροφοριών οικονομικής συμπεριφοράς των υποκειμένων για την εξασφάλιση γενικά της εμπορικής πίστης, της αξιοπιστίας και ασφάλειας των συναλλαγών και τελικά της άσκησης του δικαιώματος οικονομικής ελευθερίας των επιχειρηματιών, παρέχεται δυνατότητα ηλεκτρονικής πρόσβασης μέσω του συστήματος «Τειρεσίας Σύστημα Ελέγχου Κινδύνων» (εφεξής «σύστημα ΤΣΕΚ»), σε επιτηδευματίες (φυσικά και νομικά πρόσωπα) στα ακόλουθα δεδομένα του Αρχείου α) ακάλυπτες επιταγές, β) απλήρωτες, κατά τη λήξη τους, συναλλαγματικές και γραμμάτια σε διαταγή, γ) αιτήσεις πτωχεύσεων αποφάσεις που απορρίπτουν αιτήσεις πτώχευσης λόγω μη επάρκειας περιουσίας του οφειλέτη, δ) αιτήσεις και αποφάσεις συνδιαλλαγής / εξυγίανσης (αρ. 99 επ. Πτωχευτικού Κώδικα), ε) κηρυχθείσες πτωχεύσεις, στ) διαταγές πληρωμής & διαταγές απόδοσης μισθίου, ζ) πλειστηριασμοί κινητών & ακινήτων, η) υποθήκες, προσημειώσεις υποθηκών και τροπές προσημειώσεων σε υποθήκες, θ) κατασχέσεις ακινήτων και εγγραφές επιταγών βάσει Ν.Δ. 1923, ι) αιτήσεις και αποφάσεις δικαστικής ρύθμισης οφειλών (Ν. 3869/2010), καθώς και δεδομένα εταιριών από ΦΕΚ & ΓΕΜΗ. Πηγές των παραπάνω δεδομένων - τόσο για τα ήδη συλλεχθέντα όσο και για αυτά που θα συλλεγούν στο μέλλον- είναι τα πιστωτικά και χρηματοδοτικά ιδρύματα, τα Υποθηκοφυλακεία/Κτηματολογικά Γραφεία και τα Ειρηνοδικεία/Πρωτοδικεία όλης της χώρας, καθώς και τα ΦΕΚ & το ΓΕΜΗ. Τα δεδομένα διατηρούνται στο Αρχείο και μεταδίδονται μέσω του ως άνω συστήματος ΤΣΕΚ για το χρονικό διάστημα που ορίζει το άρθρο 40 ν. 3259/2004, όπως εκάστοτε ισχύει. Αποδέκτης των δεδομένων του συστήματος ΤΣΕΚ είναι η επιχείρηση που αναφέρεται κατωτέρω υπό Β, με την οποία συναλλάσσεσθε, κατόπιν προηγούμενης σύνδεσής της με αυτό και σύμφωνα με τους σχετικούς όρους σύνδεσης (https://tsek.teiresias.gr) (εφεξής «επιχείρηση»). Τα δεδομένα διατίθενται στην κατωτέρω υπό Β επιχείρηση για ίδια χρήση, δεν προορίζονται για μεταπώληση ή περαιτέρω διάθεση και τηρούνται από αυτή μέχρι το τέλος της εκάστοτε συναλλαγής, στο πλαίσιο της οποίας αντλούνται. Έχετε δικαίωμα πρόσβασης, ενημέρωσης, αντίρρησης και δικαστικής προστασίας, σύμφωνα με το Ν. 2472/1997, τα οποία μπορείτε να ασκήσετε στα γραφεία εξυπηρέτησης πολιτών της Τειρεσίας, επί της οδού Αλαμάνας 1, 151 25 Μαρούσι. Το δικαίωμα πρόσβασης και τυχόν αντίρρησής σας στην κατά την παρούσα πρόσβαση μπορεί να διατυπωθεί εγγράφως και στην κατωτέρω υπό Β αναφερόμενη επιχείρηση, η οποία εν προκειμένω ενεργεί ως εντολοδόχος της Τειρεσίας. Σε περίπτωση άσκησης δικαιώματος αντίρρησης, η επιχείρηση υποχρεούται άμεσα να διακόψει την πρόσβαση στα δεδομένα και να διαβιβάσει αμελλητί ηλεκτρονικά (μέσω email ή fax) το ως άνω έγγραφο στην Τειρεσίας. Μετά την ικανοποίηση του σχετικού αιτήματός σας στους αποδέκτες του συστήματος ΤΣΕΚ θα εμφανίζεται η ένδειξη «Δεν επιθυμεί τη μετάδοση των δεδομένων που τον αφορούν», η οποία εκτιμάται ελεύθερα με τις όποιες τυχό ν επιπτώσεις. Κατ εξαίρεση δεδομένα εταιριών από ΦΕΚ και ΓΕΜΗ θα εξακολουθούν να μεταδίδονται. Άρση του αιτήματος μη μετάδοσης πραγματοποιείται ελεύθερα και υποβάλλεται οποτεδήποτε μόνον προς την Τειρεσίας. Για το ανωτέρω σύστημα της Τειρεσίας γίνεται περιοδική ενημέρωση του κοινού δια του τύπου και μέσω της ιστοσελίδας της εταιρίας στις διευθύνσεις http://www.tiresias.gr & https://tsek.teiresias.gr Για την ΤΕΙΡΕΣΙΑΣ ΑΕ Ι.Παλόγλου Π.Καπασούρης Β. ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΠΟ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ Επωνυμία επιχείρησης: ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΑΓΩΝΩΝ ΠΟΔΟΣΦΑΙΡΟΥ Α.Ε. Δ/νση έδρας: Αθήνα 10442, Λεωφόρος Αθηνών, αρ. 112 ΑΦΜ: 090027346 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Σας γνωρίζουμε ότι η ως άνω επιχείρησή μας θα αναζητά στα Αρχεία Αθέτησης Υποχρεώσεων, Υποθηκών Προσημειώσεων και Στοιχείων Εταιριών από ΦΕΚ & ΓΕΜΗ της ΤΕΙΡΕΣΙΑΣ ΑΕ, οδός Αλαμάνας αρ. 2, 151 25 Μαρούσι, τηλ. 210-36-76-700 (υπεύθυνος επεξεργασίας) μέσω του συστήματος ΤΣΕΚ τυχόν δεδομένα που σας αφορούν με σκοπό την αξιολόγηση ή και επαναξιολόγηση του αναλαμβανόμενου συναλλακτικού κινδύνου στο πλαίσιο της μεταξύ μας συνεργασίας και τελικά την εξασφάλιση της εμπορικής πίστης, της αξιοπιστίας, της ασφάλειας των συναλλαγών, αλλά και της άσκησης του δικαιώματος οικονομικής ελευθερίας. Έλαβα γνώση των ανωτέρω δύο (2) ενημερώσεων Ημερομηνία Για την ΟΠΑΠ Α.Ε. Υπογραφή & Ονοματεπώνυμο (σφραγίδα & υπογραφή)

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΠΡΑΚΤΟΡΑ (1) (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : ΟΠΑΠ Α.Ε. Ο Η Όνομα: Επώνυμο: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: Τ.Κ. Δνση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): Ε-MAIL: 1) Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, ως υποψήφιος για ένταξη στο δίκτυο συνεργατών του Ομίλου ΟΠΑΠ δηλώνω υπευθύνως και βεβαιώνω ότι: (α) Έχω λάβει πλήρη γνώση των διατάξεων της σύμβασης πρακτόρευσης που υπογράφουν οι συνεργάτες ΟΠΑΠ, των Πολιτικών του ΟΠΑΠ, των κείμενων διατάξεων που διέπουν τη διοργάνωση και διεξαγωγή των τυχερών παιγνίων, του «Κανονισμού Πρακτόρων της ΟΠΑΠ Α.Ε.», και εφόσον εγκριθεί η αιτούμενη ένταξή μου στο δίκτυο πρακτόρων ΟΠΑΠ θα τηρώ απαρέγκλιτα τις διατάξεις της σύμβασης, τις κανονιστικές και νομοθετικές διατάξεις που διέπουν τη διοργάνωση και διεξαγωγή των τυχερών παιγνίων και παροχή υπηρεσιών, τις σύμφωνες με το οικείο νομοθετικό-κανονιστικό πλαίσιο και τη σύμβαση Πολιτικές του ΟΠΑΠ καθώς και τις νομοθετικές προβλέψεις που απαγορεύουν τον παράνομο ή ανταγωνιστικό στοιχηματισμό και τη διοργάνωση παράνομων ή ανταγωνιστικών στοιχημάτων ή εν γένει παιγνίων και θα συμμορφώνομαι με αυτές. (β) Δεν εκκρεμεί σε βάρος μου δικαστική ή διοικητική διαδικασία και, εν γένει, δεν εκκρεμούν ούτε επαπειλούνται σε βάρος μου αγωγές, αιτήσεις ή προσφυγές σε δικαστήριο ή διοικητικό όργανο, οι οποίες μπορεί να επηρεάσουν ουσιαστικά και κατά τρόπο αρνητικό τις εργασίες ή την οικονομική κατάσταση και δυνατότητά μου να συνάψω σύμβαση πρακτόρευσης και να εκπληρώσω τις εξ αυτής υποχρεώσεις μου. (γ) Δεν έχω υποβάλει ούτε έχει υποβληθεί σε βάρος μου αίτηση για πτώχευση, συνδιαλλαγή ή εξυγίανση, ή άλλη αντίστοιχη διαδικασία εφαρμοζόμενη σε αναξιόχρεους οφειλέτες, ή για τη θέση μου υπό αναγκαστική διαχείριση, υπό ειδική ή άλλη εκκαθάριση ή άλλη αντίστοιχη διαδικασία, ούτε έχω αναστείλει τις πληρωμές μου, ούτε έχω καταρτίσει εξώδικο συμβιβασμό με τους δανειστές μου, ούτε έχω διακόψει ή απειλήσει τη διακοπή των εργασιών μου, ούτε έχω καταστεί οπωσδήποτε ανίκανος να εκπληρώσω τις υποχρεώσεις μου ή έχει σφραγιστεί η περιουσία μου. (δ) Δεν εκκρεμεί σε βάρος μου ποινική δίωξη, πειθαρχική, φορολογική, ασφαλιστική ή άλλη διαδικασία σε σχέση με τα αδικήματα της παραγράφου 2 του παρόντος. (ε) Διαθέτω τουλάχιστον απολυτήριο δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης ή αντίστοιχο αυτού και έχω εκπληρώσει τις στρατιωτικές μου υποχρεώσεις ή δεν υπέχω υποχρέωση ή έχω νόμιμα απαλλαγεί από αυτές. 1

(στ) Η λειτουργία του Πρακτορείου θα αποτελεί κύρια απασχόλησή μου. (ζ) Στο πρόσωπο εμού του ιδίου, του/της συζύγου και των τέκνων μου, συντρέχουν και θα εξακολουθήσουν να συντρέχουν κατά τη διάρκεια ισχύος της σύμβασης πρακτόρευσης οι ακόλουθες ιδιότητες: δεν λειτουργώ/ούν στην Ελλάδα πρακτορείο πρακτόρευσης παιγνίων, ούτε διαθέτω/ουν στο κοινό προϊόντα, ούτε παρέχω/ουν υπηρεσίες για λογαριασμό προσώπων ανάλογης δραστηριότητας με αυτήν του ΟΠΑΠ ή θυγατρικής του εταιρείας, ούτε μετέχω/χουν με οποιαδήποτε ιδιότητα σε νομικό πρόσωπο που ασκεί τέτοια δραστηριότητα. δεν εργάζομαι/νται στον ΟΠΑΠ ή σε θυγατρικές ή συνδεδεμένες, κατά την έννοια του κ.ν. 2190/1920, με αυτόν επιχειρήσεις, ούτε συμμετέχω/ουν στη διοίκηση του ΟΠΑΠ ή θυγατρικών ή συνδεδεμένων κατά τα ανωτέρω με αυτόν επιχειρήσεων. (η) Δεν έχω κηρυχθεί ή περιέλθει σε κατάσταση πτώχευσης, ή άλλης αδυναμίας εξόφλησης χρεών, δεν έχω ομολογήσει εγγράφως αδυναμία να εξοφλήσω ληξιπρόθεσμα χρέη, δεν έχω συνάψει γενικής εφαρμογής συμφωνίες διευκόλυνσης της εξόφλησης ή άλλο διακανονισμό των οφειλών με πιστωτές, ή οποιαδήποτε αρχή με αρμοδιότητα επ αυτών. (θ) Παρέχω ρητώς τη συναίνεσή μου για την επεξεργασία, ιδίως, την καταχώριση και αποθήκευση σε αρχείο από τον ΟΠΑΠ, των στοιχείων ταυτότητάς μου (ονοματεπώνυμο, διεύθυνση κατοικίας), των στοιχείων επικοινωνίας, ή άλλων στοιχείων μου σχετικά με τη λειτουργία και διεξαγωγή των παιχνιδιών του ΟΠΑΠ, δηλώνω δε ότι ενημερώθηκα με τρόπο σαφή για την επεξεργασία των δεδομένων, το σκοπό της επεξεργασίας, τους αποδέκτες των δεδομένων, το δικαίωμα πρόσβασης που έχω στο αρχείο του ΟΠΑΠ και εν γένει για τα δικαιώματά μου εκ των άρθρων 11 έως και 13 του Ν. 2472/1997 ως εκάστοτε ισχύει. Παρέχω ρητώς τη συγκατάθεσή μου για τη μεταβίβαση ή/και την πρόσβαση στα προσωπικά δεδομένα-πληροφορίες, που περιέχονται στο αρχείο (βάση δεδομένων) της παραπάνω παραγράφου, στο Ελληνικό Δημόσιο ή σε οποιοδήποτε πρόσωπο που αυτό νομίμως θα υποδείξει (συμπεριλαμβανομένης και της Ε.Ε.Ε.Π), αποκλειστικά για τις ανάγκες και στο πλαίσιο άσκησης των εκ του νόμου αρμοδιοτήτων που συνδέονται με την εποπτεία και τον έλεγχο των δραστηριοτήτων των σχετικών με την οργάνωση, τη λειτουργία και διεξαγωγή των τυχερών παιγνίων. (ι) Θα προβώ εγκαίρως σε γνωστοποίηση κάθε μεταβολής σε σχέση με τα ως άνω δηλούμενα, στο πρόσωπο εμού ή/και των λοιπών αναφερομένων προσώπων χωρίς καμία καθυστέρηση, όσο εκκρεμεί η εξέταση του υποβληθέντος αιτήματος μου για ένταξη στο δίκτυο συνεργατών του Ομίλου ΟΠΑΠ και ενόψει πιθανής κατάρτισης σύμβασης πρακτόρευσης. Ρητώς δε δηλώνω και αποδέχομαι ότι, σε περίπτωση που οι ανωτέρω δηλώσεις και βεβαιώσεις μου αποδειχθούν ανακριβείς ή εφόσον δεν προβώ σε δήλωση/γνωστοποίηση κάθε μεταβολής κατά τα ανωτέρω, ο ΟΠΑΠ ή/και οι λοιπές εταιρείες του Ομίλου δύνανται να αναθεωρήσουν και ανακαλέσουν την έγκριση για την ένταξή μου στο δίκτυο συνεργατών του Ομίλου ΟΠΑΠ, να καταγγείλουν αζημίως τυχόν εν τω μεταξύ υπογραφείσα σύμβαση/σεις ως και να απαιτήσουν αποζημίωση για οιαδήποτε περαιτέρω ζημία υποστούν εντεύθεν. 2. Περαιτέρω δηλώνω υπευθύνως και βεβαιώνω ότι: Ούτε ο ίδιος, ούτε ο/η σύζυγός μου, ούτε συγγενής μου έως και δευτέρου βαθμού εξ αίματος ή εξ αγχιστείας έχει την ιδιότητα του εν ενεργεία αθλητή, προπονητή και διαιτητή των αθλημάτων που έχουν σχέση με τα τυχερά παίγνια, τα οποία οργανώνει και διεξάγει o ΟΠΑΠ, και εν γένει ότι δεν έχει ή διατηρεί ιδιότητα απαγορευτική («ασυμβίβαστο») σύμφωνα με τα ειδικότερα οριζόμενα στην κοινή υπουργική απόφαση 37336/2008 (ΦΕΚ Β 1590/11.08.2008) ως ισχύει ή τις κανονιστικές διατάξεις, όπως αυτές εκάστοτε ισχύουν. Δεν έχω την ιδιότητα δημοσίου υπαλλήλου ή υπαλλήλου Ν.Π.Δ.Δ. ή στρατευμένου. Δεν έχω καταδικασθεί τελεσίδικα για κακούργημα ή σε οποιαδήποτε ποινή για κλοπή, υπεξαίρεση, απάτη, απιστία, αποδοχή και διάθεση προϊόντων εγκλήματος, εκβίαση, υπεξαίρεση στην υπηρεσία, 2

πλαστογραφία, ενεργητική ή παθητική δωροδοκία, δόλια χρεοκοπία, καταδολίευση δανειστών, φοροδιαφυγή, τοκογλυφία, λαθρεμπορία, επικίνδυνη ή βαριά σωματική βλάβη, παρασιώπηση εγκλήματος, νομιμοποίηση εσόδων από παράνομες δραστηριότητες, για εγκλήματα περί το νόμισμα, κοινώς επικίνδυνα εγκλήματα, για έγκλημα κατά της προσωπικής ελευθερίας, έγκλημα κατά της γενετήσιας ελευθερίας, έγκλημα οικονομικής εκμετάλλευσης γενετήσιας ζωής, καθώς και για οποιοδήποτε έγκλημα προβλέπεται στη νομοθεσία περί ναρκωτικών, όπλων, εκρηκτικών υλών, φοροδιαφυγής και τυχερών παιγνίων, ούτε μου έχει επιβληθεί με τελεσίδικη δικαστική απόφαση ποινικής φύσεως κύρωση για παράβαση του Ν. 4002/2011, όπως ισχύει ή διοικητικής φύσεως κύρωση για παράβαση του ίδιου ως άνω νόμου, η οποία είτε δεν ανακλήθηκε, είτε κατά αυτής δεν ασκήθηκαν τα προβλεπόμενα ένδικα βοηθήματα και μέσα ενώπιον των αρμόδιων δικαστηρίων εντός των νόμιμων προθεσμιών, είτε ασκήθηκαν αλλά απορρίφθηκαν τελεσίδικα ή σε πρώτο και τελευταίο βαθμό αντίστοιχα. Δεν έχει επιβληθεί σε βάρος μου διοικητική κύρωση από την αρμόδια εποπτεύουσα αρχή για τα τυχερά παίγνια η οποία δεν ανακλήθηκε, ή κατά της οποίας δεν ασκήθηκαν τα προβλεπόμενα ένδικα βοηθήματα και μέσα ενώπιον των αρμόδιων δικαστηρίων εντός των νόμιμων προθεσμιών, είτε ασκήθηκαν αλλά απορρίφθηκαν τελεσίδικα ή σε πρώτο και τελευταίο βαθμό ανά περίπτωση. Έλαβα γνώση και θα προσκομίσω τα απαραίτητα έγγραφα-δικαιολογητικά καθώς και τα ποσά που απαιτούνται ως εγγύηση για την προσήκουσα εκπλήρωση των υποχρεώσεων που απορρέουν από τη σύμβαση πρακτόρευσης που θα υπογράψω εφόσον εγκριθεί η ένταξή μου στο δίκτυο συνεργατών του Ομίλου ΟΠΑΠ και τη διασφάλιση των εισπράξεων του πρακτορείου. Περισσότεροι του ενός υποψήφιοι: θα προβούμε σε σύσταση εταιρείας σύμφωνα με τα σχετικώς προβλεπόμενα. Ημερομηνία: / /201.. Ο Η Δηλών/ούσα (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα. 3

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΠΡΑΚΤΟΡΕΙΟΥ (2) (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : ΟΠΑΠ Α.Ε. Ο Η Όνομα: Επώνυμο: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: Τ.Κ. Δνση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): Ε-MAIL: 1) Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, ως υποψήφιος για την ανάληψη καθηκόντων Yπεύθυνου Πρακτορείου ΟΠΑΠ δηλώνω υπευθύνως και βεβαιώνω στον ΟΠΑΠ ότι: (α) Έχω λάβει πλήρη γνώση των διατάξεων της σύμβασης πρακτόρευσης, των Πολιτικών του ΟΠΑΠ, των κείμενων διατάξεων που διέπουν τη διοργάνωση και διεξαγωγή των τυχερών παιγνίων, του «Κανονισμού Πρακτόρων της ΟΠΑΠ Α.Ε.» και άλλων σχετικών αποφάσεων της Ε.Ε.Ε.Π. και θα τηρώ απαρέγκλιτα τις σύμφωνες με το οικείο νομοθετικό-κανονιστικό πλαίσιο και τη σύμβαση Πολιτικές του ΟΠΑΠ και τις κανονιστικές και νομοθετικές διατάξεις που διέπουν τη διοργάνωση και διεξαγωγή των τυχερών παιγνίων και παροχή υπηρεσιών, καθώς και τις νομοθετικές προβλέψεις που απαγορεύουν τον παράνομο ή ανταγωνιστικό στοιχηματισμό και τη διοργάνωση παράνομων ή ανταγωνιστικών στοιχημάτων ή εν γένει παιγνίων και θα συμμορφώνομαι με αυτές. (β) Αναλαμβάνω την υποχρέωση να παρέχω τη συνεχή προσωπική μου εργασία στο Πρακτορείο και να ελέγχω κατά πάντα χρόνο την τήρηση των διατάξεων της σύμβασης πρακτόρων, των Πολιτικών του ΟΠΑΠ και των κείμενων διατάξεων που διέπουν τη διοργάνωση και διεξαγωγή των τυχερών παιγνίων. (γ) Παρέχω ρητώς τη συναίνεσή μου για την επεξεργασία, ιδίως, την καταχώριση και αποθήκευση σε αρχείο από τον ΟΠΑΠ, των στοιχείων ταυτότητάς μου (ονοματεπώνυμο, διεύθυνση κατοικίας), των στοιχείων επικοινωνίας, ή άλλων στοιχείων μου σχετικά με τη λειτουργία και διεξαγωγή των παιχνιδιών του ΟΠΑΠ, δηλώνω δε ότι ενημερώθηκα με τρόπο σαφή για την επεξεργασία των δεδομένων, το σκοπό της επεξεργασίας, τους αποδέκτες των δεδομένων, το δικαίωμα πρόσβασης που έχω στο αρχείο του ΟΠΑΠ και εν γένει για τα δικαιώματά μου εκ των άρθρων 11 έως και 13 του Ν. 2472/1997 ως εκάστοτε ισχύει. Παρέχω ρητώς τη συγκατάθεσή μου για τη μεταβίβαση ή/και την πρόσβαση στα προσωπικά δεδομένα-πληροφορίες, που περιέχονται στο αρχείο (βάση δεδομένων) της παραπάνω παραγράφου, στο Ελληνικό Δημόσιο ή σε οποιοδήποτε πρόσωπο που αυτό νομίμως θα υποδείξει (συμπεριλαμβανομένης και της Ε.Ε.Ε.Π), αποκλειστικά για τις ανάγκες και στο πλαίσιο άσκησης των εκ του νόμου αρμοδιοτήτων που συνδέονται με την εποπτεία και τον έλεγχο των δραστηριοτήτων των σχετικών με την οργάνωση, τη λειτουργία και διεξαγωγή των τυχερών παιγνίων. 1

δ) Δεν έχω καταδικαστεί τελεσίδικα για κακούργημα ή σε οποιαδήποτε ποινή για κλοπή, υπεξαίρεση, απάτη, απιστία, αποδοχή και διάθεση προϊόντων εγκλήματος, εκβίαση, πλαστογραφία, ενεργητική ή παθητική δωροδοκία, επικίνδυνη ή βαριά σωματική βλάβη, νομιμοποίηση εσόδων από παράνομες δραστηριότητες, παρασιώπηση εγκλήματος, έγκλημα περί το νόμισμα, κοινώς επικίνδυνο έγκλημα, έγκλημα κατά της προσωπικής ελευθερίας, έγκλημα κατά της γενετήσιας ελευθερίας, έγκλημα οικονομικής εκμετάλλευσης της γενετήσιας ζωής, καθώς και για έγκλημα που προβλέπεται στη νομοθεσία περί ναρκωτικών, όπλων, εκρηκτικών υλών και φοροδιαφυγής, καθώς και δεν έχω καταδικασθεί τελεσίδικα για κακούργημα ή σε οποιαδήποτε ποινή για έγκλημα που προβλέπεται στο ισχύον νομοθετικό και κανονιστικό πλαίσιο περί παιγνίων. ε) Έχω εκπληρώσει τις στρατιωτικές μου υποχρεώσεις ή έχω νόμιμα απαλλαγεί από αυτές ή δεν έχω υποχρέωση στράτευσης. στ) Τόσο ο ίδιος όσο και ο/η σύζυγός μου δεν λειτουργεί στην Ελλάδα πρακτορείο πρακτόρευσης παιγνίων πλην του ΟΠΑΠ, ούτε διαθέτει στο κοινό προϊόντα, ούτε παρέχει υπηρεσίες, συμπεριλαμβανομένων και των διαδικτυακών, για λογαριασμό προσώπων ανάλογης δραστηριότητας με αυτήν του ΟΠΑΠ ή θυγατρικής του εταιρείας, ούτε μετέχει με οποιαδήποτε ιδιότητα σε νομικό πρόσωπο, φορέα ή επιχείρηση οποιασδήποτε μορφής που ασκεί τέτοια δραστηριότητα, πλην των περιπτώσεων που επιτρέπονται σύμφωνα με τη σύμβαση πρακτόρευσης ή έχει ληφθεί γι αυτές η έγγραφη συγκατάθεση του ΟΠΑΠ. ζ) Δεν εργάζομαι στον ΟΠΑΠ, σε τυχόν θυγατρικές ή συνδεδεμένες με αυτόν επιχειρήσεις κατά την έννοια του κ.ν. 2190/1920, δεν συμμετέχω στη διοίκηση του ΟΠΑΠ και τυχόν θυγατρικών του επιχειρήσεων. η) Ούτε ο ίδιος, ούτε ο/η σύζυγός μου, ούτε συγγενής μου έως και δευτέρου βαθμού εξ αίματος ή εξ αγχιστείας έχει την ιδιότητα του εν ενεργεία αθλητή, προπονητή και διαιτητή των αθλημάτων που έχουν σχέση με τα τυχερά παίγνια, τα οποία οργανώνει και διεξάγει o ΟΠΑΠ, και εν γένει ότι έχει ή διατηρεί ιδιότητα απαγορευτική («ασυμβίβαστο») σύμφωνα με τα ειδικότερα οριζόμενα στην κοινή υπουργική απόφαση 37336/2008 (ΦΕΚ Β 1590/11.08.2008) ως ισχύει ή τις κανονιστικές διατάξεις, όπως αυτές εκάστοτε ισχύουν. θ) Δεν έχω την ιδιότητα δημοσίου υπαλλήλου ή υπαλλήλου Ν.Π.Δ.Δ. ή στρατευμένου. ι) Δεν έχω κηρυχθεί ή περιέλθει σε κατάσταση πτώχευσης, ή άλλης αδυναμίας εξόφλησης των χρεών μου, δεν έχω ομολογήσει εγγράφως την αδυναμία μου να εξοφλήσω ληξιπρόθεσμα χρέη, δεν έχω συνάψει γενικής εφαρμογής συμφωνίες διευκόλυνσης της εξόφλησης ή άλλο διακανονισμό των οφειλών με τους πιστωτές μου, ή οποιαδήποτε αρχή με αρμοδιότητα επ αυτών. Ημερομηνία: / /201.. Ο Η Δηλών/ούσα (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα. 2

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : Ο Η Όνομα: Επώνυμο: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): (Εmail): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: «Εγώ ο/η (με ΑΔΤ ) ορίζω ως υπεύθυνο εκμετάλλευσης για τη λειτουργία του Καταστήματος τύπου ΣΤ στη διεύθυνση τον/την (με ΑΔΤ ).» (4) Ημερομηνία:... 20 Ο Η Δηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : Ανεξάρτητη Διοικητική Αρχή Επιτροπή Εποπτείας και Ελέγχου Παιγνίων (Ε.E.Ε.Π.) Ο Η Όνομα: Επώνυμο: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): Δ/νση λεκτρ. Ταχυδρ ομείου (Εmail): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: Α) Έχω λάβει γνώση των διατάξεων του Κανονισμού (υπ αριθ. 225/2/25.10.2016 απόφασης της ΕΕΕΠ), ως ισχύει και αναλαμβάνω την υποχρέωση να λειτουργεί το Κατάστημα σύμφωνα με τις διατάξεις του ως άνω Κανονισμού. Β) Έχω εκπληρώσει τις στρατιωτικές μου υποχρεώσεις. Δεν έχω υποχρέωση στράτευσης. Έχω νόμιμα απαλλαγεί από αυτές. (συμπληρώνεται ότι κατά περίπτωση ισχύει) Γ) Δεν έχω καταδικασθεί τελεσίδικα για κακούργημα ή σε οποιαδήποτε ποινή για κλοπή, υπεξαίρεση, απάτη, απιστία, αποδοχή και διάθεση προϊόντων εγκλήματος, εκβίαση, πλαστογραφία, ενεργητική ή παθητική δωροδοκία, επικίνδυνη ή βαριά σωματική βλάβη, παρασιώπηση εγκλήματος, έγκλημα περί το νόμισμα, κοινώς επικίνδυνο έγκλημα, έγκλημα κατά της προσωπικής ελευθερίας, έγκλημα κατά της γενετήσιας ελευθερίας, έγκλημα οικονομικής εκμετάλλευσης της γενετήσιας ζωής, καθώς και για έγκλημα που προβλέπεται στη νομοθεσία περί ναρκωτικών, όπλων, εκρηκτικών υλών και φοροδιαφυγής. Δ) Δεν έχω καταδικαστεί τελεσίδικα σε οποιαδήποτε ποινή για έγκλημα που προβλέπεται στο ισχύον νομοθετικό και κανονιστικό πλαίσιο περί παιγνίων. Ημερομηνία: Ο Η Δηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.