ΑΙΤΗΣΗ π ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ π ΑΣΤΙΚΗΣ π ΕΥΘΥΝΗΣ ΠΡΟΣ ΤΡΙΤΟΥΣ π

ΑΝΩΝΥΜΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ «Η ΕΘΝΙΚΗ» ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΗΣ 1891 ΕΤΑΙΡΙΑ ΤΟΥ ΟΜΙΛΟΥ ΤΗΣ ΕΘΝΙΚΗΣ ΤΡΑΠΕΖΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ ΑΡ.Μ.Α.Ε.: 12840/05 B 86/20 Α.Φ.Μ.: 094003849 Δ.Ο.Υ.: ΜΕΓΑΛΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ ΛΕΩΦ. ΣΥΓΓΡΟΥ 103-105, 117 45 ΑΘΗΝΑ, ΤΗΛ.: 18189, FAX: 210.90.99.111 www.ethniki-asfalistiki.gr, E-mail: ethniki@ethniki-asfalistiki.gr ÚÈıÌfi ÂÎ Ôı ÓÙÔ /Ï Ô Ô:... Ô:... ΑΙΤΗΣΗ π ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ π ΑΣΤΙΚΗΣ π ΕΥΘΥΝΗΣ ΠΡΟΣ ΤΡΙΤΟΥΣ π π Àæ STATUS π Δπ À À (0) ƒ ª Δ. À À ƒ Δ (1) ƒ ª Δπ Δ. À À (2) Àƒø ƒ. ø π π ƒ Δ. π ƒ. À /ª À μ ƒ. ƒ ª. % μ ƒ. ƒ ª. % ø. Δ ƒ à : ÀΔ πδ ƒ π Àª ƒø π Δ Δ πã π Δ ƒø π ª º π Δ πδ À Δ À π Δ ª ƒ ø. À ƒ º π Δ Δ Δ πƒπ Δ πδ ÀΔ Δ π μ μ πø Àæ ÀΔ ª ÀEπ Δ Δ πƒπ. Δ π ªø Δ μ Δø Δ πã πø º π π Àªμ π À π π ÃÀƒ π π π ª π ƒ π ÀΔ À, À ƒ π ª Δ À ƒ Δπ ΛΗΠΤΗΣ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ π ø Àªπ... ø Àª... ª... Δƒ... π ƒ πø... Δ πƒπ ª ƒº....º.ª... ø π..à.....δ... π Δ ÀΔ... ª - ƒ Δ ƒπ Δ Δ... π À À & ƒπ ª......Ãøƒ... Δ Ã. ø...δ....º...e-mail... À À. π π π ø π... ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΣ π ø Àªπ... ø Àª... ª... Δƒ... π ƒ πø... Δ πƒπ ª ƒº....º.ª... ø π..à.....δ... π Δ ÀΔ... ª - ƒ Δ ƒπ Δ Δ... π À À & ƒπ ª......Ãøƒ... K.A. 210048 Δ Ã. ø...δ....º...e-mail... À À. π π π ø π...

ΑΝΩΝΥΜΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ «Η ΕΘΝΙΚΗ» ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΗΣ 1891 ΕΤΑΙΡΙΑ ΤΟΥ ΟΜΙΛΟΥ ΤΗΣ ΕΘΝΙΚΗΣ ΤΡΑΠΕΖΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ π π ΚΙΝΔΥΝΟΥ π - ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ π π ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ π Δ. π À À...Δ.....Δ... Δ ƒøª...δ.....δ... À À. ƒøª...δƒ. ƒ.... º ƒ À...à ƒδ... π... Àªμ Δ º π Δπ... ø. ƒ ª.... ª. ƒ ª... π ƒ π... ƒπº... ø. Δ/ª À º π - ƒπ ƒ º... ƒ...... ƒ. ƒ. ƒ... ƒ /... ø.... Δ...μ ª.... Δ/... Δπ ƒ º... 1. π ƒπ ƒ º À ªπ Δ TA ƒπ ƒ º À ªπ Δ TA 2. ƒ Ω π ª / Δ π À ƒ πø (Δ πƒ )... 3. ª πμ...... ƒπ ª ƒ ª À ƒ ø π À... 4. Δ 5. À ƒ Δπª øδ Δ ƒπ ø Δø Àæ ø Δ Δ ƒπ ª à π π ƒ π Δ π ÃÀ ÀΔ À Δ À º π Δ ƒπ À Àªμ π À Δ ƒ π ø π º ƒø Δø 1. μ π Àæ ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΟΙ π ΚΙΝΔΥΝΟΙ π π - ΠΟΣΑ ΚΕΦΑΛΑΙΩΝ π Δ ª ª Δ ªø øδ Δ ƒπ RATE ƒ ƒ π Δπ º π Δƒ 01 π øª. μ μ / π Δ 02 π À π E ªπ 03 π ( øª. μ μ / Δ / π À π E ªIE ) À º/ Δƒø

ΑΝΩΝΥΜΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ «Η ΕΘΝΙΚΗ» ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΗΣ 1891 ΕΤΑΙΡΙΑ ΤΟΥ ΟΜΙΛΟΥ ΤΗΣ ΕΘΝΙΚΗΣ ΤΡΑΠΕΖΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ 15-17 ª Δπ À À π Δƒø È ÈÎfiÙË :... ÚÁ ÂÙ È: Â È ÙÚÂ Ô ÙÔ Â ÓÔÛÔÎÔÌ Ô-ÎÏÈÓÈÎ πûùôúèîfi ËÌÈÒÓ ÙÂÏ ٠ˆÓ 5 ÂÙÒÓ:..... ª πø - π π ø * - ÚÈıÌfi π ÙÚÒÓ: /Ù ÏÈÓÈÎÒÓ:... * π ÙÚÔ :... * ÛÎÔ ÌÂÓÔÈ π ÙÚÔ :... * - ÚÈıÌfi ÔÛÔÎfïÓ: * ÚÈıÌfi ÈÔÈÎËÙÈÎÔ & ÏÔÈappleÔ appleúôûˆappleèîô : * ÚÈıÌfi ÏÈÓÒÓ: - appleèî Ó Ó ÂÛÙ Â ÙÔ ÒÚÔ :... - ÎÙÂÏÔ ÓÙ È ÚÁ Û ÓÙ ÚËÛË Âapple ÎÙ ÛË Î È appleôè ;...... - ÔÈ Ë apple ÓË ÙÒÓ ÙˆÓ ÚÁˆÓ;... - Î Ï appleùâù È Ë ÂÚÁÔ ÔÙÈÎ Â ı ÓË Û ÌÊˆÓ Ì ٠ÚıÚ 657-658 - 932 ÙÔ..; π Ãπ - πûùôúèîfi ËÌÈÒÓ Ù ÙÂÏ ٠5 ÙË:..... º ƒª πø - /ÓÛË º ÚÌ ÎÂ Ô :... - ÚÈıÌfi apple Û ÔÏÔ ÌÂÓˆÓ Ì ÙÔÓ ÂÈÔ Ô: - πûùôúèîfi ËÌÈÒÓ ÙˆÓ ÙÂÏ ٠ˆÓ 5 ÂÙÒÓ:... (ÕÏÏ Âapple ÁÁÂÏÌ ÙÈÎ Â ı Ó  ı ÓË appleúô fióùˆó, Û ÌÊˆÓ Ì ˆÚÈÛÙ ÂÚˆÙËÌ ÙÔÏfiÁÈ Ó ÓÙÈΠÌÂÓÔ).

ΑΝΩΝΥΜΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ «Η ΕΘΝΙΚΗ» ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΗΣ 1891 ΕΤΑΙΡΙΑ ΤΟΥ ΟΜΙΛΟΥ ΤΗΣ ΕΘΝΙΚΗΣ ΤΡΑΠΕΖΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ ΑΡ.Μ.Α.Ε.: 12840/05 B 86/20 Α.Φ.Μ.: 094003849 Δ.Ο.Υ.: ΜΕΓΑΛΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ ΛΕΩΦ. ΣΥΓΓΡΟΥ 103-105, 117 45 ΑΘΗΝΑ, ΤΗΛ.: 18189, FAX: 210.90.99.111 www.ethniki-asfalistiki.gr, E-mail: ethniki@ethniki-asfalistiki.gr O appleôáú ÊˆÓ ËÏÒÓˆ fiùè ÌÔ apple Ú fiıëî Ó ÔÈ ÂÓÈÎÔ Î È EÈ ÈÎÔ ŸÚÔÈ, ÔÈ Û ÂÙÈÎÔ Ì ÙÈ appleèô apple Óˆ ÈÙÔ ÌÂÓ ÛÊ ÏÈÛÙÈÎ Î Ï ÂÈ Î ıò Î È ÔÈ appleïëúôêôú  appleô appleúô Ï appleôóù È applefi ÙÔ ÚıÚÔ 4 ÙÔ N.. 400/70, ÙˆÓ ÔappleÔ ˆÓ Ï ÁÓÒÛË. K ÙfiappleÈÓ ÙÔ ËÙÒ fiappleˆ Ë «E NIKH AEE A» ÂÎ fiûâè AÛÊ ÏÈÛÙ ÚÈÔ Û Ì fiï ÈÔ ÙÔ ÔappleÔ Ô ı Î Ï appleùâè ÙÔ ÎÈÓ ÓÔ appleô Ô Ó ÛËÌÂȈı appleèô apple Óˆ applefi ÂÌ Ó, Û ÌÊˆÓ Ì ÙÔ appleúô Ó ÊÂÚfiÌÂÓÔ ŸÚÔ, Î ıò Î È ÙÈ Û ÌÊˆÓ Â Î È appleúô appleôı ÛÂÈ appleô ÊÔÚÔ Ó ÛÙËÓ ÛÊ ÏÈÛÙÈÎ Î Ï Ë appleô ı apple Ú Û ÂıÂ, ÙˆÓ ÔappleÔ ˆÓ Ï ÁÓÒÛË Î È appleô ÔÌ È ÓÂappleÈÊ Ï ÎÙ. Ú ÏÏËÏ Â ÈÒÓˆ fiùè ÔÈ apple ÓÙ ÛÂÈ ÌÔ ÛÙËÓ apple ÚÔ Û ÙËÛË ÛÊ ÏÈÛË Â Ó È applefiï Ù ÎÚÈ Â Î È ÏËıÂ. ÓÔÌÔÏÔÁÒ Î È appleô ÔÌ È fiùè, ÂappleÂÈ Ë apple ÚÔ Û appleôùâïâ Û ÛÙ ÙÈÎfi ÛÙÔÈ Â Ô ÙË ÈÙÔ ÌÂÓË ÛÊ ÏÈÛÙÈÎ Û Ì ÛË, ÔappleÔÈ appleôùâ Ó ÎÚ ÂÈ ÛÙÈ apple Ú fiìâóâ applefi ÂÌ Ó appleïëúôêôú  ı ÏËÊı applefi Ë Û appleâú appleùˆûë ËÌÈ Î È ÎfiÌË fiùè Ë ÛÊ ÏÈÛÙÈÎ Î Ï Ë ÌÔ ı ÈÛ ÛÂÈ ÌÂÙ ÙËÓ appleô Ô ÙË ÙËÛË ÌÔ applefi ÙËÓ AÛÊ ÏÈÛÙÈÎ EÙ ÈÚ. T ÏÔ, ÁÓˆÚ ˆ fiùè, Û appleâú appleùˆûë ÌË appleô Ô ÙË ÙËÛË ÌÔ, Ë «E NIKH AEE A» ı ÌÔ ÂappleÈÛÙÚ ÂÈ ˆÚ ÙfiÎÔ ÙÔ Û ÓÔÏÔ ÙÔ appleôûô ÙˆÓ appleúôî Ù ÏËı ÓÙˆÓ ÛÊ Ï ÛÙÚˆÓ. H ETAIPIA O AITøN (OÓÔÌ ÙÂappleÒÓ ÌÔ, È ı ÓÛË & appleôáú Ê ).........

Σε περίπτωςη αποδοχήσ ςυμπληρϊςατε και την αντίςτοιχη αίτηςη ϊςτε να παρζχονται τα πλήρη ςτοιχεία του πελάτη. ΕΡΩΣΗΜΑΣΟΛΟΓΘΟ ΑΣΘΚΗ ΕΤΘΤΝΗ 29. ΘΑΣΡΟΤ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΣΘΚΗ ΠΑΡΑΓΩΓΟ: ΚΩΔ. ΠΑΡ.: ΣΗΛ.: fax: Αζθαλιζμένορ (επωνςμία/ διεύθςνζη αλληλογπαθίαρ) Παηπώνςμο Ημεπομηνία γέννηζηρ Λοιπά Σηοισεία (Τηλέθωνο, ΑΔΤ, ΑΦΜ) Σποςδέρ Ειδικόηηηα Μεηεκπαίδεςζη/ Εξειδίκεςζη Πποϋπηπεζία Αναυέρατε τις ΖΗΜΘΕ/ΑΣΤΥΗΜΑΣΑ ποσ έτοσν τστόν σσμβεί την τελεσταία 5ετία. Ο/Η Δηλών/ούσα Τομζασ Αναλήψεων Αςτικήσ Ευθφνησ, Ειδικϊν Κινδφνων - Μεταφορϊν fax: 210 9099 243