ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΕ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ (INEFFECTIVE AIRWAY CLEANING)

Transcript

1 ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΕ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ (INEFFECTIVE AIRWAY CLEANING) ΣΤΥΛΙΑΝΟΣ ΚΑΤΣΑΡΑΓΑΚΗΣ

2 ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ ΣΤΥΛΙΑΝΟΣ ΚΑΤΣΑΡΑΓΑΚΗΣ ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΒΑΣΗ A. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα όργανα του αναπνευστικού συστήματος χρησιμεύουν στην αναπνοή, δηλαδή στην παροχή οξυγόνου στους ιστούς και στην αποβολή του διοξειδίου του άνθρακα. Κατά τη διάρκεια της αναπνοής πραγματοποιούνται οι λειτουργίες της διάχυσης του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα στις κυψελίδες, της μετακίνησης του οξυγόνου μέσω της κυψελιδικής μεμβράνης, της μεταφοράς του οξυγόνου από το αίμα στα κύτταρα μέσω της αιμοσφαιρίνης και κίνηση του οξυγόνου από την αιμοσφαιρίνη στους ιστούς. Ο ατμοσφαιρικός αέρας φτάνει μέσω της ρινικής (ή στοματικής) κοιλότητας, του φάρυγγα, του λάρυγγα και της τραχείας στους βρόγχους και στους πνεύμονες όπου πραγματοποιείται ανταλλαγή αερίων (οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα) μεταξύ ατμοσφαιρικού αέρα και αίματος. Το τμήμα της αναπνευστικής οδού που βρίσκεται στην κεφαλή αποτελεί την άνω αεροφόρο οδό (ρινική στοματική κοιλότητα, παραρρίνιοι κόλποι και φάρυγγας) ενώ η κάτω αεροφόρος οδός αποτελείται από λάρυγγα, τραχεία, βρόγχοι και πνεύμονες και βρίσκεται στον τράχηλο και το θώρακα. Η διέλευση του αέρα από την αεροφόρο οδό συντελεί στον καθαρισμό, στην ύγρανση και στην θέρμανσή του. Ο έλεγχος του αερισμού επιτυγχάνεται με ακούσιους και εκούσιους μηχανισμούς. Ο εκούσιος έλεγχος των αναπνευστικών μυών ρυθμίζεται μέσω του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). Το ΚΝΣ επιτρέπει στο άτομο να διατηρεί συνειδητό έλεγχο στον ρυθμό της αναπνοής, ενώ ο ακούσιος έλεγχος εξαρτάται από το αναπνευστικό κέντρο που βρίσκεται στον προμήκη μυελό στο εγκεφαλικό στέλεχος. Το αναπνευστικό κέντρο μεταδίδει ερεθίσματα στους αναπνευστικούς μύες, προκαλώντας σύσπαση και χαλάρωσή τους. Φυσιολογικά, το επίπεδο του CO2 επηρεάζει το αναπνευστικό κέντρο. Όταν τα επίπεδα PaCO2 (μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα) αυξάνονται, το αναπνευστικό κέντρο προκαλεί αύξηση της συχνότητας και του βάθους της αναπνοής, με αποτέλεσμα την αύξηση της αποβολής του διοξειδίου του άνθρακα. Χαμηλά επίπεδα CO2 στο αίμα σταδιακά οδηγούν σε ερεθίσματα προς το αναπνευστικό κέντρο, με αποτέλεσμα μία αρχική αύξηση της συχνότητας της αναπνοής, που στη συνέχεια γίνεται αργή και ρηχή ώστε να παραμείνει CO2 σε μια προσπάθεια επίτευξης ομοιόστασης. Β. ΑΙΤΙΕΣ ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΥ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ Πιθανές αιτίες που οδηγούν σε αναποτελεσματικό καθαρισμό Αεραγωγών είναι: βλάβη στην λειτουργία του κροσσωτού επιθηλίου (π.χ κυστική ίνωση) υπερβολική ή παθολογική παραγωγή βλέννας (π.χ άσθμα, εμφύσημα, πνευμονία, αφυδάτωση, μηχανικός αερισμός) βλάβη στη λειτουργία του βήχα (νευρομυικές παθήσεις / καταστάσεις όπως η μυϊκή δυστροφία, νόσος Guillain-Barre)

3 ανωμαλίες κατάποσης (π.χ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σπασμούς, κώμα/ καταστολή, καρκίνος κεφαλής και τραχήλου, εγκαύματα / τραύματα / χειρουργεία προσώπου) ακινησία (π.χ βλάβη στην σπονδυλική στήλη, καθυστερημένη ανάπτυξη, κατάγματα), βρεφικές / παιδικές δυσκολίες σίτισης (συγγενείς δυσμορφίες, καθυστερημένη ανάπτυξη, κοιλιακή διάταση) Γ. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Ο σκοπός της αξιολόγησης του αναπνευστικού συστήματος είναι να καθορίσει την επάρκεια της ανταλλαγής αερίων, δηλαδή της οξυγόνωσης των ιστών και της αποβολής του CO2. Παράγοντες που επηρεάζουν την αναπνευστική κατάσταση περιλαμβάνουν: Κύηση: Η αύξηση των οιστρογόνων προκαλεί κατακράτηση υγρών που οδηγεί σε οίδημα. Ακόμα, η αύξηση της προγεστερόνης κατά την κύηση έχει σημαντική επίδραση στον έλεγχο της αναπνευστικής λειτουργίας. Τέλος, η μεγέθυνση της μήτρας κατά το τρίτο τρίμηνο μπορεί να δημιουργήσει πρόβλημα στο διάφραγμα επηρεάζοντας την έκπτυξη των πνευμόνων. Παχυσαρκία: η δυσκολία τοποθέτησης σε κατάλληλη θέση επί κλίνης των παχύσαρκων ασθενών μπορεί να δυσκολέψει την έκπτυξη των πνευμόνων Προβλήματα κυκλοφορίας: η παρουσία πνευμονικού οιδήματος και αναιμίας μπορεί να δυσχεραίνει την ανταλλαγή αερίων. Περιβαλλοντικές επιδράσεις: για παράδειγμα η έκθεση σε κρύο μπορεί να προκαλέσει ρίγος, δυσχεραίνοντας την αξιολόγηση. Τραύμα, ειδικά στο θώρακα: ένας ασθενής με θωρακικό πόνο, δυσκολεύεται να πάρει βαθιές αναπνοές. Γνωστές αλλεργίες: πιθανόν να προκαλέσουν αναφυλαξία και οίδημα της ανώτερης αναπνευστικής οδού με συνεπακόλουθη δυσκολία στην αναπνοή Παθοφυσιολογικά προβλήματα: ειδικά όσα μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακή διάταση όπως εντερική απόφραξη και ασκίτης. Οι πνεύμονες δεν μπορούν να εκπτυχθούν πλήρως Κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης, ο ασθενής πρέπει να τοποθετείται όρθιος, χωρίς ρούχα, εάν είναι δυνατόν. Αυτή η θέση βοηθά στην έκπτυξη των πνευμόνων αλλά επιτρέπει την πρόσβαση σε πρόσθιο και οπίσθιο θώρακα. Επισκόπηση: περιλαμβάνει μία άμεση, κριτική, σκόπιμη παρατήρηση, που περιλαμβάνει όραση, ακοή και οσμή. Ο σκοπός της επισκόπησης είναι να παρατηρήσει για φυσιολογικά δεδομένα του ασθενούς και αποκλίσεις, προσέχοντας τις αλλαγές που απαιτούν επιπρόσθετη διερεύνηση. Συχνότητα: η αναλογία αναπνοών / σφύξεων σε υγιή ενήλικα είναι 1:4. Ο ρυθμός της αναπνοής πρέπει να μετρηθεί για ένα λεπτό και να κατηγοριοποιηθεί σε: φυσιολογική (συνήθως αναπνοές), ταχύπνοια (περισσότερες από 18 αναπνοές/λεπτό), συνήθως είναι η πρώτη ένδειξη αναπνευστικής καταπόνησης. Πιθανές αιτίες περιλαμβάνουν άγχος, πόνος, αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια και προβλήματα κυκλοφορίας όπως αναιμία.

4 Βραδύπνοια (λιγότερες από 10 αναπνοές/λεπτό), συνήθως ένδειξη αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, καταστολή του αναπνευστικού κέντρου, υπερδοσολογία ναρκωτικών και σοβαρή επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς Υπόπνοια ή παθολογικές ρηχές αναπνοές που ποικίλλουν με την ηλικία. Ρηχή αναπνοή θεωρείται μέρος της φυσιολογικής διαδικασίας γήρανσης. Ρυθμός: Ο φυσιολογικός αναπνευστικός ρυθμός έχει τακτικούς κύκλους, με την εκπνευστική φάση να διαρκεί λίγο περισσότερο από την εισπνευστική. Μία σύντομη παύση είναι φυσιολογική μεταξύ εκπνοής και της επόμενης εισπνοής. Η κίνηση του θώρακα είναι ισομερής αμφοτερόπλευρα και συμμετρική. Διαταραχές του ρυθμού πιθανό να υποκρύπτουν διαταραχές, πχ αναπνοή Kussmaul δηλαδή ταχείς βαθιές αναπνοές λόγω ερεθισμού του αναπνευστικού κέντρου από μεταβολική οξέωση όπως στη διαβητική κετοοξέωση. Η αναπνοή Cheyne-Stokes χαρακτηρίζεται από περιόδους άπνοιας που εναλλάσσονται με περιόδους υποξίας, πιθανά επί αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας ή εγκεφαλικού τραύματος και είναι παρούσα και στο τέλος της ζωής. Ποιότητα αναπνοής: φυσιολογικά υπάρχει συμμετρία στην κίνηση του θώρακα. Αδυναμία του θωρακικού τοιχώματος να αυξηθεί επαρκώς μπορεί να οφείλεται σε ίνωση, collapse of upper lobes σύμπτωση ανώτερων λοβών ή απόφραξη βρόγχων. Ξαφνικός οξύς θωρακικός πόνος, για παράδειγμα, από πνευμοθώρακα, μπορεί να εμποδίσει τον ασθενή να πάρει βαθιές αναπνοές, με αποτέλεσμα υποαερισμό στις κυψελίδες. Βαθμός προσπάθειας: Η χρήση των επικουρικών μυών, όπως του στερνοκλειδομαστοειδούς, πιθανό να σημαίνει ότι ο ασθενής δυσκολεύεται να αναπνεύσει. Ο ασθενής μπορεί, επίσης, να έχει ορθόπνοια ή πλατύπνοια. Οι ασθενείς που δυσκολεύονται στην εκπνοή πιθανό να έχουν εμφύσημα, πνευμονικό οίδημα ή άσθμα. Αυξημένη προσπάθεια κατά την εισπνοή μπορεί να οφείλεται σε απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού όπως σε αναφυλαξία ή επιγλωττίτιδα. Εκτροπή της τραχείας πιθανό να οφείλεται σε πνευμοθώρακα. Η επιρροή της σοβαρότητας της δύσπνοιας σε περιορισμένη άσκηση όπως περπάτημα ή ομιλία πρέπει να σημειώνεται. Άλλα σωματικά συμπτώματα που καταδεικνύουν δυσκολία στην αναπνοή είναι η αναπνοή με «σουφρωμένα χείλη» κατά την εκπνοή, καθώς οι ασθενείς προσπαθούν να αφαιρέσουν τον αέρα από τις υπερδιατεταμένες κυψελίδες. Η ρινική απόφραξη (ρουθούνισμα) μπορεί να οφείλεται σε αναπνευστική καταπόνηση σε ενήλικες αν και είναι πιο συχνή σε παιδιά. Χρώμα δέρματος: Η κυάνωση (μελανό χρώμα σε δέρμα και βλεννογόνους) μπορεί να συμβεί όταν μεγάλο ποσό μη κορεσμένης αιμοσφαιρίνης είναι παρόν και ανιχνεύεται όταν ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης στο αίμα μειωθεί κάτω από 85%. Η κυάνωση συνήθως λαμβάνεται υπόψιν ως ένα όψιμο σημείο της αναπνευστικής δυσλειτουργίας, ωστόσο υπόκειται σε αξιοσημείωτη διακύμανση. Είναι συχνά δύσκολο να εκτιμηθεί σε τεχνητό φως, και φαίνεται καλύτερα στα χείλη και κάτω από τη γλώσσα. Υπάρχουν δύο τύποι κυάνωσης, η περιφερική που συνήθως οφείλεται σε μειωμένη κυκλοφορία και φαίνεται στο δέρμα και τα νύχια, καθώς και γύρω από τα χείλη, στους λοβούς των αυτιών και στα ακροδάκτυλα. Η κεντρική κυάνωση, συνήθως οφείλεται σε προβλήματα αναπνοής ή κυκλοφορίας και φαίνεται από το κυανό χρώμα στη γλώσσα και τα χείλη. Η κυάνωση μπορεί εύκολα να παραβλεφθεί και απαιτεί σταθερή παρακολούθηση. Σε απουσία κεντρικής κυάνωσης, η περιφερική κυάνωση συνήθως υποδεικνύει προβλήματα κυκλοφορίας παρά αναπνευστική νόσο. Επίσης,

5 παρατεταμένη υποξαιμία μπορεί να οδηγήσει σε ερυθροκυττάρωση και δίνει ένα ερυθρό χρώμα στο δέρμα. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε ασθενείς με σκούρο δέρμα γιατί οι αλλαγές στο χρώμα και ειδικά η κυάνωση είναι δύσκολο να ανιχνευθεί. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι οι ασθενείς με αναιμία πιθανό να μην έχουν επαρκή αιμοσφαιρίνη για να αναπτύξουν μπλε χρώμα στους βλεννογόνους που χαρακτηρίζει την κυάνωση. Δυσμορφίες: Η πληκτροδακτυλία συμβαίνει ως αποτέλεσμα μιας χρόνιας κατάστασης που υπάρχει για μεγάλο χρονικό διάστημα. Πιθανόν να είναι ένδειξη για υποξαιμία από χρόνια πνευμονοπάθεια ή καρδιαγγειακή νόσο. Δυσμορφίες του οπίσθιου θώρακα επηρεάζουν την ποιότητα της αναπνοής. Η πρόσθιοοπισθία διάμετρος του θώρακα πρέπει να συγκρίνεται με την πλάγια διάμετρο (φυσιολογική αναλογία 1:2). Εάν η προσθιοπίσθια διάμετρος είναι ίση με την πλάγια, τότε υπάρχει «πιθοειδής θώρακας» που προκαλείται από το εμφύσημα. Δυσμορφίες της σπονδυλικής στήλης όπως η κύφωση επίσης επηρεάζουν την έκπτυξη των πνευμόνων. Διανοητική κατάσταση: Μείωση του επιπέδου συνείδησης του ασθενούς και διαταραχή στη διανοητική του κατάσταση πιθανό να αποτελεί ένδειξη για υποξαιμία. Τα συμπτώματα πιθανό να περιλαμβάνουν ανάρμοστη συμπεριφορά, νύστα και σύγχυση. Οποιαδήποτε αλλαγή στη διανοητική κατάσταση πρέπει να αναφέρεται άμεσα γιατί πιθανόν να είναι σήμα ότι ο εγκέφαλος δεν οξυγονώνεται επαρκώς. Εάν δεν γίνουν οι απαραίτητες παρεμβάσεις, ο ασθενής θα επιδεινωθεί και θα χάσει τις αισθήσεις του που θα προκαλέσει μη αναστρέψιμη εγκεφαλική βλάβη. Η αξιολόγηση της διανοητικής κατάστασης πρέπει να πραγματοποιηθεί με φροντίδα γιατί μπορεί να δείχνει φόβο και ανησυχία και όχι υποξία. Γλωσσικά εμπόδια και πολιτισμικές προσεγγίσεις στις διαταραχές πρέπει να αξιολογούνται γιατί κάποιοι ασθενείς μπορεί να μην κατανοούν κάποιες οδηγίες ή ερωτήσεις. Βήχας: Αξιολόγηση του βήχα είναι σημαντική γιατί μπορεί να αποτελεί ένδειξη ότι ο ασθενής δυσκολεύεται στον καθαρισμό των πνευμόνων από πτύελα ή υγρά. Ο βήχας αποτελεί το πέμπτο συχνότερο σύμπτωμα σε ασθενείς σε εξωτερικά ιατρεία. Συνήθεις αιτίες εμφάνισης του βήχα είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, το βρογχικό άσθμα και η ρινική καταρροή. ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Κριτήρια αξιολόγησης βήχα Συχνότητα Χρονική διάρκεια βήχα Παρουσία ή απουσία πόνου Ιδιαίτεροι ήχοι πχ κοκκύτη ή αλύκτισμα Ένταση βήχα Εκκρίσεις ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Τύποι πτυέλων Αφρώδη λευκά, μερικές φορές με στίγματα αίματος: ένδειξη για πνευμονικό οίδημα Αιματηρά πτύελα (καθαρό αίμα αιμόπτυση): ένδειξη για πνευμονική εμβολή Πτύελα με στίγματα αίματος (ίχνη): ένδειξη για πνευμονία, πνευμονικό απόστημα, εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου Πράσινα και πυώδη πτύελα: ένδειξη για πνευμονική λοίμωξη, πνευμονία

6 Κίτρινα / πράσινα άφθονα πτύελα: ένδειξη για προχωρημένη χρόνια βρογχίτιδα Μαύρα (πισσώδη) πτύελα: σε καπνιστές Παλαιότερο αίμα: ένδειξη για φυματίωση ή καρκίνο πνεύμονα Ψηλάφηση: Χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση των αμφίπλευρων κινήσεως του θώρακα και του διαφράγματος, και του χειρουργικού εμφυσήματος. Η παλάμη του χεριού πρέπει να είναι ζεστή και τοποθετείται στην περιοχή του θώρακα που γίνονται αισθητές οι δονήσεις. Ακρόαση: Η αξιολόγηση των αναπνευστικών ήχων, με ή χωρίς στηθοσκόπιο, πρέπει να αποτελεί μέρος της νοσηλευτικής αξιολόγησης. Η γνώση των διαφορετικών τύπων των αναπνευστικων ήχων βοηθά στην περιγραφή και διάγνωση. Οι φυσιολογικοί αναπνευστικοί ήχοι (αναπνευστικό ψιθύρισμα) κατηγοριοποιούνται ως κυψελιδικό, βρογχοκυψελιδικό ψιθύρισμα και βρογχική αναπνοή. Φυσιολογικά, το κυψελιδικό αναπνευστικό ψιθύρισμα είναι χαμηλής συχνότητας, και περιγράφεται ως απαλό και ζωηρό, και ακούγεται σε όλο τον πνεύμονα. Το βρογχοκυψελιδικό ακούγεται στην πρόσθια περιοχή κοντά στους κύριους βρόγχους και στην οπίσθια επιφάνεια μεταξύ της ωμοπλάτης. Είναι συνήθως μέτριας συχνότητας. Η βρογχική αναπνοή είναι υψηλής συχνότητας, δυνατή και υπόκωφη. Συνήθως ακούγεται στους μεγάλους αεραγωγούς και την τραχεία. Εάν ακούγεται σε άλλες περιοχές αποτελεί ένδειξη για πύκνωση του πνευμονικού ιστού πχ σε πνευμονία. Οι παθολογικοί αναπνευστικοί ήχοι περιλαμβάνουν τους τρίζοντες - υγρούς (πνευμονικό οίδημα), τους συρρίτοντες - ξηρούς (απόφραξη αεραγωγών από βρογχόσπασμο, ή οίδημα) και τον υπεζωκοτικό ήχο τριβής. Ο συριγμός, συνήθως, συμβαίνει κατά την εισπνοή και προκαλείται από απόφραξη του λάρυγγα ή της τραχείας. Αυτό απαιτεί άμεση παρέμβαση γιατί μπορεί να είναι απειλητικό για τη ζωή. ΠΙΝΑΚΑΣ 3 Πνευμονικοί ήχοι ΤΥΠΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Υγροί ρόγχοι - τρίζοντες διακριτοί, ασυνεχείς, μη μουσικοί, συνήθως εισπνευστικοί, άλλοτε επηρεάζονται και άλλοτε όχι από το βήχα Ξηροί ρόγχοι - μουσικοί υψηλής συχνότητας, ρεγχάζοντες χαμηλής συχνότητας, συρίττοντες εκπνευστικοί ή εισπνευστικοί ή και τα δύο, αλλάζουν με το βήχα Υπεζοκωτικός ήχος τριβής κριγμώδης ήχος, ακούγεται κατά την εισπνοή και την εκπνοή, ή μόνο κατά την εισπνοή, επηρεάζεται από το βήχα ΠΙΝΑΚΑΣ 4 Μεταβολές στους ήχους της φωνής Βρογχοφωνία αύξηση της έντασης και της καθαρότητας της ομιλούσας φωνής στην ακρόαση με το στηθοσκόπιο Αιγοφωνία ρινική ποιότητα των ήχων της φωνής (όταν ο ασθενής λέει «ιιι» ακουγεται σαν «ειι» Ψιθυριστή ασυνήθιστα καθαρή μετάδοση ψιθιριστών ήχων στην ακρόαση με το στηθολαλία στηθοσκόπιο

7 Δ. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ Δ1. ΜΗΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ Ο καθαρισμός των αεραγωγών πραγματοποιείται με φυσικά ή μηχανικά μέσα διευκόλυνσης της απομάκρυνσης τραχειοβρογχικών εκκρίσεων μέσω εξωτερικού και / ή εσωτερικού χειρισμού της ροής αέρα και την απομάκρυνση των εκκρίσεων μέσω του βήχα. Ένας από τις πρωιμότερους τύπους θεραπείας, που συνεχίζει να είναι η πρωταρχική μέθοδος, είναι η φυσιοθεραπεία θώρακα, ή πλήξεις και βρογχική παροχέτευση (postural drainage). Οι τεχνικές καθαρισμού αεραγωγών έχουν εξελιχθεί διαχρονικά, χρησιμοποιώντας στρατηγικές όπως υψηλής συχνότητας θωρακικές συμπιέσεις θωρακικού τοιχώματος με τη χρήση ζώνης με αέρα συνδεδεμένης με συμπιεστή αέρα, χειροκίνητες συσκευές εξωτερικής δόνησης και πιο συχνά ηχητικά κύματα για απομάκρυνση της βλέννας από τα θωρακικά τοιχώματα. Στον παρακάτω πίνακα αναφέρονται οι μέθοδοι καθαρισμού αεραγωγών με τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους. Πίνακας 5 Μέθοδοι καθαρισμού αεραγωγών ΜΕΘΟΔΟΣ ΗΛΙΚΙΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Πλήξεις και βρογχική παροχέτευση όλες Παιχνίδια με φύσημα 18 μηνών 5 ετών Δεν έχει κόστος Δεν απαιτείται εξοπλισμός Στοχεύει σε συγκεκριμένες περιοχές του πνεύμονα Έχει χαμηλό κόστος Προετοιμάζει το παιδί για μελλοντική χρήση σπιρόμετρου Κατάλληλος βήχας >18 μηνών Εκπαιδεύεται σε κάλυψη στόματος Προάγει το καλό πλύσιμο των χεριών Υψηλής συχνότητας συμπιέσεις θώρακα Βεβιασμένη εκούσια εκπνοή Ενεργητικός κύκλος αναπνευστικών τεχνικών >2 ετών Προάγει την ανεξαρτησία Είναι φορητό μηχάνημα Χορηγούνται φάρμακα με νεφελοποίηση ταυτόχρονα Απαιτεί φροντιστή Είναι κουραστική Δεν προάγει την ανεξαρτησία Ο ασθενής πρέπει να έχει κατάλληλη γνωστική ικανότητα Κανένα Είναι ακριβή >3-4 ετών Είναι ήπια τεχνική βήχα Κανένα >4 ετών Είναι ανεξάρτητη, αφανής Μπορεί να εφαρμοστεί οπουδήποτε και οποτεδήποτε Αυτογενής παροχέτευση >8 ετών Είναι ανεξάρτητη, αφανής Μπορεί να εφαρμοστεί οπουδήποτε και οποτεδήποτε Χειροκίνητες συσκευές θετικής εκπνευστικής πίεσης και με ταλάντωση (Πηγή: Lester & Flume, 2009) >4 ετών Έχει χαμηλό κόστος Προάγει την ανεξαρτησία Μερικές συσκευές επιτρέπουν νεφελοποίηση φαρμάκων Ο ασθενής πρέπει να έχει κατάλληλη γνωστική ικανότητα Ο ασθενής πρέπει να έχει κατάλληλη γνωστική ικανότητα Ο ασθενής πρέπει να έχει κατάλληλη γνωστική ικανότητα

8 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ - Ηλεκτρονικές πηγές πληροφόρησης Bates B. Οδηγός για κλινική εξέταση, Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, Campbell M., (2011) Dyspnea, AACN Advanced Critical Care, 22: (3), Endacott, Jevon & Cooper Clinical Nursing Skills: Core and Advanced (ch07_skills7_1to7_2.pdf), Oxford, διαθέσιμο σε και πρόσβαση 28/1/2012. Goldman L., Ausiello D., Cecile Παθολογία, 23 η εκδ., e-book, Elsevier Ltd, Guyton A. Ιατρική Φυσιολογία, τόμος Β, Επιστημονικές Εκδόσεις «Γρηγόριος Παρισιάνος», Hunter J, Rawlings-Anderson K (2008) Respiratory assessment. Nursing Standard. 22, 41, Kahle W., Leonhardt H., Platzer W., Εγχειρίδιο ανατομικής του ανθρώπου με έγχρωμο άτλαντα, τόμος 2, εκδ. Λίτσας, Moore T., (2007) Respiratory assessment in adults. Nursing Standard, 21 (49): Read A. E., Barritt D.W., Hewer R. L. Σύγχρονη Παθολογία, εκδ Λίτσας, επιμέλεια ελληνικής έκδοσης Χ. Μουτσόπουλος, Lester M.K., Flume P.A. Airway Clearance Therapy Guidelines and Implementation, Respiratory Care, 2009, 54(6): Διεθνής Ομάδα Φυσιοθεραπείας για την Κυστική Ίνωση, (2006), Η Φυσικοθεραπεία στην Αντιμετώπιση της Κυστικής Ίνωσης (ΚΙ) de Sousa VE, Lopes MV, da Silva VM.( 2014) Systematic review and meta-analysis of the accuracy of clinical indicators for ineffective airway clearance. J Adv Nurs. Aug 28. doi: /jan [Epub ahead of print] Strckland SL, Rubin BK, Drescher GS, Haas GF, O Malley CA, Volsko TA, Branson RD, Hess DR (2013) AARC Clinical Practice Guideline: Effectiveness of nonpharmacologic airway cleareance therapies in hospitalized patients Respiratory Care Dec 58:12,

9 ΣΧΕΔΙΟ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ Α. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ INEFFECTIVE AIRWAY CLEARANCE Ορισμός: Ανικανότητα καθαρισμού εκκρίσεων ή άρσης του κωλύματος της αναπνευστικής οδού για τη διατήρηση ελεύθερων αεραγωγών. Σχετιζόμενοι Παράγοντες ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟΙ Κάπνισμα, παθητικό κάπνισμα, εισπνοή καπνού ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ Παραμένουσες εκκρίσεις Εκκρίσεις στους βρόγχους Εξίδρωμα στις κυψελίδες Υπερβολική βλέννα Σπασμός αεραγωγών Ξένο σώμα στον αεραγωγό Παρουσία τεχνητού αεραγωγού ΣΩΜΑΤΙΚΟΙ/ ΟΡΓΑΝΙΚΟΙ Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) Άσθμα Αλλεργία αεροφόρων οδών Υπερπλασία του βρογχικού τοιχώματος Νευρομυική δυσλειτουργία Λοίμωξη Προσδιοριστικά Χαρακτηριστικά ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΑ Δύσπνοια ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ Μειωμένοι / παθολογικοί αναπνευστικοί ήχοι [ρόγχος, μη μουσικοί τρίζοντες, βρογχικός ρόγχος, συριγμός] Μη αποτελεσματικός /απών βήχας, υπερβολικά πτύελα Αλλαγές σε αναπνευστική συχνότητα / ρυθμό Δυσκολία στην άρθρωση Μάτια διάπλατα ανοικτά, ανησυχία Ορθόπνοια Κυάνωση

10 Β. Επιθυμητές Εκβάσεις/ Κριτήρια Εκτίμησης: Αναπνευστική Κατάσταση: Βατότητα αεραγωγού Το άτομο θα Προηγούμενη Βαθμολόγηση κλίμακας εκβάσεων:... Βαθμολόγηση με 1: σοβαρή απόκλιση από τα φυσιολογικά όρια, 2: ουσιώδης απόκλιση από τα φυσιολογικά όρια, 3: μέτρια απόκλιση από τα φυσιολογικά όρια, 4: ήπια απόκλιση από τα φυσιολογικά όρια, 5: καμία απόκλιση από τα φυσιολογικά όρια, ΜΕ: μη εφαρμόσιμο) Δείκτες Αναπνευστική συχνότητα Αναπνευστικός ρυθμός Βάθος εισπνοής Ικανότητα καθαρισμού εκκρίσεων Ανησυχία Φόβος Πνιγμονή Παθολογικοί αναπνευστικοί ήχοι Ρινική απόφραξη (ρουθούνισμα) Λαχάνιασμα Δύσπνοια κατά την ανάπαυση Δύσπνοια μετά από ήπια άσκηση Χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών Βήχας Παραγωγή πτυέλων Αγωνιώδεις εφιδρώσεις Εκφράζει λεκτικά ότι αντιλαμβάνεται την (τις) αιτία (ες) και τη θεραπευτική αγωγή Επιδεικνύει συμπεριφορά για τη βελτίωση ή τη διατήρηση της βατότητας των αεραγωγών Αναγνωρίζει τις πιθανές σοβαρή απόκλιση 1 σοβαρή 1 καθόλου 1 ουσιώδης απόκλιση 2 ουσιώδης 2 σπάνια 2 μέτρια απόκλιση 3 μέτρια 3 μερικές φορές 3 ήπια απόκλιση 4 ήπια 4 συχνά 4 καμία απόκλιση 5 καμία 5 συνεχώς 5 μη εφαρμόσιμο ΜΕ μη εφαρμόσιμο ΜΕ μη εφαρμόσιμο ΜΕ

11 επιπλοκές και τον τρόπο έναρξης των κατάλληλων προληπτικών ή διορθωτικών ενεργειών

12 Γ. ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ / ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ 1 ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ Διατήρηση επαρκούς βατού αεραγωγού Αναγνώριση εάν το άτομο ανήκει σε ομάδα κινδύνου. Άτομα με βλάβη στην λειτουργία του κροσσωτού επιθηλίου (π.χ κυστική ίνωση), με υπερβολική ή παθολογική παραγωγή βλέννας ( π.χ. άσθμα, εμφύσημα, πνευμονία, αφυδάτωση, μηχανικός αερισμός) με βλάβη στη λειτουργία του βήχα (νευρομυικές παθήσεις / καταστάσεις όπως η μυϊκή δυστροφία, νόσος Guillain-Barre), με ανωμαλίες κατάποσης (π.χ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σπασμούς, κώμα/ καταστολή, καρκίνος κεφαλής και τραχήλου, εγκαύματα / τραύματα / χειρουργεία προσώπου), ακινησία (π.χ. βλάβη στην σπονδυλική στήλη, καθυστερημένη ανάπτυξη, κατάγματα), βρεφικές / παιδικές δυσκολίες σίτισης (συγγενείς δυσμορφίες, καθυστερημένη ανάπτυξη, κοιλιακή διάταση) είναι σε κίνδυνο για εμφάνιση προβλημάτων διατήρησης ανοικτών αεραγωγών. Παρακολούθηση της αναπνοής και των αναπνευστικών ήχων επισήμανση του ρυθμού και των ήχων (π.χ ταχύπνοια, συριγμός, τρίζοντες, συρίττοντες - συρίττουσα αναπνοή) που αποτελούν ενδείξεις καταπόνησης και / ή συσσώρευσης εκκρίσεων Εκτίμηση του αντανακλαστικού βήχα / εμετού και της ικανότητας κατάποσης του ατόμου για τον καθορισμό της ικανότητας του για προστασία του αεραγωγού του. Τοποθέτηση κεφαλής σε κατάλληλη για την ηλικία / κατάσταση θέση για το άνοιγμα ή τη διατήρηση ανοικτού αεραγωγού κατά την ανάπαυση ή σε άτομο σε καταστολή. Συνεργασία για τις κατάλληλες διαγνωστικές εξετάσεις (πχ αναπνευστική λειτουργία / μελέτη ύπνου) για την αναγνώριση των αιτιολογικών / εκλυτικών παραγόντων. Αναρρόφηση από την τραχεία, ρινική / στοματική κοιλότητα ανάλογα με την κατάσταση για τον καθαρισμό των αεραγωγών όταν υπερβολικές ή παχύρρευστες εκκρίσεις αποφράσουν τον αεραγωγό ή το άτομο αδυνατεί να καταπιεί ή να βήξει αποτελεσματικά. Ανύψωση κεφαλής της κλίνης / αλλαγή θέσης κάθε 2 ώρες και ανάλογα με την κατάσταση για την εκμετάλλευση της βαρύτητας που μειώνει την πίεση στο διάφραγμα και ενισχύει παροχέτευση / αερισμό των διαφόρων τμημάτων των πνευμόνων. Παρακολούθηση του βρέφους /παιδιού για μη ανοχή στην σίτιση, κοιλιακή διάταση και συναισθηματική ένταση τα οποία μπορεί να θέτουν σε κίνδυνο τον αεραγωγό. Εισαγωγή στοματικού αεραγωγού (χρησιμοποιώντας το σωστό μέγεθος για παιδί ή ενήλικα) όταν χρειάζεται, για τη διατήρηση της ανατομικής θέσης της γλώσσας και του φυσικού αεραγωγού ιδιαίτερα όταν το οίδημα γλώσσας/ λάρυγγα ή παχύρρευστες εκκρίσεις μπορεί να αποφράσσουν τον αεραγωγό. Αξιολόγηση περιβάλλοντος οικείας για παράγοντες που επιδεινώνουν τα προβλήματα του καθαρισμού των αεραγωγών (πχ παρουσία αλλεργιογόνων, έλλειψη επαρκούς υγρασίας στον αέρα) ( Διατήρηση του περιβάλλοντος ελευθέρου από αλλεργιογόνα (π.χ σκόνη, πουπουλένια μαξιλάρι, καπνός) ανάλογα με την κατάσταση του ατόμου. Περιορισμός έκθεσης σε άτομα με λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού. 2 ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ Κινητοποίηση εκκρίσεων Ενθάρρυνση για βαθιά αναπνοή και ασκήσεις βήχα, νάρθηκας θώρακα / εντομή για τη μεγιστοποίηση της προσπάθειας.

13 Χορήγηση αναλγητικών ανάλογα με τις οδηγίες για την βελτίωση του βήχα όταν ο πόνος είναι ανασταλτικός της προσπάθειας (Προσοχή: η καταχρήση φαρμάκων μπορεί να καταστείλει τις αναπνοές και την προσπάθεια του βήχα). Χορήγηση αποχρεμπτικών / βρογχοδιασταλτικών ανάλογα με τις οδηγίες. Αύξηση της πρόσληψης υγρών σε τουλάχιστον 2 λίτρα την ημέρα ανάλογα την καρδιακή ανοχή. Ενίσχυση / παροχή θερμών αντί ψυχρών υγρών όπως ενδείκνυται. Παροχή συμπληρωματικής εφύγρανσης του αέρα εάν απαιτείται (νεφελοποίηση με υπερήχους, συσκευή διατήρησης της υγρασίας του δωματίου). Η ενυδάτωση μπορεί να βοηθήσει ρευστοποιώντας τις εκκρίσεις και βελτιώνοντας τον καθαρισμό των εκκρίσεων. Παρακολούθηση για σημεία / συμπτώματα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας (τρίζοντες, οίδημα, αύξηση βάρους) για άτομα που βρίσκονται σε κίνδυνο. Συνεργασία στη χρήση των αναπνευστικών συσκευών και θεραπειών (π.χ συσκευή διαλείπουσας θετικής πίεσης, σπιρομέτρηση με κίνητρο, μάσκα θετικής εκπνευστικής πίεσης, τεχνικές υποβοηθούμενου και κατευθυνόμενου βήχα). Διάφορες θεραπείες / καταστάστεις τροποποίησης ενέργειας φαρμάκων για την εξασφάλιση / διατήρηση βατότητας των αεραγωγών, τη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας και της ανταλλαγής των αερίων. [Φυλλάδιο από Διεθνή Ομάδα Φυσιοθεραπείας για την Κυστική Ίνωση, 2006, Η Φυσικοθεραπεία στην Αντιμετώπιση της Κυστικής Ίνωσης (ΚΙ)]. Υποστήριξη μείωσης / διακοπής καπνίσματος για τη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας Ιατρεία Διακοπής Καπνίσματος σε Πελοπόννησο (Πηγή: ΠΕΠΑ Γ.Ν. ΡΙΟΥ ΠΑΤΡΑΣ, ΠΑΝΕΠ. ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, Τσιαμήτα Μαρία, , TETAΡTH ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΘΩΡΑΚΟΣ ΠΑΤΡΑΣ, ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ, Παναγιωτακόπουλος Θ., , Καθημερινώς Γενικό Νοσ. Σπάρτης, ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ, Αλιφέρης Μανώλης, , TETAΡTH 10:00-12:00 Γενικό Νοσ. Καλαμάτας, Ιατρείο Διακοπής Καπνίσματος, Πονηρέα Σταυρούλα, Τηλέφωνo επικοινωνίας : , idk_kalamatas@hotmail.com, κάθε Πέμπτη κατόπιν ραντεβού. Τοποθέτηση σε κατάλληλη θέση (π.χ ανύψωση κεφαλής κλίνης, πλάγια θέση) και αποθάρρυνση χρήσης λιπαρών προϊόντων γύρω από την μύτη για την πρόληψη εμετού και εισρόφησης στους πνεύμονες. 3 ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ Αξιολόγηση αλλαγών, επισήμανση επιπλοκών Ακρόαση των αναπνευστικών ήχων και αξιολόγηση της κίνησης του αέρα για την επιβεβαίωση της κατάστασης και καταγραφή της προόδου Παρακολούθηση των ζωτικών σημείων, επισήμανση αλλαγών σε αρτηριακή πίεση / σφύξεις. Παρατήρηση για σημεία αναπνευστικής καταπόνησης ( αύξηση του ρυθμού, νευρικότητα / άγχος, χρήση επικουρικών μυών για αναπνοή). Εκτίμηση αλλαγών στον τρόπο ύπνου, επισήμανση αϋπνίας ή υπνηλίας κατά την διάρκεια της μέρας.

14 Καταγραφή της ανταπόκρισης στη φαρμακευτική αγωγή και /ή ανάπτυξης παρενεργειών ή αλληλεπιδράσεων με τα αντιμικροβιακά, τα στεροειδή, τα αποχρεπτικά και τα βρογχοδιασταλτικά. Παρατήρηση για σημεία / συμπτώματα λοίμωξης (π.χ αύξηση δύσπνοιας με την εμφάνιση του πυρετού, αλλαγές στο χρώμα, την ποσότητα ή τα χαρακτηριστικά των πτυέλων) για την αναγνώριση λοίμωξης / την προαγωγή έγκαιρης αντιμετώπισης. Εξασφάλιση δείγματος πτυέλων, κατά προτίμηση πριν την έναρξη της αντιμικροβιακής αγωγής, για την επιβεβαίωση της καταλληλότητας της θεραπείας. Παρακολούθηση / καταγραφή ακτινογραφιών θώρακα / αερίων αίματος / παλμικής οξυμετρίας. Ανάπτυξη σχεδίου έκτακτης ανάγκης με συγκεκριμένα κριτήρια εφαρμογής γιατί ο αναποτελεσματικός καθαρισμός αεραγωγών μπορεί να είναι απειλητική κατάσταση για τη ζωή. 4 ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ Προαγωγή ευεξίας (εκπαίδευση / παράγοντες σχεδιασμού εξόδου) Αξιολόγηση των γνώσεων του ατόμου / σημαντικών άλλων για τους συνεισφέροντες παράγοντες, το σχέδιο θεραπείας, τα συγκεκριμένα φάρμακα και τις θεραπευτικές διαδικασίες. Οι τροποποιήσεις στη θεραπευτική αγωγή για τη διαχείριση των εκκρίσεων και την βελτίωση της κίνησης του αέρα ποικίλλουν ανάλογα με τη διάγνωση του ατόμου Καθορισμός της συμμόρφωσης του ατόμου με τη συνταγογραφημένη φαρμακευτική αγωγή Εκπαίδευση ατόμου / οικογένειας στη διατήρηση των φαρμάκων και στην εύκολη πρόσβασή τους σε όλη τη διάρκεια της ημέρας. Παροχή πληροφόρησης για την αναγκαιότητα της απόχρεμψης και της αποβολής των εκκρίσεων αντί της κατάποσής τους για την αναφορά αλλαγών σε χρώμα και ποσότητα στην περίπτωση που μπορεί να χρειαστεί ιατρική παρέμβαση για την πρόληψη / θεραπεία της λοίμωξης. Επίδειξη / βοήθεια του ατόμου / σημαντικού άλλου στην πραγματοποίηση συγκεκριμένων τεχνικών καθαρισμού των αεραγωγών (π.χ με δύναμη εκπνευστική αναπνοή [επίσης λέγετε και φτύσιμο με δύναμη] ή άσκήσης βελτίωσης ισχύος των αναπνευστικών μυών, πλήξεις στον θώρακα) όταν ενδείκνυται [βλέπε Φυλλάδιο από Διεθνή Ομάδα Φυσιοθεραπείας για την Κυστική Ίνωση, 2006, Η Φυσικοθεραπεία στην Αντιμετώπιση της Κυστικής Ίνωσης (ΚΙ)]. Ανασκόπηση των αναπνευστικών ασκήσεων, του αποτελεσματικού βήχα, και της χρήσης των βοηθητικών συσκευών (π.χ συσκευή διαλείπουσας θετικής πίεσης, σπιρόμετρο με κίνητρο). Ενθάρρυνση / παροχή ευκαιριών για ξεκούραση, περιορισμός των δραστηριοτήτων στο επίπεδο της αναπνευστικής ανεκτικότητας (Πρόληψη / μείωση της κόπωσης) Παραπομπή σε κατάλληλη ομάδα υποστήριξης (πχ διακοπής καπνίσματος βλέπε ιατρεία διακοπής καπνίσματος παραπάνω) o Ομάδα άσκησης για ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΕΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

15 Καθορισμός ότι το άτομο έχει τον εξοπλισμό και είναι ενημερωμένο για την χρήση μάσκας νυκτερινής συνεχούς θετικής πίεσης στον αεραγωγό για την θεραπεία της νυκτερινού υπνό - απνοϊκού συνδρόμου όπως ενδείκνυται. Εκπαίδευση ατόμου στη χρήση θεραπειών μέσω εισπνοής ή νεφελοποίησης στο σπίτι ( Παραπομπή σε υπηρεσίες κατ οίκον φροντίδας για βοήθεια στις καθημερινές δραστηριότητες ζωής. Αξιολόγηση οικογένειας για αλλαγή ρόλων και δεξιότητες αντιμετώπισης. Παραπομπή σε κοινωνικές υπηρεσίες αν απαιτείται. Παροχή υποστήριξης στην οικογένεια για τη φροντίδα ατόμου με χρόνια ή τελικού σταδίου νόσο.

16 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ - Ηλεκτρονικές πηγές πληροφόρησης Bulechek G., Butcher H., Dochterman J., Nursing Intervention Classification, Mosby Elsevier Goldman L., Ausiello D., Cecile Παθολογία, 23 η εκδ., e-book, Elsevier Ltd, Moorhead S., Johnson M., Maas M., Swanson E., Nursing Outcome Classification, Mosby Elsevier NICE 2010, Chronic obstructive pulmonary disease, Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Zeitoun Salloum S., Bottura Leite de Barr A., Michel J., de Bettencourt A., (2007) Clinical validation of the signs and symptoms and the nature of the respiratory nursing diagnoses in patients under invasive mechanical ventilation, Journal of Clinical Nursing, 16, Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία, Έντυπα ενημέρωσης κοινού «Παραμένοντας δραστήριοι με τη ΧΑΠ», «ΧΑΠ: ερωτήσεις και απαντήσεις χρήσιμες για τον ασθενή και όσους τον φροντίζουν» Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), Κατευθυντήριες Οδηγίες, 2009, Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία Διεθνής Ομάδα Φυσιοθεραπείας για την Κυστική Ίνωση, (2006), Η Φυσικοθεραπεία στην Αντιμετώπιση της Κυστικής Ίνωσης (ΚΙ) de Sousa VE, Lopes MV, da Silva VM.( 2014) Systematic review and meta-analysis of the accuracy of clinical indicators for ineffective airway clearance. J Adv Nurs. Aug 28. doi: /jan [Epub ahead of print]

17 ΕΝΤΥΠΑ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΥΠΕ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ: ΚΕΝΤΡΟ ΥΓΕΙΑΣ... ΤΜΗΜΑ / ΙΑΤΡΕΙΟ ΗΛΙΚΙΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:... Α. ΕΝΤΥΠΟ ΕΠΙΚΕΝΤΡΩΜΕΝΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΩΝ / ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Ονοματεπώνυμο:... Ηλικία:... Ημ. γέννησης:... Φύλο:... Φυλή/Εθνικότητα:... Εισαγωγή: Ημερομηνία:... Ώρα:... Προσέλευση από:... Αιτία της συγκεκριμένης εισαγωγής (κύρια ενόχληση): Πολιτισμικές πεποιθήσεις (που σχετίζονται με αποφάσεις υγείας, συμμετοχή οικογένειας, θρησκεία, πόνο, γέννηση παιδιών, επικοινωνία κ.λπ):... Πηγή πληροφοριών:... Αξιοπιστία πηγής (κλίμακα 1-4 όπου 4 ισχυρή αξιοπιστία):... ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ (ΠΡΟΣΩΠΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ) Δύσπνοια/ σχετιζόμενη με:... Παράγοντες επιδείνωσης:... Παράγοντες ανακούφισης:... Ένταση (χρήση κλίμακας: 0 χωρίς δύσπνοια 10 η χειρότερη δύσπνοια):... Καθαρισμός αεραγωγού (π.χ. αυθόρμητος/μηχανικός):... Βήχας/περιγράψτε (π.χ. έντονος, επίμονος συριγμώδης):... Παραγωγή πτυέλων (περιγραφή χρώματος/χαρακτηριστικών):... Ανάγκη αναρρόφησης:... Ιστορικό (έτος εμφάνισης): Βρογχίτιδας:...Άσθματος:... Εμφυσήματος:...Φυματίωσης:... Υποτροπιάζουσας πνευμονίας:... Έκθεση σε βλαβερούς καπνούς/αλλεργιογόνα, λοιμογόνους παράγοντες/ασθένειες, δηλητήρια/εντομοκτόνα: Καπνιστής:...Πακέτα/ανά μέρα:... Έτη καπνίσματος (αριθμός):... Χρήση βοηθημάτων αναπνοής:...οξυγόνο (τύπος/συχνότητα):... Φάρμακα/Φυτικά σκευάσματα:... ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ (ΕΥΡΗΜΑΤΑ) Αναπνοή (αυθόρμητη/υποβοηθούμενη):...συχνότητα:... Βάθος:...Έκπτυξη θώρακα (π.χ. ισομερής/ανισομερής):... Χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών:... Ρινική απόφραξη:...φωνητικές δονήσεις:... Αναπνευστικό ψιθύρισμα (παρόν/απών):... Παθολογικοί Αναπνευστικοί ήχοι (π.χ. υγροί, ξηροί):... Αιγοφωνία:... Χρώμα δέρματος/βλεννογόνων (π.χ. ωχρό, κυανωτικό):... Πληκτροδακτυλ ία:... Χαρακτηριστικά πτυέλων:...

18 Διανοητική κατάσταση (π.χ. ήρεμος, ανήσυχος, νευρικός):... Περιφερική Οξυμετρία (κορεσμός οξυγόνου):... ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ (ΠΡΟΣΩΠΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ) Ιστορικό/θεραπεία για (ημερομηνία): Υψηλή αρτηριακή πίεση:... Κρανιοεγκεφαλική κάκωση:... Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο:... Καρδιολογικά προβλήματα/χειρουργική επέμβαση:... Αίσθημα παλμών:... Λιποθυμικό επεισόδιο:... Βήχας/αιμόπτυση:... Πήγματα αίματος:... Αιμορραγική διάθεση/αιμορραγικά επεισόδια:...πόνος στα πόδια κατά τη δραστηριότητα:... Άκρα: Μούδιασμα:... (εντόπιση):... Μυρμήγκιασμα:... (εντόπιση):... Αργή επούλωση/περιγράψτε:... Αλλαγές στη συχνότητα/ποσότητα ούρων:... Ιστορικό τραυματισμού σπονδυλικής στήλης/επεισόδια δυσαυτονομίας :... Φαρμακευτική αγωγή/φυτικά σκευάσματα:... ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ (ΕΥΡΗΜΑΤΑ) Χρώμα (π.χ. ωχρό, κυανωτικό, ικτερικό, διάστικτο, ροδοκόκκινο): Δέρματος:... Βλεννογόνων:... Χειλέων:... Κοίτης νυχιών:... Επιπεφυκότων:... Σκληρού χιτώνα οφθαλμών:... Ενυδάτωση δέρματος (π.χ. ξηρότητα, έντονη εφίδρωση):... ΑΠ: Κλινήρης: Δεξ.:... Αρ.:... Καθιστός: Δεξ.:... Αρ.:... Όρθιος: Δεξ.:... Αρ.:... Διαφορική πίεση:... Ακροαστικό χάσμα:... Ψηλάφηση αρτηριακών σφύξεων (ένταση 1 4): Καρωτίδας:... Κροταφικής:... Σφαγίτιδας:... Κερκιδικής:...Μηριαίας:... Ιγνυακής:... Οπίσθιας κνημιαίας:... Ραχιαία άκρου ποδός:... Ψηλάφηση Καρδιακών: Ώσεων:... Pοίζων:... Ακρόαση Καρδιακών ήχων:... Συχνότητα:... Ρυθμός:... Ποιότητα:... Ήχος τριβής Περικαρδίου:... Φύσημα (περιγράψτε εντόπιση/ήχους):... Αρτηριοφλεβώδης επικοινωνία (εντόπιση):... Διάταση σφαγίτιδας:... Αναπνευστικοί ήχοι (εντόπιση/περιγράψτε):... Άκρα: Θερμοκρασία:... Χρώμα:... Επαναπλήρωση τριχοειδών (ΦΤ: 1-3 sec):... Σημείο Homan:... Κιρσοί (εντόπιση):... Ανωμαλίες ονύχων:... Οίδημα (εντόπιση/ένταση +1 έως +4):... Κατανομή/ποιότητα τριχών:... Τροφικές αλλοιώσεις δέρματος:...

19 Β. ΈΝΤΥΠΟ ΔΙΑΤΥΠΩΣΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ INEFFECTIVE AIRWAY CLEARANCE Αναποτελεσματικός καθαρισμός αεραγωγών που σχετίζεται με: Κάπνισμα, παθητικό κάπνισμα, εισπνοή καπνού Παραμένουσες εκκρίσεις Εκκρίσεις στους βρόγχους Εξίδρωμα στις κυψελίδες Υπερβολική βλέννα Σπασμός αεραγωγών Ξένο σώμα στον αεραγωγό Παρουσία τεχνητού αεραγωγού Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) Άσθμα Αλλεργία αεροφόρων οδών Υπερπλασία του βρογχικού τοιχώματος Νευρομυική δυσλειτουργία Λοίμωξη όπως φαίνεται από: ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Δύσπνοια ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Μειωμένοι / παθολογικοί αναπνευστικοί ήχοι [ρόγχος, μη μουσικοί τρίζοντες, βρογχικός ρόγχος, συριγμός] Μη αποτελεσματικός /απών βήχας, υπερβολικά πτύελα Αλλαγές σε αναπνευστική συχνότητα / ρυθμό Δυσκολία στην άρθρωση Μάτια διάπλατα ανοικτά, ανησυχία Ορθόπνοια Κυάνωση

20 Γ. ΕΝΤΥΠΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΕΠΙΘΥΜΗΤΩΝ ΕΚΒΑΣΕΩΝ: Αναπνευστική Κατάσταση: Βατότητα αεραγωγού Το άτομο θα Προηγούμενη Βαθμολόγηση κλίμακας εκβάσεων:... Βαθμολόγηση με 1: σοβαρή απόκλιση από τα φυσιολογικά όρια, 2: ουσιώδης απόκλιση από τα φυσιολογικά όρια, 3: μέτρια απόκλιση από τα φυσιολογικά όρια, 4: ήπια απόκλιση από τα φυσιολογικά όρια, 5: καμία απόκλιση από τα φυσιολογικά όρια, ΜΕ: μη εφαρμόσιμο) Αρχική βαθμολογία:... Τελική βαθμολογία:... Δείκτες Αναπνευστική συχνότητα Αναπνευστικός ρυθμός Βάθος εισπνοής Ικανότητα καθαρισμού εκκρίσεων Ανησυχία Φόβος Πνιγμονή Παθολογικοί αναπνευστικοί ήχοι Ρινική απόφραξη (ρουθούνισμα) Λαχάνιασμα Δύσπνοια κατά την ανάπαυση Δύσπνοια μετά από ήπια άσκηση Χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών Βήχας Παραγωγή πτυέλων Αγωνιώδεις εφιδρώσεις Εκφράζει λεκτικά ότι αντιλαμβάνεται την (τις) αιτία (ες) και τη θεραπευτική αγωγή Επιδεικνύει συμπεριφορά για τη βελτίωση ή τη διατήρηση της βατότητας των αεραγωγών Αναγνωρίζει τις πιθανές επιπλοκές και τον τρόπο έναρξης των κατάλληλων προληπτικών ή διορθωτικών ενεργειών σοβαρή απόκλιση 1 ουσιώδης απόκλιση 2 σοβαρή 1 ουσιώδης 2 καθόλου 1 σπάνια 2 μέτρια απόκλιση 3 μέτρια 3 μερικές φορές 3 ήπια απόκλιση 4 ήπια 4 συχνά 4 καμία απόκλιση 5 καμία 5 συνεχώς 5 Τελική βαθμολόγηση κλίμακας εκβάσεων:... μη εφαρμόσιμο ΜΕ μη εφαρμόσιμο ΜΕ μη εφαρμόσιμο ΜΕ