ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΓΙΑ ΤΟ ΓΟΝΟΚΟΚΚΟ (Ε.Κ.Α.Γ.) Εργαστήριο Βακτηριολογίας Ελληνικού Ινστιτούτου Παστέρ ΕΚΘΕΣΗ ΠΕΠΡΑΓΜΕΝΩΝ ΕΤΟΥΣ 2011

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΓΙΑ ΤΟ ΓΟΝΟΚΟΚΚΟ (Ε.Κ.Α.Γ.) Εργαστήριο Βακτηριολογίας Ελληνικού Ινστιτούτου Παστέρ Η επεξεργασία των αποτελεσµάτων και η αξιολόγηση των δεδοµένων που παρουσιάζονται έγινε από το προσωπικό του Ε.Κ.Α.Γ., συνιστάµενο από τους: Εύα Τζελέπη, Βιολόγο, Ερευνήτρια Α, Επιστηµονική Υπεύθυνο Ε.Κ.Α.Γ. Βιβή Μυριαγκού, Βιολόγο, Ερευνήτρια Β Ειρήνη Σιατραβάνη, Τεχνολόγο Στη συλλογή του υλικού, στο οποίο βασίστηκε η έκθεση του 2011, συνέβαλαν, µε την αποστολή δεδοµένων και/ή στελεχών από τα κρούσµατα γονόρροιας που διαγνώστηκαν στα νοσοκοµεία τους, οι ακόλουθοι: Από το Μικροβιολογικό Εργαστήριο του Νοσ/µείου «ΑΝ ΡΕΑΣ ΣΥΓΓΡΟΣ», Αθήνα Αλέκος Φλεµετάκης, Ιατρός-Μικροβιολόγος, /ντής Ελένη Αυγερινού, Ιατρός-Μικροβιολόγος, /ντρια Από το Νοσοκοµείο Αφροδισίων & ερµατικών Νόσων Θεσσαλονίκης (Ν.Α..Ν.Θ.) Μαρία Ντινοπούλου- ανιηλίδου, /ντρια του Βιοπαθολογικού Εργαστηρίου Ιωάννης Μόσχος, Ιατρός-Μικροβιολόγος, Επιµελητής Β Από τo Μικροβιολογικό Εργαστήριο του ΤΖΑΝΕΙΟΥ Γενικού Νοσ/µείου Πειραιά Κατίνα ιγαλάκη ( /ντρια του Εργαστηρίου) Iωάννης Τσιµέττας, Ιατρός-Βιοπαθολόγος, /ντής Από το Μικροβιολογικό Εργαστήριο του Γενικού Νοσ/µείου Αθήνας «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ» Ελένη Βαγιάκου, /ντρια του Εργαστηρίου Ευάγγελος Σιδέρης, Ιατρός-Μικροβιολόγος, Επιµελητής Α Μαρία Ορφανίδου, Ιατρός-Μικροβιολόγος, Επιµελήτρια Α Από τo Μικροβιολογικό Εργαστήριο του ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΠΟΥΛΕΙΟΥ Γενικού Νοσ/µείου Ν. Ιωνίας Ευαγγελία Πλατσούκα, /ντρια του Εργαστηρίου Από τo Μικροβιολογικό Εργαστήριο του Γ. Ν. ΠΑΙ ΩΝ ΑΘΗΝΩΝ Π..& Α. ΚΥΡΙΑΚΟΥ Ευαγγελία Λεµπέση, /ντρια του Εργαστηρίου Από τo Μικροβιολογικό Εργαστήριο του Πανεπιστηµιακού Νοσ/µείου Λάρισας Έφη Πετεινάκη ( /ντρια του Εργαστηρίου) Κατά το 2011 αναφέρθηκαν στο Ε.Κ.Α.Γ. 217 περιστατικά γονοκοκκικής λοίµωξης 159 από το ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΑΝ ΡΕΑΣ ΣΥΓΓΡΟΣ» της Αθήνας, 30 από το ΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΦΡΟ ΙΣΙΩΝ ΚΑΙ ΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΝΟΣΩΝ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, δέκα από το ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ, εννέα από το ΤΖΑΝΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΕΙΡΑΙΑ, πέντε από το ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΠΟΥΛΕΙΟ Γενικό Νοσ/µείο Νέας Ιωνίας (πρώην «ΑΓΙΑ ΟΛΓΑ»), δύο από το ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ, ένα από το ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΙ ΩΝ ΑΘΗΝΩΝ Π.& Α. ΚΥΡΙΑΚΟΥ και ένα από το Ιδιωτικό ιαγνωστικό Κέντρο ΙΑΤΡΟΠΟΛΙΣ, Αθήνα. Από τα 207 περιστατικά, τα 206 αφορούσαν άρρενες µε γονοκοκκική λοίµωξη. ύο περιστατικά αφορούσαν παιδική γονόρροια (νεογνική γονοκοκκική οφθαλµία σε άρρεν βρέφος 8 µηνών και γονοκοκκική αιδοιοκολπίτιδα σε θήλυ νήπιο 6 ετών).

2 2/10 Ζώντα στελέχη Neisseria gonorrhoeae παρελήφθησαν για ανάλυση στο Ε.Κ.Α.Γ. από 144 ασθενείς. Η αποµόνωση των στελεχών έγινε από το προσωπικό των Μικροβιολογικών Εργαστηρίων των παραπάνω νοσοκοµείων, το οποίο επίσης µερίµνησε για την παράλληλη λήψη επιδηµιολογικών ιστορικών µε βάση ενιαίο, προτυποποιηµένο ερωτηµατολόγιο που έχει καταρτιστεί από το Ε.Κ.Α.Γ. για την εξασφάλιση δηµογραφικών και νοσολογικών πληροφοριών σε σχέση µε τη γονοκοκκική λοίµωξη. Ιστορικά παρελήφθησαν για όλα τα στελέχη, καθώς και για 46 περιστατικά µε διάγνωση γονόρροιας, από τα οποία είτε δεν επιτεύχθηκε η αποµόνωση του γονοκόκκου, είτε το στέλεχος δεν διασώθηκε (σύνολο ιστορικών για επεξεργασία: 190). Στο Ε.Κ.Α.Γ. διερευνήθηκαν τα µικροβιολογικά χαρακτηριστικά των στελεχών και τα αποτελέσµατα συσχετίστηκαν µε τα δεδοµένα από τα επιδηµιολογικά ιστορικά και συγκρίθηκαν µε τα αντίστοιχα προηγουµένων ετών. Τα κυριότερα ευρήµατα για το έτος 2011 είχαν ως εξής: 1. Επίπτωση Γονόρροιας. Η επίπτωση της γονόρροιας µε βάση τα στοιχεία του νοσοκοµείου «Ανδρέας Συγγρός», Αθήνα, εκτιµήθηκε σε 1,87 (αριθµός περιστατικών του αριθµού εξωτερικών ασθενών που εξετάστηκαν στο νοσοκοµείο) και ήταν ελαφρώς ελαττωµένη σε σχέση µε το προηγούµενο έτος (2,02 το 2010). Η αντίστοιχη εκτίµηση για τη Θεσσαλονίκη, µε βάση τα στοιχεία του Νοσοκοµείου Αφροδισίων και ερµατικών Νόσων Θεσσαλονίκης έδειξε επίπτωση 0,485 για το έτος 2011 σε σχέση µε 0,486 του προηγουµένου έτους (Σχήµα 1α). 0/00 2,5 2 1,5 1 0, A 1,15 0,96 1,52 1,18 0,82 2,03 1,53 1,33 1,56 1,9 1,73 1,65 1,55 1,55 2,02 1,87 T 0,89 0,72 1,15 0,94 0,94 1,44 0,7 0,32 0,97 0,64 0,59 0,79 1,01 0,11 0,49 0,49 Σχήµα 1α Επίπτωση γονόρροιας κατά τα έτη (αναφορές από δύο ελληνικά νοσοκοµεία Α, Αθήνας / Τ, Θεσσαλονίκης) Σηµειώνεται ότι, µε σταθερή βάση εκτίµησης τα στοιχεία του Νοσοκοµείου «Ανδρέας Συγγρός», από το οποίο προέρχεται ο κύριος όγκος των κρουσµάτων γονόρροιας που αναφέρονται από όλη τη χώρα, η τρέχουσα ροπή της νόσου παραµένει, από το 1990 και εξής, σε χαµηλά επίπεδα, µε µία ελάχιστη αυξητική τάση κατά την δεκαετία του 2000 (Σχήµα 1β).

3 3/10 0/ έτη Σχήµα 1β: Μακροσκοπική, διαχρονική απεικόνιση της επίπτωσης της γονόρροιας στην Ελλάδα µε βάση τα περιστατικά που καταγράφηκαν στο Νοσ/µείο Α. Συγγρός από το 1974 έως το Σύνθεση Νοσήσαντος Πληθυσµού Στο σύνολο των ασθενών µε γονόρροια που έδωσαν τη σχετική πληροφορία (n=182), οι 178 (97,8%) δήλωσαν απόκτηση της λοίµωξης µέσα στην Ελλάδα και τέσσερις (2,2%) ανέφεραν ότι µολύνθηκαν στο εξωτερικό (Ρουµανία, Ταϊλάνδη, Μεξικό, Μαϊάµι). Οκτώ ασθενείς είχαν ελλιπή ιστορικά, που δεν παρείχαν στοιχεία για τον πιθανό τόπο µόλυνσης. Έξι από αυτούς ήταν έλληνες, ένας ήταν από τη Βουλγαρία και διέµενε στην Ελλάδα, ενώ για έναν ούτε το στοιχείο εθνικότητας είχε δηλωθεί. Από τους 178 ασθενείς που µολύνθηκαν στην Ελλάδα, 136 (76,4%) ήταν Έλληνες, 41 (23%) ήταν αλλοδαποί που διέµεναν στην Ελλάδα, ενώ για έναν δεν υπήρχαν στοιχεία εθνικότητας. Πενήντα (28%) από αυτούς (29 έλληνες και 21 αλλοδαποί) δήλωσαν πρόσφατες σεξουαλικές επαφές µε (ή και µε) αλλοδαπούς συντρόφους, 87 (49%) µόνο µε έλληνες, ενώ 41 δεν απάντησαν σχετικά µε την εθνικότητα των σεξουαλικών τους συντρόφων. Με βάση τα στοιχεία αυτά, η εµπλοκή αλλοδαπών στον πληθυσµό που µολύνθηκε µέσα στη χώρα εκτιµήθηκε σε 51% (70 περιστατικά µε έναν τουλάχιστον από τους εµπλεκόµενους σεξουαλικούς συντρόφους αλλοδαπό, επί 137 ιστορικών που περιείχαν πλήρη στοιχεία για τη γεωγραφική προέλευση της λοίµωξης και την εθνικότητα και των δύο συντρόφων). Οι αλλοδαποί ασθενείς που απέκτησαν τη λοίµωξη µέσα στη χώρα ήταν όλοι εγκατεστηµένοι στην Ελλάδα µετανάστες, προερχόµενοι κατά 66% από γειτονικές Βαλκανικές χώρες και την Ανατολική Ευρώπη (27:41) και κατά 34% από χώρες της Μέσης Ανατολής, Ασίας και Αφρικής (14:41). Ως προς την κατανοµή εθνικοτήτων ανάµεσα στους 50 αλλοδαπούς σεξουαλικούς συντρόφους που δηλώθηκαν από τους ασθενείς ως πιθανή πηγή µόλυνσης, οι 16 (32%, έναντι 42% το 2010) προέρχονταν από την Ανατολική Ευρώπη (Βαλκάνια και Ρωσία), πέντε (10%) από τη υτική Ευρώπη (Αγγλία, Αυστρία, Γερµανία, Ιταλία), δύο (4%) ήταν από την Αφρική, ενώ οι υπόλοιποι 27 (54%) αναφέρθηκαν απλώς ως «αλλοδαποί» άγνωστης εθνικότητας.

4 4/10 Το ποσοστό των οµο- & αµφιφυλοφίλων (MSM) στο δείγµα των ανδρών ασθενών του 2011 που δήλωσαν το σεξουαλικό τους προσανατολισµό (n=180) ήταν 18%, έναντι 24% το 2010 (Σχήµα 2). Πιο αναλυτικά, σε σύνολο 32 MSM, 24 ήταν οµοφυλόφιλοι και οκτώ (8) αµφιφυλόφιλοι, από τους οποίους τρεις δήλωσαν ότι µολύνθηκαν σε ετεροφυλοφιλικές επαφές. Στην πλειονότητά τους (29:32) οι MSM ήταν ελληνικής εθνικότητας και, µε εξαίρεση τρεις (ένα Ρουµάνο και δύο Έλληνες) απέκτησαν τη λοίµωξη εντός Ελλάδας σε σεξουαλικές επαφές µε Έλληνες. Στο σύνολο των ιστορικών µε πλήρη στοιχεία, η εµπλοκή αλλοδαπού στοιχείου στον MSM πληθυσµό που απέκτησε τη λοίµωξη εντός Ελλάδας ήταν 28% (7:25), έναντι 56% (63:112) στον ετεροφυλοφιλικό πληθυσµό. % έτη Σχήµα 2: Ετήσια ποσοστά MSM στον πληθυσµό ασθενών που νόσησαν από γονόρροια ( ) Ανεξάρτητα από εθνικότητα και σεξουαλικό προσανατολισµό, 62% των ασθενών που µολύνθηκαν µέσα στην Ελλάδα και έδωσαν τη σχετική πληροφορία (n=175) ανέφεραν ότι µολύνθηκαν από περιστασιακούς σεξουαλικούς συντρόφους, 17% από το σταθερό τους σύντροφο και 19% από εκδιδόµενες γυναίκες, ελληνικής ή άλλης ή άγνωστης εθνικότητας (5%, 11% και 3%, αντίστοιχα). Σε τρεις περιπτώσεις (2%), δηλώθηκαν ως πιθανή πηγή της µόλυνσης πολλαπλές επαφές που ενέπλεκαν τόσο το σταθερό σύντροφο όσο και περιστασιακές επαφές µε εκδιδόµενες γυναίκες (2) ή/και άλλα άτοµα. Η κάθετη µετάδοση στο περιστατικό της νεογνικής οφθαλµίας ήταν από µητέρα Βουλγαρικής προέλευσης, ενώ στο δεύτερο περιστατικό παιδικής γονόρροιας δεν υπήρχαν στοιχεία για την πηγή της λοίµωξης. 3. Αντοχή Στελεχών Γονοκόκκου στα Αντιβιοτικά. Ο έλεγχος ευαισθησίας στο Ε.Κ.Α.Γ. γίνεται µε προσδιορισµό των Ελαχίστων Ανασταλτικών Συγκεντρώσεων (MIC) των αντιβιοτικών µε τη µέθοδο Etest. Για λόγους προσαρµογής στο πανευρωπαϊκό σύστηµα ελέγχου ευαισθησίας που καθοδηγείται από τo ECDC, στα ελεγχόµενα αντιβιοτικά προστέθηκαν, από το 2011, δύο επιπλέον κεφαλοσπορίνες τρίτης γενεάς (κεφιξίµη και κεφτριαξόνη) και η µακρολίδη αζιθροµυκίνη. Η κατάταξη σε κατηγορίες ευαισθησίας έγινε όπως υποδεικνύεται από το πρόγραµµα του ECDC στο οποίο µετέχει το Ε.Κ.Α.Γ., µε τα κριτήρια της

5 5/10 EUCASΤ για τις κεφαλοσπορίνες και την αζιθροµυκίνη, ενώ µε τα κριτήρια της CLSI για τις νεότερες κινολόνες. Για τα λοιπά αντιβιοτικά (βενζυλοπενικιλλίνη, τετρακυκλίνη, ερυθροµυκίνη, χλωραµφαινικόλη), η κατηγοριοποίηση των στελεχών σε ανθεκτικά, µετρίως ευαίσθητα και ευαίσθητα έγινε µε τα κριτήρια που χρησιµοποιήθηκαν κατά τα προηγούµενα χρόνια, ώστε να µη δηµιουργηθεί ασυνέχεια στην προβολή των αποτελεσµάτων της επιδηµιολογικής επιτήρησης της αντοχής του γονοκόκκου που διεξάγεται για την Ελλάδα από το Ε.Κ.Α.Γ. συνεχώς από το Τα αποτελέσµατα από τον έλεγχο ευαισθησίας στο δείγµα γονοκόκκων που αποµονώθηκαν το 2011 παρουσιάζονται για κάθε αντιβιοτικό ξεχωριστά στον Πίνακα 1, ενώ οι συνδυασµοί των χαρακτήρων αντοχής/ευαισθησίας (φαινότυποι αντοχής) των στελεχών εµφανίζονται στο Σχήµα 3, καθώς και στο Σχήµα 4 (φαινότυποι ανά ορότυπο). Στον Πίνακα 2 αναφέρονται αναλυτικά µικροβιολογικά και επιδηµιολογικά στοιχεία για τα στελέχη µε πλασµιδιακή αντοχή. Οι πιο αξιοσηµείωτες παρατηρήσεις που προκύπτουν από τα αποτελέσµατα αυτά είναι οι ακόλουθες: (α) Πλασµιδιακή Αντοχή. Η παρουσία υψηλού επιπέδου πλασµιδιακής αντοχής στην πενικιλλίνη ή/και την τετρακυκλίνη διαπιστώθηκε σε 30 (20,8%) στελέχη, από τα οποία τρία (2,1%) ήταν αµιγώς PPNG, δέκα (6,9%) φιλοξενούσαν πλασµίδια αντοχής και για τα δύο αντιβιοτικά (PPNG/TRNG) και, τέλος, τα υπόλοιπα 17 (11,8%) έφεραν µόνο Tet-M πλασµίδιο αντοχής στην τετρακυκλίνη (TRNG). Και τα 27 στελέχη που έφεραν Tet-M πλασµίδιο ήταν ταυτόχρονα ανθεκτικά και στις νεότερες κινολόνες (QRNG). Η συχνότητα αποµόνωσης στελεχών µε πλασµιδιακή αντοχή στην πενικιλλίνη αυξήθηκε σε 8,3% (σε σύγκριση µε 6% το προηγούµενο έτος). Η συχνότητα αποµόνωσης στελεχών µε το Tet-M πλασµίδιο παρέµεινε υψηλή (18,8%), αν και ελαττώθηκε λίγο σε σχέση µε το προηγούµενο έτος (22% το 2010). Από τα 13 πενικιλλινασο-παραγωγά στελέχη, ένα φιλοξενούσε πλασµίδιο αντοχής στην πενικιλλίνη ασιατικού τύπου, ενώ τα υπόλοιπα έφεραν πλασµίδιο αφρικανικού τύπου. Ανάµεσα στα Τet-M πλασµίδια που αποµονώθηκαν από τα 27 TRNG στελέχη, επικρατέστερος ήταν ο ολλανδικός τύπος, που απαντούσε σε 22 (81,5%) των στελεχών, ενώ τα υπόλοιπα πέντε TRNG στελέχη (18,5%) έφεραν πλασµίδια αµερικανικού τύπου (Πίνακας 2). (β) Χρωµοσωµατική Αντοχή. Τα ποσοστά χρωµοσωµατικής αντοχής και ενδιάµεσης ευαισθησίας στην πενικιλλίνη G, την τετρακυκλίνη, την χλωραµφαινικόλη και την ερυθροµυκίνη διατηρήθηκαν πολύ υψηλά, ενώ από τις δύο µακρολίδες που ελέγχθηκαν, η αζιθροµυκίνη βρέθηκε σηµαντικά πιο δραστική από την ερυθροµυκίνη (ποσοστό ευαίσθητων στελεχών 56% και 23%, αντίστοιχα) (Πίνακας 1). Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι χαρακτήρες χρωµοσωµατικής αντοχής απαντούσαν σε συνδυασµούς. Πέντε στελέχη έφεραν µόνο χρωµοσωµατική αντοχή (CMR 3,5%), ενώ σε όλα τα υπόλοιπα η χρωµοσωµατική αντοχή σε ένα ή περισσότερα από τα παραπάνω αντιβιοτικά διασταυρωνόταν µε αντοχή στις νεότερες κινολόνες ή και µειωµένη ευαισθησία στις κεφαλοσπορίνες (Q-CMR 16% και Q-CMR-CDS 42,4%) ή µε πλασµιδιακή αντοχή (4,2%) (Σχήµα 3). Συνολικά, χρωµοσωµατική αντοχή σε ένα τουλάχιστον από τα αντιβιοτικά πενικιλλίνη G, τετρακυκλίνη, ερυθροµυκίνη ή αζιθροµυκίνη και χλωραµφαινικόλη απαντούσε στο 66% των στελεχών.

6 6/10 (γ) Αντοχή στις Νεότερες Κινολόνες. Η συχνότητα αποµόνωσης ανθεκτικών στις νεότερες κινολόνες (QRNG) στελεχών εξακολούθησε να αυξάνεται, φθάνοντας, το 2011, σε ποσοστό 78,5% (από 72,7% το 2010, 66,4% το 2009 και 63% το 2008). Στην πλειονότητά τους, τα QRNG στελέχη ήταν πολυανθεκτικά µε χαρακτήρες χρωµοσωµατικής ή/και πλασµιδιακής αντοχής και για άλλα αντιβιοτικά. Αντοχή στις νεότερες κινολόνες απαντούσε στο 94,4% (84:89) των στελεχών µε µηειδική χρωµοσωµατική αντοχή και στο 90% (27:30) των στελεχών που φιλοξενούσαν πλασµίδια αντοχής. (δ) Αντοχή και Μειωµένη Ευαισθησία στις Κεφαλοσπορίνες. Με τα κριτήρια της EUCAST που υιοθετήθηκαν το 2011, η συχνότητα αποµόνωσης ανθεκτικών στην κεφοταξίµη στελεχών γονοκόκκου (MIC Ctx >0,125 mg/l) προσδιορίστηκε σε 34,8% και ήταν σηµαντικά αυξηµένη σε σχέση µε το προηγούµενο έτος, κατά το οποίο η συχνότητά τους, µε αναδροµική εφαρµογή των ίδιων κριτηρίων, ανερχόταν σε 21,3%. Τα ανθεκτικά στην κεφοταξίµη στελέχη ήταν όλα ευαίσθητα στην κεφτριαξόνη, ενώ τα περισσότερα από αυτά ήταν επίσης ευαίσθητα και στην κεφιξίµη (ποσοστό αντοχής στην κεφιξίµη 3,1% επί του συνόλου των γονοκόκκων που ελέγχθηκαν). Στο σηµείο αυτό πρέπει να σηµειωθεί ότι, έως και το προηγούµενο έτος, για την εκτίµηση της συχνότητας των στελεχών µε µειωµένη ευαισθησία στις νεότερες κεφαλοσπορίνες (CDS) το Ε.Κ.Α.Γ. χρησιµοποιούσε ως κριτήριο την εκδήλωση τιµών MIC κεφοταξίµης >0,064 mg/l τιµών που διαφοροποιούσαν ρητά τα CDS στελέχη από τον υπόλοιπο γονοκοκκικό πληθυσµό, αλλά δεν υπερέβαιναν το όριο ευαισθησίας της CLSI (S: 0,5 mg/l). Με την εφαρµογή αυτού του κριτηρίου, τα CDS στελέχη που ανιχνεύτηκαν κατά τα έτη 2010 και 2011 συνιστούσαν το 34% και 42,4% των αντίστοιχων ετησίων δειγµάτων γονοκόκκων που εξετάστηκαν. Ανεξάρτητα από το κριτήριο αξιολόγησης που εφαρµόστηκε, όλα τα CDS στελέχη, συµπεριλαµβανοµένων των κατά EUCAST ανθεκτικών στην κεφοταξίµη, ήταν πολυανθεκτικά, µε διασταυρούµενη υψηλού επιπέδου αντοχή στις νεότερες κινολόνες και κλινικά σηµαντική χρωµοσωµατική αντοχή ή µέτρια ευαισθησία και σε όλα τα άλλα αντιβιοτικά που ελέγχθηκαν, πλην της σπεκτινοµυκίνης (Q-CMR-CDS φαινότυπος). (ε) Ευαισθησία στη σπεκτινοµυκίνη. Η σπεκτινοµυκίνη διατήρησε την in vitro δραστικότητά της έναντι του συνόλου των στελεχών του γονοκοκκικού δείγµατος του Τύποι Στελεχών Γονοκόκκου. Η τυποποίηση των στελεχών έγινε µε το GC σύστηµα οροτυπίας, µε χρήση µονοκλωνικών αντισωµάτων έναντι της κύριας πρωτεΐνης Ι της εξωτερικής µεµβράνης του γονοκόκκου (Phadebact GC Serovar Test, BACTUS, Sweden). Τα αποτελέσµατα της τυποποίησης δίνονται στο Σχήµα 4, όπου παρουσιάζεται σε ιστόγραµµα η κατανοµή των στελεχών σε ορότυπους κατά το 2011, σε σύγκριση µε την αντίστοιχη κατανοµή κατά το Στο ίδιο ιστόγραµµα αποδίδεται και η κατανοµή των στελεχών κάθε οροτύπου σε φαινοτύπους αντοχής.

7 7/10 Το δείγµα γονοκόκκων του 2011 κατανεµήθηκε, όπως και το 2010, σε 28 διακριτούς ορότυπους, από τους οποίους, όµως, µόνο οι 14 ήταν κοινοί µε του προηγουµένου έτους. εκατέσσερις από τους ορότυπους του 2010 δεν επανεµφανίστηκαν, ενώ στη θέση τους εµφανίστηκαν 14 άλλοι. Επίσης όπως και κατά το προηγούµενο έτος, η µέγιστη πλειονότητα των στελεχών (98%) ανήκαν στην ΙΒ οροοµάδα (26 ορότυποι), ενώ στη ΙΑ οροοµάδα ανήκαν µόνον 3 στελέχη, κατανεµηµένα σε δύο ορότυπους (Arst, Ar). Επικρατέστερος παρέµεινε ο ορότυπος Bpyut, στον οποίο ανήκαν το 41% των στελεχών (έναντι 32% το 2010), µε επόµενους σε σειρά επικράτησης τους ορότυπους Bropt, και Bpyvut που απαντούσαν, αντίστοιχα, στο 11% και 6,3% του δείγµατος γονοκόκκων. Τέσσερις ακόµα ορότυποι (Bopyst, Broput και Bopyt, Bropyt) συγκέντρωναν από πέντε και έξι στελέχη ο καθένας, ενώ όλοι οι υπόλοιποι απαντούσαν σε 1-4 στελέχη έκαστος. Η στατιστικά σηµαντική συσχέτιση του οροτύπου Bpyut µε τα µειωµένης ευαισθησίας στις κεφαλοσπορίνες πολυανθεκτικά στελέχη διατηρήθηκε και ενισχύθηκε, µε 54 από τα 59 (91,5%) Bpyut στελέχη του γονοκοκκικού πληθυσµού του 2011 να εκδηλώνουν φαινότυπο Q-CMR-CDS, ο οποίος διαπιστώθηκε µόνο σε επτά στελέχη άλλων οροτύπων (Bopyut, Bpyt και B[r]opyst) (P<0.001). H αυξανόµενη παρουσία των στελεχών µε αυτόν τον συνδυασµό οροτύπου-φαινοτύπου υποδεικνύει ότι η συνεχής αύξηση της συχνότητας αποµόνωσης στελεχών µε µειωµένη ευαισθησία στις νεότερες κεφαλοσπορίνες εξακολουθεί να οφείλεται, κατά κύριο λόγο, στην εγκατάσταση και περαιτέρω διασπορά του συγκεκριµένου κλώνου στελεχών, ο οποίος πρωτοεµφανίστηκε το εκέµβριο του 2006 στη Θεσσαλονίκη, εξαπλώθηκε στη συνέχεια σε όλη τη χώρα και συνιστά πλέον ενδηµικό κλώνο για την Ελλάδα. Η κλωνική σχέση των Bpyut /CDS στελεχών που αποµονώθηκαν το 2011 µεταξύ τους, καθώς και µε εκείνα των προηγουµένων ετών, επιβεβαιώθηκε µε µοριακή τυποποίηση σε ηλεκτροφόρηση παλλόµενου πεδίου (PFGE). Ένας δεύτερος, µικρότερης έκτασης κλώνος, που η παρουσία του είχε διαπιστωθεί κατά το προηγούµενο έτος και συνίστατο από στελέχη οροτύπου Bropt µε φαινότυπο TRNG-/QRNG και Tet-M πλασµίδιο ολλανδικού (Dutch) τύπου (Bropt-/TR D -QR), διατηρήθηκε και το 2011, µε τα 15 από τα 16 στελέχη του δεύτερου σε σειρά επικράτησης οροτύπου Bropt να παρουσιάζουν τον παραπάνω φαινότυπο. Τον ίδιο φαινότυπο παρουσίαζαν δύο µόνον στελέχη άλλων οροτύπων (Brop, Bpyst), που και αυτά, κατά την τυποποίηση µε PFGE, έδειξαν πανοµοιότυπο παλσότυπο µε τα στελέχη του κλώνου Bropt-/TR D -QR. Μια τρίτη οµάδα, που διαµορφώθηκε το 2011, περιλάµβανε οκτώ στελέχη οροτύπου Bopyt ή Bropyt και φαινότυπο PPNG/TRNG/QRNG. Τα στελέχη της οµάδας αυτής (B[r]opyt/PP-TR- QR), αν και τρία διέφεραν από τα υπόλοιπα ως προς τον τύπο των πλασµιδίων αντοχής που φιλοξενούσαν (Πίνακας 2), αποδείχτηκαν επίσης φυλογενετικά συνδεδεµένα, κατατασσόµενα κατά τη µοριακή τυποποίηση σε δύο παρεµφερείς παλσότυπους. Η διατήρηση του κλώνου Bropt /TR D -QR σε συνδυασµό µε τη συγκέντρωση στελεχών B[r]opyt/PP-TR-QR ερµηνεύουν την υψηλή συχνότητα πλασµιδιακής αντοχής στην τετρακυκλίνη που παρατηρήθηκε κατά το έτος 2011.

8 8/10 Από την εξέταση των επιδηµιολογικών ιστορικών των ασθενών διαπιστώθηκε ότι τα στελέχη του ενδηµικού πολυανθεκτικού κλώνου Bpyut/Q-CMR-CDS αποµονώνονταν σε όλη τη διάρκεια του χρόνου και από όλες τις οµάδες του πληθυσµού (ετεροφυλόφιλους και MSM, Έλληνες και αλλοδαπούς µετανάστες), ενώ ένα από αυτά, που αποµονώθηκε το Νοέµβριο, προερχόταν από ασθενή που δήλωσε ότι µολύνθηκε στην Ταϊλάνδη. Από τα 17 κλωνικά συνδεδεµένα στελέχη του φαινοτύπου Bropt/TR D -QR, τα οκτώ αποκτήθηκαν σε επαφές µε εκδιδόµενες γυναίκες, ενώ ένα από αυτά δηλώθηκε πως αποκτήθηκε στο εξωτερικό (USA). Τέλος, τα οκτώ γενετικά συγγενή στελέχη της οµάδας B[r]opyt/PP-TR-QR αποκτήθηκαν όλα στην Ελλάδα σε ετεροφυλοφιλικές επαφές, ενώ τα δύο πρώτα και το προτελευταίο, κατά χρονολογική σειρά αποµόνωσης, προέρχονταν από ασθενείς µε επικίνδυνη σεξουαλική συµπεριφορά που δήλωσαν πολλαπλές επαφές µε εκδιδόµενη(-ες) γυναίκα(-ες) και άλλους συντρόφους. Στην τρίτη αυτή οµάδα ανήκε και το στέλεχος που αποµονώθηκε από το ένα εκ των δύο περιστατικών παιδικής γονόρροιας που αναφέρθηκαν το ιεθνείς Συνεργασίες Προγράµµατα Συνεργασία µε το Τµήµα Επιδηµιολογίας και ηµόσιας Υγείας της Αγγλίας (Division of Epidemiology, Public Health & Primary Care, Imperial Colindale, London, U.K.) ( ) για τη µοριακή τυποποίηση µε τη µεθοδολογία NG-MAST και MLST των QRNG στελεχών που αποµονώθηκαν στην Ελλάδα κατά την περίοδο και τη διερεύνηση της προέλευσης του πολυανθεκτικού τύπου Bropyst/QRNG και της συµβολής του στη δραµατική αύξηση της συχνότητας αντοχής στις νεότερες κινολόνες που σηµειώθηκε µετά το 2005 (βλ. ηµοσίευση Νο. 1). Sexually Transmitted Infections Surveillance Network STI Microbiology Project του ECDC. To Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Γονοκόκκου (Ε.Κ.Α.Γ.) εκπροσωπεί την Ελλάδα στο παραπάνω δίκτυο του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου Λοιµώξεων (European Center for Disease Control - ECDC), ως εξουσιοδοτηµένο σηµείο επαφής (appointed contact point) για τη Μικροβιολογία της γονόρροιας. Το STI Network ( ίκτυο για την Παρακολούθηση των Σεξουαλικώς Μεταδιδοµένων Νοσηµάτων ΣΜΝ) αποτελεί συνέχεια προγράµµατος DG SANCO/G (Public Health) της Ευρωπαϊκής Ένωσης, το οποίο λειτούργησε από το 2002 έως και το 2008 υπό την επωνυµία ESSTI (European Surveillance of Sexually Transmitted Infections) και, στη συνέχεια, τον Ιανουάριο του 2009, ενσωµατώθηκε στο ECDC. Στόχος του STI Network, όπως και του προδρόµου του προγράµµατος ESSTI, στου οποίου τις δραστηριότητες επίσης συµµετείχε το Ε.Κ.Α.Γ., είναι η συστηµατοποίηση της παρακολούθησης των ΣΜΝ µε την εγκατάσταση δοµών, όπως το σύστηµα STI-Alert µετέπειτα EPIS STI) και ενιαίων µεθοδολογιών και κριτηρίων για την καταγραφή και ανάλυση των ΣΜΝ στις χώρες της Ευρώπης.

9 9/10 Στα πλαίσια των δραστηριοτήτων του STI Network, το Ε.Κ.Α.Γ. µετείχε και κατά το 2011: (α) Στο ηλεκτρονικό σύστηµα EPIS STI (Epidemic Intelligence Information System for Sexually Transmitted Infections) που από το Σεπτέµβριο του 2010 αντικατέστησε το προηγούµενο σύστηµα STI-Alert και αποσκοπεί στη βελτιστοποίηση της επιδηµιολογικής επιτήρησης των ΣΜΝ µε την άµεση ανάρτηση στον αντίστοιχο δικτυακό τόπο του ECDC παρατηρήσεων για ενδιαφέροντα επιδηµιολογικά συµβάντα που σηµειώνονται στις χώρες του δικτύου. (β) Στο Πρόγραµµα Μικροβιολογίας των ΣΜΝ που ξεκίνησε τον Αύγουστο του 2009 από το ECDC µε ιδιαίτερη εστίαση στο γονόκοκκο. Στα πλαίσια του µικροβιολογικού προγράµµατος, το Ε.Κ.Α.Γ. µετείχε, και κατά το 2011, στην ευρωπαϊκή συλλογή στελεχών γονοκόκκου του προηγουµένου έτους (2010), καθώς και σε ποιοτικό έλεγχο της εργαστηριακής µεθοδολογίας για τον προσδιορισµό και την αξιολόγηση της ευαισθησίας του γονοκόκκου στα αντιβιοτικά. Τελικός στόχος της διενέργειας του ποιοτικού ελέγχου, που διενεργείται δύο φορές ετησίως, είναι η εναρµόνιση των µεθοδολογιών ελέγχου ευαισθησίας και των αποτελεσµάτων των χωρών-µελών του Ευρωπαϊκού ικτύου Επιτήρησης της Αντοχής του Γονοκόκκου (EURO-GASP), ώστε τα εργαστήρια που εκπροσωπούν τις χώρες να ενταχθούν σταδιακά, εφόσον κριθούν ότι πληρούν τις προϋποθέσεις, στο σύστηµα αποκεντρωµένου ελέγχου (Decentralized GC Antimicrobial Susceptibility Testing). Το Ε.Κ.Α.Γ. είχε άριστες επιδόσεις στους ποιοτικούς ελέγχους που διενεργήθηκαν έως σήµερα, οπότε, από το έτος 2011, συµπεριλαµβάνεται στα εργαστήρια που συµµετέχουν στο πρόγραµµα µε τα δικά τους αποτελέσµατα από τον έλεγχο ευαισθησίας των στελεχών που αποµονώνονται στην Ελλάδα. (γ) Στη συγκέντρωση και επεξεργασία επιδηµιολογικών δεδοµένων για τη γονόρροια στην Ελλάδα κατά το 2011 και την αποστολή τους στο ECDC µέσω του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ., που είναι το κεντρικό σηµείο εθνικής επαφής µε το ECDC. ηµοσιεύσεις & Ανακοινώσεις Ε.Κ.Α.Γ. (2011) 1. Mavroidi A, Tzelepi E, Siatravani E, Godoy D, Miriagou V, Spratt BG. Analysis of emergence of quinolone-resistant gonococci in Greece by combined use of Neisseria gonorrhoeae Multi-Antigen Sequence Typing and Multi-Locus Sequence Typing. Journal of Clinical Microbiology 2011, 49, Τζελέπη Ε. Γονόκοκκος: Επιδηµιολογική διερεύνηση και µικροβιολογική διάγνωση. Εισήγηση σε Κλινικό Φροντιστήριο µε θέµα Σεξουαλικώς Μεταδιδόµενα Νοσήµατα. 5 o Εθνικό Συνέδριο Κλινικής Μικροβιολογίας & Νοσοκοµειακών Λοιµώξεων, Αθήνα, Φεβρουαρίου ηµοσίευση σε αντίστοιχο τεύχος της Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας, σελ Τζελέπη Ε. Γονόρροια και Γονόκοκκος. Ετήσιο µάθηµα σε µεταπτυχιακούς φοιτητές Εθνικής Σχολής ηµόσιας Υγείας, Υγειονοµική Σχολή, Αθήνα, 2 Νοεµβρίου 2011.

10 10/10 Πίνακας 1 Ελάχιστες Ανασταλτικές Συγκεντρώσεις (MIC) και ποσοστά αντοχής-ευαισθησίας 144 στελεχών Neisseria gonorrhoeae έτους 2011 σε οκτώ αντιβιοτικά Αντιβιοτικά [n=αριθµός στελεχών που Οµάδα Ευαισθησίας (κριτήρια οµαδοποίησης στελεχών) # Αριθµός (%) στελεχών Τιµές Etest MIC & (mg/l) Πενικιλλίνη G (Pen) Πλασµιδιακή αντοχή (PPNG, παραγωγή πενικιλλινάσης) 13 (9,0) 3 >32 [n=144] Χρωµοσωµατική Αντοχή (CMPR, ΜIC >1 mg/l) 38 (26,4) 1,5 4 Ενδιάµεση ευαισθησία (0,094 1 mg/l) 80 (55,6) 0,094 1 Ευαισθησία (MIC 0,064 mg/l) 12 (8,3) 0,008 0,047 Κεφοταξίµη (Ctx) Αντοχή (EUCAST, MIC >0,125 mg/l) 31 (34,8) 0,19 0,75 [n=89] Ευαισθησία (EUCAST, MIC 0,125 mg/l) 58 (65,2) 0,002 0,125 Κεφιξίµη (Cfx) Αντοχή (EUCAST, MIC >0,125 mg/l) 3 (3,1) 0,19 [n=95] Ευαισθησία (EUCAST, MIC 0,125 mg/l) 92 (96,8) 0,016 0,125 Κεφτριαξόνη (Cro) Αντοχή (EUCAST, MIC >0,125 mg/l) 0 [n=105] Ευαισθησία (EUCAST, MIC 0,125 mg/l) 105 (100) 0,002 0,125 Σπεκτινοµυκίνη (Sp) Αντοχή (MIC >64 mg/l)) 0 [n=144] Ευαισθησία (MIC 32 mg/l) 144 (100) 2 24 Τετρακυκλίνη (Te) Πλασµιδιακή αντοχή (TRNG, παρουσία tetm γονιδίου) 27 (18,8) 6 24 [n=144] Χρωµοσωµατική αντοχή (CMTR, MIC >1 mg/l) 46 (31,9) 1,5 4 Ενδιάµεση ευαισθησία (0,38 1 mg/l) 49 (34,0) 0,38 1 Ευαισθησία (MIC 0,25 mg/l) 22 (15,3) 0,016 0,25 Ερυθροµυκίνη (Ery) 113 Αντοχή (CMER, MIC >1 mg/l) 40 (35,4) 1,5 4 [n=113] Ενδιάµεση ευαισθησία (0,38 1 mg/l) 47 (41,6) 0,38 1 Ευαισθησία (MIC 0,25 mg/l) 26 (23,0) 0,016 0,25 Αζιθροµυκίνη (Azm) 68 Αντοχή (CMAR, EUCAST, MIC >0,5 mg/l) 6 (8,8) 0,75 [n=68] Ενδιάµεση ευαισθησία (EUCAST, MIC 0,38 0,5 mg/l) 24 (35,3) 0,38 0,5 Ευαισθησία (EUCAST, MIC 0,25 mg/l) 38 (55,9) 0,016 0,25 Χλωραµφαινικόλη (Cm) Αντοχή (CMCR, MIC >1 mg/l) 94 (65,3) 1,5 12 [n=144] Ενδιάµεση ευαισθησία (0,38 1 mg/l) 41 (28,5) 0,38 1 Ευαισθησία (MIC 0,25 mg/l) 9 (6,2) 0,016 0,25 Νορφλοξακίνη (Nor) Αντοχή (QRNG, MIC >0,5 mg/l) 113 (78,5) 2 64 [n=144] Ευαισθησία (MIC 0,25 mg/l) 31 (21,5) 0,016 0,047 Σιπροφλοξακίνη (Cip) Αντοχή (QRNG, MIC >0,5 mg/l) 112 (77,8) 0,75 >32 [n=144] Ενδιάµεση ευαισθησία (QRNG, 0,064 0,5 mg/l) 1 (0,7) 0,5 Ευαισθησία (MIC 0,064 mg/l) 31 (21,5) 0,002 0,023 # Ο προσδιορισµός των MIC των αντιβιοτικών έγινε µε τη µέθοδο Etest. H κατάταξη των στελεχών σε κατηγορίες ευαισθησίας έγινε: για τα αντιβιοτικά Pen, Te, Sp και Cip µε τα κριτήρια της CLSI, για τις κεφαλοσπορίνες και την αζιθροµυκίνη µε τα κριτήρια της EUCAST και, για τα αντιβιοτικά Ery, Cm και Nor, µε κριτήρια από τη διεθνή βιβλιογραφία. & Για προσαρµογή των κριτηρίων αυτών στη µεθοδολογία του Etest, οι τιµές MIC που βρίσκονται ανάµεσα σε δύο υποδιπλάσιες συγκεντρώσεις αντιβιοτικού στρογγυλεύονται προς την µεγαλύτερη εκ των Λόγω της εισαγωγής τριών πρόσθετων αντιβιοτικών (κεφιξίµης, κεφτριαξόνης και αζιθροµυκίνης) στον έλεγχο ευαισθησίας του Ε.Κ.Α.Γ. κατά το 2011, τα οικονοµικά του Κέντρου δεν επέτρεψαν να ελεγχθεί το σύνολο των στελεχών και στις τρεις κεφαλοσπορίνες και τις δύο υπό έλεγχο µακρολίδες. Ελήφθη όµως µέριµνα, ώστε κάθε στέλεχος να ελεγχθεί σε µία τουλάχιστον κεφαλοσπορίνη και σε µία τουλάχιστον µακρολίδη.

11 11/10 Φαινότυποι Αντοχής Στελεχών Γονοκόκκου 2011 Q-CMR-CDS 42% PMR 21% QR 2% PP 2% PP/TR/QR 7% TR/QR 12% Q-CMR 16% CMR 3.5% I/S 13% S 3% Σχήµα 3. Κατανοµή των 144 στελεχών γονοκόκκου του έτους 2011 σε φαινότυπους αντοχής Συντοµογραφίες: PMR, πλασµιδιακή αντοχή (Plasmid-Mediated-Resistance) PP, πλασµιδιακή αντοχή στην πενικιλλίνη πενικιλλινασο-παραγωγά (Penicillinase-producing) PPNG στελέχη TR, πλασµιδιακή αντοχή στην τετρακυκλίνη TRNG στελέχη µε Tet-M πλασµίδιο αντοχής QR, αντοχή στις νεότερες κινολόνες (Quinolone Resistance) QRNG στελέχη CMR, χρωµοσωµατική αντοχή (Chromosomally Mediated Resistance) σε ένα ή περισσότερα από τα αντιβιοτικά PenG, Te, Ery/Azm, Cm. Q-CMR, φαινότυποι µε διασταυρούµενους χαρακτήρες χρωµοσωµατικής αντοχής και αντοχής στις νεότερες κινολόνες. Q-CMR-CDS, µειωµένη ευαισθησία στις κεφαλοσπορίνες (Cephalosporin Decreased Susceptibility) όλα τα CDS στελέχη ήταν ταυτόχρονα Q-CMR. I/S, στελέχη χωρίς κανένα χαρακτήρα αντοχής, αλλά µε µέτρια ευαισθησία σε ένα τουλάχιστον από τα αντιβιοτικά που ελέγχθηκαν S, ευαισθησία σε όλα τα αντιβιοτικά Σηµείωση: Στις περιοχές CMR & QR δεν έχουν συνυπολογιστεί τα ποσοστά των PMR στελεχών που έφεραν CMR ή/και QR χαρακτήρες σε συνδυασµό µε την παρουσία πλασµιδίων. Οι φαινότυποι των PMR στελεχών παρουσιάζονται αναλυτικά στον Πίνακα 2.

12 12/10 Πίνακας 2 Μικροβιολογικά Χαρακτηριστικά και Στοιχεία Προέλευσης Στελεχών Γονοκόκκου µε Πλασµίδια Αντοχής που αποµονώθηκαν κατά το έτος 2011 ΣΤΕΛΕΧΗ (κωδικός Ε.Κ.Α.Γ. / ηµεροµηνία αποµόνωσης) Χαρακτήρες Αντοχής # Ορότυπος Πλασµιδιακό Περιεχόµενο Επιδηµιολογικά Στοιχεία (τόπος απόκτησης της λοίµωξης / εθνικότητα ασθενούς και εµπλεκοµένων συντρόφων / χαρακτηριστικά σεξουαλικής επαφής) PPNG (n=3) pα3306 / Pen 4 Arst african + cr Αθήνα, Αλβανός, περιστασιακή σχέση µε Ελληνίδα pα3343 / Pen 4 Cm 1.5 Brpyut african + conj + cr Αθήνα, Έλληνας, περιστασιακή σχέση µε Ελληνίδα pτ3137 / Pen 32 Ar african + cr Θεσσαλονίκη, Έλληνας, περιστασιακή σχέση PPNG/TRNG/QRNG (n=10) ptqτζ-13 / Pen >32 Te 16 Cip >32 Nor 48 Bropyt african + Tet-M D + cr Πειραιάς, Βούλγαρος, µε σταθερή σύντροφο & πολλαπλές περιστασιακές σχέσεις ptqα3308 / Pen 6 Te 12 Cip >32 Nor 24 B opyt african + Tet-M D + cr Αθήνα, Πακιστανός, µε εκδιδόµενη αλλοδαπή & πολλαπλές περιστασιακές σχέσεις ptqα3333 / Pen 3 Te 8 Cip >32 Nor nt B opyt african + Tet-M D + cr Αθήνα, Έλληνας, περιστασιακή σχέση µε Ελληνίδα ptqακ-01 / Pen >32 Te 16 Cip >32 Nor 24 Bropyt african + Tet-M D + cr Αθήνα, Αλβανικής καταγωγής θήλυ 6 ετών, στοιχεία πρόκλησης λοίµωξης άγνωστα ptqα3383 / Pen >32 Te 24 Cip >32 Nor 24 Cm 1,5 Bropyst african + Tet-M A + cr Αθήνα, Έλληνας, περιστασιακή σχέση µε Ελληνίδα ptqα3390 / Pen >32 Te 24 Cip 32 Nor 16 Cm 3,5 B opyt african + Tet-M D + cr Αθήνα, Έλληνας, περιστασιακή σχέση µε Ελληνίδα ptqα3396 / Pen 4 Te 6 Cip 3 Arst african + Tet-M A + cr Αθήνα, Πακιστανός, περιστασιακή σχέση µε γυναίκα άγνωστης εθνικότητας ptqα3420 / Pen >32 Te 24 Cip 4 Nor 12 B opyt african + Tet-M A + cr Αθήνα, Έλληνας, περιστασιακή σχέση µε Ελληνίδα ptqα3421 / Pen 6 Te 16 Cip 4 Nor nt B opyt asian + Tet-M A + cr Αθήνα, Έλληνας, µε εκδιδόµενη Ελληνίδα ptqα3425 / Pen >32 Te 24 Cip 8 Nor nt Cm 1.5,5 B opyt african + Tet-M A + cr Αθήνα, Βούλγαρος, περιστασιακή σχέση µε αλλοδαπή TRNG/QRNG (n=17) tqα3268 / Te 16 Cip 1.5 Nor 4 Bropt xxxxxxxtet-m D + cr Αθήνα, Αλβανός, περιστασιακή σχέση µε Ελληνίδα tqα3282 / Te 12 Cip 1.5 Nor 6 Bropt xxxxxxxtet-m D + cr Αθήνα, Έλληνας, µε εκδιδόµενη αλλοδαπή tqα3287 / Te 8 Cip 2.5 Nor 6 Bropt xxxxxxxtet-m D + cr Μαϊάµι U.S.A., Έλληνας MSM, µε σταθερό MSM σύντροφο tqα3294 / Te 8 Cip 1.5 Nor 6 Bropt xxxxxxxtet-m D + cr Αθήνα, Αλβανός, περιστασιακή σχέση µε γυναίκα άγνωστης εθνικότητας tqα3298 / xxxxte 8 Cip 1.5 Nor 4 Cm 2 Bropt xxxxxxxtet-m D + cr Αθήνα, Μαροκινός, περιστασιακή σχέση µε εκδιδόµενη Ελληνίδα tqα3302 / Te 8 Cip 1.5 Nor 6 Bropt xxxxxxxtet-m D + cr Αθήνα, Έλληνας, µε εκδιδόµενη Ελληνίδα tqα3303 / Te 8 Cip 1.5 Nor 6 Bropt xxxxxxxtet-m D + cr Αθήνα, Έλληνας, µε εκδιδόµενη αλλοδαπή tqα3305 / Te 8 Cip 2.5 Nor 4 Bpyst xxxxxxxtet-m D + cr Αθήνα, Έλληνας, περιστασιακή σχέση µε Ελληνίδα tqτζ-14 / Te 12 Cip 1.5 Nor 4 Bropt xxxxxxxtet-m D + cr Πειραιάς, Πακιστανός MSM, σχέση µε MSM άγνωστης εθνικότητας tqα3320 / Te 12 Cip 3.5 Nor 8 Bropt xxxxxxxtet-m D + cr Αθήνα, Αλβανός, περιστασιακή σχέση µε αλλοδαπή άγνωστης εθνικότητας tqα3344 / Te 8 Cip 1.5 Nor nt Bropt xxxxxxxtet-m D + cr Αθήνα, Έλληνας, περιστασιακή σχέση µε Ελληνίδα tqα3347 / Te 12 Cip 1.5 Nor nt Bropt xxxxxxxtet-m D + cr Αθήνα, Έλληνας, περιστασιακή σχέση µε γυναίκα άγνωστης εθνικότητας tqα3361 / Te 8 Cip 0.5 Nor nt Brop xxxxxxxtet-m D + cr Αθήνα, Αλβανός, µε εκδιδόµενη Ρωσίδα tqα3370 / Te 12 Cip 1.5 Nor nt Bropt xxxxxxxtet-m D + cr Αθήνα, Έλληνας, µε εκδιδόµενη Ελληνίδα tqα3376 / Te 8 Cip 1.5 Nor 4 Cm 1.5 Azm 1 Bropt xxxxxxxtet-m D + cr Ελλάδα, Έλληνας, µε εκδιδόµενη άγνωστης εθνικότητας tqτζ-19 / Te 12 Cip 1.5 Nor 6 Bropt xxxxxxxtet-m D + cr Πειραιάς, Έλληνας, µε εκδιδόµενη άγνωστης εθνικότητας tqα3385 / Te 12 Cip 1.5 Nor 6 Bropt xxxxxxxtet-m D + cr Αθήνα, Έλληνας MSM, περιστασιακή MSM σχέση µε Ιταλό # Οι εκθέτες δείχνουν την αντίστοιχη MIC σε mg/l. Συντοµογραφίες: Pen, πενικιλλίνη. Tet, τετρακυκλίνη, Cip, σιπροφλοξακίνη, Nor, νορφλοξακίνη, Cm, χλωραµφαινικόλη, Azm, αζιθροµυκίνη. african, asian, αφρικανικού- ή ασιατικού τύπου πλασµίδιο αντοχής στην πενικιλλίνη (3,2 και 4,5 ΜDa, αντίστοιχα). conj, συζευκτικό πλασµίδιο (24,5 MDa). Tet-M, συζευκτικό πλασµίδιο (25,2 MDa) µε ενσωµατωµένο γονίδιο αντοχής για την τετρακυκλίνη, ολλανδικού τύπου ( D ) ή αµερικανικού τύπου ( Α ). cr, κρυπτικό πλασµίδιο (2,6 Mda). MSM, οµο-/αµφιφυλοφιλικός σεξουαλικός προσανατολισµός.

13 13/ (n=150) 2011 (n=144) % Arst Ar Ast Av Bopst Bopyst Bopyt Bopyut Bp Bpst Bput Bpys Bpyst Bpyt Bpyu Bpyust Bpyut Bpyvt Bpyvut Brop Bropst Bropt Broput Bropy Bropys Bropyst Bropyt Bropyut Brpst Brpys Brpyst Brpyu Brpyus Brpyust Brpyut Bryu Bs Bvt Byu Byut Byvut Byvt % Arst Ar Ast Av Bopst Bopyst Bopyt Bopyut Bp Bpst Bput Bpys Bpyst Bpyt Bpyu Bpyust Bpyut Bpyvt Bpyvut Brop Bropst Bropt Broput Bropy Bropys Bropyst Bropyt Bropyut Brpst Brpys Brpyst Brpyu Brpyus Brpyust Brpyut Bryu Bs Bvt Byu Byut Byvut Byvt Σχήµα 4. Κατανοµή στελεχών Neisseria gonorrhoeae σε ορότυπους και φαινότυπους αντοχής κατά τα έτη 2010 και red PMR (πλασµιδιακή αντοχή και συνδυασµοί της µε αντοχή στις νεότερες κινολόνες ή/και χαρακτήρες χρωµοσωµατικής αντοχής). ros ERNG (στελέχη µε υψηλού επιπέδου αντοχή στις µακρολίδες). gre CMR (χρωµοσωµατική αντοχή σε ένα τουλάχιστον από τα αντιβιοτικά Pen, Te, Ery/Azm, Cm). tea QRNG (στελέχη ανθεκτικά στις νεότερες κινολόνες, εξαιρουµένων των PMR-QRNG και των QRNG-CDS, που συµπεριλαµβάνονται στις κατηγορίες PMR και CDS, αντίστοιχα). pal CDS (µειωµένη ευαισθησία στις κεφαλοσπορίνες) όλα τα CDS στελέχη ήταν παράλληλα QRNG και CMR. yel I/S (µέτρια ευαισθησία σε ένα τουλάχιστον αντιβιοτικό, ευαισθησία στα υπόλοιπα). whi S (ευαισθησία σε όλα τα αντιβιοτικά).