Βήχας: Προβληµατισµοί στη διάγνωση και αντιµετώπιση. Θεοφάνης Τσιλιγιάννης Παιδίατρος - Παιδοπνευµονολόγος

Transcript

1 Βήχας: Προβληµατισµοί στη διάγνωση και αντιµετώπιση Θεοφάνης Τσιλιγιάννης Παιδίατρος - Παιδοπνευµονολόγος

2 Τι είναι ο βήχας (ένα ή δύο παρόµοια πράγµατα;) Widdicombe J Fonata G: Cough: What s in a name? Eur Respir J 2006; 28:10 Αντανακλαστικό του βήχα (Cough reflex) Εκπενυστικό αντανακλαστικό (Expiratory reflex)

3 Τι είναι ο βήχας Προστατευτικό αντανακλαστικό των αεραγωγών Σκοπός: Η διατήρηση των αεραγωγών ανοιχτών Πώς; Με την αποβολή των ξένων σωµατιδίων, των εκρίσεων και των εξιδρωµάτων.

4 Πώς εκλύεται ο βήχας Ερεθισµός νευρικών υποδοχέων του βήχα Προσαγωγός οδός (Πνευµονογαστρικό) στο κένρο του βήχα στον προµήκη Περιφερικά κινητικά νεύρα - Πνευµονογαστρικό - Φρενικό - Νωτιαία νεύρα Ανώτεραεγκεφαλικάκέντρατουφλοιού (προκαλούν ή καταστέλλουν το βήχα)

5 Ποια ερεθίσµατα προκαλούν βήχα Χηµικά ερεθίσµατα Μηχανικά ερεθίσµατα Παραµόρφωση αεραγωγών Μεσολαβητές φλεγµονής (Inflammatory Mediators)

6 Πού εντοπίζονται οι υποδοχείς του βήχα Αναµφισβήτητη έκκλυση του βήχα - Λάρυγας, Τραχεία - Τρόπιδα, Μεγάλοι Βρόγχοι -?Μικροί βρόγχοι, Βρογχιόλια - Εξω ακουστικός πόρος OΧΙ αποδεδειγµένα - Ρινικός βλεννογόνος - Παραρρίνια, Φάρυγγας - Οισοφάγος J Widdicombe, Eur Respir J, 2006

7 1. Βαθιά εισπνοή Στάδια του βήχα 2. Κλείσιµο γλωττίδας και σύσπαση του διαφράγµατος, των µεσοπλευρίων, των κοιλιακών και µυών του περινέου µε αύξηση των ενδοθωρακικών πιέσεων µέχρι 300 mmhg, συµπίεση και σύνθλιψη των αεραγωγών 3. Αιφνίδια διάνοιξη γλωττίδας, απότοµη έξοδος αέρα µε µεγάλη ορµή

8 Το εκπνευστικό αντανακλαστικό Expiration reflex Μηχανικά ή χηµικά ερεθίσµατα Λάρυγγας ή τραχεία Βίαιη εκνπευστική κινηση (χωρίς προηγούµενη εισπνοή) µε: - κλείσιµο τηςγλωτίδος - Απότοµη διάνοιξη και βίαιη εκπνευστική φάση Williams CBJ 1841, Korpas J 1979

9 ιαγνωστική προσέγγιση: Ο βήχας είναι σύµπτωµα!!!! ιάγνωση της υποκείµενης νόσου Ιστορικό Χαρακτηριστικά Τρόπος έναρξης, εξέλιξης Συνοδά συµπτώµατα (καταρροή, Πυρετός) Παρουσία στον Υπνο Εκλυτικά αίτια Παρουσία ατοπίας στο παιδί ή στην οικογένεια Α/Ε Παρακλινικός έλεγχος

10 Το παιδί µε τασυχνάεπεισόδιαβήχα Αιτία: Ιογενείς λοιµώξεις αναπνευστικού (ανώτερο ΚΑΙ κατώτερο) Μηχανισµός: - Βλάβη επιθηλιακών κυττάρων - Εκθεση νευρικών απολήξεων υποδοχέων Μείωση ουδού ερεθίσµατος Ταχύτερη διείσδυση εξωγενών ερεθισµάτων - Φλεγµονή ταχυκινίνες άµεσος ερεθισµός - Παραγωγή εκκρίσεων. Am Rev Respir Dis 1990;141:428

11 Ιογενείς Λοιµώξεις: Αλήθειες που ξεχνιούνται Το αναπνευστικό σύστηµα (ανώτερο και κατώτερο) προσβάλλεται συνολικά και ενιαία από τους ιούς. εν είναι όλες οι ιoγενείς λοιµώξεις ίδιες. εναντιδρούνόλαταπαιδιάµε τον ίδιο τρόπο στις ιογενείς λοιµώξεις εν βήχουν όλα τα παιδιά το ίδιο ακόµη και µε την ίδια ίωση, ή µε τις ίδιες εκκρίσεις.

12 Οβήχαςτωνιογενώνλοιµώξεων: Πορεία ιάρκεια Αρχικά ξηρός αραιός µε υδαρή καταρροή Προoδευτικά συχνότερος, εντονότερος Παραγωγικός µετά το τρίτο 24ωρο, µε βλεννοπυώδεις εκκρίσεις Σταδιακά αραιότερος µε επιµονή το βράδυ πριν την κατάκλιση και το πρωί µετά την έγερση Υποχώρηση σε 7 µε 10 µέρες Παρουσία ατοπίας: Μεγαλύτερη ένταση ΚΑΙ διάρκεια Am Rev Respir Dis 1996;153:1259

13 Γιατί κάνει εµετό το παιδί που βήχει; Πιθανός ερεθισµός του παρακείµενου κέντρου του εµέτουαπότοβήχα Εντονες συσπάσεις των µυών και των οργάνων του υποφάρυγγα µε ερεθισµό των υποδοχέων του αντανακλαστικού του εµέτου Εκβολή εκκρίσεων µε τοβήχαβραχεία παραµονή στο φάρυγγα Εντονη σύσπαση διαφράγµατος - ΓΟΠ

14 Τα συχνότερα αίτια χρόνιου βήχα

15 Το παιδί µε πραγµατικό χρόνιο βήχα Το 73% των παιδιών µε χρόνιο βήχα που παραπέµφθηκαν για εκτίµηση είχαν άσθµα Br J Gen Pract Οσο πιο µικρό είναι το παιδί µε αληθινό χρόνιο βήχα τόσο πιο πιθανό είναι να πάσχει από κάποιο σοβαρό νόσηµα.

16 Το παιδί µε τοχρόνιοβήχα: Τι συµβαίνει στην καθηµερινή πράξη «Γιατρέ το παιδί βήχει συνέχεια εδώ και τρείς µήνες» Ποια είναι η συχνότερη αιτία; Οι αλεπάλληλες ιογενείς λοιµώξεις Μυστικά - Ο πυρετός συχνά απουσιάζει!!! - Συνοδεία Πορεία ρινικών εκκρίσεων - Απουσία συµπτωµάτων κατά κανόνα το καλοκαίρι

17 Ψυχογενής βήχας Οχι σπάνιος Παιδιά σχολικής και εφηβικής ηλικίας Μεγάλο ποσοστό έχει ιστορικό άσθµατος Απουσία νυχτερινού βήχα Εκκλυτικά αίτια Ψυχολογικοί παράγοντες

18 Θεραπευτική προσέγγιση: Ο βήχας είναι σύµπτωµα!!! ιάγνωση και αιτιολογική θεραπεία της υποκείµενης νόσου. Γιατίναχορηγήσουµε αντιβηχικά; - Γιατί αντιπυρετικά στον πυρετό που είναι επίσης σύµπτωµα; - Γιατί χορηγούµε αναλγητικά για τον πόνο;

19 Αντιβηχικά Πότε ΕΝ ΠΡΕΠΕΙ να χορηγούνται Όταν η αιτιολογική θεραπεία της υποκείµενης νόσου επιφέρει την εξάλειψη του βήχα (π.χ. άσθµα) Όταν απαιτείται ριζική αντιµετώπιση της αιτίας που προκαλεί το βήχα (π.χ. ξένο σώµα) Όταν η καταστολή του βήχα εµποδίζει την αποβολή των εκκρίσεων (π.χ. κυστική ίνωση)

20 Αντιβηχικά Ηφαρµακολογική αναστολή του αντανακλαστικού του βήχα είναι διαφορετική από αυτήν του εκπνευστικού αντανακλαστικού Κωδεΐνη Αντιβηχικά που δρούν κεντρικά Αντιβηχικά που δρούν περιφερικά Αντιϊσταµινικά µε κατευναστική δράση

21 Αντιβηχικά εν δρούν πάντοτε, ούτε όλες τις φορές, ακόµη και στον ίδιο ασθενή. Ανακούφιση από τον επίµονο βήχα σε ιογενείς λοιµώξεις: «Μη Βλάπτειν», αρκεί να ξέρουµε τι θεραπεύουµε. Το πιο αποτελεσµατικό αντιβηχικό (όταν δεν χρειάζεται αντιβηχικό): Α tincture of time

22 Ειδική περίπτωση (χωρίς σχόλια) Παιδιά 2 6 ετών µε ιστορικόατοπίας Εναρξη µε καταρροή, και επίµονο, συχνότατο βήχα, σχεδόν µε κάθε αναπνοή, µη ανταποκρινόµενο σε αγωγή για 2 έως 4µέρες Prof A- USA: Yes, we see patients who cough too much, and we don t know why Prof B- Europe: We see patients like those you describe, and I don t know what to do, so if you find something that helps please let me know

23 Θεραπευτική προσέγγιση: Συµπεράσµατα Βεβαιώστε τους γονείς ότι - Το παιδί δεν έχει κανένα σοβαρό πρόβληµα επειδή βήχει έτσι - εν κινδυνεύει από το δυνατό βήχα - εν κινδυνεύει από τους εµέτους που συνοδεύουν το βήχα ώστε αν πιστεύετε κάποιο αντιβηχικό Μην ξεχνάτε το πιο αποτελεσµατικό αντιβηχικό σε αυτές τις περιπτώσεις: The tincture of time