Transcript

1 Άρθρο 12 ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ Το Ταµείο εγκρίνει στα άµεσα µέλη του και στα έµµεσα µέλη της ιδίας οικογενείας που πάσχουν από ιδιαίτερα σοβαρή ασθένεια, τη µετάβαση σε ενδεδειγµένα θεραπευτήρια και διαγνωστικά κέντρα της Ευρώπης (κρατικά νοσοκοµεία νοσηλεία σε δίκλινο δωµάτιο) µε σκοπό τη σωστή διάγνωση και θεραπεία (Αρθρ. 39 Ν. 1759/88 και Υ.Α.: Φ 7/15/97 ΦΕΚ 22/Β/97). Η νοσηλεία σε χώρα εκτός Ευρώπης εγκρίνεται µόνο στην περίπτωση που το συγκεκριµένο περιστατικό δεν αντιµετωπίζεται σε ευρωπαϊκή χώρα. Στις περιπτώσεις αυτές η µη δυνατότητα αντιµετωπίσεως του περιστατικού σε ευρωπαϊκή χώρα πρέπει να βεβαιώνεται µε γνωµάτευση τακτικού καθηγητή της ειδικότητας της νόσου ή ιευθυντή Κλινικής Νοσοκοµείου ή της προβλεπό- µενης από το Νόµο ειδικής Υγειονοµικής Επιτροπής. Στην γνωµάτευση επιπλέον θα αναφέρεται απαραίτητα η χώρα και το συγκεκριµένο εξειδικευµένο νοσηλευτικό ίδρυµα στο οποίο θα παρασχεθεί η νοσηλεία. εν καταβάλλεται δαπάνη για νοσηλεία σε ιδιωτικές κλινικές του εξωτερικού, πλην περιστατικών που αφορούν παιδιά ηλικίας µέχρι δεκατεσσάρων (14) ετών (Υπ. Απόφ. Φ. 15/97 ΦΕΚ 22/97 τ. Β) Περιπτώσεις νοσηλείας στο εξωτερικό και διαδικασία. α) Εκτακτα περιστατικά κατά τη διάρκεια βραχυπρόθεσµης παραµονής στο εξωτερικό για οποιοδήποτε λόγο. β) Περιπτώσεις χορήγησης άδειας για διάγνωση στο εξωτερικό. γ) Περιπτώσεις χορήγησης άδειας για θεραπεία εκδηλωθείσης ασθένειας α) Για τα περιστατικά του εδαφ. α' παρ απαιτείται αναλυτική βεβαίωση - γνωµοδότηση περί της φύσεως του εκτάκτου του περιστατικού και της ανάγκης επέµβασης - θεραπείας. β) Για τα περιστατικά του εδαφ. β' παρ υποβάλλεται αίτηση συνοδευόµενη από γνωµάτευση Καθηγητή Πανεπιστηµιακής Κλινικής της ειδικότητας της νόσου ή αναπληρωτή καθηγητή από δηµόσιο νοσηλευτικό ίδρυµα, στην οποία αναφέρεται: ποιες εξετάσεις έγιναν και την ανάγκη µεταβάσεως στο εξωτερικό για τη διάγνωση. γ) Για τα περιστατικά του εδαφ. γ' παρ υποβάλλεται αίτηση συνοδευόµενη από γνωµάτευση καθηγητή ή αναπληρωτή καθηγητή της ειδικότητας της νόσου ή επιστηµονικού ιευθυντή αρµόδιας Κλινικής δηµοσίου νοσοκοµείου στην οποία θα αναφέρεται: 1) Το είδος της πάθησης, 2) Εάν και πού νοσηλεύθηκε και για πόσο χρόνο. 3) Ποιες εξετάσεις έγιναν. 4) Τι θεραπεία έγινε. 5) Την αναγκαιότητα λόγω αδυναµίας άµεσης αντιµετώπισης του περιστατικού στην Ελλάδα σε δηµόσιο ή ιδιωτικό νοσηλευτήριο και το επείγον της µετάβασης στο εξωτερικό. Για όλες τις παραπάνω περιπτώσεις αποφασίζει το.σ.

2 δ) Για την χορήγηση αδείας για διάγνωση ή νοσηλεία στο εξωτερικό, µεταξύ άλλων, απαιτείται βεβαίωση του νοσηλευτικού ιδρύµατος της αλλοδαπής για το ότι δέχεται για νοσηλεία κλπ τον ασφαλισµένο, την ηµέρα εισαγωγής του και το χρόνο νοσηλείας. ε) Ακόµη, περιστατικά που δεν εµπίπτουν στις παραπάνω τρεις κατηγορίες θα αντιµετωπίζονται από το.σ. κατά περίπτωση. στ) Σε περίπτωση που επιβάλλεται από την εξέλιξη της ίδιας ασθένειας ανεξαρτήτως σηµείου ή οργάνου του σώµατος και νέα µετάβαση στο εξωτερικό το.σ. δύναται κατόπιν γνωµατεύσεως του θεράποντος γιατρού της αλλοδαπής να εγκρίνει για άλλη µια φορά τη µετάβαση. Η διάγνωση ή η θεραπεία θα πραγµατοποιείται στο ίδιο νοσηλευτικό ί- δρυµα και από το ίδιο επιστηµονικό προσωπικό του νοσηλευτικού ιδρύµατος. ζ) Σε περίπτωση πραγµατοποιήσεως εξετάσεων, θεραπειών, επεµβάσεων, ως και αγορά θεραπευτικών µέσων, οργάνων, µηχανηµάτων κλπ. στο εξωτερικό χωρίς τη χορήγηση σχετικής αδείας από το Ταµείο, καταβάλλονται τα ισχύοντα για την Ελλάδα ποσά και πάντα σύµφωνα µε τους όρους και προϋποθέσεις του Υγ. Κανονισµού, εφόσον διαπιστούται η ανάγκη περιθάλψεως ή αγοράς θεραπευτικών µέσων, οργάνων, µηχανηµάτων κ.λπ. Επίσης σε περίπτωση νοσηλείας σε χώρες εκτός Ε.Ε. (Ε.O.K.) λόγω αιφνίδιου και αναπότρεπτου περιστατικού (εκτάκτου - επείγοντος) κατά τη διάρκεια προσωρινής διαµονής, οι δαπάνες θα καταβάλλονται σύµφωνα µε το ισχύον τιµολόγιο στην Ελλάδα. η) Για εξετάσεις, θεραπείες και νοσηλεία σε χώρες εκτός Ε.Ε. (Ε.Ο.Κ.), οι λογαριασµοί (τιµολόγια) θα πρέπει να περιγράφουν αναλυτικά τις παροχές υπηρεσιών (ανά ηµέρα και ιατρική πράξη), άλλως δεν θα αναγνωρίζονται και δεν θα αποδίδονται οι σχετικές δαπάνες (Έγγρ. Υ.Ε. και Κ.Α. 7/378/ ) απάνες α) Το Ταµείο συµµετέχει στις δαπάνες νοσηλείας όπως αυτές προκύπτουν από τα αποστελλόµενα εκκαθαριστικά έντυπα Ε. 125 ή από τις από τον ασφαλισµένο προσκοµιζόµενες αποδείξεις δαπανών, µε ποσοστό 80% σε χώρες της Ευρώπης και 70% σε χώρες εκτός Ευρώπης. Για περιπτώσεις που ο ασθενής µένει εκτός θεραπευτηρίου καταβάλλεται δαπάνη για ξενοδοχείο µέχρι το 250% της εκάστοτε ισχύουσας ιατρικής επίσκεψης. Ακόµη σε εξαιρετικά βαριές περιπτώσεις και µόνο γι' αυτές που εµπίπτουν στο εδάφ. γ' παρ του παρόντος, καταβάλλεται η αξία του αεροπορικού εισιτηρίου του ασθενούς (οικονοµική θέση), ως επίσης και η αξία αεροπορικού εισιτηρίου του συνοδού (οικονοµική θέση), στις περιπτώσεις που συνοδεύει ανήλικο παιδί ή άλλον ασφαλισµένο του οποίου η κατάσταση είναι πολύ βαριά και είναι αδύνατη η µετακίνηση του χωρίς συνοδό. Επίσης σε εξαιρετικά βαριές περιπτώσεις που εµπίπτουν στο εδ. β' παρ και αφορούν σε ανήλικα παιδιά, καταβάλλεται η αξία του αεροπορικού εισιτηρίου του ανηλίκου ασθενούς ως και του συνοδού του (οικονοµική θέση).

3 β) Οι καρδιοχειρουργικές επεµβάσεις κοστολογούνται σύµφωνα µε το εκάστοτε ισχύον κρατικό τιµολόγιο για την Ελλάδα και σύµφωνα µε τον ισχύοντα Υγειονοµικό Κανονισµό του Ταµείου (τιµή πακέτο η οποία βαρύνει εξ ολοκλήρου το Ταµείο οπουδήποτε και αν πραγµατοποιηθούν οι καρδιοχειρουργικές επεµβάσεις) Για οδοντιατρικές εργασίες αναγνωρίζεται το τιµολόγιο που εφαρµόζει το Ταµείο στην Ελλάδα Για να δικαιολογήσει τις κάθε µορφής δαπάνες ο ενδιαφερόµενος πρέπει να προσκοµίσει πρωτότυπες αποδείξεις θεωρηµένες από την προξενική αρχή ή εν ελλείψει τέτοιας από την τοπική αστυνοµία ή άλλη δηµόσια αρχή της αλλοδαπής, µεταφρασµένες και επικυρωµένες. Επίσης να προσκοµίσει βεβαίωση του θεραπευτηρίου ή του θεράποντος γιατρού (αν πρόκειται για ιατρείο) για τη φύση, διάρκεια της ασθένειας και την θεραπεία που έγινε, την έκβαση της νοσηλείας - θεραπείας Η παροχή υπηρεσιών υγείας στους ασφαλισµένους του Τ.Π..Θ. (ά- µεσα µέλη και έµµεσα µέλη της ιδίας οικογενείας) από τις χώρες της Ε.Ε. (Ε.Ο.Κ.), πραγµατοποιείται διά του συστήµατος κοινωνικής ασφάλισης της Ε.Ε. δια της Ε.Κ.Α.Α. (Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθενείας) και των λοιπών εντύπων, προϋπόθεση για τη χορήγηση των οποίων είναι: Η τήρηση των όρων της παρ. 12.3, εδάφ. γ' του παρόντος άρθρου Η από τον ασφαλισµένο υπογραφή ειδικής δηλώσεως σύµφωνα µε την οποία αναλαµβάνει να καταβάλλει εντός διµήνου από της ειδοποιήσεως το 20% της δαπάνης που τυχόν θα πραγµατοποιηθεί Ο ασφαλισµένος να έχει την ασφαλισιµότητα Η κατάθεση πιστοποιητικών και λοιπών δικαιολογητικών (όπου είναι απαραίττα) Η µη οφειλή ποσών από συµµετοχή 20% επί προηγουµένων χορηγηθησών Ε.Κ.Α.Α.. Η Ε.Κ.Α.Α. εκδίδεται µέχρι τέλος του επόµενου Φεβρουαρίου Σε περίπτωση προµήθειας ιατρικών προϊόντων (π.χ. µατοϋάλια, ακουστικά, ορθοπεδικά µηχανήµατα κλπ.) από κράτος - µέλος της Ε.Ε., το Τα- µείο καταβάλλει την αξία των προϊόντων αυτών σύµφωνα µε τον πίνακα αµοιβών (Τιµολόγιο) του Τ.Π..Θ., τηρούµενης κατά τα λοιπά της διαδικασίας της προβλεπόµενης στα επί µέρους άρθρα του παρόντος Κανονισµού ως και των όρων για τη χορήγηση τους.