ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ. Κομπότη Ευαγγελία Αλλεργιολόγος Διευθύντρια ΕΣΥ Αλλεργιολογικό Τμήμα Γ.Ν.Α. «Λαϊκό»

Transcript

1 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ Κομπότη Ευαγγελία Αλλεργιολόγος Διευθύντρια ΕΣΥ Αλλεργιολογικό Τμήμα Γ.Ν.Α. «Λαϊκό»

2 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Άνδρας νεαρής ηλικίας βρίσκεται ξαπλωμένος στο πεζοδρόμιο σχεδόν λιπόθυμος, έξω από φαρμακείο, ενώ η συνοδός του αναζητούσε βοήθεια εκεί. Ταξίδευαν με μηχανή και εμφάνισε αιφνίδια αίσθημα έντονης αδιαθεσίας, πρόλαβε σταμάτησε την μηχανή και κατέρρευσε

3 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Αναλυτικό, λεπτομερές ιστορικό και ταυτόχρονα γρήγορη αξιολόγηση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς με πλήρη Αντικειμενική Εξέταση, διότι είναι υπέρτατης σημασίας η άμεση κλινική διάγνωση για να ακολουθήσει έναρξη βασικής θεραπευτικής αντιμετώπισης, ακόμη και σε περιβάλλον με λιγοστά εφόδια

4 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟ: προηγήθηκε νυγμός αγνώστου εντόμου ενώ οδηγούσε μηχανή, εντός λεπτών αισθάνθηκε αδιαθεσία, σταμάτησε την οδήγηση και βρέθηκε στο έδαφος από την σύντροφό του ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: ερυθρότητα με κνησμό σώματος, ΑΠ:40mmHg/;, σφ: σχεδόν αψηλάφητος ακρόαση πνεύμονα: συριγμός στην εκπνοή

5 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Συστηματική αναφυλαξία από νυγμό αγνώστου εντόμου (συνήθως σφήκα ή μέλισσα) Σημειώνεται ότι η διάγνωση βασίζεται κυρίως στα κλινικά ευρήματα ΟΡΙΣΜΟΣ ΣΑ: βαριά, δυνητικά απειλητική για την ζωή, γενικευμένη ή συστηματική αντίδραση εξ υπερευαισθησίας (ή αλλεργική) που προκύπτει ξαφνικά μετά από επαφή με αλλεργιογόνο ουσία

6 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑΣ (ΣΑ) Πολύ πιθανή η Σ.Α όταν υπάρχει έστω ένα από τα ακόλουθα 3 κριτήρια : 1)οξεία έναρξη της νόσου (λίγα λεπτά έως λίγες ώρες) με συμμετοχή από το δέρμα ή/και βλεννογόνους (κνίδωση, κνησμό ή ερυθρότητα οίδημα χειλέων, γλώσσας, σταφυλής) και τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα συμπτώματα: α) από το αναπνευστικό π.χ. δύσπνοια, συριγμός, υποξαιμία β) πτώση της ΑΠ με συνοδά συμπτώματα (απώλεια αισθήσεων, ακράτεια ούρων/κοπράνων, ζάλη) ή...

7 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΑ 2) Δύο ή περισσότερα από τα ακόλουθα που συμβαίνουν άμεσα (λίγα λεπτά έως λίγες ώρες) μετά από έκθεση σε πιθανό αλλεργιογόνο για τον συγκεκριμένο ασθενή: Α) συμπτώματα από δέρμα ή/και τους βλεννογόνους Β) συμπτώματα από το αναπνευστικό Γ) συμπτώματα από το καρδιαγγειακό- πτώση Α.Π. Δ) επίμονα συμπτώματα από το γαστρεντερικό (κωλικοειδή κοιλιακά άλγη, έμετοι) ή 3) Πτώση Α.Π μετά από έκθεση σε γνωστό για τον ασθενή αλλεργιογόνο (λίγα λεπτά έως λίγες ώρες).

8 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΑ Ορισμός χαμηλής συστολικής ΑΠ : Α) Βρέφη και παιδιά: χαμηλή συστολική ΑΠ ( για την ηλικία του ασθενούς) ή περισσότερο από 30% πτώση της συστολικής ΑΠ <70mmHg από 1 μηνός έως 1 έτους, <70 mmhg+(2 ηλικία) από 1 έως 10 ετών και <90 mmhg από ετών. Β) Ενήλικες: συστολική ΑΠ <90 mmhg ή περισσότερο από 30% πτώση από την ΑΠ αναφοράς Στα παιδιά πιο πιθανή η συμμετοχή του αναπνευστικού από την εμφάνιση υπότασης ή shock ενώ το shock πιθανόν να εκδηλώνεται αρχικά με ταχυκαρδία παρά με υπόταση

9

10 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ ΣΑ Δέρμα, υποδόριος ιστός και βλεννογόνοι (συμμετοχή στο 80-90%) Ερύθημα, κνησμός, κνίδωση(πομφοί), αγγειοοίδημα Περικογχικός κνησμός, ερύθημα και οίδημα, ερύθημα επιπεφυκότων, δακρύρροια Κνησμός χείλους, γλώσσας, υπερώας, έξω ακουστικού πόρου οίδημα χείλους, γλώσσας και υπερώας Κνησμός γεννητικών οργάνων, παλαμών, πελμάτων

11

12 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ ΣΑ Αναπνευστικό σύστημα (μέχρι 70%) Ρινικός κνησμός, συμφόρηση, ρινόρροια, φτάρνισμα Κνησμός στο λαιμό και αίσθημα σφιξίματος στο λαιμό, δύσπνοια, βράγχος φωνής, συριγμός (stridor), ξηρός, κοφτός βήχας Κατώτερο αναπνευστικό: αυξημένη συχνότητα αναπνοών, μικρού εύρους αναπνοή, σφίξιμο στο στήθος, βαθύς βήχας, συριγμός/βρογχόσπασμος, Κυάνωση Αναπνευστική ανακοπή Γαστρεντερικό σύστημα (μέχρι 45%) Κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετος, διάρροια, δυσφαγία

13 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ ΣΑ Καρδιαγγειακό σύστημα (μέχρι 45%) Πόνος στο στήθος Ταχυκαρδία, βραδυκαρδία (λιγότερο συχνά), άλλες αρρυθμίες, αίσθημα παλμών Υπόταση, αίσθημα λιποθυμίας, ακράτεια ούρων ή κοπράνων, shock Καρδιακή ανακοπή Κεντρικό νευρικό σύστημα (μέχρι 15%) Αίσθημα επερχόμενης καταστροφής, διέγερση (σε βρέφη και παιδιά ξαφνική αλλαγή συμπεριφοράς π.χ. ευερεθιστότητα, διακοπή παιχνιδιού, γάντζωμα στον γονέα ), κεφαλαλγία, διαταραχή νοητικού επιπέδου, ζάλη, σύγχυση, σωληνοειδής όραση Άλλα Μεταλλική γεύση στο στόμα Κράμπες και αιμορραγία λόγω συσπάσεων μήτρας

14 Αίτια Σ.Α

15 Αίτια Σ.Α Παράγοντες που επιδεινώνουν μια επερχόμενη αναφυλαξία Άσκηση, Πυρετός Αλκοόλ ΜΣΑΦ

16 Να έχεις ένα γραπτό πρωτόκολλο ( τι κάνουμε-φάρμακα αντιμετώπισης αναφυλαξίας)

17

18 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΑ Κεντρικός ρόλος της αδρεναλίνης ως φάρμακο α γραμμής στην αντιμετώπιση της ΣΑ λόγω 1. α1 αδρενεργικής αγγειοσυσπαστικής δράσης στα περισσότερα όργανα του σώματος, εκτός των σκελετικών μυών, μείωση του οιδήματος των αεραγωγών, αύξηση της ΑΠ 2. Β1 αδρενεργική δράση με ινότροπες και χρονότροπες ιδιότητες με αύξηση του ρυθμού και της έντασης των καρδιακών συσπάσεων 3. Β2 αδρενεργική δράση προκαλεί βρογχοδιαστολή, μειώνει την απελευθέρωση μεσολαβητών της αλλεργικής φλεγμονής και βοηθά στην υποχώρηση της κνίδωσης ωχρότητα, τρόμος, αίσθημα παλμών, κεφαλαλγία ενδεικτικά συμπτώματα ότι έχει δοθεί μια θεραπευτική δόση αδρεναλίνης Δεν μας ανησυχεί, θα υποχωρήσει σύντομα

19 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΑ Δόση και τρόπος χορήγησης αδρεναλίνης: Ενδομυϊκά Στη μέση προσθιοπλάγια περιοχή του μηρού άμεσα με την διάγνωση ή ισχυρής υποψίας εξελισσόμενης αναφυλαξίας Δοσολογία: 0,01mg/kgΣΒ διαλύματος 1mg/ml (1:1000) μέγιστη δόση 0,5mg ( 0.5ml) σε ενήλικες και 0,3mg ( 0.3ml) σε παιδιά Επανάληψη δόσης σε 5-15min επί μη απάντησης

20 I.M S.Q διαλύματος 1mg/ml (1:1000)

21 0,3ml αυτούσια αδρεναλίνη από την αμπούλα- χωρίς αραίωση Δεν υπάρχει απόλυτη αντένδειξη χρήσης αδρεναλίνης!!!!

22

23 300μg ( για > 30 kg σωματικό βάρος) 150μg

24 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΑ- ευάλωτοι ασθενείς Έγκυες γυναίκες: τοποθετούνται στο αριστερό πλάϊ, ώστε να μην πιέζει η μήτρα την κάτω κοίλη φλέβα εμποδίζοντας την ροή του αίματος προς την καρδιά και χορηγείται οξυγόνο σε υψηλή ροή. Η ΑΠ πρέπει να διατηρείται >90mmHg. Συνεχής παρακολούθηση μητέρας/εμβρύου με μόνιτορ Παιδιά: παρόμοιο χειρισμό με ενήλικες, με προσοχή στον υπολογισμό σωστής δόσης αδρεναλίνης (0,01mg/kg ΣΒ από διάλυμα 1:1000) Ηλικιωμένοι: περιπλοκές λόγω ταυτόχρονων καρδιολογικών νοσημάτων και χρήσης β-αδρενεργικών ανταγωνιστών. Δεν υπάρχει απόλυτη αντένδειξη χρήσης αδρεναλίνης, αλλά πρέπει να υπολογίζονται τα οφέλη έναντι του κινδύνου Σ. βάρος δόση αδρεναλίνης 10kg= 20kg= 30kg= Δόση παιδιών 0,1 ml adrenaline 0,2ml adrenaline 0,3ml adrenaline

25 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΑ Φάρμακα β γραμμής στην αντιμετώπιση της ΣΑ: Η χρήση τους δεν πρέπει να καθυστερεί την άμεση χορήγηση αδρεναλίνης Η1 και Η2-αντιϊσταμινικά, β2-αδρενεργικοί αγωνιστές, κορτικοστεροειδή 1. Τα Η1-αντιϊσταμινικά ανακουφίζουν τον κνησμό, κνίδωση, αγγειοοίδημα, τα ρινικά και οφθαλμικά συμπτώματα. Από Cochrane συστηματική ανασκόπηση δεν βρέθηκαν υψηλής ποιότητας ενδείξεις σε κλινικές μελέτες που να υποστηρίζουν τη χρήση τους 2. Β2-αδρενεργικοί αγωνιστές για την αντιμετώπιση της δύσπνοιας, του βήχα και του συριγμού. Έχουν μικρή αγγειοσυσπαστική δράση 3. Κορτικοστεροειδή βοηθούν στην παρατεινόμενη αναφυλαξία και προλαμβάνουν τις διφασικές αναφυλαξίες. Δεν υπάρχουν ενδείξεις από μελέτες 4. Η2-αντιϊσταμινικά σε συγχορήγηση με τα Η1- πιθανόν συμβάλλουν στην μείωση του flushing, της κεφαλαλγίας κ.α συμπτωμάτων

26 Τα φάρμακα (και η δοσολογία τους) για την αντιμετώπιση της αναφυλαξίας Επινεφρίνη (Adrenaline Amp 1 mg/ml) Παιδιά: 0,01 ml/kg ΒΣ, με μέγιστη δόση τα 0,30 ml Ενήλικες: 0,30 ml. Για άτομα υπέρβαρα 0,50 ml Επανάληψη σε 5 15 min εάν τα συμπτώματα εμμένουν Σε συμμετοχή κατώτερου αναπνευστικού, άμεση έναρξη χορήγησης O2 (4 6 L/min) καθώς και νεφελοποίηση: Σαλβουταμόλης (Aerolin neb sol) Παιδί: 1 amp 2,5 mg/2,5 ml Έφηβο/ενήλικα: 2,5 ή 5 mg ή εναλλακτικά Σαλβουταμόλης+Ιπρατρόπιου (demoren neb) (0,5+2,5) mg/2,5 ml Σε συμμετοχή λάρυγγα, αλλά και βοηθητικά στην αντιμετώπιση συμμετοχής κατώτερου αναπνευστικού, μπορεί να χορηγηθεί: Βουδεσονίδη (Pulmicort)-μπεκλομεθαζόνη( becloneb) Παιδί <12 ετών: 0,25 0,50 mg Παιδί >12 ετών/ενήλικα: 0,50 mg 1 g

27 Τα φάρμακα (και η δοσολογία τους) για την αντιμετώπιση της αναφυλαξίας Η χρήση amp αδρεναλίνης δεν αντικαθιστά επακριβώς τη ρακεμική αδρεναλίνη, που δυστυχώς δεν είναι διαθέσιμη, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί Σε υπόταση/καταπληξία: iv χορήγηση ορού 0,9% saline Παιδιά: ml/kg ΒΣ Ενήλικες: 1 2 L σε 5 10 min Σε ανθεκτική αναφυλαξία (όπως λήψη β-αναστολέων) χορήγηση (im ή sc) γλυκαγόνης [Glucagen Amp Inj, 1 mg Φάρμακο δεύτερης γραμμής το αντιισταμινικό Διμεθινδένη iv (Fenistil inj sol 4 mg/4 ml) με αργή χορήγηση. Προτείνεται χορήγησή του με το πρώτο λίτρο ορού σε υπόταση/καταπληξία, ή εναλλακτικά σε ml ορού 0,9% saline Μπορεί να συγχορηγηθεί ρανιτιδίνη iv (Zantac/Lumaren amp) Παιδί: 1 mg/kg μέγιστη δόση 50 mg Ενήλικα: 50 mg (1 amp) Για πρόληψη επιβραδυνόμενης απάντησης Μεθυλ πρεδνιζολόνη (Solu-Medrol inj) iv Παιδί: 1 mg/kg ΒΣ, με μέγιστη δόση: 50 mg Ενήλικα: 125 mg

28 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΔΥΣΚΟΛΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΑ Σε ασθενείς με συνοδές οπτικές ή ακουστικές διαταραχές, νευρολογικές ή ψυχιατρικές ασθένειες (κατάθλιψη, αυτισμό, υπερκινητικό σύνδρομο), νοητικές διαταραχές Χρήση φαρμάκων που δρούν στο ΚΝΣ (αντικαταθλιπτικά, υπνωτικά ή κατασταλτικά του ΚΝΣ, ίσως και τα 1 ης γενιάς αντιϊσταμινικά), μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση στον ασθενή και στην ικανότητα του να αναγνωρίσει και να περιγράψει τα συμπτώματα του Σε ασθενείς με συνοδές παθήσεις όπως: Βρογχικό άσθμα, ΧΑΠ καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση στην διαφορική διάγνωση ΣΑ

29 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΑ -παρακολούθηση Ασθενείς με μέτριας βαρύτητας συμμετοχή από αναπνευστικό και καρδιαγγειακό παρακολουθούνται τουλάχιστον 4 ώρες ή 8-10 αν υπάρχει ένδειξη Ασθενείς με βαρειά ή παρατεινόμενη αναφυλαξία μπορεί να χρειασθούν εισαγωγή και παρακολούθηση Εκπαίδευση του ασθενούς στην χρήση αδρεναλίνης (αυτοενιέμενη αν υπάρχει) Γραπτό σχέδιο δράσης αντιμετώπισης νέου επεισοδίου Αλλεργιολογικό έλεγχο

30

31

32 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΟΞΕΙΑ ΚΝΙΔΩΣΗ- ΑΓΓΕΙΟΟΙΔΗΜΑ (ΑΟ) Οξεία κνίδωση στο 15-25% του πληθυσμού: μπορεί να αποτελεί μέρος της εικόνας της ΣΑ, σε εμπύρετες ιογενείς λοιμώξεις, σε λήψη ΜΣΑΦ Διάρκεια <6 εβδομάδες Διάρκεια κάθε βλάβης (πομφού) <24 ώρες Μπορεί να συνοδεύεται από αγγειοοίδημα Θεραπεία: Η1-αντιϊσταμινικά ή/και κορτικοστεροειδή Αγγειοοίδημα (οίδημα βαθύτερων στιβάδων του δέρματος), συνήθως χειλέων, βλεφάρων όταν συνοδεύεται από κνίδωση δεν προσβάλλει εσωτερικά όργανα (π.χ. λάρυγγας) Διάρκεια < 24ώρες, στο 10% του πληθυσμού με ΚΝ-ΑΟ εμφανίζεται αμιγές ΑΟ μόνον

33

34 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΑΓΓΕΙΟΟΙΔΗΜΑ (ΑΟ) ΧΩΡΙΣ ΚΝΙΔΩΣΗ Διάρκεια >24ώρες έως 3-4ημέρες Προσβολή χειλέων, βλεφάρων, παρειών, γλώσσας, λάρυγγα (απόφραξη) άκρων, γαστρεντερικού (εικόνα οξείας κοιλίας με άλγος, εμέτους), ΚΝΣ Κληρονομικό: έλλειψη του αναστολέα του ενεργοποιημένου 1 ου κλάσματος του συμπληρώματος ( C1 εστεράση), ποιοτική ή ποσοτική Επίκτητο: δευτεροπαθές σε υποκείμενο νόσημα, λόγω κατανάλωσης/ ενεργοποίησης του συμπληρώματος χρήζουν άμεσου εργαστηριακού ελέγχου για την κατάλληλη αντιμετώπιση: υποκατάσταση με παράγοντα ανθρώπειας προέλευσης για το κληρονομικό ΑΟ ή χορήγηση ικατιμπάντης (αναστολέας βραδυκινίνης) διάγνωση και αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς νοσήματος για το επίκτητο ΑΟ

35

36 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ ΑΓΓΕΙΟΟΙΔΗΜΑ (ΑΟ) ΧΩΡΙΣ ΚΝΙΔΩΣΗ Αγγειοίδημα από α-μεα ή αναστολείς των ΑΤ2 υποδοχέων Προσβολή προσώπου (χειλέων, γλώσσας συνήθως) ή/και λάρυγγα με κίνδυνο απόφραξης αεραγωγών Διακοπή του φαρμάκου και αντικατάσταση του από τον θεράποντα ιατρό Δεν απαντούν θεραπευτικά σε αδρεναλίνη, αντιϊσταμινικά και κορτικοειδή

37

38 Ευχαριστώ πολύ Καλή σταδιοδρομία Καλή τύχη

39