Γνώσεις και στάσεις φοιτητριών νοσηλευτικής για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

Transcript

1 ΑΝΩΤΑΤΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΚΑΙ ΘΡΑΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Γνώσεις και στάσεις φοιτητριών νοσηλευτικής για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Τριζέλη Παναγιώτα Επιβλέπων: Χαρανά Αικατερίνη Αθήνα, Απρίλιος 2015

2 2 4/05/2015

3 3

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Ευχαριστίες... 7 Πρόλογος... 8 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 9 ABSTRACT ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Κεφάλαιο 1 ο Ανατομία και Φυσιολογία των Έσω γεννητικών Οργάνων Ωοθήκες Σάλπιγγες (Ωαγωγοί) Μήτρα Κόλπος (Κολεός) Τράχηλος της μήτρας Ιστολογική δομή του τραχήλου της μήτρας Σύνδεσμοι της μήτρας Λειτουργία Ωοθηκών Ωογένεση Ωοθηκικός κύκλος Γεννητικός κύκλος Εμμηνόπαυση Κεφάλαιο 2 ο Καρκίνος του τράχηλου της μήτρας Επιδημιολογία Αιτιολογία Ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) Κλινική διάγνωση Τρόποι επέκτασης της νόσου Στάδια Αντιμετώπιση Χειρουργική Θεραπεία Ακτινοθεραπεία Χημειοθεραπεία Προγνωστικοί παράγοντες Καρκίνος του τραχήλου στην κύηση Κεφάλαιο

5 Πρόληψη Πρωτογενής Πρόληψη Δευτερογενής Πρόληψη Tεστ Παπανικολάου Κατηγοροποίηση των αποτελεσμάτων του τεστ Παπανικολάου HPV DNA test Νέες τεχνικές ανίχνευσης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας mrna test Κυτταρομετρία ροής p16 test Πολικός δείκτης Τραχηλογραφία Μικροκολποϋστεροσκόπηση Κεφάλαιο Νοσηλευτική Φροντίδα Προαγωγή της Υγείας Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις Αγχος Φόβος Βλάβη της Ακεραιότητας των Ιστών Ζώντας με τον καρκίνο: Υποστnρικτικές Θεραπείες και αντιμετώπιση συμπτωμάτων Διαιτητική αγωγή Διατροφική υποστήριξη Κόπωση Παράγοντες που επηρεάζουν Καρκινικός πόνος Ποιότητα ζωής κατά την πορεία του καρκίνου Κατ οίκον Φροντίδα ΕΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σκοπός της έρευνας Υλικό και Μέθοδος Ηθική και δεοντολογία

6 Αποτελέσματα Συμπεράσματα Προβληματισμοί- Προτάσεις ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΙΚΟΝΩΝ Παράρτημα

7 Ευχαριστίες Θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στην επιβλέποντα καθηγήτρια μου κ.χαρανά Αικατερίνη, για τη αμέριστη υποστήριξη. καθοδήγηση και την εμπιστοσύνη που μου έδειξε αναθέτοντας μου την παρούσα πτυχιακή εργασία. Επίσης θα ήθελά να ευχαριστήσω όλους εκείνους που συνέβαλαν έστω και λίγο, με τον δικό τους τρόπο ο καθένας για την περάτωση της συγκεκριμένς εργασίας. Ακόμη, θα ήθελα να ευχαριστήσω όλες τις φοιτήτριες του Ανώτατου Τεχνολογικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος, Ανατολικής Μακεδονία και Θράκης, Σχολή Επαγγελμάτων και Πρόνοιας, τμήματος νοσηλευτικής, που συμπλήρωσαν τα ερωτηματολόγια και με βοήθησαν να διεκπεραιώσω την ερευνητική μου μελέτη. Τελος, θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους τους καθηγητές μου για τις πολύτιμες γνώσεις που μου πρόσφεραν κατά τη διάρκεια της τετραετούς φοίτησης μου στο Α.Τ.Ε.Ι.. 7

8 Πρόλογος Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο πιο δεύτερος συχνότερος καρκίνος παγκοσμίως και ο τρίτος στην Ευρώπη. Δυστυχώς η ανεπαρκής ενημέρωση γύρω από καρκίνο της μήτρας και την πρόληψη του είναι υπεύθυνοι για την ανάπτυξη του και την αύξηση των περιπτώσεων με τον καρκίνο αυτό. Γενικά, έχει γίνει μεγάλη πρόοδος για την πρόληψη του καρκίνου της μήτρας, όμως δεν υπάρχει επαρκής ενημέρωση του πληθυσμού γύρω από το συγκεκριμένο θέμα και εκατομμύριοι άνθρωποι σε όλο τον κόσμο πεθαίνουν ενώ θα μπορούσαν να είχαν προληφθεί. Αυτός είναι ο κύριος λόγος επιλογής του συγκεκριμένου θέματος αυτής της εργασίας. Η πραγματοποίηση αυτής της εργασίας έγινε με σκοπό την ενημέρωση αλλά πάνω απ όλα την προφύλαξη από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Τέλος, η παρούσα πτυχιακή εργασία αφορά τις στάσεις και τις γνώσεις των φοιτητριών νοσηλευτικής για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η πτυχιακή εργασία διεκπαιρεώθηκε στην σχολή Ανώτατου Τεχνολογικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος, Ανατολικής Μακεδονίας και Θράκης, Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας και Πρόνειας (Σ.Ε.Υ.Π.), τμήματος νοσηλευτικής, υπο την επίβλεψη της καθηγήτριας κ.χαρανά Αικατερίνη. 8

9 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι μια ασθένεια που μπορεί να προληφθεί με την κατάλληλη ενημέρωση και πρόληψη. Ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων είναι γενικά υπεύθυνος για την ανάπτυξη της νόσου. Υπάρχουν χαμηλού κινδύνου αλλά και υψηλού κινδύνου τύποι, οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για την πρόκληση διαφόρων μορφών τραχηλικής δυσπλασίας. Μόλις έγινε γνωστή η βασική αιτία των αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας, έγιναν προσπάθιες για την εξερεύνηση τεχνικών έγκαιρης και έγκυρης διάγνωσης για την μείωση εμφάνισης της νόσου. Η πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μπορεί να κατενεμηθεί σε δύο κύριες κατηγορίες: την πρωτογενής που περιλαμβάνει τον εμβολιασμό κατά του HPV και την δευτερογενής που αναφέρεται για τον κυτταρολογικό έλεγχο (τεστ Παπανικολάου) και το HPV DNA test. 9

10 ABSTRACT The cervical cancer is a disease that can be prevented with proper information and prevention. The human papilloma virus is generally responsible for disease development. There are low-risk and high-risk types, which are responsible for causing various forms of cervical dysplasia. Once the root cause of lesions of the cervix became known, efforts were made to explore timely and accurate diagnostic techniques for the reduction of the disease. Prevention of cervical cancer can be partitioned into two major categories: primary category comprising vaccination against HPV and secondary category referred to cytological testing (Pap test) and the HPV DNA test. 10

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Κεφάλαιο 1 ο Ανατομία και Φυσιολογία των Έσω γεννητικών Οργάνων Τα εσωτερικά γεννητικά όργανα της γυναίκας είναι τα εξής: οι ωοθήκες, ο κόλπος ή κολεός, η μήτρα, οι σάλπιγγες ή ωαγωγοί.. Εικόνα 1-1: Κάθετη (οβελιαία) τομή έσω γεννητικού συστήματος 1.1 Ωοθήκες Οι ωοθήκες είναι δυο και βρίσκονται η καθεμία κατά το πλάγιο τοίχωμα της ελάσσονος πυέλου, μέσα σε κατάδυση του περιτοναίου, που ονομάζεται ωοθηκικός βόθρος. Στη θέση αυτή, κάθε ωοθήκη κρέμεται από την οπίσθια επιφάνεια του πλατέος συνδέσμου της μήτρας με το μεσοωοθήκιο. Μορφολογικά, η ωοθήκη έχει σχήμα και μέγεθος αμυγδάλου, βάρος περίπου 6-10 γρ., εμφανίζει δυο χείλη, το πρόσθιο και το οπίσθιο, δυο επιφάνειες, την έσω και την έξω, και δυο άκρα, το άνω και το κάτω, Στο πρόσθιο χείλος προσφύεται το μεσοωοθήκιο, στο άνω άκρο προσφύεται ο κρεμαστήρας σύνδεσμος, στο κάτω άκρο προσφύεται ο ίδιος σύνδεσμος της ωοθήκης ενώ το οπίσθιο χείλος και η έσω επιφάνεια έρχονται σε σχέση με τον κώδωνα του ωαγωγού, και καλύπτονται από τους κροσσούς του. 11

12 Η ωοθήκη στηρίζεται κυρίως με το μεσοωοθήκιο, το οποίο παριστάνει διπέταλη περιτοναϊκή πτυχή που προσφύεται, από τη μια πλευρά, στην οπίσθια επιφάνεια του πλατέος συνδέσμου της μήτρας, και από την άλλη στο πρόσθιο χείλος της ωοθήκης. Στη στήριξη της ωοθήκης συμβάλουν επίσης ο κρεμαστήρας σύνδεσμος, ο οποίος προσφύεται στο άνω άκρο της και παριστάνει το φορέα των ωοθηκικών αγγείων και ο ίδιος σύνδεσμος της ωοθήκης, ο οποίος εκτείνεται μεταξύ του κάτω άκρου της και της πλάγιας γωνίας του πυθμένα της μήτρας, η ωοθήκη, στην ώριμη γυναίκα, εμφανίζει ανώμαλη και υβώδη επιφάνεια. (Χατζημπούγιας, Ι., 2009) 1.2 Σάλπιγγες (Ωαγωγοί) Οι ωαγωγοί εκτείνονται από τα δύο πλάγια του άνω άκρου του σώματος της μήτρας μέχρι το πλάγιο πυελικό τοίχωμα και περικλείονται στα ανώτερα χείλη των μεσοσαλπιγγικών τμημάτων των πλατεών συνδέσμων. Επειδή οι ωοθήκες είναι αναρτημένες στην οπίσθια επιφάνεια των πλατεών συνδέσμων, οι ωαγωγοί περνούν πάνω από τις ωοθήκες και καταλήγουν πλάγια από αυτές. Κάθε ωαγωγός εμφανίζει ένα διευρυμένο χωνοειδές τελικό άκρο (τον κώδωνα), που διαγράφει μια καμπύλη διαδρομή γύρω από τον άνω- πλάγιο πόλο της σύστοιχης ωοθήκης. Το χείλος του κώδωνα εμφανίζει μικρές δακτυλοειδείς προσεκβολές, που ονομάζονται κροσσοί. Ο αυλός του ωαγωγού επικοινωνεί με την περιτοναϊκή κοιλότητα, εκβάλοντας στη βάση του κώδωνα. Κεντρικότερα από τη θέση αυτή, ο ωαγωγός διευρύνεται και σχηματίζει τη λήκυθο και ακόμη κεντρικότερα στενεύει και σχηματίζει τον ισθμό, που καταλήγει στο σώμα της μήτρας. Οι κροσσοί του κώδωνα διευκολύνουν τη συλλογή των ώριμων ωαρίων από την ωοθήκη. Η γονιμοποίηση επιτελείται φυσιολογικά στη λήκυθο. ( Drake, LR. et al, 2007) Εικόνα 1-2: Ωαγωγοί 12

13 1.3 Μήτρα Η μήτρα είναι ένα μυώδες όργανο με παχύ τοίχωμα και εντοπίζεται στην μέση γραμμή μεταξύ της ουροδόχου κύστης και ορθού. Αποτελείται από το σώμα και τον τράχηλο και προς τα κάτω ενώνεται με τον κόλπο. Προς τα άνω προβάλλουν από τη μήτρα προς τα πλάγια οι ωαγωγοί, που εκβάλλουν στην περιτοναϊκή κοιλότητα αμέσως δίπλα στις ωοθήκες. Το σώμα τις μήτρας είναι αποπλατυσμένο από μπροστά προς τα πίσω και πάνω από το επίπεδο έκφυσης των ωοθηκών εμφανίζει μια υποστρόγγυλη κορυφή (πυθμένας της μήτρας). Η κοιλότητα του σώματος της μήτρας είναι μια στενή σχισμή, όταν παρατηρείται από τα πλάγια, και έχει το σχήμα το σχήμα ανεστραμμένου τριγώνου, όταν παρατηρείται από μπροστά. Κάθε μια από τις άνω γωνίες της κοιλότητας επικοινωνεί με τον αυλό του σύστοιχου ωαγωγού, ενώ η κάτω γωνία επικοινωνεί με τον κεντρικό αυλό του τραχήλου. ( Drake LR. et al, 2007) 1.4 Κόλπος (Κολεός) Ο κολεός ή κόλπος παριστάνει ινομυώδη ινοελαστικό σωλήνα, ο οποίος υποδέχεται, κατά τη συνουσία, το εν στύσει πέος. Προς τα άνω, ο κολεός περιβάλλει θολοειδώς το τράχηλο της μήτρας, διέρχεται από το ουρογενετικό τρίγωνο και εκβάλει στο αιδοίο και μάλιστα στο πρόδομο του κολεού. Βρίσκεται στη μέση γραμμή της πυέλου, έχοντας, μπροστά από αυτόν την ουρήθρα και, προς τα πίσω, το απευθυσμένο. Ο θόλος διακρίνεται σε δύο πλάγιους θόλους, στον πρόσθιο θόλο, που είναι αβαθής, και στον οπίσθιο θόλο, που είναι βαθύτερος, ο οποίος υποδέχεται το σπέρμα κατά τη συνουσία και έρχεται σε επικοινωνία με το ευθυκολεϊκό κόλπωμα. Το σώμα του κολεού διέρχεται από το περίνεο και μάλιστα το ουρογεννητικό τρίγωνο. Μέσα στο άνω τμήμα του κολεού, προβάλει το ενδοκολεϊκό τμήμα του τραχήλου. Το κάτω στόμιο βρίσκεται στον πρόδρομο του κολεού και στενεύει από τον παρθενικό υμένα, όταν αυτός υπάρχει. Η εσωτερική επιφάνεια του κολεού, εμφανίζει πολλαπλές πτυχές, τι κολεϊκές ρυτίδες. Ο κολεός αποτελείται από τρεις χιτώνες οι οποίοι, από έξω προς τα έσω, είναι ο ινώδης, ο μυϊκός από λείες μυϊκές ίνες και ο βλεννογόνος που αποτελείται από πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο και εμφανίζει μορφολογικές μεταβολές εξαρτώμενες από τις ορμόνες της ωοθήκης. (Χατζημπούγιας, Ι., 2009) 1.5 Τράχηλος της μήτρας Ο τράχηλος της μήτρας αποτελεί το κατώτερο τμήμα της μήτρας, που προβάλει κατά το μισό τμήμα του στον κολπικό θολό. Το άνω μισό τμήμα 13

14 βρίσκεται πάνω από τον κολπικό θόλο και συνεχίζεται άμεσα με την ουροδόχο κύστη. Ο τράχηλος στην άτοκο γυναίκα αποτελεί ένα κωνοειδές και σχετικά σκληρό όργανο, μήκους 2-3εκ. και εξωτερικής διαμέτρου 2,5εκ.. το έξω τραχηλικό στόμιο είναι στρογγυλό στην άτοκο γυναίκα, με διάμετρο κυμαινόμενη στις διάφορες φάσεις του κύκλου μεταξύ 0,2 και 0,5-0,6εκ., ενώ γίνεται σχισμοειδές μετά τον τοκετό. Ο ατρακτοειδής αυλός του τραχήλου συνδέει τον κόλπο με την κοιλότητα της μήτρας και εκτείνεται μεταξύ του έξω τραχηλικού στομίου, που «βλέπει» προς τον κόλπο, και του έσω στομίου, που βρίσκεται στο ύψος του ισθμού μεταξύ σώματος και τραχήλου. (Καλογερόπουλος, Α.,1996) 1.6 Ιστολογική δομή του τραχήλου της μήτρας Ο τράχηλος αποτελείται από δύο ειδών επιθήλια, το πλακώδες το οποίο βρίσκεται στον εξωτράχηλο και το κυλινδρικό επιθήλιο το οποίο καλύπτει τον ενδοτράχηλο. Το πλακώδες επιθήλιο καλύπτει το μεγαλύτερο μέρος του εξωτραχήλου και του κόλπου το οποίο σε προερμμηνοπαυσικές γυναίκες έχει την εικόνα ενός ροζ και αδιαφανούς στρώματος. Σε μετεμμηνοπαυσικές γυναίκες το πλακώδες επιθήλιο αποτελείται από λιγότερα στρώματα, χρώματος πιο ανοιχτό ροζ και είναι επιρρεπές σε τραυματισμούς το οποίο γίνεται αντιληπτό σαν μικρές αιμορραγίες ή πετέχιες. Η περιοχή στην οποία το πλακώδες επιθήλιο μεταβαίνει σε κυλινδρικό ονομάζεται ζώνη μετάπτωσης. Ενώ το πρώτο αποτελείται από πολλά στρώματα το κυλινδρικό επιθήλιο αποτελείται μόνο από ένα και καλύπτει όλη την επιφάνεια του ενδοτραχήλου. Εάν παρατηρηθεί με το μητροσκόπιο θα έχει την εικόνα έντονου κόκκινου. Συνήθως η ζώνη μετάπτωσης έχει καθορισμένο σημείο και εμφανίζεται ξεκάθαρα σχηματίζοντας μία γραμμή. Σε αντίθετη περίπτωση εξαρτάται από το στάδιο του κύκλου της γυναίκας, από την ορμονική της κατάσταση, από την λήψη από του στόματος αντισυλληπτικών δισκίων, από το ιστορικό τραυματισμού του τραχήλου κατά τον τοκετό και τέλος από την κατάσταση της εγκυμοσύνης. (WHO, 2006) 1.7 Σύνδεσμοι της μήτρας Η μήτρα καταλαμβάνει την κεντρική μοίρα της ελάσσονος πυέλου που βρίσκεται έτσι, ώστε ο κεντρικός άξονας του τραχήλου να συμπίπτει με τον άξονα της πυέλου ενώ το σώμα και ο πυθμένας βρίσκονται σε πρόσθια κάμψη, σχηματίζοντας με τον τράχηλο γωνία ανοιχτή προς τα πρόσω 80 ο έως 90 ο μοίρες. Στη θέση αυτή η μήτρα στηρίζεται κυρίως με τον κόλπο και το περίνεο, στα οποία επικάθεται. Στη στήριξη της μήτρας συμβάλουν τα εξής: το περιτόναιο, οι πλατείς σύνδεσμοι, το παραμήτριο, οι στρογγύλοι σύνδεσμοι και οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι. 14

15 Το περιτόναιο από την οπίσθια επιφάνεια της ουροδόχου κύστης, φέρεται στην πρόσθια επιφάνεια της μήτρας και αφού καλύψει και τις δύο επιφάνειες του σώματος, τον πυθμένα και την οπίσθια επιφάνεια του υπερκολεϊκού τμήματος του τραχήλου, ανακάμπτει στην πρόσθια του απευθυσμένου. Οι πλατείς σύνδεσμοι αποτελούν διπέταλες και τετράπλευρες πτυχές του περιτοναίου, που επεκτείνονται από τα πλάγια χείλη της μήτρας μέχρι τα πλάγια τοιχώματα της ελάσσονος πυέλου, Το παραμήτριο παριστάνει συνδετικό ιστό, ο οποίος καλύπτει τη βάση του πλατέος συνδέσμου και διαπερνάται από τον ουρητήρα και τη μηριαία αρτηρία. Οι στρογγύλοι σύνδεσμοι παριστάνουν δύο ιμάντες από συνδετικό ιστό, οι οποίοι αρχίζουν από τις πλάγιες γωνίες του πυθμένα της μήτρας και φέρονται στην αρχή στο πλάγιο πυελικό τοίχωμα. Οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι αποτελούν το υπόθεμα των ευθυμητρικών πτυχών, εκτείνονται μεταξύ του ιερού οστού και της οπίσθιας επιφάνειας του ισθμού της μήτρας ενώ την έλκουν προς τα κάτω και πίσω. (Χατζημπούγιας, Ι., 2006) 1.8 Λειτουργία Ωοθηκών Οι ωοθήκες έχουν διπλό σκοπό: (1) την ωογένεση, δηλαδή την παραγωγή γαμετών και (2) την έκκριση των θηλυκών στεροειδών ορμονών, οιστρογόνα και προγεστερόνη όπως επίσης την πεπτιδική ορμόνη ανασταλτίνη. Πριν την ωορρηξία, η γαμετογένεση και οι ενδοκρινείς λειτουργίες των ωοθηκών λαμβάνουν μέρος στο ίδιο ανατομικό σημείο, το ωοθυλάκιο. Μετά όμως την ωορρηξία, το ωοθυλάκιο, χωρίς ωάριο πλέον, διαφοροποιείται σε ωχρό σωμάτιο το οποίο έχει μόνο ενδοκρινή λειτουργία. ( Vander, A. et al, 2011) 1.9 Ωογένεση Κατά τη γέννηση, οι ωοθήκες μιας γυναίκας περιέχουν περίπου 2 έως 4 εκατομμύρια ωάρια, χωρίς να προστίθενται καινούργια ωάρια στο υπόλοιπο της ζωής της. Μόνο όμως 400 από αυτά προορίζονται για ωορρηξία. Όλα τα άλλα εκφυλίζονται σε κάποιο σημείο της ανάπτυξης τους και έτσι λίγα, ή κανέναν, παραμένουν στη θέση τους όταν η γυναίκα έχει φτάσει περίπου στην ηλικία των 50 ετών. Κατά τα πρώτα στάδια ανάπτυξης στη μήτρα, τα αρχέγονα γαμετικά κύτταρα, ονομαζόμενα ωογόνια, υπόκεινται σε πολλαπλές μιτωτικές διαιρέσεις. Τρεις μήνες περίπου ύστερα από την εμβρυονική σύλληψη, τα ωογόνα παύουν να διαιρούνται και από αυτό το σημείο και έπειτα δεν αναπαράγονται πια γαμετικά κύτταρα. Ωστόσο, στο έμβρυο, όλα τα ωογόνα αναπτύσσονται σε πρωτογενή ωοκύτταρα, τα οποία ακολούθως υπόκεινται 15

16 στην πρώτη μειτωτική διαίρεση αντιγράφοντας το DNA τους. Η διαίρεση αυτή δεν ολοκληρώνεται εντός του εμβρύου. Συνεπώς όλα τα ωάρια κατά τη στιγμή της γέννησης είναι πρωτογενή ωοκύτταρα περιέχοντας 46 χρωμοσώματα καθένα από τα οποία φέρουν δύο αδελφές χρωματίνες. Και στη περίπτωση αυτή τα κύτταρα βρίσκονται σε μειτωτική παύση. Η ανενεργός αυτή κατάσταση συνεχίζεται μέχρι την εφηβεία, όπου παρατηρείται έναρξη και ανανέωση δραστηριότητας στις ωοθήκες. Πράγματι, μόνο εκείνα τα πρωτογενή ωοκύτταρα τα οποία προορίζονται για ωορρηξία θα ολοκληρώσουν την προσπάθεια της μειτωτικής διαίρεσης. Η δίαιρεση αυτή είναι ανάλογη με τη διαίρεση των πρωτογενών σπερματοκυττάρων και καθένα θυγατρικό κύτταρο περιλαμβάνει 23 χρωμοσώματα, με 2 χρωματίνες το κάθε ένα. Κατά τη διαίρεση αυτή, πάντως, ένα από τα δύο θυγατρικά κύτταρα, το δευτερογενές ωοκύτταρο, διατηρεί ολόκληρο το κυτταρόπλασμα. Το άλλο, ονομαζόμενο πρώτο πολικό σώμα, είναι πολύ μικρό και μη λειτουργικό. Η δεύτερη μειτωτική διαίρεση πραγματοποιείται στην μήτρα ύστερα την ωορρηξία αλλά μόνο εάν το ωοκύτταρο γονιμοποιηθεί. Το αποτέλεσμα αυτής της μειτωτικής διαίρεσης είναι καθένα θυγατρικό κύτταρο λαμβάνει 23 χρωμοσώματα με μια χρωματίνη το έκαστο. Το τελικό αποτέλεσμα της ωογένεσης είναι ότι το καθένα πρωτογενές ωοκύτταρο μπορεί να παράγει μόνο ένα ωάριο. ( Vander, A. et al, 2011) 1.10 Ωοθηκικός κύκλος Η εμφάνιση της εμμηνορυσίας σε κανονικά διαστήματα είναι ένας έμμεσος δείκτης της κανονικής λειτουργίας του άξονα Υποθάλαμος- Υπόφυση-Ωοθήκες και πολύ λεπτές ισορροπίες ρυθμίζουν τη φυσιολογική εμφάνιση της εμμηνορρυσίας. Ψυχογενείς και διατροφικοί παράγοντες μπορεί να επηρεάσουν αυτήν την ισορροπία με αποτέλεσμα την εμφάνιση λειτουργικής υποθαλαμικής αμηνόρροιας, δηλαδή να υπάρχει απουσία εμμήνου ρύσεως. Η πρώτη φάση του ωοθηκικού κύκλου είναι όταν ωριμάζει το ωοθυλάκιο. Ονομάζεται ωοθυλακική φάση και τότε το ωοθυλάκιο προοδευτικά αυξάνεται σε μέγεθος και ωριμάζει. Καθώς ωριμάζει το ωοθυλάκιο, αυξάνεται το ωοκύτταρο σε μέγεθος και τα κοκκώδη κύτταρα που είχαν πλακώδη εμφάνιση αποκτούν τώρα κυβοειδή μορφολογία. Η πρώτη αυτή φάση πριν την ωοθυλακιορρηξία, μπορεί να ποικίλλει σε διάρκεια και είναι εκείνη που συνήθως καθορίζει τη διάρκεια του κύκλου. Σε φυσιολογικές συνθήκες, 14 μέρες περίπου πριν από την επόμενη εμμηνορρυσία, κάτω από την επίδραση της LH, γίνεται η ωοθυλακιορρηξία. Μετά τη ρήξη του ωοθυλακίου ακολουθεί η δεύτερη φάση του ωοθηκικού κύκλου και σε αυτή το ραγέν ωοθυλάκιο μετατρέπεται σε ωχρό σωμάτιο (ωχρινική φάση). Σε αυτή τη φάση από το ωχρό σωμάτιο εκκρίνονται προγεστερόνη και οιστρογόνα, γι αυτό και η φάση αυτή μπορεί να ονομαστεί και οιστρογόνο -προγεστερανική φάση. Η προγεστερόνη αυξάνεται προοδευτικά και παίζει ουσιαστικό ρόλο στις 16

17 δομικές και βιοχημικές μεταβολές του ενδομήτριου. Προς το τέλος του κύκλου, τώρα, η λειτουργία του ωχρού σωματίου σταματά προοδευτικά (ζει κατά μέσο όρο 14 μέρες). Τα επίπεδα της προγεστερόνης και των οιστρογόνων ελαττώνονται και αυτά προοδευτικά. Η πτώση της προγεστερόνης και των οιστρογόνων στο τέλος της δεύτερης φάσης του κύκλου, ευθύνεται για την αύξηση της FSH και την έναρξη ενός νέου κύκλου. Οι ορμονικές διακυμάνσεις στη διάρκεια του κύκλου παίζουν σημαντικό ρόλο τόσο στα όργανα στόχους, όσο και στις αλλαγές της ψυχικής διάθεσης. (Ιατράκης, Γ., 2004) 1.11 Γεννητικός κύκλος Γεννητικός κύκλος της γυναίκας ονομάζεται το σύνολο των φυσιολογικών φαινομένων, τα οποία εμφανίζονται στα γεννητικά της κυρίως όργανα με περιοδικό ρυθμό και επαναλαμβάνεται ομαλά, σε τακτά χρονικά διαστήματα, καθ όλη τη διάρκεια της αναπαραγωγικής της ηλικίας. Διαιρείται σε δυο φάσεις: η πρώτη φάση λέγεται οιστρογονική και η δεύτερη ωχρινική. Ανάμεσα στις δυο αυτές φάσεις τοποθετείται η ωοθυλακιορρηξία. Στην πρώτη φάση γίνεται βαθμιαία η ωρίμανση ενός ή περισσοτέρων πρωτογενών ωοθυλακίων, υπό την επίδραση των υποφυσιακών διεγέρσεων. Αυτές μεταβιβάζονται στους υποδοχείς της ωοθήκης με την ωοθυλακιοτρόπο ορμόνη της υπόφυσης (FSH). Από τα ωοθυλάκια αυτά παράγονται συνεχώς αυξανόμενες ποσότητες οιστρογόνων, οι οποίες έχουν γενικές και ειδικές δράσεις. Ειδικά η επίδραση των οιστρογόνων στη μήτρα δημιουργεί υπεραιμία, υπερπλασία και υπερτροφία όλου του οργάνου και κυρίως του ενδομητριακού βλεννογόνου. Η φάση αυτή στη μήτρα ονομάζεται παραγωγική λόγω της υπερβολικής κυτταρικής ανάπτυξης που παρατηρείται σε αυτή. Κατά της ωοθυλακιορρηξία το ώριμο ωοθυλάκιο, που βρίσκεται ήδη στην επιφάνεια της ωοθήκης, ρήγνυται με αποτέλεσμα την έξοδο του ωαρίου προς το κωδωνικό στόμιο της σάλπιγγας και την προώθηση τους μέσα σε αυτή για γονιμοποίηση. Σημαντικό ρόλο για την ολοκλήρωση της ωοθυλακιορρηξίας παίζει στην φάση τόσο η FSH όσο και η LH, η οποία παρουσιάζει μια αιφνίδια και απότομη αύξηση μία ή δύο μόλις ημέρες πριν τη ρήξη του ώριμου ωοθυλακίου. Στην δεύτερη φάση, από τα υπολείμματα του διαρραγέντος ωοθυλακίου σχηματίζεται το ωχρό σωμάτιο με τη δράση των δύο γοναδοτροπίνων ορμονών της υπόφυσης και κυρίως της LH. Οι συντελούμενες μορφολειτουργικές μεταβολές στη φάση αυτή χαρακτηρίζονται με τον όρο ωχρινοποίηση. Το ωχρό σωμάτιο έχει έντονη ορμονική δραστηριότητα, διότι παράγει οιστρογόνα και προγεστερόνη ή ωχρίνη. Η προγεστερόνη είναι μια στεροειδής ουσία με γενικές αλλά κυρίως ειδικές επιδράσεις στα γεννητικά όργανα. Ειδικότερα, στη μήτρα η ωχρίνη δημιουργεί την εκκρι8τική δράση της φάσης αυτής, εκτός από τη συνεχιζόμενη υπερπλασία 17

18 και υπερτροφία του ενδομητρίου και μια εκκρητική λειτουργία με την παραγωγή γλυκογόνου στους αδένες και στο στρώμα. Η διαδικασία αυτή σκοπεύει στην προετοιμασία του ενδομητρίου για την υποδοχή του γονιμοποιημένου ωαρίου, αν βέβαια συμβεί γονιμοποίηση. Γι αυτόν ακριβώς τον λόγο και η διάρκεια της ζωής του ωχρού σωματίου εξαρτάται από τη γονιμοποίηση ή μη του ωαρίου. Στην πρώτη δηλαδή περίπτωση, το γονιμοποιημένο ωάριο παράγει αρκετά σύντομα μια ορμόνη, ονομαζόμενη χοριακή γοναδοτροπίνη (hcg), η οποία επιδρά στην ωοθήκη εξασφαλίζοντας τη συνέχιση της λειτουργίας του ωχρού σωματίου για τρείς μήνες. Με τη λειτουργία αυτή η εκκριτική φάση του ενδομητρίου συνεχίζεται και εξασφαλίζεται η εγκατάσταση και ανάπτυξη του εμβρύου στη μήτρα. Αντίθετα, αν δεν γίνει γονιμοποίηση, τότε το ωάριο που πέρασε στη σάλπιγγα πεθαίνει και ύστερα από λίγες μέρες αρχίζει η υποστροφή του ωχρού σωματίου και η βαθμιαία μετατροπή του σε λευκό σωμάτιο. Η υποστροφή αυτή έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση των ορμονών που παράγονται από αυτό, με άμεσο αντίκτυπο στο ενδομήτριο που νεκρώνεται και αποπίπτει με τη μορφή αιμορραγίας από το τραχηλικό στόμιο. Η αιμορραγία αυτή διαρκεί συνήθως 4 ως 5 ημέρες και καλείται εμμηνορρυσία ή περίοδος. Η εμφάνιση της έμμηνης ρύσης οριοθετεί το τέλος ενός κύκλου που συνεχώς επαναλαμβάνεται. (Χασάν, Αλ., 2007) Η γόνιμή περίοδος κάθε γενετήσιου κύκλου είναι μετά την έξοδο του από την ωοθήκη το ωάριο διατηρείται ζωντανό και ικανό να γονιμοποιηθεί πιθανόν όχι για περισσότερες από 24 ώρες. Για να γίνει, λοιπόν, η γονιμοποίηση θα πρέπει σύντομα µετά από την ωορρηξία να υπάρξουν διαθέσιμα σπερματοζωάρια. Εξάλλου λίγα µόνο σπερματοζωάρια µπορούν να διατηρήσουν τη ζωτικότητα τους µμέσα στο γεννητικό σωλήνα της γυναίκας µέχρι 72 ώρες ενώ τα περισσότερα δεν αντέχουν περισσότερο από 24 ώρες. Για να υπάρξει συνεπώς γονιμοποίηση, η συνουσία θα πρέπει να γίνεται στο διάστημα µιας µέρας πριν και µιας µέρας µετά την ωορρηξία. (Χασάν, Αλ., 2007) 1.12 Εμμηνόπαυση Οι καταμήνιοι κύκλοι της γυναίκας χάνουν την κανονικότητα τους γύρω στην ηλικία των 50 ετών περίπου. Όταν τελικά παύουν εντελώς ονομάζεται εμμηνόπαυση. Η φάση η οποία αρχίζει με ακανόνιστους καταμήνιους κύκλους και κορυφώνεται με την εμμηνόπαυση που είναι γνωστή ως κλιμακτήριος. Συνοδεύεται από πολυάριθμες μεταβολές καθώς και η ωριμότητα του φύλου αντικαθίσταται από την παύση της αναπαραγωγικής λειτουργίας. 18

19 Κεφάλαιο 2 ο Καρκίνος του τράχηλου της μήτρας Ο καρκίνος του τραχήλου ξεκινά από τα επιθηλιακά κύτταρα του τραχήλου της μήτρας δηλαδή στο κατώτερο μέρος της μήτρας. Ο τράχηλος συνδέει το σώμα της μήτρας με τον κόλπο. Το τμήμα του τραχήλου της μήτρας που είναι δίπλα στο σώμα της μήτρας είναι ο ενδοτράχηλος. Ενώ το τμήμα δίπλα στον κόλπο ονομάζεται εξωτράχηλος. Οι 2 κύριοι τύποι κυττάρων που καλύπτουν τον τράχηλο της μήτρας είναι αδενικά κύτταρα (στο ενδοτράχηλο) και τα πλακώδη κύτταρα (στο εξωτράχηλο). Οι δυο τύποι των κυττάρων αυτών συναντιούνται σε ένα μέρος που ονομάζεται ζώνη μετασχηματισμού. Η ακριβής θέση της ζώνης μετασχηματισμού αλλάζει από την ενηλικίωση μέχρι να γεννήσει η γυναίκα. Οι περισσότεροι καρκίνοι του τραχήλου της μήτρας ξεκινούν στα κύτταρα που είναι στη ζώνη μετασχηματισμού. Τα κύτταρα αυτά, δεν γίνονται ξαφνικά καρκινικά. Αντιθέτως όμως, τα φυσιολογικά κύτταρα του τραχήλου της μήτρας, σταδιακά αναπτύσσονται δημιουργώντας προ-καρκινικές αλλαγές που μετατρέπονται σε καρκίνο. Χρησιμοποιούνται διάφοροι όροι για να περιγραφτούν αυτές τις προ-καρκινικές αλλαγές, όπως τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (CIN), αλλοιώσεις του πλακώδους επιθηλίου (SIL), και δυσπλασία. Αυτές οι αλλαγές μπορούν να ανιχνευθούν από το τεστ Παπανικολάου και να ληφθούν μέτρα για την πρόληψή του καρκίνου πριν αναπτυχθεί. Ο καρκίνος του τράχηλου της μήτρας έχει χαρακτηριστεί σε δυο κύριες κατηγορίες ανάλογα από το πώς φαίνεται στο μικροσκόπιο. Οι κύριοι τύποι αυτών είναι πλακώδες καρκίνωμα και το αδενοκαρκίνωμα. Πλακώδες καρκίνωμα: Πλακώδες καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας αποτελεί το πιο συχνό (90%) κακοήθες νεόπλασμα του τραχήλου της μήτρας, το οποίο αποτελείται από πλακώδη κύτταρα με κακοήθη χαρακτηριστικά. Η πλειοψηφία των πλακωδών καρκινωμάτων του τραχήλου της μήτρας αναπτύσσονται από αλλοιώσεις του τραχηλικού επιθηλίου, τύπος CIN (τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία) χωρίς αγωγή μετά ένα ποικίλο χρονικό διάστημα. Τα πρώιμα στάδια του πλακώδες καρκινώματος του τραχήλου μπορεί να μην παρουσιάσει συμπτώματα. Τα μετέπειτα στάδια όμως μπορεί να προκαλέσουν ανώμαλη κολπική αιμορραγία, αύξηση του κολπικού εκκρίματος ή ακόμα και πόνο κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής. (College of American Pathologists, 2011) 19

20 Φυσιολογικά εξωτραχηλικά κύτταρα Εικονα 2.1 Εικόνα 2.2 Κακοήθη εξωτραχηλικά κύτταρα (πλακώδες καρκίνωμα) Αδενοκαρκίνωμα: Αδενωματώδεις κύτταρα είναι αδένοκύτταρα τα οποία παράγουν βλέννα. Ο τράχηλος έχει αυτά τα αδενικά κύτταρα, διάσπαρτα κατά μήκος του εσωτερικού της διόδου του τραχήλου της μήτρας (το ενδοτραχηλικό κανάλι). Αδενοκαρκίνωμα είναι ένας καρκίνος των εν λόγω αδενοκυττάρων. Είναι λιγότερο κοινό (10%) από το καρκίνο εκ πλακωδών κυττάρων, αλλά έχει γίνει πιο συχνές τα τελευταία χρόνια. Οι περισσότερες γυναίκες που διαγιγνώσκονται με αδενοκαρκίνωμα του καρκίνου του τραχήλου είναι στη μέση ηλικία και περίπου 20% είναι ηλικίας άνω των 65. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι κολπική αιμορραγία ή πυελικός πόνος. Ωστόσο, μπορεί να είναι και ασυμπτωματικός. Πολλοί ασθενείς μετά από ένα τυπικό έλεγχο τεστ Παπανικολάου (τεστ ΠΑΠ), διαγιγνώσκονται από ένα μη φυσιολογικό εύρημα το οποίο χαρακτηρίζεται αδενοκαρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. (College of American Pathologists, 2011) Φυσιολογικά ενδοτραχηλιακά κύτταρα Εικ. 2.3 Εικ. 2.4 Κακοήθη ενδοτραχηλιακά κύτταρα (Αδενοκαρκίνωμα) 20

21 Πολύ σπάνια, υπάρχουν άλλες μορφές καρκίνου που μπορούν να συμβούν στον τράχηλο της μήτρας. Αυτά ονομάζονται αδενοπλακώδες καρκίνωμα ή είναι μίξη καρκινωμάτων. 2.1 Επιδημιολογία Ο καρκίνος του τραχήλου είναι ο δεύτερος συχνότερος καρκίνος στις γυναίκες παγκοσμίως και κατέχει την τρίτη θέση στην Ευρώπη. (Bray, F., 2005) Yπολογίζεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ότι περισσότερες από 1 εκατομμύριo γυναίκες στον κόσμο πάσχουν από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Ο αριθμός των κρουσμάτων και η θνησιμότητα από το καρκίνο του τραχήλου της μήτρας έχει μειωθεί σημαντικά στις Ευρωπαϊκές χώρες την τελευταία δεκαετία λόγω του προληπτικού ελέγχου των πληθυσμών με κυτταρολογική εξέταση κατά Παπανικολάου, σε αντίθεση με τις πιο υποανάπτυκτες χώρες όπως Αφρική και Λατινική Αμερική που έχει ανοδική τάση. Η συχνότητα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας δεν είναι ακριβώς γνωστή. Παρόλα αυτά, υπολογίζεται ότι κυμαίνεται στις νέες περιπτώσεις, ανά 100,000 γυναίκες κάθε χρόνο. (WHO, 2006) Στην Ελλάδα, οι εκτιμήσεις δείχνουν ότι κάθε χρόνο διαγιγνώσκονται περίπου 307 γυναίκες με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και 159 πεθαίνουν από τη νόσο. Περίπου το 9,1% του γενικού πληθυσμού εκτιμάται ότι θα αναπτύξει τραχηλική HPV-λοίμωξη κάποια στιγμή στην πορεία της ζωής του και ότι το 41,3% των διηθητικών καρκίνων του τραχήλου οφείλονται στον ιό HPV 16 και στον ιό HPV 18. (Χαραμή, Ε., 2014) 2.2 Αιτιολογία Ως κύριος αιτιολογικός παράγοντας στην ανάπτυξη προδιηθητικών και διηθητικών νεοπλασμάτων θεωρείται σήμερα, βάσει επιδημιολογικών, κλινικών, ιστολογικών και μικροβιολογικών ενδείξεων, ο ανθρώπινος ιός των θηλωμάτων (HPV). Ο ιός HPV έχει συσχετιστεί με >99% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας. Παγκόσμια, οι τύποι HPV 16 και HPV 18 ευθύνονται για το 70% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.11 Συγκεκριμένα, ο HPV 16 συνδέεται με >50% των καρκίνων του τραχήλου σε παγκόσμιο επίπεδο.12 Ειδικότερα, οι τύποι HPV 16 και HPV 18 ευθύνονται για την πλειοψηφία του διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Ωστόσο, ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων από μόνος του δεν προκαλούν καρκίνο. Χρειάζεται η συνεργασία και άλλων παραγόντων, οι οποίοι όμως δεν είναι γνωστοί. Πιστεύεται ότι το κάπνισμα, η ανεπάρκεια του ανοσοβιολογικού συστήματος, οι μολύνσεις από άλλους ιούς και η κακή διατροφή συμβάλλουν στην ανάπτυξη της νόσου. Ο σημαντικότερος όμως παράγοντας κινδύνου εμφάνισης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι η απουσία προληπτικού κυτταρολογικού ελέγχου (Τεστ 21

22 Παπανικολάου), με τον οποίο η διάγνωση μπορεί να γίνει σε προδιηθητικό στάδιο. Επιπρόσθετα, οι γυναίκες που είναι σεξουαλικές δραστήριες συνήθως προσβάλλονται από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Επίσης, η πρόωρη έναρξη σεξουαλικών σχέσεων και οι πολλοί ερωτικοί σύντροφοι, ιδιαίτερα όταν αυτοί έχουν πλούσιο ερωτικό παρελθόν, αυξάνουν δριμύτερα την πιθανότητα ανάπτυξης της νόσου. Η μέση ηλικία των ασθενών που προσβάλλονται από την νόσο είναι περίπου τα 52 έτη. (Topan, A. et al, 2015) Ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) O Ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων ή αλλιώς ΗPV (Human Papilloma Viruses) είναι μια ομάδα με 150 περίπου τύπους ιών που συνήθως δεν εκδηλώνουν συμπτώματα. Σαράντα από αυτούς τους ιούς μπορούν να μεταδοθούν εύκολα μέσω της άμεσης επαφής από δέρμα σε δέρμα κατά τη διάρκεια του κολπικού, πρωκτικού και στοματικού σεξ. Μερικοί τύποι HPV μπορούν να προκαλέσουν καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας χρειάζεται μερικά χρόνια να αναπτυχθεί μετά την μόλυνση από τον HPV. Ο HPV χωρίζεται σε δύο κύριες κατηγορίες οι οποίες είναι οι εξής: 1) Οι τύποι HPV χαμηλού κινδύνου, οι οποίοι δεν προκαλούν καρκίνο αλλά μπορούν να προκαλέσουν κονδυλώματα στο δέρμα (γνωστά και ως οξυτενή κονδυλώματα) πάνω ή γύρω από τα γεννητικά όργανα ή τον πρωκτό. Για παράδειγμα, οι τύποι HPV 6 και 11 προκαλούν το 90% των συνολικών γεννητικών κονδυλωμάτων. 2) Οι τύποι HPV υψηλού κινδύνου, μπορούν να προκαλέσουν καρκίνο. Υπάρχουν πάρα πολλοί τύποι HPV υψηλού κινδύνου, δύο από αυτούς τους τύπους είναι οι HPV 16 και 18 που είναι υπεύθυνοι για την πλειονότητα (περίπου 70%) των HPV που προκαλούν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Οι περισσότερες λοιμώξεις από τους τύπους HPV υψηλού κινδύνου είναι ασυπτωματικές. Όμως, υποχωρούν μέσα σε 1 έως 2 έτη και δεν προκαλούν την εμφάνιση καρκίνου. Παρόλο ταύτα, οι παροδικές λοιμώξεις μπορεί να προκαλέσουν ανωμαλίες κυτταρολογικά, ή ανώμαλες κυτταρικές αλλαγές, που δεν μπορούν να υποχωρήσουν από μονοί τους. Ορισμένες λοιμώξεις από HPV, ωστόσο, μπορούν να παραμείνουν για αρκετά χρόνια. Όμως, οι επίμονες μολύνσεις από τύπους HPV υψηλού κινδύνου μπορούν να οδηγήσουν σε πολύ σοβαρές κυτταρολογικές ανωμαλίες ή βλάβες, οι οποίες αν δεν αντιμετωπιστούν άμεσα μπορεί να εξελιχθούν σε καρκίνο. (Topan, A. et al, 2015) 22

23 2.3 Κλινική διάγνωση Οι ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις (CIN) καθώς και ο διηθητικός καρκίνος του τραχήλου στα αρχικά στάδια είναι ασυμπτωματικός. Γι αυτό το λόγο, πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στον περιοδικό έλεγχο του γυναικείου πληθυσμού με την εξέταση του κολποτραχηλικού επιχρίσματος για την έγκαιρη διάγνωση των ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων ή του καρκίνου του τραχήλου. Ακόμη, η νόσος παρουσιάζεται σαν εξέλκωση, διάβρωση ή εξωφυτικός όγκος στην περιοχή του τραχήλου ή και καθολική διόγκωση του τραχήλου όταν ο όγκος αφορά ή επεκτείνεται στον ενδοτράχηλο. Το πιο χαρακτηριστικό όμως σύμπτωμα αποτελεί η κολπική αιμόρροια μετά την επαφή, επίσης μπορεί να παρατηρηθεί δύσοσμη κολπική υπερέκκριση ή κάθε μορφής μητρορραγία ή μετεμμηνοπαυσιακή αιμόρροια. Επιπρόσθετα, στα προχωρημένα στάδια η συμπτωματολογία είναι ανάλογη της επέκτασης της νόσου (πόνος, οίδημα σκέλους, αιματουρία, νεφρική ανεπάρκεια κ.α.). Η τελική διάγνωση τίθεται μόνο μετά λήψη βιοψίας και ιστολογική εξέταση του δείγματος. Στις περιπτώσεις που η εξέταση του τεστ Παπανικολάου είναι ενδεικτική ενδοεπιθηλιακής αλλοίωσης ή διηθητικός νόσου χωρίς εμφανή κλινικά βλάβη, η κολποσκόπηση και η κατευθυνόμενη βιοψία ή ακόμη και η απόξεση ενδοτραχήλου θέτουν σε μεγάλο ποσοστό την ορθή διάγνωση. Όμως, η κολποσκόπηση δεν θεωρείται ικανοποιητική: όταν όμως δεν καθίσταται ορατή εξ ολοκλήρου η ζώνη μετάπλασης, παρατηρείται επέκταση της βλάβης στον ενδοτράχηλο, η απόξεση του ενδοτραχήλου είναι θετική και όταν υπάρχει μεγάλη δυσαρμονία μεταξύ κολποσκοπικών και κυτταρολογικών ευρημάτων. Η κωνοειδής εκτομή θεωρείται επιβεβλημένη όταν: η κολποσκόπηση δεν είναι ικανοποιητική, δεν παρατηρείται βλάβη στον εξωτράχηλο ενώ υπάρχει υποψία νόσου στον ενδοτράχηλο και όταν σε βιοψία τράχηλου έχει τεθεί διάγνωση μικροδιηθητικού καρκινώματος. (Κρεάτσας, ΚΓ., 2009) 2.4 Τρόποι επέκτασης της νόσου 1. Κατά συνέχεια ιστού ο καρκίνος του τράχηλο μπορεί να επεκταθεί με τους εξής τρόπους: i. προς το πλάγιο παραμήτριο (κατά μήκος της εγκάρσιας τραχηλικός περιτονίας ή συνδέσμου του Mackenrodt) μέχρι και το πυελικό τοίχωμα στα πλάγια και την περιτονία του θυρεοειδούς μυός προς τα κάτω. Κατά συνέχεια ιστού επίσης διηθούνται τα λεμφαγγεία και οι λεμφαδένες που προέρχονται στο πλάγιο παραμήτριο (παρατραχηλικοί λεμφαδένες), ii. προς τους κολπικούς θόλους και το υπόλοιπο κόλπο iii. προς το μυομήτριο 23

24 iv. προς την ουροδόχο κύστη ή το έντερο. 2. Λεμφογενώς στους πυελικούς λεμφαδένες. Σε αυτούς περιλαμβάνονται: οι παρατραχηλικοί και παραμητρικοί (στο πλάγιο παραμήτριο), του θυρεοειδούς βόθρου (γύρω από το θυρεοειδές νεύρο), της έσω λαγονίου (ή υπογαστρικοί, κατά μήκος της έσω λαγονίου φλέβας), οι μεγαλύτεροι των άλλων σε μέγεθος της έξω λαγονίου (κατά μήκος των έξω λαγονίων αγγείων), οι μεγαλύτεροι των άλλων σε μέγεθος της έξω λαγονίου (κατά μήκος των έξω λαγονίων αγγείων) και οι προϊεροί (στον προϊερό χώρο). Στην β ομάδα-σταθμό περιλαμβάνονται οι λεμφαδένες της κοινής λαγονίου, οι μηροβουβωνικοί λεμφαδένες (επιπολής βουβωνικοί και εν τω βάθει μηριαίοι) και οι λεγόμενοι παραορτικοί (κατά μήκος της κάτω κοίλης φλέβας και της κοιλιακής αορτής). Η λεμφογενής διασπορά είναι συνήθως συνεχής μεταξύ των ομάδων. Κατ αρχάς διηθούνται οι πυελικοί λεμφαδένες και ακολούθως οι λεμφαδένες της β ομάδας. Υπάρχει σαφής θετική συσχέτιση μεταξύ μεγέθους όγκου και σταδίου νόσου αφενός και λεμφαδενικής διήθησης αφετέρου. 3. Η αιματογενής διασπορά είναι λιγότερο συχνή. Συνήθως αφορά πολύ προχωρημένα στάδια ή δυνατόν να επισυμβεί μετά θεραπεία της πρωτοπαθούς νόσου και συχνά άνευ τοπικής υποτροπής. Συνηθέστερη στο πλακώδες καρκίνωμα και περισσότερο συχνή στο αδενοκαρκίνωμα ή άλλους ιστολογικούς τύπους (μικροκυτταρικό). (Κρεάτσας, ΚΓ., 2009) 2.5 Στάδια Η σταδιοποίηση της νόσου, σε αντίθεση με τα άλλα είδη γυναικολογικού καρκίνου, είναι κλινική. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι μεγάλο ποσοστό των ασθενών θεραπεύεται με ακτινοβολία αποκλειστικά. Για την σταδιοποίηση, όπως έχει καθοριστεί από τη FIGO, απαιτείται η κλινική εξέταση και ορισμένες παρακλινικές εξετάσεις οι οποίες είναι συγκεκριμένες και περιλαμβάνουν την ενδοφλέβια πυελογραφία, την κυστεοσκόπηση, την ορθοσκόπηση και την ακτινογραφία πνευμόνων. Τα ευρήματα άλλων εξετάσεων όπως π.χ. η αξονική και μαγνητική τομογραφία- παρ όλο που χρησιμοποιούνται στην καθημερινή πρακτική, δεν αλλάζουν το κλινικό στάδιο αν και διαμορφώνουν τη θεραπευτική μεθοδολογία. Όπως γίνεται φανερό, η κλινική αυτή σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας παρουσιάζει μειονεκτήματα όσο αφορά την ορθή περιγραφή της έκτασης της νόσου σε πολλές περιπτώσεις. Για το λόγο αυτό έχει προταθεί η χειρουργική διερεύνηση της πιθανής προσβολής των παραορτικών λεμφαδένων με εγχείρηση, στις περιπτώσει οι οποίες πρόκειται να αντιμετωπιστούν με ακτινοθεραπεία (χειρουργική σταδιοποίηση). 24

25 Σταδιοποίηση καρκίνου τραχήλου (FIGO 1994) Στάδιο 0 Καρκίνος in situ, βαριά δυσπλασία ( CIN III ) Στάδιο I Ο καρκίνος εντοπίζεται στον τράχηλο ( η επέκταση στο ενδομήτριο δε λαμβάνεται υπόψη) Στάδιο IΑ Διηθητικός καρκίνος που μπορεί να διαγνωσθεί μόνο ιστολογικά (όχι ορατή νόσος). Το βάθος διήθησης είναι μέχρι 5mm και η οριζόντια έκταση της νόσου μέχρι 7mm. Η τυχόν προβολή αγγειακών χώρων δεν αλλάζει το στάδιο. Στάδιο ΙΑ1 Διήθηση στρώματος μέχρι 3mm σε βάθος και μέχρι 7mm σε έκταση. Στάδιο IΑ2 Διήθηση στρώματος >3mm και μέχρι 5χιλ. σε βάθος και 7mm σε έκταση Στάδιο ΙΒ Κλινικά ορατή νόσος εντοπισμένη στον τράχηλο ή προκλινική νόσος αλλά πιο προχωρημένη από το στάδιο ΙΑ Στάδιο ΙΒ1 Όγκος 4cm Στάδιο ΙΒ2 Στάδιο ΙΙ Στάδιο ΙΙΑ Στάδιο ΙΙΒ Στάδιο ΙΙΙ Στάδιο ΙΙΙΑ Στάδιο ΙΙΙΒ Στάδιο IV Στάδιο IVA Στάδιο IVB Όγκος >4cm Ο καρκίνους διηθεί και ιστούς εκτός της μήτρας αλλά δε φθάνει στο κάτω 1/3 του κόλπου ή στο πυελικό τοίχωμα Όχι εμφανής διήθηση παραμητρίου Εμφανής διήθηση παραμητρίου Ο καρκίνος έχει επεκταθεί μέχρι το πυελικό τοίχωμα ή - Έχει προσβάλλει το κατώτερο 1/3 του κόλπου - Υπάρχει υδρονέφρωση λόγω απόφραξης του ουρητήρα ή σιγή νεφρού Προσβολή του κάτω 1/3 του κόλπου. Το παραμήτριο δεν διηθείται μέχρι το πυελικό τοίχωμα Διήθηση του παραμητρίου μέχρι το πυελικό τοίχωμα ή υδρονέφρωση, ή σιγή του νεφρού Ο καρκίνος έχει επεκταθεί εκτός της πυέλου ή διηθεί το βλεννογόνο της κύστεως ή του ορθού (βιοψία θετική) Διήθηση γειτονικών οργάνων Μετάσταση σε μακρινά όργανα 25

26 Εικόνα 2.5: Στάδιο IA 1 και Στάδιο ΙΑ 2 Εικόνα 2.6: Στάδιο IB 1 και Στάδιο IB 2 Εικόνα 2.7: Στάδιο IIA και IIB Εικόνα 2.8: Στάδιο ΙΙΙΑ Εικόνα 2.9: Στάδιο IIIB 26

27 Εικόνα 2.10: Στάδιο IVA Εικόνα 2.11: Στάδιο IVB 2.6 Αντιμετώπιση Οι βασικές μορφές θεραπείας του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι η χειρουργική και η ακτινοθεραπεία (ΑΚΘ). Σε ορισμένες περιπτώσεις κρίνεται σκόπιμος ο συνδυασμός και των δυο μεθόδων. Πρόσφατα διαπιστώθηκε ότι η χημειοθεραπεία, με τη μορφή σκευασμάτων πλατίνας που χορηγούνται εβδομαδιαία κατά της ΑΚΘ, βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση των ασθενών. Η επιλογή της χειρουργικής ή της ακτινικής θεραπείας, ως αποκλειστικής (ριζικής) μορφής αγωγής, εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, ο σημαντικότερος των οποίων είναι το στάδιο της νόσου. Η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται μόνο στα πρώιμα στάδια (Ι- ΙΙΑ) της νόσου, ενώ η ΑΚΘ μπορεί να χορηγηθεί σε όλα τα στάδια. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα των δυο μεθόδων, για τα πρώιμα στάδια, είναι περίπου το ίδιο. Η εγχείρηση ωστόσο προτιμάται συνήθως στις νέες, υγιείς και λεπτές ασθενείς, διότι κατ αυτή μπορεί να διαφυλαχθεί η λειτουργικότητα των ωοθηκών και η καλή σεξουαλική ζωή. Πράγματι, επειδή η πιθανότητα μεταστάσεων είναι (~1%), συνηθίζεται να διατηρούνται κατά την επέμβαση σε νέες γυναίκες, ώστε να χρησιμεύσουν για ορμονοπαραγωγή ή ακόμη και για μελλοντική λήψη ωαρίων. Η χορήγηση ΑΚΘ στις ασθενείς αυτές καταστρέφει μόνιμα την λειτουργικότητα των ωοθηκών αλλά και την ακεραιότητα του κολπικού επιθηλίου με αποτέλεσμα την προβληματική σεξουαλική ζωή. Αντίθετα, σε ηλικιωμένες, με παθολογικά προβλήματα ή παχιές ασθενείς, οι οποίες έχουν αυξημένο κίνδυνο χειρουργικών επιπλοκών, προτιμάται η εφαρμογή ΑΚΘ. (Κρεάτσας, ΚΓ., 2009) Χειρουργική Θεραπεία Στάδια ΙΑ1 ΙΑ2 μικροδιηθητικός καρκίνος (ΜΔΚ) Ο βασικός στόχος της θεραπείας του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι η διάσωση της ασθενούς. Μεγάλη όμως σημασία έχει και η 27

28 ποιότητα της ζωής μετά τη θεραπεία. Η ανάπτυξη της νόσου στο επιθήλιο μόνο του τραχήλου, χωρίς διάσπαση της βασικής μεμβράνης και διήθηση του στρώματος του οργάνου, αποκλείει την επέκταση της και επιτρέπει την ασφαλή, με τοπική μόνο εξαίρεση, αντιμετώπιση της. Τα αγγεία του τραχήλου, αιμοφόρα ή λεμφοφόρα, με τα οποία μπορούν να μεταφερθούν τα καρκινικά κύτταρα, βρίσκονται σε βάθος που αρχίζει συνήθως μετά τα 3mm από τη βασική μεμβράνη. Η αντιμετώπιση των ασθενών με μόλις αρχόμενη διήθηση -προκλινικός καρκίνος- με συντηρητική επέμβαση η οποία επιτρέπει τη διατήρηση της μήτρας και τη διαφύλαξη της γονιμότητας, έχει ιδιαίτερη σημασία για τις νέες και άτεκνες ασθενείς. Μετά από μακροχρόνιες και επίπονες μελέτες αναγνωρίσθηκαν τα κριτήρια που επιτρέπουν τη συντηρητική αυτή αντιμετώπιση στις ασθενείς με αρχόμενη διηθητική νόσο. Σύμφωνα με τη FIGO ως μικροδιηθητικός καρκίνος του τραχήλου της μήτρας ορίζονται οι περιπτώσεις στις οποίες η νόσος δεν είναι κλινικά εμφανής και το βάθος της διήθησης του στρώματος δε ξεπερνά τα 5mm ενώ η οριζόντια έκταση της είναι μέχρι 7mm. Οι περιπτώσεις αυτές αποτελούν το στάδιο ΙΑ, το οποίο διακρίνεται σε ΙΑ1 (βάθος διήθησης μέχρι 3mm) και ΙΑ2 (βάθος διήθησης 3-5mm). Εφόσον πρόκειται για προκλινική νόσο, είναι φανερό ότι η σταδιοποίηση δεν μπορεί να γίνει με την κλινική εξέταση. Για τη διάγνωση του ΜΔΚ απαιτείται η εκτέλεση κωνοειδούς εκτομής του τραχήλου και η λεπτομερής ιστολογική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος. Βασική επίσης προϋπόθεση αποτελεί η εξαίρεση του κώνου σε υγιή χειρουργικά όρια. Στην αντίθετη περίπτωση υπάρχει σοβαρός κίνδυνος να παραμείνει αδιάγνωστη παρακείμενη βλάβη με μεγαλύτερη διήθηση, γεγονός που θα οδηγήσει σε αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας. Με βάση αυτά τα δεδομένα, για τις νέες και άτεκνες ασθενείς με νόσο σταδίου ΙΑ1 αρκεί ως θεραπεία η κωνοειδής εκτομή του τραχήλου σε υγιή χειρουργικά όρια. Στις μεγαλύτερες ηλικίες, ή όταν δεν απασχολεί η διατήρηση της γονιμότητας, εφαρμόζεται η απλή ολική υστερεκτομή. Στις περιπτώσεις με στάδιο ΙΑ2, ο κίνδυνος παρουσίας λεμφαδενικών μεταστάσεων αν και μικρός (5-7%) είναι υπαρκτός και επιβάλει την εξαίρεση των λεμφαδένων της πυέλου. Στις νέες ασθενείς με νόσο στάδιο ΙΑ2 μπορεί να εξαιρεθεί ο τράχηλος με τον παρατραχηλικό ιστό (ριζική τραχηλεκτομή) και οι λεμφαδένες με ανοιχτή ή λαπαροσκοπική επέμβαση. Η μεθοδολογία αυτή έχει εφαρμοσθεί σε περισσότερες από 500 περιπτώσεις μέχρι σήμερα και θεωρείται αρκετά ασφαλής όταν εφαρμόζεται η ριζική τραχηλεκτομή, η μήτρα κόβεται εγκάρδια στον ισθμό, αμέσως κάτω από το έσω στόμιο του τραχήλου ο οποίος εξαιρείται με το μικρό τμήμα του κόλπου και ακολουθεί η συρραφή του ισθμού με το κολόβωμα του κόλπου. Όταν δεν εφαρμόζεται η ριζική τραχηλεκτομή (π.χ. μεγαλύτερες ασθενείς), τη χειρουργική θεραπεία εκλογής για το στάδιο ΙΑ2 αποτελεί η περιορισμένη (τροποποιημένη) ριζική υστερεκτομή και πυελική λεμφαδενεκτομή. Θα πρέπει να αναφερθεί ότι εκτός από τον ορισμό του ΜΚΔ από τη FIGO, υπάρχει και η ταξινόμηση της Ένωσης των Γυναικολόγων- Ογκολόγων (SGO) των ΗΠΑ. Κατ αυτή, ως μικροδιηθητικός καρκίνος 28

29 ορίζονται οι περιπτώσεις με βάθος διήθησης μέχρι 3mm, με την προϋπόθεση ότι δεν παρατηρούνται στο παρασκεύασμα της κωνοειδούς εκτομής αγγεία διηθημένα από καρκινικά κύτταρα. Η έκταση της βλάβης δεν λαμβάνεται υπ όψη. Περιπτώσεις με διήθηση μεγαλύτερη από 3mm θεωρούνται ως στάδιο ΙΒ. Ο ορισμός αυτός χρησιμοποιείται συνήθως στις ΗΠΑ, ως κριτήριο αντιμετώπισης των ασθενών. (Κρεάτσας, ΚΓ., 2009) Στάδια ΙΒ-IIΑ Αυτά τα στάδια της νόσου αντιμετωπίζονται με χειρουργική αγωγή, ή ΑΚΘ. Τη χειρουργική αντιμετώπιση των Wertheim-Meigs ή ριζική υστερεκτομή και πυελική λεμφαδενεκτομή (ΡΥΠΛ). Κατ αυτήν εξαιρούνται τα έσω γεννητικά όργανα (οι ωθήθηκες μπορεί να διατηρηθούν) μαζί με τους παραμητρικούς ιστούς και τμήμα του κόλπου (ριζική υστερεκτομή) και τους πυελικούς λεμφαδένες. Η εξαίρεση των παραμητρικών ιστών (κύριοι σύνδεσμοι της μήτρας και ιερομητρικοί σύνδεσμοι είναι απαραίτητη γιατί συχνά φιλοξενούν μικροσκοπικές μεταστάσεις οι οποίες, αν δεν εξαιρεθούν, μπορεί να αποτελέσουν εστία υποτροπής της νόσου. Για τους ίδιους λόγους επιβάλλεται η συνεξαίρεση του άνω 1/3 του κόλπου. Η λεμφαδενεκτομή είναι συστηματική και περιλαμβάνει όλες τις ομάδες των πυελικών λεμφαδένων. Η ΡΥΠΛ είναι μεγάλη επέμβαση. Προϋποθέτει πλήρη προεγχειρητικό έλεγχο και κατάλληλη προετοιμασία του ασθενούς, γνώση και εμπειρία του χειρούργου και εξοπλισμό και οργάνωση του κέντρου. Ο ρόλος του «καλού χειρουργικού πεδίου» είναι σημαντικός και απαιτεί κατάλληλη τομή. Αρχίζει πάντοτε με τον έλεγχο των επιφανειών και των οργάνων της κοιλίας και τη διεγχειρητική εκτίμηση της έκτασης της νόσου και της εξαιρεσιμότητας της. Μετά την απολίνωση των στρογγυλών και των κρεμαστήρων (αν πρόκειται να εξαιρεθούν και οι ωοθήκες) συνδέσμων, διανοίγεται η κυστεομητρική πτυχή και το οπίσθιο περιτόναιο. Η παρασκευή και απώθηση της κύστεως προς τα κάτω και η αμβλεία Παρασκευή (με το δάκτυλο) του παρακυστικού και παραορθικού χώρου επιτρέπουν την εκτίμηση της απουσίας επέκτασης της νόσου στους παραμητρικούς ιστούς. Η μηριαία αρτηρία αναγνωρίζεται και απολινώνεται στην έμφυση της από τον πρόσθιο κλάδο της έσω λαγόνιου. Ακολουθεί η πυελική λεμφαδενεκτομή που περιλαμβάνει όλες τις ομάδες λεμφαδένων από το ύψος της κοινής λαγονίου αρτηρίας και φλέβας (όριο είναι η επίπολης περισπωμένη λαγόνιος φλέβα). Στο θυρεοειδή βόθρο αναγνωρίζονται και διατηρούνται ακέραια το ομώνυμο νεύρο και τα αγγεία. Εάν διαπιστωθεί η παρουσία μεταστατικής διήθησης σε λεμφαδένα της κοινής λαγονίου ή σε περισσότερους από δυο στις κατώτερες πυελικές ομάδες, η λεμφαδενεκτομή συνεχίζεται και στον παραορτικό χώρο. Αυτό προϋποθέτει επέκταση της τομής προς τα άνω, διάνοιξη του οπίσθιου περιτοναίου κατά μήκος της 29

30 αορτής και κάτω κοίλης. Η παραορτική λεμφαδενεκτομή εκτελείται επίσης στις περιπτώσεις που διαπιστώνονται διεγχειρητικά διογκωμένοι ύποπτοι αδένες της περιοχής. Η έκταση της δεν έχει καθοριστεί με σαφήνεια. Αρκετοί θεωρούν ότι πρέπει να φτάνουν στο ύψος των νεφρικών αγγείων. Άλλοι πιστεύουν ότι η εξαίρεση των λεμφαδένων μέχρι την έκφυση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας είναι ικανοποιητική. Μετά τη λεμφαδενεκτομή παρασκευάζεται ο ορθομητρικός χώρος, αναγνωρίζονται οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι και τέμνονται κοντά στην έκφυση τους στο ιερόν οστούν. Ακολουθεί η παρασκευή του ουρητήρα στο κανάλι του και πλήρης κινητοποίηση και έλξη του προς τα πλάγια, ώστε να γίνει δυνατή η εκτομή του κύριου συνδέσμου (πλαγίου παραμήτριου) κοντά στο τοίχωμα της πυέλου. Η κατάσπαση της ουροδόχου συμπληρώνεται ώστε να παρασκευαστεί ο κόλπος σε ικανό μήκος, το οποίο επιτρέπει τη διατομή του σε ασφαλή υγιή χειρουργικά όρια. Η εγχείρηση τελειώνει με τη συρραφή του κόλπου και τη στερέωση του κολοβώματος στους παραμητρικούς ιστούς. Η αιμόσταση ελέγχεται προσεχτικά και η πύελος πλένεται με ορό. Τα παραμήτρια μένουν ανοιχτά και παροχέτευση τοποθετείται μόνο όταν η αιμόσταση είναι αμφίβολη. Αρκετοί, τοποθετούν, πριν την συρραφή των τοιχωμάτων, υπερηβικό καθετήρα στην ουροδόχο κύστη. Παρά την έκταση της ΡΥΠΛ, τόσο οι διεγχειρητικές (τραυματισμοί αγγείων, ουρητήρων, αιμορραγία) όσο και οι μετεγχειρητικές (συρίγγια, θρομβοεμβολικά επεισόδια, ειλεός) επιπλοκές, είναι ασυνήθεις. Το συχνότερο μετεγχειρητικό πρόβλημα είναι η διαταραχή της ούρησης λόγω καταστροφής των νευρικών ινών του αυτόνομου νευρικού συστήματος, που πορεύονται στη βάση των παραμητρίων. Σε περιπτώσεις, στις οποίες ο όγκος είναι μικρός (<2cm) ή το στάδιο της νόσου είναι ΙΑ2. Η ριζικότητα της ΡΥΠΛ περιορίζεται, με σκοπό την ελάττωση των επιπλοκών. Στη θέση της κλασσικής εγχείρησης εκτελείται η λεγόμενη τροποποιημένη ριζική υστερεκτομή. Κατ αυτή, αντί της εξαίρεσης όλου του παραμητρίου και του μεγάλου τμήματος του κόλπου, εξαιρείται μόνο το προσκείμενο στον τράχηλο τμήμα τους, γεγονός που περιορίζει τον κίνδυνο της δημιουργίας συριγγίων του ουρητήρα και εξασφαλίζει την καλή, μετεγχειρητικά, λειτουργία της ουροδόχου κύστεως. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα της ΡΥΠΛ θεωρείται πολύ ικανοποιητικό και εξαρτάται κυρίως από την παρουσία ή όχι λεμφαδενικών μεταστάσεων (5ετής επιβίωση 70-90%). Όταν υπάρχει προσβολή των λεμφαδένων, ο κίνδυνος υποτροπών είναι σημαντικός παρά την εξαίρεση τους και απαιτείται η μετεγχειρητική εφαρμογή προληπτικής ΑΚΘ. Το ίδιο συμβαίνει όταν διαπιστωθεί κατά την ιστολογική εξέταση ότι υπάρχει νόσος στα χειρουργικά όρια του παρασκευάσματος. Τότε, χορηγείται προφυλακτικά εξωτερική και ενδοκοιλοτική στο κολόβωμα του κόλπου- ακτινοθεραπεία. Η ριζική ακτινοθεραπεία για τα Ιb-IIα περιλαμβάνει το συνδυασμό της βραχυθεραπείας με τη χορήγηση υψηλών δόσεων ακτινοβολίας στον όγκο του τραχήλου και της εξωτερικής ΑΚΘ στην πύελο, για την αντιμετώπιση της πιθανής παρουσίας νόσου στο παραμήτριο και τους 30

31 λεμφαδένες. Η εξωτερική ακτινοβολία διαρκεί περίπου 5 εβδομάδες, συνδυάζεται με εβδομαδιαία χορήγηση πλατίνας η οποία ενισχύει την αποτελεσματικότητα της (Κρεάτσας, ΚΓ., 2009) Στάδιο ΙΒ2 Σ αυτό το στάδιο περιλαμβάνονται οι περιπτώσεις σταδίου ΙΒ με όγκο διαμέτρου >4cm. Στο στάδιο αυτό, η πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων και ο κίνδυνος υποτροπών είναι σημαντικά μεγαλύτερος σε σύγκριση με τις περιπτώσεις ΙΒ1. Για την βελτίωση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων εφαρμόζονται συνδυασμοί θεραπευτικών μεθόδων (ΑΚΘ, χημειοθεραπείας και χειρουργικής) κανένας από τους όποιους όμως δεν έχει γίνει γενικά αποδεκτός μέχρι σήμερα. (Κρεάτσας, ΚΓ., 2009) Στάδιο ΙΙB-IV Αντιμετωπίζεται αποκλειστικά με συνδυασμένη εφαρμογή εξωτερικής και ενδοκοιλοτικής ΑΚΘ με σύγχρονη χορήγηση πλατίναςόπως γίνεται και για τα στάδια ΙΒ-IIΑ, αλλά δόσεις είναι συνήθως υψηλότερες. Σε ορισμένα κέντρα, περιπτώσεις με αρχόμενο στάδιο ΙΙΒ αντιμετωπίζονται χειρουργικά, με ΡΥΠΛ. Σπάνια, σε ασθενείς με συρίγγια της κύστης ή του εντέρου, μπορεί να εφαρμοσθεί η εξεντέρωση. Στις περιπτώσεις που υπάρχουν μακρινές μεταστάσεις της νόσου (στάδιο IVb), η αντιμετώπιση της νόσου είναι παρηγορητική και περιλαμβάνει αποκλειστικά τη χημειοθεραπεία και την ανακούφιση από τα συμπτώματα. (Κρεάτσας, ΚΓ., 2009) Ακτινοθεραπεία Η ακτινοθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας αποσκοπεί στην έναρξη μιας διαδικασίας επούλωσης: μια ικανοποιητική δόση ιονίζουσας ακτινοβολίας προσλαμβάνεται από τον όγκο και τους περιβάλλοντες ιστούς, με κατάτμηση και διανομή σε οφέλη την πύελο, ούτως ώστε ο όγκος να καταστραφεί, αλλά η φυσιολογική λειτουργία και η δυνατότητα επούλωσης των παρακείμενων ιστών να μη διαταραχθεί. Η επιτυχία της ακτινοθεραπείας βασίζεται σε τρεις παράγοντες: 1) τα καρκινικά κύτταρα είναι περισσότερο ευαίσθητα στην ιοντίζουσα ακτινοβολία από τα υγιή, 2) ο υγιής ιστός έχει μεγαλύτερη δυνατότητα επούλωσης από ότι ο κακοήθης και 3) η ασθενής βρίσκονται σε καλή φυσική κατάσταση. 31

32 Το βέλτιστο αποτέλεσμα της ακτινοβολίας πάνω στο καρκινικό όγκο επιτυγχάνεται με την παρουσία καλής και άθικτης αιμάτωσης και ικανοποιητικής κυτταρικής οξυγόνωσης. Έτσι σε μεγάλου μεγέθους όγκους το περιφερικό τμήμα που οξυγονώνεται καλύτερα είναι πιο ακτινευαίσθητο από το κεντρικό. Αποτελεί θεμελιώδη αρχή η εξατομίκευση της ακτινοθεραπευτικής τακτικής σε σχέση με τους χαρακτήρες του όγκου και τη συγκεκριμένη ασθενή. Θα πρέπει πάντως να εκτιμηθούν στοιχεία που σχετίζονται με την ανοχή στην ακτινοβολία των φυσιολογικών ιστών της πυέλου και οι οποίοι θα προσβάλουν υψηλά ποσοστά ακτινοβολίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Ο κολπικός βλεννογόνος, σαν παράδειγμα, στην περιοχή των θόλων ανέχεται 20,000-50,000cGy, ενώ αντιθέτως οι έλικες του λεπτού εντέρου ανέχονται μέγιστη δόση 4,000-4,200cGy όταν ακτινοβολείται ολόκληρη η κοιλία (Βασική αρχή της ακτινοθεραπείας: η ανοχή του φυσιολογικού ιστού κάθε οργάνου είναι αντιστρόφως ανάλογη του μεγέθους του οργάνου που ακτινοβολείται). Η βραχυθεραπεία ή ενδοκοιλωτική ακτινοβόληση επιταγχύνεται με την εισαγωγή ενός κοίλου κυλινδρικού εφαρμογέα δια μέσου του τραχήλου στη μητρική κοιλότητα. Ο εφαρμογέας καθηλώνεται και ακολούθως πληρούνται με το ραδιενεργό υλικό (Ra ή Cs). Σε περιπτώσεις προχωρημένης τοπικά νόσου, όπου η εισαγωγή του εφαρμογέα είναι αδύνατη ή καθήλωση του ανακριβής, χρησιμοποιούνται επιτυχώς διακολπικά ή διαπερινεϊκα εμφυτεύματα ιριδίου. Η εξωτερική ακτινοβόληση ολόκληρης της πυέλου συνδυάζεται με τη βραχυθεραπεία, σε δόσεις κυμαινόμενες μεταξύ 4,000-5,000 cgy. Οι συσκευές Megavoltage (με υψηλής ενέργειας σκληρή και μικρού σχετικά μήκους κύματος ακτινοβολία) έχουν το μεγάλο πλεονέκτημα της ομαλής κατανομής της δόσης στην πύελο και ελάχιστης απορρόφησης από το δέρμα. Στα προχωρημένα στάδια του καρκίνου του τραχήλου όταν αποφασίζεται ακτινοθεραπεία η εξωτερική ακτινοβόληση προηγείται της βραχυθεραπείας. Η συμπληρωματική εφαρμογή της βραχυθεραπείας, συνήθως με κατάτμηση των δόσεων, αποσκοπεί στο να αυξήσει τη συνολική δόση της ακτινοβολίας στο κέντρο του όγκου όπου η ακτινευαισθησία είναι ελαττωμένη και ταυτόχρονα να μην υπερβεί τα όρια ανοχής της ουροδόχου κύστεως και του εντέρου. (Κρεάτσας, ΚΓ., 2009) Χημειοθεραπεία Κάθε φορά που μια κακοήθεια εκτίθεται σε έναν χημειοθεραπευτικό παράγοντα ένα ποσοστό καρκινικών κυπάρων καταστρέφεται. 0 σκοπός είναι η καταστροφή όσο περισσότερων κυττάρων γίνεται, μέχρι το 99% εξαρτώμενο από τη δόση. Η καταστροφή όλων των καρκινικών κυττάρων είναι σχεδόν αδύνατη αλλά η ελπίδα είναι να παραμείνουν όσο λιγότερα κύτταρα γίνεται, έτσι ώστε το ανοσοποιητικό σύστημα του ανθρώπου να μπορέσει να τα καταστρέψει. Η χημειοθεραπεία 32

33 θεωρείται ότι σκοτώνει ένα συγκεκριμένο ποσοστό του συνολίκού αριθμού των καρκινικών κυττάρων. Τόσο τα καρκινικά όσο και τα φυσιολογικά κύτταρα αναπαράγονται μέσω ποικίλων φάσεων στον κυτταρικό κύκλο. Ο χρόνος για τον κύκλο ζωής είναι αυτός που απαιτείται ώστε ένα ιστικό κύτταρο να διαχωριστεί και να αναπαράγει δύο ολόιδια θυγατρικά κύτταρα. Αυτός ο κύκλος για κάθε κύτταρο έχει τέσσερις φάσεις, κάθε μια με το δικό της σημαντικό ρόλο. Αυτές περιλαμβάνουν τη φάση G1, κατά την οποία συμβαίνει η σύνθεση του RNA και των πρωτεϊνών και τη φάση S, στην οποία συμβαίνει η σύνθεση του DNA. Την G2 φάση, η οποία είναι η προμιτωτική φάση στην οποία η σύνθεση του DNA ολοληρώνεται και δημιουργούνται οι μιτωτικές άτρακτοι. Τελικά η μίτωση (Μ φάση) είναι η φάση κατά την οποία διαχωρίζονται τα κύτταρα. Την φάση G0, η οποία είναι η φάση ξεκούρασης ή η αδρανής φάση, που ενεργοποιείται μετά τη μίτωση και πριν τη φάση G1. Τα κύτταρα G1. είναι εξαιρετικά επικίνδυνα επειδή δεν διαχωρίζονται ενεργά, αλλά έχουν την ικανότητα να αναπαράγονται. Οι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται για τη διακοπή της αναπαραγωγής κυττάρων σε κρίσιμα σημεία του κυτταρικού κύκλου και είναι πιο αποτελεσματικά όταν στοχεύουν σε κύτταρα που είναι ενεργά διαχωρισμένα. Επειδή ο στόχος της χημειοθεραπείας είναι η μείωση των κακοήθων κυττάρων που είναι παρόντα και στην πρωτοπαθή και στη μεταστατική εντόπιση του όγκου, είναι σημαντικό να συζητηθούν οι παράγοντες που καθορίζουν την ανταπόκριση των καρκινικών κυττάρων στη χημειοθεραπεία. Πρώτον, ο ρυθμός της μίτωσης του όγκου επηρεάζει την ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία λόγω του ραγδαίου πολλαπλασιασμού των καρκινικών κυττάρων. Όσο πιο γρήγορος είναι ο ρυθμός της μίτωσης, τόσο πιο υψηλή είναι η ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία. Το μέγεθος του όγκου επηρεάζει την ανταπόκριση, επειδή ο μικρότερος αριθμός των καρκινικών κυττάρων συσχετίζεται με βελτιωμένη ανταπόκριση στη θεραπεία. Συμπληρωματικά, όταν τα κύτταρα του όγκου είναι νέα, ένα μεγαλύτερο ποσοστό των πολλαπλασιαζόμενων κυττάρων είναι ευάλωτα στη χημειοθεραπεία. Συγκεκριμένες ανατομικές εντοπίσεις προσφέρουν προστασία από την επίδραση της χημειοθεραπείας. Λίγοι παράγοντες, όπως η νιτροζουρία και η μπλεομυκίνη, διαπερνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό προστατεύοντας τον εγκέφαλο από τις επιδράσεις της χημειοθεραπείας. Η παρουσία ανθεκτικών κυττάρων του όγκου μειώνει την πιθανότητα η χημειοθεραπεία να οδηγήσει σε ένα θετικό αποτέλεσμα. Αυτό επιτυγχάνεται όταν η μετάλλαξη των καρκινικών κυττάρων οδηγεί σε μεταλλαγμένα κύτταρα ανθεκτικά στη χημειοθεραπεία και όταν συγκεκριμένα καρκινικά κύτταρα δεν είναι ικανά να μετατρέφουν την ουσία σε ενεργή. Η πλειοψηφία των χημειοθεραπευτικών παραγόντων είναι πιο αποτελεσματική όταν χορηγούνται ενάντια στα διαχωριζόμενα κύτταρα, και όχι σε αυτά που βρίσκονται σε φάση ξεκούρασης, όπως στη φάση G0. 33

34 Καθώς ο όγκος αναπτύσσεται, περισσότερα κύτταρα γίνονται ανενεργά και περνούν σε φάση ξεκούρασης. Η παρουσία κυττάρων που δεν βρίσκονται σε κύκλο ανάπτυξης και η αντίσταση στις φαρμακευτικές ουσίες είναι οι μεγαλύτερες δυσκολίες που συναντώνται στην ανάπτυξη των χημειοθεραπευτικών παραγόντων. 2.7 Προγνωστικοί παράγοντες Οι σπουδαιότεροι παράγοντες που επιδρούν στην επιτυχία της θεραπευτικής αγωγής και την πιθανότητα υποτροπής της νόσου είναι: Το στάδιο της νόσου: είναι ο βασικότερος προγνωστικός παράγοντας. Η προσβολή των λεμφαδένων: ασθενείς χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις έχουν με τη χειρουργική αγωγή 5ετή επιβίωση από 80-95%. Η παρουσία τους μειώνει την επιτυχία της θεραπείας κατά 15-40%. Μέγεθος του όγκου: αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα. Οι όγκοι με διάμετρο >4cm απαιτούν την εφαρμογή 2 τουλάχιστον θεραπευτικών μεθόδων. Όχι ασφαλή χειρουργικά όρια: η εκτομή του κόλπου κοντά (<5mm) στη νόσο, αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπής. Βάθος διήθησης στρώματος τραχήλου και διήθηση αγγείων: αποτελούν ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες. Ιστολογικός τύπος του όγκου: ορισμένοι ιστολογικοί τύποι και ιδιαίτερα ο μικροκυτταρικός καρκίνος έχουν χειρότερη πρόγνωση. Αντιγόνο των πλακώδων καρκινικών κυττάρων (SCCA): αποτελεί το μοναδικό καρκινικό δείκτη ο οποίος χρησιμοποιείται σε ασθενείς με πλακώδες ΚΤΜ. Υψηλές τιμές του SCCA στο αίμα πριν τη θεραπεία, σχετίζονται με προχωρημένο στάδιο και δυσμενέστερη πρόγνωση. 2.8 Καρκίνος του τραχήλου στην κύηση Ο καρκίνος του τραχήλου στην κύηση ανευρίσκεται σε ποσοστό 0,01% η εξέλιξη της νόσου δεν επηρεάζεται από τη συνυπάρχουσα κύηση. Η θεραπευτική αντιμετώπιση επηρεάζεται από διαφόρους παράγοντες όπως η ηλικία κύησης στα χειρουργήσιμα στάδια ή ριζική υστερεκτομία αποτελεί αποδεκτή λύση και μπορεί να διενεργηθεί ταυτόχρονα με την καισαρική τομή. Σε κυήσεις μεγαλύτερες των 24 εβδομάδων συνήθως η θεραπευτική αντιμετώπιση αναβάλλεται μέχρι να καταστεί το έμβρυο βιώσιμο. Η ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται σε κυήσεις μικρότερες των 24 εβδομάδων αγνοώντας το κύημα. Εάν δεν συμβεί αυτόματη έκτρωση ακολουθεί ριζική υστερεκτομία (τύπου ΙΙ) ή εκκένωση της μήτρας από το κύημα και συνέχιση της ακτινοθεραπείας. Ακολουθεί βραχυθεραπείας ή εξωτερική ακτινοβολία του κολπικού κολοβώματος. (Χασάν, Αλ., 2007) 34

35 Κεφάλαιο 3 Πρόληψη Εδώ και πάρα πολλά χρόνια, τα προγράμματα πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, βασισμένα από τη δεκαετία του 1950 στο τεστ Παπανικολάου, έπαιξαν σημαντικό ρόλο στον τομέα της δημόσιας υγείας, έχοντας ως αποτέλεσμα τη ριζική μείωση τόσο της συχνότητας όσο και της θνησιμότητας από αυτή τη μορφή καρκίνου. Ωστόσο, παρά τις μακροχρόνιες προσπάθειες για ευρεία ερφαμογή του τεστ-παπανικολάου, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας εξακολουθεί να κατέχει στις μέρες μας τη δεύτερη θέση ως αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες σε παγκόσμιο επίπεδο. Νεότερα επιτεύγματα έχουν αλλάξει το πλαίσιο για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, με σημαντικότερες αρχικά της αιτιολογικής συσχέτισης του με τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (Human Papilloma Virus- HPV) και στη συνέχεια την ανάπτυξη και εφαρμογή στην κλινική πράξη των πολυδύναμων εμβολίων έναντίον του HPV. Η πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μπορεί να κατενεμηθεί σε δύο κύριες κατηγορίες: την πρωτογενής που περιλαμβάνει τον εμβολιασμό κατά του HPV και την δευτερογενής που αναφέρεται για τον κυτταρολογικό έλεγχο (τεστ Παπανικολάου) και το HPV DNA test. Αδιαμφισβήτητο είναι το γεγονός ότι ο προφυλακτικός εμβολιασμός εναντίον του HPV δεν πρόκειται να αντικαταστήσει τις άλλες στρατηγικές πρόληψης, και αυτό επειδή δεν επιτυγχάνεται ανοσιακή προστασία από όλους τους τύπους του ιού. Γυναίκες που έχουν εμβολιαστεί θα πρέπει να συνεχίσουν να υποβάλλονται σε προληπτικό ασυπτωματικό έλεγχο. Ωστόσο, ο εμβολιασμός μπορεί να επιτρέψει την έναρξη του ασυπτωματικού ελέγχου σε μεγαλύτερη ηλικία, την αύξηση των μεσοδιαστημάτων του ελέγχου και να οδηγήσει στη μείωση της επιβάρυνσης από την παρακολούθηση και θεραπέια των προ- διηθητικών αλλοιώσεων του καρκίνου της μήτρας. Θα πρέπει να γίνει γενικά κατανοητό ότι ο εμβολιασμός και ο ασυπτωματικός έλεγχος αλληλοσυμπληρώνονται και ότι η παραμέληση του τακτικού ελέγχου λόγω του εμβολιασμού θα μπορούσε να αυξήσει τη συχνότητα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στη νέα εποχή, ώστε να εντοπιστούν έγκαιρα φαινόμενα υποκατάστασης τύπων που έχουν καταπολεμηθεί με το εμβολιασμό από άλλους, μέχρι σήμερα σπανιότερους, τύπους του ιού, καθώς και η ανάγνωση άλλων πιθανών αιτιών αποτυχίας του εμβολιασμού. 35

36 3.1 Πρωτογενής Πρόληψη Ο βασικό στόχος της πρωτογενούς πρόληψης περιλαμβάνει την εκπαίδευση σχετικά με τις ασφαλές σεξουαλικές πράξεις και τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV). Όπως είναι γνωστό, ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) είναι η κυριότερη αιτία ανάπτυξη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και η επίμονη μόλυνση από αυτόν μπορεί να οδηγήσει σε προκαρκινικές αλλοιώσεις και τελικά στον θάνατο. Υπάρχουν μέχρι σήμερα τρία εμβόλια HPV, εμπορικά διαθέσιμα, που μπορούν να εμποδίσουν την μόλυνση HPV από έναν ή περισσότερους υπότυπους. Το πρώτο εμβόλιο που εγγκρίθηκε ηταν το Gardasil το 2006, το οποίο προστατεύει από τους τύπους HPV6, 11, 16 και 18. Μετέπειτα, εγγκρίθηκε το Cervarix to 2009 το οποίο προστατεύει από τους HPV16 και 18 τύπους και το 2014 εγκκρίθηκε το Gardasil 9 που προστατεύει από του HPV τύπους 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58. Και τα τρια αυτά εμβόλια έχουν εισαχθεί σε περισσόετρες από 80 χώρες. Με βάση κάποιων βραχείας διάρκειας δεδομένων δείγχουν ότι είναι ασφαλή, ανοσογόνα και αποτελεσματικά στην πρόληψη της μόλυνσης από HPV. Τα καλύτερα αποτελέσματα για την αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού κατά του HPV προέρχεται από την Αυστραλία, όπου με την εισαγωγή του εμβολιασμού κατά τον HPV σε εθνικό επίπεδο παρατηρήθηκε μείωση των τραχηλικών ανωμαλιών μέσα σε 3 χρόνια μετά τον εμβολιασμό. (Brotherton J.M. et al, 2011) Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι μπορούν οι δύο δόσεις αντί για τρείς να έχουν προστατευτική δράση, και αυτό έχει τις επιπτώσεις του όπου η χρήση του εμβολίου περιορίζεται λόγω του κόστους όπως σε μη οικονομικά εύπορες χώρες. Παρόλο που η HPV λοίμωξη είναι η πιο κοινή αιτία εμφάνισης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, δεν είναι όμως ο μόνος παράγοντας. Υπάρχουν διάφοροι άλλοι συμπεριφορικοί και δημογραφικοί παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν την εμφάνιση του καρκίνου. Αιτιολογικοί παράγοντες Σχετικό ρίσκο Χαμηλή κοινωνικό- οικονομική τάξη 1,5 Χαμηλο επίπεδο εκπαίδευσης 2-3 Πρόωρη ηλικία κατά την πρώτη 2-4 σεξουαλική επαφή Πολλούς σεξουαλικούς συντρόφους 2-5 Πολλές γένες 2-4 Μακροχρόνια χρήση αντισυληπτικών 1,5-2 Ιστορικό σεξουαλικών μεταδιδόμενων 4-10 λοιμώξεων Ιστορικό γεννητικών κονδυλωμάτων 18 Κάπνισμα 2-4 Δίαιτα χαμηλή σε φυλλικό οξύ, 2-3 καροτίνη και βιταμίνη C Έλλειψη κυτταρολογικού ελέγχου ή 2-6 πρίν από παθολογικά τεστ Ιός ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας

37 (HIV) Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα 5,7 Πίνακας 3.1 Παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. (Aggarwal, P., 2014) Άλλοι παράγοντες όπως η μεγάλη ηλικία, φυλετικοί παράγοντες και η γενετική προδιάθεση είναι μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου. Επίσης, υπάρχουν κάποια δεδομένα που δείχνουν ότι η κατανάλωση μεγάλη ποσοτήτων φρούτων, λαχανικών, ψαριών και καρύδια παρέχουν πλούσια πηγή αντιοξειδωτικών όπως η βιταμίνη C, E καροτίνη, λουτεΐνη, λυκοπένιο, βιταμίνη A, ασβέστιο και πολυακόρεστα λιπαρά οξέα μπορεί να μειώσουν σημαντικά το κίνδυνο των ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων. Ο μηχανισμός δράσης είναι να ενισχύσει τον καθαρισμό του HPV, ενώ ακόμα βρίσκεται σε μεταβατική φάση, αναστέλλοντας την έκφραση των γονιδίων E9 και Ε7 για την πρόληψη βλάβης του DNA και την μείωση της ανοσοκαταστολής. Τα εμβόλια ενάντι στον HPV είναι τα εξής: Gardasil 9 To Gardasil 9 είναι ένα καινούργιο εμβόλιο κατά του HPV για την πρόληψη από 9 τύπων HPV, δηλαδή 5 περισσότερους από το παλαιότερο Gardasil, που εγκρίθηκε το Δεκέμβριο του Επιπρόσθετα μπορεί να μπορεί να αποτρέψει το καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, του αιδοίου, του κόλπου καθώς και του πρωκτού κατά 90%. Το εμβόλιο αυτό απευθύνεται κυρίως σε γυναίκες 9 έως 26 ετών. Είναι εγκεκριμένο για την πρόληψη των προαναφερόμενων καρκίνων που προκαλούνται από τους εξής HPV τύπους: 16, 18, 31, 33, 45, 52 και 58 αλλά και για την πρόληψη των γεννητικών κονδυλωμάτων που προκαλούνται από το 6 ή 11 τύπους HPV. To Gardasil 9 παρέχει προστασία για 5 επιπλέον τύπους HPV (31, 33, 45, 52 και 58), οι οποίοι προκαλούν περίπου το 20% των καρκίνων που δεν καλύπτονταν από προηγούμενα εμβόλια που είχαν εγκριθεί από το FDA. ( F.D.A., 2014) Gardasil Το Gardasil είναι ένα εμβόλιο κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων για την πρόληψη 4 τύπων HPV, οι οποίοι είναι οι εξής: 6, 11, 16, 18. Το συγκεκριμένο εμβόλιο αποτρέπει το καρκίνο της μήτρας, του αιδοίου, του κόλπου και του πρωκτού κατά 70% και για την πρόληψη των γεννητικών κονδυλωμάτων που προκαλούνται από τους 6 ή 11 τύπους HPV. Απευθύνεται σε γυναίκες από 9 έως 26 ετών. ( F.D.A., 2009) Cervarix Το πρώτο εμβόλιο κατά τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων ή αλλιώς HPV(Human Papilloma Viruses) απευθύνεται σε γυναίκες από 9 έως 29 ετών. Επίσης, παρέχει προστασία κατά τον καρκίνο του τραχήλου 37

38 της μήτρας και τα προκαρκινικά στάδια που προκαλούνται από τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων, 16 και 18. ( F.D.A., 2006) Τα εμβόλια αυτά προστατεύουν τον ασθενή μόνο από τους τύπους HPV που περιέχουν. Επίσης, ο ασθενής πρέπει να συνεχίσει να πραγματοποιεί τον προσυμπτωματικό έλεγχο για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Επιπρόσθετα, χορηγούνται σε τρεις ξεχωριστές δόσεις. Αφού πραγματοποιηθεί η πρώτη δόση του εμβολίου, η δεύτερη δόση γίνεται μετά από δύο μήνες και η τρίτη και τελευταία δόση μετά από έξι μήνες από την πρώτη δόση. Οι πιο συχνά αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες από τα εμβόλια αυτά είναι: πόνος, οίδημα, κνησμός, μώλωπες και ερυθρότητα στο σημείο της ένεσης, πονοκέφαλος, έμετος, ναυτία, πυρετός. Για την καλύτερη αποτελεσματικότητα του εμβολίου θα πρέπει να χορηγηθεί πριν από οποιαδήποτε έκθεση από τους τύπους HPV που καλύπτει το εμβόλιο. Τέλος, ο εμβολιασμός ενάντια στον HPV μειώνει δραματικά την εμφάνιση καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στο μέλλον και μειώνει την εμφάνιση των γεννητικών κονδυλωμάτων. Επιπρόσθετα, μπορεί να μειώσει την εμφάνιση και άλλων καρκίνων που πιστεύεται ότι μπορεί να οφείλονται στην μόλυνση από τον HPV. 3.2 Δευτερογενής Πρόληψη Η δευτερογενής πρόληψη περιλαμβάνει τον έλεγχο των ασυπτωματικών ασθενών ή την διεξαγωγή οριστικών δοκιμών σε συμπτωματικούς ασθενείς ή τον έλεγχο θετικών ασθενών σε προκαρκινικές αλλοιώσεις πριν μετατραπούν σε καρκίνο. Υπάρχουν πολλοί μεθόδοι για τον έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι με την εφαρμογή του προσυπτωματικού ελέγχου έχει μειωθεί η εμφάνιση του διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και οι θάνατοι από καρκίνο. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα, είναι οι Σκανδιβαβικές χώρες που με την εισαγωγή του προσυπτωματικού ελέγχου η συχνότητα των θανάτων από καρκίνο έχουν μειωθεί από 10%- 80%. (Aggarwal, P., 2014) Για την δευτερογενής πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας υπάρχουν δύο τεστ που μπορούν να ανιχνεύσουν προκαρκινικές αλλοιώσεις κυττάρων: 1) κυτταρολογική εξέταση του τραχήλου (τεστ ΠΑΠ) 2) test DNA HPV Tεστ Παπανικολάου Η κυτταρολογική εξέταση του τραχήλου της μήτρας είναι παγκοσμίως γνωστή μέθοδος screening test και έχει αποδειχθεί ότι ευθύνεται για την μείωση των θανάτων που ευθύνονται από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας κατά 80%. Το τεστ Παπανικολάου εφευρήθηκε από έναν Αμερικάνο ανατόμο ελληνικής καταγωγής, τον Γιώργο 38

39 Παπανικολάου, ο οποίος διαίκριναι ότι καρκινικά κύτταρα μπορούν να διακριθούν στις κολπικές εκκρίσεις από γυναίκες που έχουν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, δημοσιεύοντας το 1943 το άρθρο «Διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας από το κολπικό επίχρισμα». Ο βασικός στόχος της κυτταρολογικής εξέτασεις είναι η αφαίρεση δείγματος επιθηλιακών κυττάρων από τον τράχηλο της μήτρας με μια σπάτουλα και με ένα βουρτσάκι από τον ενδοτραχηλικό σωλήνα για να συλλεχθούν όλες οι κατηγορίες κυττάρων της περιοχής δηλαδή πλακώδη, αδενικά και μεταπλαστικά κύτταρα. Μετέπειτα τα κύτταρα αυτά τοποθετούνται σε γυάλινα πλακίδια όπου στερεώνονται με χρήση σπρέι ή διαλύματος αλκοόλης για να εξεταστούν στο εργαστήριο. Όμως, η διαδικασία αυτή έχει διαφοροποιηθεί τα τελευταία χρόνια με τη χρήση ειδικής συσκευής (cervix), για την ταυτόχρονη συλλογή και πλακώδων και αδενικών κυττάρων. Στη συνέχεια, το δείγμα αυτό τοποθετείται σε ειδικό φιαλίδιο μαζί με το τελικό τμήμα της συσκευής και με τη βοήθεια κατάλληλου μηχανήματος τα κύτταρα αυτά στρώνονται σε γυάλινο πλακίδιο, αποδίδοντας προσοχή στο στρώσιμο μονής στοιβάδας ώστε να αποφεύγονται φαινόμενα αλληλοεπικάλυψης. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται LBC (Liquid Based Cytology) ή Κυτταρολογία Υγρής Φάσης και το βασικό της πλεονέκτημα είναι ότι είναι κατάλληλη για επιπρόθετα HPV tests και μειώνει τα ανεπαρκή δείγματα από το 4,1% στο 2,6% Κατηγοροποίηση των αποτελεσμάτων του τεστ Παπανικολάου Τα αποτελέσματα του τεστ Παπανικολάου κατηγοροποιούνται με βάση το σύστημα Bethesda και ανάλογα με τα ευρήματα χωρίζεται στις εξής κατηγορίες: 1. Κατηγορία WNL(with normal limits): αναφέρεται σε παθολογικά ευρήματα εντός φυσιολογικών ορίων. 2. Καλοήθεις κυτταρικές αλλοιώσεις, φλεγμονή και αντιδραστικές αλλοιώσεις. 3. Κατηγορία ASCUS(atypical squamous cells of undertermined significance) ή «άτυπα πλακώδη κύτταρα απροσδιόριστης σημασίας». Σε αυτή την κατηγορία συμπεριλαμβάνονται ευρήματα που αφορούν κύτταρα στα οποία έεχει βρεθεί κάποια ατυπία, χωρίς όμως να μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια η σοβαρότητα και η βαρύτητα της, με αποτέλεσμα να είναι πιθανή η υπάρξη αλλοιώσεν, οι οποίες με την σειρά τους θα διαπιστωθούν μέσω κολποσκόπησης με ή χωρίς βιοψία και αναζήτηση HP-DNA. 4. Κατηγορία AGUS: Σε αυτή την κατηγορία συμπεριλαμβάνονται ευρήματα που αφορούν κύτταρα στα οποία έχει βρεθεί κάποια ατυπία από αδενικά κύτταρα, που δεν μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια. 39

40 5. Κατηγορία LSIL(Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion): συμπεριλαμβάνονται ευρήματα που αοφρούν κύτταρα στα οποία στα οποία έχουν βρεθεί αλλοιώσεις χαμηλού ή αλλοιώσεις που οφείλονται σε θηλωματοποϊούς και την ελαφρά δυσπλασία CIN1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia). Η περαιτέρω διερεύνηση εξαρτάται από την ηλικία της εξεταζόμενης, με τις γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας να χρήζουν περαιτέρω διερεύνηση. Η συγκεκριμένη αναγκαιότητα πηγάζει από το ποσοστό των περιστατικών που αργότερα εμφανίζονται ως HSIL. 6. Κατηγορία HSIL(High Grade Squamous Intraepithelial Lesion): αφορά κύτταρα που έχουν βρεθεί σε αλλοιώσεις υψηλού βαθμού. Περιλαμβάνει δυσπλασία μέτριου βαθμού CIN2, σοβαρή δυσπλασία CIN3 και το καρκίνωμα in situ. Απαιτείται κολποσκόπηση στη συνέχεια, η οποία σπανίως οδηγεί σε ευρήματα LSIL, με σημαντικό ποσοστό εμφάνισης διηθητικού καρκίνου. 7. Καρκίνωμα εκ πλακώδων κυττάρων 8. Καρκίνωμα εξ αδενικών κυττάρων 9. Άλλα κακοήθη νεοπλάσματα. (Wright, CT., et al, 2002) Η ταξινόμηση αυτή χρησιμοποιήθηκε από 1988 έως το To 2001 το σύστημα Bethesda αναθεωρήθηκε και σύμφωνα με το οποίο: A. Οι κατηγορίες 1 και 2 συνενώθηκαν σε μια κατηγορία, «αρνητικά για ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση ή κακοήθεια». Με τον τρόπο αυτό οι αντιδραστικές μεταβολές χαρακτηρίζονται πιο καθαρά ως «αρνητικές». B. Οι αλλοιώσεις ASCUS που είχαν προκαλέσει διλήμματα αναφορικά με την αντιμετώπιση τους διαχωρίστηκαν σε δύο κατηγορίες: ASCUS- καλοήθεις αλλοιώσεις και ASC-H (atypical Squamous cells with possible HSIL) ή «άτυπα πλακώδη κύτταρα που δεν αποκλείουν την ύπαρξη υψηλού βαθμού πλακώδους ενδοεπιθηλιακής βλάβης». Τα κύτταρα δεν είναι φυσιολογικά αλλά ο κυτταρολόγος δεν είναι σίγουρος για την βαρύτητα της βλάβης. Το ASC-H έχει μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι προκαρκινική κατάσταση. Η αναθεωρημένη λοιπόν κατηγοροποίηση έχει ως εξής: (Apgar, SB., et al, 2003) I. Αποτέλεσμα αρνητικό για ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση ή κακοήθεια: οργανισμοί, αντιδραστικές κυτταρικές αλλοιώσεις, κυλινδρικά κύτταρα, ατροφία. II. Επιθηλιακές κυτταρικές ανωμαλίες: i. Πλακώδη κύυταρα: άτυοα πλακώδη κύτταρα απροσδιόριστης σημασίας (ASCUS), άτυπα πλακώδη κύτταρα με κίνδυνο να υποκρύπτεται υψηλόβαθμη πλακώδης αλλοίωση (ASC-H), πλακώδης ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση χαμηλού βαθμού (LSIL) και 40

41 III. υψηλού βαθμού (HSIL), καρκίνωμα εκ πλακώδων κυττάρων. ii. Αδενικά κύτταρα: άτυπα αδενικά κύτταρα (AGS), άτυπα αδενικά κύτταρα μάλλον νεοπλασματικά, ενδοτραχηλικό αδενοκαρκίνωμα in situ, αδενοκαρκίνωμα. Άλλο. Πρέπει να τονιστεί ότι η αποτελεσματικότητα του τεστ Παπανικόλαου δεν είναι καθολική, όπως και κάθε ιατρική εξέταση. Η αναποτελεσματικότητα μπορεί να οφείλεται: Στο μέγεθος (διαμέτρου< 0,5cm) και στη θέση (ψηλά στον ενδοτραχηλικό σωλήνα) των CIN αλλοιώσεων. Στην ανεπιτυχή λήψη δείγματος. Στην υποκειμενικότητα του εξεταστή HPV DNA test To HPV DNA test έχει την δυνατότητα να καλύψει τα κενά άλλων διαγνωστικών εξετάσεων καθώς βασίζεται σε μοριακές τεχνολογίες που έχουν την ικανότητα να ανιχνεύσουν DNA ιού στο δείγμα κυττάρων από την περιοχή του τραχήλου. Οι μοριακές τεχνολογίες μπορούν να διαιρεθούν σε αυτές που δεν υφίστανται καμία ενίσχυση όπως τα τεστ ανίχνευσης νουκλεϊκών οξέων και σε αυτά που υφίστανται ενίσχυση όπως η αλυσίδωτη αντίδραση πολυμεράσης (PCR). Οι τεχνικές ενίσχυσης μπορούν να διακριθούν σε τρεις επιμέρους κατηγορίες: την ενίσχυση στόχου, σήματος και ιχνηθέτη. Ακομή, ζητούμενο είναι όχι μόνο ο προσδιορισμός της παρουσίας του ιού αλλα και ο ακριβής προσδιορισμός του ιού, αφού κάθε ιός έχει διαφορετικό ογκογενετικό δυναμικό. (Malloy, C., et al, 2000) Επίσης, η χρήση του HPV DNA test δεν μπορεί μόνο να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας αλλά λειτουργεί και ως βοηθητικό μέσο για την παρακολούθηση μετά από θεραπεία καθώς έτσι αποφεύγεται τυχόν υποτροπές. 3.3 Νέες τεχνικές ανίχνευσης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας mrna test Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας για την συγκεκριμένη εξέταση έχει συνδεθεί με την έκφραση των ογκογονιδίων Ε6/Ε7 και κατά συνέπεις με την ανίχνευση τυ mrna μεταγράφου. 41

42 Η ανίχνευση αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε μέσω της τεχνολογίας NASBA είτε μέσω τεχνικών Real Time-PCR. Τεχνολογία NASBA Αυτή η προσέγγιση απαιτεί μια αξιόπιστη μέθοδο ενίσχυσης που επιτρέπει την είσοδο σε μικρές ποσότητες RNA να ποσοτικοποιηθούν. Η αλληλουχία του νουκλεουκού οξέος βασίζεται στην ενίσχυση (NASBA) και έχει περιγραφθεί ως μια αποτελεσματική μέθοδος για τον πολλαπλασιασμό του RNA στους 41 ο C. Η διαδικασία αυτή ξεκινάει μέσω ενός κατάλληλου εκκινητή(ρ1), ακολουθεί αντίστροφη μεταφραφή του τμήματος της RNA πολυμεράσης που εμπεριέχεται στον εκκινητή μέσω της AMV(avian myeloblastosis virus)και υδρόλυση της ακολουθίας στόχου RNAαπό την RNase H. Στη συνέχεια ενεργοποιείται ο εκκινητής (Ρ2), ο οποίος προστίθεται στην ακολουθία στόχου RNAκαι με υποκινητή την Τ7 RNA πολυμεράση παράγονται αντίστροφα μονόκλωμα μετάγραφα του αρχικού στόχου, έτσι ώστε ο κύκλος της διαδικασίας να επανεκκινηθεί με την κατεύθυνση προς τη διακλάδωση αντιγραφής να δηλώνεται σε αντίστροφη κατεύθυνση. Το τελικό ζητούμενο προιόν της διαδικασία αυτής είναι ένα σήμα παραγόμενου φθορισμού, η ανίχθευση του του οποίου θα συνεπάγαται με την ύπαρξη του ιού. (Thibault Verjat et al, 2004) Οι τύποι του ιού που ανιχνεύοναι με αυτή την μέθοδο είναι οι 16, 18, 31, 33, και 45 οι οποίοι ανήκουν στους τύπους HPV υψηλού κινδύνου. (Munkhdelger, J., 2014) Τεχνική RT-PCR Η τεχνική Real Time PCR, είναι απλούστερη διαδικασία σχετικά με τη συμβατική PCR, εξαιτίας της χρήσης φθορίζοντων μορίων, με αποτέλεσμα να είναι εφικτή η οπτοκή ανίχνευση του προϊόντος της αντίδρασης. Ο φθορισμός μάλιστα που παράγεται σε κάθε θερμοδυναμικό κύκλομ ενώ η αρχική αύξηδη της ποσότητας του PCR προϊόντος (CTthreshold cycle)συσχετίζεται άμεσα με την αρχική ποσότητα του νουκλεϊκού οξέος που υπάρχει στο προς εξέταση δείγμα. Οι μέθοδοι με τις οποίες μπορεί να υλοποιηθεί η συγκεκριμένη τεχνική είναι: Οι ιχνυλάτες υβριδισμού- υδρόλυσης (TaqMan) Οι ιχνυλάτες υβριδισμού (adjacent probes, Beacons, Scorpions) Οι παράγοντες που προδένονται σε δίκλωνο DNA (Καπράνος, Ν., Ροντογιάννη, Δ., 2007) 42

43 Κυτταρομετρία ροής Η διαδικάσία αυτή αποτελεί μια διαδικασία μέτρηση καθώς εκμεταλεύεται τα φυσικά φαινόμεναα υδροδυναμικής, σκεδασης και φθορισμού παρέχοντας συγκεκριμένες πληροφορίες σχετικά με τη φυσική και χημική δομή του σωματιδίου. Η διαδικασία αυτή γίνεται ως εξής: Δεσμή laser συγκεκριμένου μήκους κύματος «οδηγείται μέσω κατάλληλου φακού και μιας υδροδυναμικά συγκλίνουσας ροής υγρού. Τα σωματίδια που αιωρούντααι μέσα στο υγρό και έχουν μέγεθος 0,2-150mm σκεδάζουν το φως προς μια κατεύθυνση ενώ σε μια άλλη κατεύθυνση συγκεντρώνεται η φθορίζουσα ακτινοβολία, με μήκος κύματος της εκπεμπόμενης ακτιωοβολίας από την ουσία που διεγείρεται να είναι διαφορετικό από αυτό της πηγής. Ειδικότερα στην περίπτωση της σκέδασης, η σκεδαζόμενη ακτινοβολία χωρίζεται στην εμπρόσθια ( FSCforward scatter channel) και την πλάγια (SCC- side scatter channel), παρέχονας πληροφορίες για τον όγκο και την εσωτερική δομή του σωματιδίου αντίστοιχα. Η συλλογή της ακτινοβολίας και στις δύο κατευθύνσεις γίνεται μέσω κατάλληλων φίλτρων, ανιχνευτών και ενισχυτών του φωτεινού σήμετος(pmts- photomultiplier tubes), οδηγούμενη σε ηλεκτρονικό υπολογιστή για την επεξεργασία των δεδομένων. Με την χρήση αυτή της τεχνικής γίνεται εκμετάλευση στη μέτρηση της έκφρασης τν ογκογονιδίων Ε6/Ε7 και επομένως με την ανίχνευση του mrna μεταγγράφου, ως μια εναλλακτική των προαναφερόμενων μεθόδων εξέτασης PCR και RT-PRCR. (Becton Dickinson Company, 2000) p16 test O ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) στοχεύει σ έναν αριθμό νουκλεικών οξέων και πρωτεϊνών, και κατά συνέπεια στην αδρανοποίηση της πρωτεϊνης ρετινοβλαστώματος prb και των σχετικών ογκοκατασταλτικών γονιδίων. Το ρόλο αυτό αναλαμβάνει η Ε7πρωτεϊνη με αποτέλεσματα να επιτρέπεται ο σχηματισμός νεοπλασιών λόγω της παρουσίας του ιού HPV, ενώ παράλληλα πραγματοποιείται υπερέκφραση της p16 πρωτεϊνης. Αυτή η υπερέκφραση υποδεικνύει την εξέλιξη προκαρκινικών αλλοιώσεων και το αποτέλεσμα του p16 test, με την περίπτωση της ανίχνευσης της πρωτεϊνης αυτής δείχνει θετικό αποτέλεσμα ενώ σε αντίθεση περίπτωση θεωρείται ότι το αποτέλεσμα είναι αρνητικό. Το p16 είναι ένα ογκοκατασταλτικό γονίδιο και η αυξημένη συγκέντρωση του συνδέεται με την διαταραχή του κυττατικού κύκλου φάσης G1 μέσω της ογκοπρωτεϊνης Ε7. Το γονίδιο p16 αποτρέπει τη σύνδεση των πρωτεινών κυκλικό- εξαρτώμενων κινασών (cyclin- dependent kinases - CDKs) με τις κυκλικές (cyclins), εμποδίζοντας με αυτό τον τρόπο την εξέλιξη του κυτταρικού κύκλου στις επόμενες φάσεις του και κατά 43

44 συνέπεια την επέκταση του όγκου. Η συγκεκριμένη ιδιότητα του γονιδίου την σύνδεσε με τον συνδυασμό της ανίχνευσης του συγκεκριμένου βιοδείκτη με τύπους HPV υψηλού κινδύνου. (Cuschier, K., Wentzensen, N., 2008) Πολικός δείκτης Ο πολικός δείκτης είναι μα ηλεκτρονική μέθοδος αναγνώρισης προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχηλικού επιθηλίου η οποία βασίζεται στη διαφορετική αντίδραση του παθολογικού από το φυσιολογικό επιθήλιο σε φωτεινά και ηλεκτρικά ερεθίσματα. Για να πραγματοποιηθεί η μέθοδος αυτή, χρησιμοποιείται μητροσκόπιο και ένας ειδικός «δείκτης» (που έχει την μορφη στυλού μήκους 25cm με άκρη 5mm) που έρχεται σε επαφή με τον τράχηλο, προκαλώντας τα συγκεκριμένα ερεθίσματα: ακτινοβολία διαφοερετικών μήκων κύματος ύπο χαμηλη τάση. Η ανταπόκριση των επιθηλίων κυττάρων καταγράφεται και επεξεργάζεται μέσω ειδικού λογισμικού και ανάλογα με τις καμπύλες που προκύπτουν συμπεραίνεται η ύπαρξη του ιού. Το πλεονέκτημα της διαδικασίας αυτής είναι το σύντομο χρονικό διάστημα διεξαγωγής και εξαγωγής των αποτελεσμάτων αλλά και ότι μπορεί να διεξαχθεί από τον εκπαιδευόμενο σε σύντομο χρονικό διάστημα. (Aggarrwal, P., 2014) Τραχηλογραφία Με τη μέθοδο αυτή γίνεται έμβροχη του τραχήλου με διάλυμα οξικού οξέος και ακολουθεί φωτογράφηση της ζώνης μετάπλασης. Στη συνέχεια, οι φωτογραφίες αποστέλονται σε ένα ειδικό, ο οποίος τις μεγενθύνει, τις αναλύει και τελικά αποφασίζει για περαιτέρω έλεγχο με κολποσκόπηση και βιοψίες. Η τραχηλογραφία έχει καλύτερη ευαισθησία από τον κυτταρολογικό έλεγχο (89% έναντι 52%), με κάποια άλλη παρόμοι μέθοδο (94% έναντι 92%). Το κόστος της μεθόδου αυτής το καθιστά απίθανο να χρησιμοποιηθεί για τον προσυπτωματικό έλεγχο του πληθυσμού αν και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με το τεστ Παπανικολάου για να διευκολύνουν την επιλογή της θεραπείας. (Aggarrwal, P., 2014) Μικροκολποϋστεροσκόπηση Η Μικροκολποϋστεροσκόπηση επιτρέπει την παρατήρηση με γυμνό μάτι του ενδοτράχηλου για την αξιολόγηση της μήτρας in situ, αποφεύγοντας με αυτό τον τρόπο για μια βιοψία κώνου. Η μέθοδος αυτή εστιάζεται σε κύττρα τα οποία δεν έχουν καταστραφεί σε αυτή την περιοχή. 44

45 Η μεγέθυνση είναι 20x οπτικοποιήσιμη συγκρίσιμη με την κολποσκόπηση, ενώ 150x δίνει οπτικοποιήσιμη συγκρίσιμη με την κυτταρολογική εξέταση. (Aggarrwal, P., 2014) 45

46 Κεφάλαιο 4 Νοσηλευτική Φροντίδα Η νοσηλευτική φροντίδα αφορά στη βοήθεια προς τη γυναίκα να αντιμετωπίσει της φυσικές και ψυχολογικές επιπτώσεις μιας δυνητικά θανατηφόρου νόσου, παρέχοντας τις πληροφορίες που χρειάζονται για να πάρει σωστές αποφάσεις και στην ελαχιστοποίηση των ανεπιθύμητων ενεργειών της θεραπείας. Τα μέτρα για την ανακούφιση του πόνου είναι σημαντικά, όπως και η υποστήριξη της γυναίκας και της οικογένειας της. Η γυναίκα θα πρέπει να ενθαρρύνεται να φροντίζει ανελλιπώς τον εαυτό της και να επανέλθει κατά το δυνατό στις φυσιολογικές καθημερινές δραστηριότητες και τη σεξουαλική δραστηριότητα της. (Lemon, Pr., Burke, K., 2006) 4.1 Προαγωγή της Υγείας Η Αμερικάνικη Αντικαρκινική Εταιρία (2002) συνιστά στις γυναίκες να ξεκινήσουν ετήσιο έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με το τεστ Pap από την ηλικία των 18 ετών ή μετά την έναρξη της σεξουαλικής τους δραστηριότητας. Μετά από τρεις συνεχόμενες αρνητικές εξετάσεις, ο έλεγχος μπορεί να γίνεται αραιότερα, κατά τη κρίση του γυναικολόγου. Είναι πολύ σημαντικό οι νοσηλευτές να πληροφορούν τις γυναίκες κάθε ηλικίας για τον έλεγχο των παραγόντων κινδύνου για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και για τη σπουδαιότητα του ελέγχου γι αυτόν τον καρκίνο καθόλη την διάρκεια της ζωής τους. Οι νέες γυναίκες πρέπει να ενημερωθούν για τη συσχέτιση της έναρξης σεξουαλικών σχέσεων σε μικρή ηλικία, των πολλών συντρόφων και των σεξουαλικά μεταδιδόμενων νόσων με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Ακόμη, θα έπρεπε να συζητηθούν ασφαλέστερες εναλλακτικές μορφές σεξουαλικών πρακτικών και τη χρήση προφυλακτικών για προστασία. Τέλος, θα πρέπει να τονιστεί η σημασία των τακτικών ελέγχων ιδιαίτερα για τις ηλικιωμένες γυναίκες. (Lemon, Pr., Burke, K., 2006) 4.2 Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις Αγχος Πολλές γυναίκες ανησυχούν για τον κίνδυνο στειρότητας καθώς είναι ένα σημαντικό κομμάτι για τις νέες γυναίκες που σκοπεύουν να αποκτήσουν οικογένεια στο άμεσο ή στο απώτερο μέλλον. 46

47 Θα πρέπει να ενθαρρύνουν τις ασθενείς να εκφράσουν τους φόβους και τις ανησυχίες τους σχετικά με την πιθανότητα στειρότητας και οι νοσηλευτές να απαντούν ειλικρινά στις ερωτήσεις που μπορεί να τους απευθύνει η ασθενής καθώς η γνώση βοηθά στην ελαχιστοποίηση της ανησυχίας και του φόβου. Πρέπει να δωθούν μεθόδοι για τους μεθόδους σύλληψης όπως της μέτρησης της βασικής θερμοκρασίας του σώματος και άλλων τεχνικών για τη διαπίστωση επίτευξης ωορρηξίας. Η κατανόηση αυτών των τεχνικών βοηθούν τη γυναίκα και το σύντροφο της να πετύχουν ευνοϊκές συνθήκες για σύλληψη. (Lemon, Pr., Burke, K., 2006) Φόβος Πολλοί άνθρωποι πιστεύουν ότι καρκίνος ισοδυναμεί με θάνατο. Όμως σε πολλές περιπτώσεις αυτό δεν αληθεύει πια, ιδιαίτερα όταν η διάγνωση γίνει έγκαιρα. Για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που διαγιγνώσκεται σε αρχικό στάδιο, η πενταετής επιβίωση φτάνει το 92%. Ενώ αν η νόσος είναι in situ η επιβίωση πλησιάζει το 100%. Οι νοσηλευτές πρέπει να εξηγούν ότι το 70% του συνόλου των γυναικών με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας επιβιώνουν για 5 ή περισσότερα χρόνια και ότι, όσο νωρίτερα γίνει η διάγνωση, τόσο καλύτερη είναι η πρόγνωση. Αυτό δίνει στην γυναίκα ελπίδα, που είναι καθοριστικό στοιχείο για την ανάνηψη. Θα πρέπει να δωθεί ο απαιτούμενος χρόνος στην γυναίκα και το σύντροφο της για να εκφράσουν τις ανησυχίες τους και να κάνουν ερωτήσεις. Αισθήματα και φόβοι που δεν εκφράστηκαν και έλλειψη κατανοήσης μπορεί να οδηγήσουν την γυναίκα να βλέπει την κατάσταση χειρότερη από ό,τι πραγματικά είναι. Θα ήταν να προτειμότερο να συστηθούν ειδικοί σύμβουλοι ή ομάδες υποστήριξης για να δώσουν παραπάνω πληροφορίες. Καρκινοπαθείς που έχουν ξεπεράσει το πρόβλημα τους και επισκέπτονται άλλους καρκινοπαθείς στο νοσοκομείο, αποτελούν απόδειξη ότι ένας άνθρωπος μπορεί να ξεπεράσει το στρες της διάγνωσης και την ταλαιπωρεία από τη θεραπεία του καρκίνου και να ζήσει μια φυσιολογική και παραγωγική ζωή. (Lemon, Pr., Burke, K., 2006) Βλάβη της Ακεραιότητας των Ιστών Η εγχείρηση διασπά την ακεραιότητα του δέρματος και ανοίγει μια πιθανή πύλη εισόδου μικροβίων. Η ακτινοθεραπέια προκαλεί μια 47

48 φλεγμονώδη αντίδραση στο δέρμα και στους βλεννογόνους που βρίσκονται στο πεδίο της ακτινοβολίας, δημιουργώντας επιπλέον κίνδυνο αντίδρασης και βλάβης των ιστών. Θα πρέπει να διδαχθεί στις ασθενείς η φροντίδα του χειρουργικού τραύματος, ιδιαίτερα αν έχει γίνει αφαίρεση κοιλιακών οργάνων. Πλύσεις με ορό ή με αραιό διάλυμα οξυζονέ γίνονται κατά διαστήματα και μετά στέγνωμα με ξηρή θερμότητα. Εκτεθειμένος και καταστραμμένος ιστός έχει αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης. Είναι απαραίτητη η προσεκτική φροντίδα του δέρματος και του τραύματος για την πρόληψη των λοιμώξεων και της περαιτέρω βλάβης ιστών. Αν χρειάζεται, θα πρέπει να διδαχθεί η φροντίδα της στομίας και του γύρω από τη στομία δέρματος. Τα ούρα και τα κόπρανα ερεθίζουν το δέρμα. Χωρίς κατάλληλη φροντίδα, το δέρμα γύρω από τη στομία μπορεί να μολυνθεί. Οι ασθενείς θα πρέπει να χρησιμοποιούν μη λιπαρές λοσίον στην επιφάνεια του δέρματος. Αυτό μπορεί να περιορίσει τον κνησμό και να βοηθήσει στη διατήρηση της ακεραιότητας του δέρματος. Για τους ιστούς που δέχονται ακτινοβολια δεν θεωρούνται κατάλληλες οι ελαιώδεις λοσιόν. Οι νοσηλευτές θα πρέπει να συμβουλέψουν την γυναίκα να μην καθαρίζει τα σημάδια που μπαίνουν για να δείχνουν το στόχο της ακκτινοβόλησης. Τα σημάδια αυτά λειτουργούν ως οδηγοί για τις επόμενες ακτινοθεραπευτικές συνεδρίες. Θα πρέπει να ελέγχεται η δημιουργία συριγγίου και να συστήνεται και στην γυναίκα να κάνει το ίδιο. Ο σχηματισμός συριγγίου είναι πιθανό ανεπιθύμητο σύμβαμα της ακτινοβόλησης της κοιλιακής ή της πυελικής κοιλότητας. Μπορεί να σχηματιστούν κυστεοκολπικά ή ορθοκυστικά συρίγγια, με αποτέλεσμα την έξοδο κοπράνων με τα ούρα ή την απώλεια ούρων από το ορθό. (Lemon, Pr., Burke, K., 2006) 4.3 Ζώντας με τον καρκίνο: Υποστnρικτικές Θεραπείες και αντιμετώπιση συμπτωμάτων Η διάγνωση του καρκίνου δεν σημαίνει ότι πρέπει να είναι συνώνυμη του πόνου και του θανάτου. Κατά τη διάρκεια των 30 προηγούμενων ετών η πιθανότητα ένα άτομο να επιβιώσει του καρκίνου αυξήθηκε λόγω πολλαπλών παραγόντων: i. Καλύτερη κατανόηση της νόσου ii. Αλλαγές στις δοσοπεριοριστικές τοξικότητες της θεραπείας, iii. Νέες στοχευμένες θεραπείες iv. Βελτιωμένη διερεύνηση (screening) και βελτιωμένα προγράμματα πρώιμης ανίχνευσης 48

49 v. Τεκμηριωμένη σε ενδείξεις πρακτική vi. Βελτιωμένες υποστηρικτικές παρεμβάσεις vii. Αλλαγές στους κοινωνικοπολιτισμικούς παράγοντες Αν και αυτοί οι παράγοντες προσφέρουν στους ασθενείς με καρκίνο μια αυξημένη πιθανότητα επιβίωσης, οι ασθενείς μπορεί επίσης να αναγκαστούν να ζήσουν με μια ποικιλία συμπτωμάτων ή επιπλοκών τα οποία υπάρχει το ενδεχόμενο να είναι ανησυχητικά. Οι νοσηλευτές που φροντίζουν ασθενείς με καρκίνο πρέπει να γνωρίζουν τα δυνητικά τους προβλήματα, να πραγματοποιούν ακριβείς αξιολογήσεις και να προσδιορίζουν τις κατάλληλες νοσηλευτικές παρεμβάσεις για την ανακούφιση του ασθενούς. Δεν είναι ασύνηθες για τους ασθενείς να λαμβάνουν υπ όψιν τις συμπληρωματικές και εναλλακτικές θεραπείες καθ' όλη την πορεία της θεραπείας του. Για παράδειγμα, η χρήση του χυμού ροδιού από τους ασθενείς με καρκίνο συζητείται στο πλαίσιο Συμπληρωματικές και Εναλλακτικές θεραπείες. Συχνά οι ασθενείς επιλέγουν να μην αποκαλύψουν αυτές τις πρακτικές στους επαγγελματίες υγείας. Ιδιαίτερης σημασίας είναι ο προσδιορισμός της χρήσης φυτικών συμπληρωμάτων και συμπληρωμάτων βιταμινών, που μπορεί να αλληλεπιδράσουν αρνητικά με την ταυτόχρονη χρήση παραδοσιακών θεραπευτικών σχημάτων. Οι νοσηλευτές πρέπει να παρέχουν εκπαίδευση σχετικά με τη χρήση των συμπληρωματικών και εναλλακτικών θεραπειών, ενώ παράλληλα να σέβονται απόλυτα το δικαίωμα του ατόμου να λαμβάνει αποφάσεις. Οι ασθενείς αντιμετωπίζουν πολλαπλές προκλήσεις σε όλη τη διάρκεια της πορείας του καρκίνου. Ένα από τα πιο δύσκολα ζητήματα (για τους ασθενείς και τους νοσηλευτές) είναι τα ηθικά θέματα της φροντίδας καρκινοπαθών. Τα ηθικά ζητήματα ανακύπτουν συχνά στην ογκολογική νοσηλευτική, όπως προκύπτει από τα παραδείγματα που αναφέρονται στο πλαίσιο των Ηθικών Ζητημάτων. Οι νοσηλευτές έχουν την ευκαιρία να αναπτύξουν σχέσεις με τους ασθενείς με καρκίνο και τις οικογένειές τους καθώς διέρχονται τις φάσεις της διάγνωσης και της θεραπείας. Αυτή η σχέση παρέχει στο νοσηλευτή την ευκαιρία να κατανοήσει τους στόχους και τις αξίες του ασθενούς που σχετίζονται με την εμπειρία του καρκίνου. Η συνεργασία με τη διεπιστημονική ομάδα είναι σημαντική για την κατάρτιση ενός σχεδίου φροντίδας που θα λαμβάνει υπ όψιν του αυτούς τους στόχους και τις αξίες. (Osborn S.K. et al, 2013) Διαιτητική αγωγή Η διατροφική κατάσταση των ασθενών με καρκίνο μπορεί να αλλάξει με ποικίλους τρόπους. Το συναισθηματικό στρες από τη διαταραγμένη διατροφική πρόσληψη σε συνδυασμό με τις μεταβολικές απαιτήσεις του καρκίνου και τη θεραπεία μπορεί να επηρεάσουν σε μεγάλο βαθμό τον ασθενή. Οι νοσηλευτές δεν μπορούν να αγνοήσουν το γεγονός 49

50 ότι η διαδικασία του φαγητού μπορεί να είναι μέρος της κοινωνικής παρουσίας κάποιου και συχνά πηγή ευχαρίστησης. Η απώλεια βάρους στους ασθενείς με καρκίνο είναι πιθανότερο να οδηγήσει σε πτωχά κλινικά και ψυχολογικά αποτελέσματα. Ο νοσηλευτής μπορεί να αναγνωρίσει το σύνδρομο της καχεξίας στον καρκίνο από την παρουσία ανορεξίας, απώλειας βάρους, ατροφίας μυών και λιπώδους ιστού, υπερλιπιδαιμίας και άλλων μεταβολικών διαταραχών. Είναι παρόν στο 80% αυτών που πεθαίνουν από καρκίνο. Η καχεξία είναι αποτέλεσμα της διαταραγμένης απορρόφησης και των αλλαγών στο μεταβολισμό, όπως στις πρωτεϊνες, το λίπος και τους υδατάνθρακες. Είναι σημαντικό να γνωρίζει ο νοσηλευτής ότι η καχεξία μπορεί να είναι παρούσα και σε ασθενείς που έχουν επαρκή θερμιδική και πρωτεϊνική πρόσληψη αλλά δεν μπορούν να απορροφήσουν τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά. Γι αυτούς τους ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία, η ανεπαρκής διατροφή είναι μια από τις πιο σημαντικές ανησυχίες. Μία από τις πλέον επίφοβες ανεπιθύμητες ενέργειες της χημειοθεραπείας είναι η ναυτία και ο εμετός. Η μη ελεγχόμενη ναυτία και ο έμετος μπορεί να οδηγήσουν τελικά σε καχεξία αφού έχουν προηγηθεί ανορεξία και απώλεια βάρους. Οι νοσηλευτές ογκολογίας είναι σημαντικό να επιβεβαιώσουν ότι οι διατροφικές ανάyκες αυτών των ασθενών έχουν καλυφθεί. Η αναγνώριση των πρώιμων σημείων της καχεξίας και η εφαρμογή αποτελεσματικών παρεμβάσεων είναι τα κλειδιά στην επιβράδυνση ή την αναστροφή της προόδου του συνδρόμου της καχεξίας. Η παρακολούθηση της διατροφής είναι η διεργασία εκτίμησης των ασθενών που διατρέχουν κίνδυνο ανάπτυξης υποσιτισμού. Ο στόχος της παρακολούθησης είναι η ανίχνευση των ασθενών που διατρέχουν κίνδυνο, η πρόληψη, η πρώιμη θεραπεία του υποσιτισμού και η εξατομίκευση του διατροφικού πλάνου φροντίδας. Συνεργαζόμενος με έναν διαιτολόγο, ο νοσηλευτής μπορεί να πραγματοποιήσει μια εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της διατροφικής παρακολούθησης μέσω καθορισμού της προσλαμβανόμενης τροφής, της παρουσίας συμπτωμάτων, της λειτουργικής κατάστασης του βάρους, της οργανικής αξιολόγησης και της ανάλυσης των εργαστηριακών δεδομένων. O νοσηλευτής/διαιτολόγος θα πρέπει να επιδεικνύει ευαισθησία κατά τη συζήτηση ζητημάτων που σχετίζονται με τις διαιτητικές συνήθειες επειδή πολλοί ασθενείς είναι διστακτικοί να συζητήσουν γι' αυτές. (Osborn S.K. et al, 2013) Διατροφική υποστήριξη Αφού επιβεβαιωθεί η ανάγκη για διατροφική υποστήριξη, ο τρόπος της διανομής είναι το επόμενο θέμα συζήτησης. Για τους ασθενείς με ήπια ανορεξία, η συμβουλή ως προς τη διατροφή είναι ότι μπορεί να είναι επαρκής, ενώ για τους ασθενείς με σοβαρή ανορεξία ή καχεξία μπορεί να απαιτείται παρεντερική διατροφική υποστήριξη. Η από του στόματος σίτιση 50

51 προτιμάται, αλλά για τους ασθενείς με μηχανική ανικανότητα λήψης τροφής μπορεί να απαιτείται σωλήνας σίτισης. Η παρεντερική διατροφή χορηγείται σε εκείνους τους ασθενείς των οποίων ο γαστρεντερικός σωλήνας δεν λειτουργεί κανονικά ή στους ασθενείς που δεν αντέχουν την εντερική σίτιση. (Osborn S.K. et al, 2013) Κόπωση Η κόπωση, το πιο συχνό σύμπτωμα του καρκίνου και της θεραπείας του, ασκεί προφανή επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Η κόπωση που σχετίζεται με τον καρκίνο και τις θεραπείες του έγινε αντιληπτή από τους επαγγελματίες υγείας στα Το ενδιαφέρον για το θέμα αναθερμάνθηκε στα μέσα της δεκαετίας του 1980, όταν τα κείμενα νοσηλευτικής ογκολογίας, τα άρθρα σε περιοδικά και οι ερευνητικές αναφορές υπέδειξαν ότι η επίπτωση της κόπωσης είναι πολύ πιο συχνή από αυτήν που προηγουμένος εικαζόταν. Τα πρώτα χρόνια της δεκαετίας του 1990 οι Winningham και συν. (1994) περιέγραψαν την κόπωση «μια αίσθηση κούρασης». Πιο πρόσφατα, το Ναtional Comprehensive Cancer Network (2006) επέκτεινε αυτόν τον ευρέως αποδεκτό ορισμό υποστηρίζοντας ότι «η κόπωση που σχετίζεται με τον καρκίνο είναι μια ενοχλητική εξακολουθητική υποκειμενική αίσθηση κούρασης ή εξάντλησης που σχετίζεται με τον καρκίνο ή τη θεραπεία του καρκίνου που δεν είναι ανάλογη με την πρόσφατη δραστηριότητα και αλληλεπιδρά με τη συνήθη λειτουργικότητα» Παράγοντες που επηρεάζουν Η εμπειρία του καρκίνου θέτει τον ασθενή σε κίνδυνο για βίωση προβλημάτων που μπορεί να προκαλέσουν οργανική, διανοητική και συναισθηματική κόπωση. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την κόπωση περιλαμβάνουν οργανικούς, λειτουργικούς, ψυχοκοινωνικούς και πνευματικούς παράγοντες. Οι νοσηλευτές που φροντίζουν ασθενείς με καρκίνο ενθαρρύνονται να αναπτύσσουν μια μέθοδο αξιολόγησης της κόπωσης που μπορεί να εφαρμοστεί γρήγορα αλλά αξιόπιστα και που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ασθενείς με νοσήματα διαφορετικά από τον καρκίνο. Ιδιαίτερης σημασίας είναι η στιγμή της νοσηλευτικής αξιολόγησης της κόπωσης. Για παράδειγμα, αν η κόπωση αξιολογήθηκε πριν τη λήψη χημειοθεραπείας ή βιοθεραπείας, τα αποτελέσματα θα είναι διαφορετικά απ ό,τι θα ήταν αν η αξιολόγηση γινόταν μια μέρα μετά τις χορηγηθείσες θεραπείες. Τα δεδομένα της αξιολόγησης θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν σαν οδηγός για τις αποφάσεις της νοσηλευτικής πρακτικής, 51

52 περιλαμβάνοντας την επανεκτίμηση των συμπτωμάτων του ασθενούς για τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας του νοσηλευτικού πλάνου φροντίδας. (Osborn S.K. et al, 2013) Καρκινικός πόνος Ο πόνος είναι μια πολύπλοκη διεργασία που επηρεάζεται από πολλούς φυσικούς και ψυχοκοινωνικούς παράyοντες. Ο καρκινικός πόνος είναι αποτέλεσμα της προόδου της νόσου, των διαγνωστικών διεργασιών και της παρεχόμενης θεραπείας. Η εντόπιση της πρωτοπαθούς ή της μεταστατικής αλλοίωσης επηρεάζει την ένταση του πόνου που βιώνεται από τον ασθενή. Όπου υπάρχει οστική συμμετοχή, όπως μεταστάσεις στη σπονδυδική στήλη ή διήθηση νευρών, όπως όταν ο όγκος συμπιέζει νευρικό ιστό, ο πόνος εντείνεται. Συνήθως δεν είναι πρόβλημα στα πρώτα στάδια της νόσου. Ωστόσο, σχεδόν το 30% των ασθενών αρχίζουν να βιώνουν πόνο κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Ο προχωρημένος καρκίνος, περιλαμβανομένων των μεταστάσεων, προκαλεί πόνο στο 90% περίπου των ασθενών. (Osborn S.K. et al, 2013) 4.4 Ποιότητα ζωής κατά την πορεία του καρκίνου Όσα άτομα με καρκίνο έχουν επιζήσει επί μακρόν, συνεχίζουν να αναζητούν το νόημα της ασθένειάς τους. Η αναζήτηση αυτού του νοήματος είναι μια διεργασία που θεωρείται ότι περιλαμβάνει γνωσιακή εκτίμηση, επανεκτίμηση και αντιλήψεις που το πρόσωπο υιοθετεί ως απάντηση στις αγχογόνες βιωματικές του εμπειρίες. Η ποιότητα ζωής είναι ένα σημαντικό στοιχείο στην ικανότητα κάποιου να επιζήσει μιας σοβαρής ασθένειας και της χορηγούμενης θεραπείας. Περιλαμβάνει τα χαρακτηριστικά και τους περιορισμούς που επηρεάζουν την ικανότητα κάποιου να είναι λειτουργικός και να ικανοποιείται από αυτό που κάνει. Στο πέρασμα των χρόνων, η έννοια της ποιότητας ζωής έχει διερευνηθεί από πολλούς, αλλά η πιο ευρέως ίσως αποδεκτή περιγραφή προέρχεται από τους Ferrell και συν. Η περιγραφή τους αναγνωρίζει πολλές διαστάσεις, συμπεριλαμβανομένων της οργανικής, ψυχολογικής και κοινωνικής ευεξίας, που είναι τα στοιχείαορόσημα της ποιότητας ζωής ενός προσώπου. Η ομάδα φροντίδας υγείας είναι ανάγκη να λαμβάνει υπ όψιν της τόσο τον ασθενή όσο και την οικογένειά του κατά την εκτίμηση της επίδρασης του καρκίνου και της φροντίδας του στην ποιότητα ζωής. Καθ όλη τη διάρκεια των φάσεων του καρκίνου, είναι σημαντικό η ζωή να προχωρά όσο πιο φυσιοrόογικά γίνεται. Κατά τη φάση της 52

53 διάγνωσης ο ασθενής και η οικογένειά του έχουν παραλύσει από το φόβο, επιδεικνύοντας συχνά συμπεριφορές συναφείς με την απόρριψη. Από τη στιγμή που έχει τεθεί η διάγνωση του καρκίνου, οι άλλοι περιβάλλουν τον ασθενή με αγάπη και υποστήριξη. Καθώς ο καρκίνος προχωρά, ο ασθενής έρχεται αντιμέτωπος με την αποδοχή της διάγνωσης και πιθανώς με την εγκατάλειψη της ελπίδας για ίαση. Οι νοσηλευτές μπορούν να υποστηρίξουν τους ασθενείς ενώ εκείνοι αρχίζουν να προσαρμόζονται στο στρες που ακολουθεί τη διάγνωση του καρκίνου, με σεβασμό και ευγένεια. Αν και ο επαγγελματίας υγείας τυπικά ενημερώνει τον ασθενή για τη διάγνωση και την πρόγνωση του καρκίνου, ο νοσηλευτής προσφέρει συναισθηματική υποστήριξη παρέχοντας στον ασθενή και προσεκτική ακρόαση που δείχνει ενσυναίσθηση και ενδιαφέρον. Οι ασθενείς συχνά εκφράζουν τις ελπίδες και τους φόβους τους όταν αισθάνονται ότι κάποιος τους φροντίζει αυθεντικά. Για να αντιμετωπίσουν αυτούς τους φόβους οι ασθενείς με καρκίνο θα δουν τον εαυτό τους να επιδεικνύει συμπεριφορές μη οικείες προς αυτούς. Σε αυτές μπορεί να περιλαμβάνονται η καταπληξία, ο θυμός, η άρνηση, η αδύνατη θέση, η κατάθλιψη, η ανημπόρια, η απελπισία, ο σκεπτικισμός, η αποδοχή και η εκλογίκευση. Ενας νοσηλευτής με ενσυναίσθηση και ενδιαφέρον θα καθησυχάσει τους ασθενείς λέγοντάς τους ότι οι αντιδράσεις τους είναι φυσιολογικές. Η θεραπεία του καρκίνου συνοδεύεται από πολλαπλά συμπτώματα που μπορεί να προκαλέσουν διαφορετικού βαθμού δυσφορία στον ασθενή. Ο νοσηλευτής ογκολογίας μπορεί να επηρεάσει θετικά την ποιότητα ζωής του ασθενή θέτοντας σε προτεραιότητα τα συμπτώματα και λαμβάνοντας τα κατάλληλα ανακουφιστικά μέτρα. Περιστασιακά, ο ασθενής μπορεί να αναφέρει ενόχληση από ένα σύμπτωμα, όπως η δυσφορία και η κόπωση, αλλά ο νοσηλευτής μπορεί να ανακαλύψει την παρουσία ενός πιο σημαντικού προβλήματος που προκαλεί το συμπτώματα του ασθενούς. Αυτή η ικανότητα του νοσηλευτή θα αναγνωριστεί από τους ασθενείς και θα αυξήσει την εμπιστοσύνη τους σε αυτούς που νοιάζονται για εκείνους. Κλειδί για είναι κάποιος αποτελεσματικός νοσηλευτής ογκολογίας είναι η ικανότητά του να εμπνέει ελπίδα στους ασθενείς και τα αγαπημένα τους πρόσωπα. Το νόημα της ελπίδας ποικίλει, εξαρτώμενο από την κατάσταση του ασθενούς: i. Ελπίδα ότι τα συμπτώματα δεν είναι σοβαρά. ii. Ελπίδα ότι η θεραπεία είναι αποτελεσματική. iii. Ελπίδα για ανεξαρτησία. iv. Ελπίδα για ανακούφιση από τον πόνο. v. Ελπίδα για μεγαλύτερη διάρκεια ζωής. vi. Ελπίδα για έναν ειρηνικό και αξιοπρεπή θάνατο. Η ελπίδα επιτρέπει στους ασθενείς με καρκίνο τη διατήρηση της αίσθησης ελέγχου επί της παρούσας κατάστασης παράλληλα με μια θετική αντιμετώπιση της νόσου. Οι περισσότεροι οργανισμοί υγείας και οι ομάδες υποστήριξης του καρκίνου προσπαθούν να παρέχουν δημιουργικούς 53

54 τρόπους για την αύξηση των γνώσεων σχετικά με τον καρκίνο και υποστήριξη σε ασθενείς και οικογένειες. Ένα παράδειγμα είναι η χρήση της τέχνης ως τρόπος επεξήγησης του «ταξιδιού» κάποιου με τον καρκίνο. τόσο οι ασθενείς όσο και οι καλλιτέχνες έχουν αρχίσει να κατανοούν το όφελος της τέχνης κατά τη διάρκεια του βιώματος της νόσου. Οι ασθενείς μπορούν να διηγούνται ιστορίες της νόσου τους περιλαμβάνοντας τα αρχικά τους συμπτώματα, την εμπειρία της διάγνωσης, τις νοσηλείες στο νοσοκομείο, τις αλλαγές στο σώμα τους λόγω της Θεραπείας, τους επαγγελματίες υγείας που συνάντησαν σε θέσεις-κλειδιά και την ανάρρωσή τους. Η τέχνη μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή στην απόκτηση αίσθησης ελέγχου σε μια κατάσταση που φαίνεται μη ελεγχόμενη, και αποτελεί ένα όχημα νια την έκφραση συναισθημάτων, όπως η μοναξιά και η ανάγκη για επιβίωση. Οι νοσηλευτές έχουν τη μοναδική ευκαιρία να αναγνωρίζουν το όφελος της τέχνης στην ανάρρωση των ασθενών με καρκίνο. (Osborn S.K. et al, 2013) 4.5 Κατ οίκον Φροντίδα Η εκπαίδευση ποικίλει ανάλογα με το στάδιο του καρκίνου και την θεραπέια που επιλέχθηκε. Θα πρέπει να δωθούν πληροφορίες για σχετικά με την ακτινοβολία ή την εγχείρηση, ανάλογα με την περίπτωση. Η προεγχειρητική διδασκαλία εστιάζεται στα πιθανά μετεγχειρητικά προβλήματα, συμπεριλαμβανομένης της διαχείρισης των παροχετεύσεων ούρων ή κοπράνων. Τέλος, οι νοσηλευτές θα πρέπει να βοηθήσουν τη γυναίκα και την οικογένεια της να αντιληφθεί έγκαιρα τυχόν σημεία λοίμωξης και να κατανοήσει τη σημασία της τακτικής παρακολούθησης. (Lemon, Pr., Burke, K., 2006) 54

55 ΕΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σκοπός της έρευνας Ο σκοπός της έρευνας είναι να ερευνήσει τις γνώσεις και τις στάσεις των φοιτητριών νοσηλευτικής του Ανώτατου Τεχνολογικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Ανατολοικής Μακεδονίας και Θράκης, Σχολή Επαγγελμάτων και πρόνοιας, για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Υλικό και Μέθοδος Στη παρούσα ερευνητική μελέτη έλαβαν μέρος 130 φοιτήτριες νοσηλευτικής και αποτέλεσαν το συνολικό δείγμα της μελέτης προκειμένου να διερευνηθούν οι γνώσεις και οι στάσεις για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Οι ηλικίες των φοιτητριών ήταν από ετών. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε τον Φεβρουάριο 2015 στο Ανώνατο Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ιδρυμα Ανατολικής Μακεδονίας και Θράκης, Σχολή Επαγελμάτων και Πρόνοιας, Τμήμα νοσηλευτικής. Εργαλείο της έρευνας αποτέλεσε ερωτηματολόγιο με 31 κλειστού τύπου ερωτήσεις που αναφέρονται στις γνώσεις και στις στάσεις των φοιτηριών για την πρόληχη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η συμμετοχή στην έρευνα και η συμπλήρωση του ερωτηματολογίου έγινε ανώνυμα. Στην παρούσα μελέτη παρουσιάζονται τα αποτελέσματα που αφορούν τις γνώσεις και τις στάσεις των φοιτητριών για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με το λογισμικό Statistical Package for Social Sciences (SPSS), 12.0 έκδοση. Ηθική και δεοντολογία Η παρούσα ερευνητική μελέτη ανταποκρίθηκε στις θεμελιώδεις δεοντολογικές αρχές, οι οποίες διέπουν τη διεξαγωγή μιας έρευνας. Ειδικότερα, τηρήθηκε πλήρης εχεμύθεια αναφορικά με τις πληροφορίες που αφορούν στις συμμετέχουσες και διαφυλάχθηκε η ασφάλεια του σχετικού υλικού, κατοχυρώθηκε η ανωνυμία των συμμετεχουσών και τα αποτελέσματα που προέκυψαν χρησιμοποιήθηκαν αποκλειστικά και μόνο για τους σκοπούς της συγκεκριμένης έρευνας. 55

56 Αποτελέσματα. Valid Q1: Σε ποίο τυπικό εξάμηνο είστε; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent H 1,8,8,8 I 1,8,8 1,5 Α 28 21,5 21,5 23,1 Γ 34 26,2 26,2 49,2 Ε 31 23,8 23,8 73,1 Ζ 24 18,5 18,5 91,5 Θ 7 5,4 5,4 96,9 Ι 2 1,5 1,5 98,5 Κ 1,8,8 99,2 Λ 1,8,8 100,0 Total ,0 100,0 Η πρώτη ερώτηση του ερωτηματολογίου αφορούσε σε πιο τυπικό εξάμηνο βρίσκονται οι φοιτήτριες που το συμπληρώναν. Με βάση τα αποτελέσματα το μεγαλύτερο ποσοστό φοιτούσε στο Γ εξάμηνο με 26,2%, το 23,8% στο Ε εξάμηνο, στη συνέχεια το 21,5% στο Α εξάμηνο, το 18,5% στο Ζ εξάμηνο, στο Θ εξάμηνο φοιτούσε το 5,4%, στο Ι εξάμηνο το 1.5% και στο Η, Κ και Λ εξάμηνο φοιτούσε το 0,8% των φοιτητων που συμμετειχαν στην έρευνα. 56

57 Valid Q2: Καταγωγή Frequency Percent Valid Cumulative Percent Percent Πόλη 72 55,4 55,4 55,4 Χωριό 58 44,6 44,6 100,0 Total ,0 100,0 Η δέυτερη ερώτηση αφορούσα τη καταγωγή των φοιτητριών αν είναι από πόλη ή χωριό. Το 55,4% των ερωτηθέντων προέρχοταν από πόλη και το 44,6% από χωριό. 57

58 Στην τρίτη ερώτηση οι ερωτηθέντες κλήθηκαν να απαντήσουν για την ηλικία τους. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ερωτηθέντων δηλαδή το 21,5% ήταν 20 ετών. Στη συνέχεια, δεύτερο μεγαλύτερο ποσοστό έρχεται με 16,2% η ηλικία 19 των ερωτηθέντων και το 14,6% ποσοστό βρίσκονταν στην ηλικία των 22 με 23. Μετέπειτα το 10% ήταν 23 ετών, το 8,5% ήταν 18 ετών. Τα μικρότερα ποσοστα με 3,8% ήταν στην ηλικία των 24 ετών, το 1,5% το μοιραζόνται οι ηλικίες 25, 27, 30 και 45. Τέλος, 0,8% των σπουδαστριών ήταν 33, 36, 37, 38, 39 και 46 ετών. 58

59 Q3: Ηλικία Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ,5 8,5 8, ,2 16,2 24, ,5 21,5 46, ,6 14,6 60, ,6 14,6 75, ,0 10,0 85, ,8 3,8 89, ,5 1,5 90, ,5 1,5 92, ,5 1,5 93,8 33 1,8,8 94,6 36 1,8,8 95,4 37 1,8,8 96,2 38 1,8,8 96,9 39 1,8,8 97, ,5 1,5 99,2 46 1,8,8 100,0 Total ,0 100,0 59

60 Valid Q4: Θρήσκευμα Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent X.O ,6 94,6 94,6 Μουσουλμάνος 2 1,5 1,5 96,2 Άθεος 5 3,8 3,8 100,0 Total ,0 100,0 Στη συνέχεια οι σπουδάστριες ερωτήθηκαν για το θρήσκευμα τους. Το θρήσκευμα που επικράτησε κατά 94,6% ο Ορθόδοξος Χριστιανισμός. Τα μικρότερα ποσοτσά κατείχαν οι Άθεοι με μόλις 3,8% και οι Μουλσουμάνοι με 1,5%. 60

61 Valid Q5: Οικογενιακή κατάσταση Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Έγγαμη 13 10,0 10,0 10,0 Άγαμη ,7 87,7 97,7 Χήρα 1,8,8 98,5 Διαζευγμένη 2 1,5 1,5 100,0 Total ,0 100,0 Η πέντη ερώτηση του ερωτηματολογίου αφορούσε την οικογενειακή κατάσταση των φοιτητριών. Οι άγαμες συγκέντρωσαν το μεγαλύτερο ποσοστό με 87,7% σε σύγκριση με τις έγγαμες οι οποίες ήταν μόλις το 10%. Ακόμη το 1,5% ήταν διαζευμένες και το 0,8% χηρες. 61

62 Valid Q6 Μορφωτικό επίπεδο πατέρα Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Δημοτικό 19 14,6 14,6 14,6 Γυμνάσιο 21 16,2 16,2 30,8 Λύκειο 43 33,1 33,1 63,8 Πανεπιστήμιο-ΤΕΙ 46 35,4 35,4 99,2 Μεταπτυχιακό-Διδακτορικό 1,8,8 100,0 Total ,0 100,0 Το μεγαλύτερο ποσοστό του μορφωτικού επίπεδου των πατεράδων των φοιτητριών ήταν 35,4% κάθως είχαν αποφοιτήσει από Πανεπιστήμιο/ Τ.Ε.Ι. και με μικρή διαφορά δεύτερο έρχεται το Λύκειο με 33,1%. Στη συνέχεια το 16,2% είχε αποφοιτήσει το Γυμνάσιο και το 14,6% είχε γνώσεις πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης. Τέλος, μόνο το 0,8% είχε στην κατοχή του Μεταπτυχιακό ή Διδακτορικό. 62

63 Valid Q7: Μορφωτικό επίπεδο μητέρας Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Δημοτικό 21 16,2 16,2 16,2 Γυμνάσιο 21 16,2 16,2 32,3 Λύκειο 55 42,3 42,3 74,6 Πανεπιστήμιο-ΤΕΙ 32 24,6 24,6 99,2 Μεταπτυχιακό-Διδακτορικό 1,8,8 100,0 Total ,0 100,0 Η έβδομη ερώτηση του ερωτηματολογίου αφορούσε το μορφωτικό επίπεδο των μητέρων των σπουδαστριών. Το 42,3% είχε αποφοιτήσει από το Λύκειο ενώ το 24,6 από κάποιο Πανεπιστήμιο-Τ.Ε.Ι.. Επίσης, το 16,2% είχε αποφοιτήσει από Δημοτικό και το Γυμνάσιο ενώ το 0,8% είχε στην κατοχή του Μεταπτυχιακό- Διδακτορικό τίτλο. 63

64 Q8: Είχατε μέχρι σήμερα σεξουαλικές σχέσεις; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι ,2 86,8 86,8 Valid Όχι 17 13,1 13,2 100,0 Total ,2 100,0 Missing System 1,8 Total ,0 Η όγδοοη ερώτηση του ερωτηματολογίου αναφέρεται αν οι σπουδάστριες είχαν μέχρι σήμερα σεξουαλικές σχέσεις. Το 86,2%, καθώς και το μεγαλύτερο ποσοστό, απάντησαν ότι έχουν σεξουαλικές σχέσεις σε αντίθεση με το 13,1% που απάντησε όχι. Ενώ το 0,8% δεν απάντησε στην ερώτηση. 64

65 Valid Q9: Αν, ναι σε ποια ηλικία ξεκινήσατε τις σεξουαλικές επαφές; Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent 17 13,1 13,1 13, ,5 1,5 14, ,7 7,7 22, ,3 12,3 34, ,0 20,0 54, ,9 26,9 81, ,7 7,7 89, ,7 7,7 96, ,1 3,1 100,0 Total ,0 100,0 Το μεγαλύτερο ποσοστό των 86,2% των σπουδαστριών που ξεκίνησαν τις σεξουαλικές τους επαφές ήταν σε ηλικία 18 ετών(26,9%). Στη συνέχεια το 20% ξεκίνησε στην ηλικία των 17 ετών ενώ το 12,3% όταν ήταν 16 ετών. Επίσης το 7,7% ξεκίνησαν τις σεξουαλικές τους επαφές στις ηλικίες των 15, 19 και 20 ετών. Ακόμη το 3,1% ξεκίνησε τις σεξουαλικές του σχέσεις στην ηλικία των 21 ετών και μόλις το 1,5% ήταν 14 ετών όταν ξεκίνησαν τις σεξουαλικές τους επαφες. Το 13,1% αναφέρεται στις φοιτήτριες οι οποίες δεν έχουν ακόμα σεξουαλικές σχέσεις. 65

66 Q10: Έχετε επισκεφτεί ποτέ γυναικολόγο; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι ,0 80,6 80,6 Valid Όχι 25 19,2 19,4 100,0 Total ,2 100,0 Missing System 1,8 Total ,0 Στην ερώτηση αν έχουν επισκεφτεί ποτε κάποιον γυναικολόγο το 80% απάντησε ναι ενώ το 19,2% δεν έχει επισκεφτεί μέχρι τώρα καποιον γυναικολόγο. Ενώ 0,8% δεν απάντησε στην ερώτηση. 66

67 Q11: Αν ναι, για πιο λόγο; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Αντισύλληψη 8 6,2 7,5 7,5 Εγκυμοσύνη 8 6,2 7,5 15,1 Αλλαγές της εμμηνόρροιας (περιόδου) 21 16,2 19,8 34,9 Μόλυνση της γεννητικής Valid περιοχής 8 6,2 7,5 42,5 Κολπική κυτταρολογική εξέταση 12 9,2 11,3 53,8 Έλεγχο μαστών 1,8,9 54,7 Έλεγχος ρουτίνας 46 35,4 43,4 98,1 Άλλο 2 1,5 1,9 100,0 Total ,5 100,0 Missing System 24 18,5 Total ,0 Το 80% των φοιτητριών που απάντησε ότι έχει επισκεφτεί κάποιον γυναικολόγο, ο λόγος που τον επισκέφτηκε ήταν με 35,4% για έλεγχο ρουτίνας. Στην συνέχεια ακολούθησε με 16,2% ο λόγος εξαιτίας των αλλαγών της εμμηνόρροιας (περιόδου), με 9,2% η κολπική κυυταρολογική εξέταση. Επιπρόσθετα, με ποσοστό 6,2% οι φοιτήτριες επισκέπτονται τον γυναικολόγο για την αντισύλληψη, εγκυμοσύνη και μόλυνση της γεννητικής περιοχής. Ακόμη, το 0,8% των ερωτηθέντων απάντησαν για έλεγχο μαστών και μόλις το 1,5% απάντησα «άλλο». 67

68 Το 18,5% αναφέρεται στις σπουδάστριες οι οποίες δεν έχουν επισκεφτεί τον γυναικολόγο. Valid Q12: Σε ποια ηλικία έγινε η πρώτη επίσκεψη σε γυναικολόγο; Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent 23 17,7 17,7 17, ,1 3,1 20, ,2 6,2 26, ,2 16,2 43, ,9 26,9 70, ,8 13,8 83, ,9 6,9 90, ,4 5,4 96, ,1 3,1 99,2 26 1,8,8 100,0 Total ,0 100,0 Στην ερώτηση σε ποια ηλικία έγινε η πρώτη επίσκεψη σε γυναικολόγο ήταν με 26,9% η ηλικία των 18 ετών. Ακολουθούν με 16,2% η ηλικία των 17 ενώ με 13,8% η ηλικία των 19 ετών. Ακόμη στην ηλικία των 20 επισκέφτηκε τον γυναικολόγο το 6,9% των φοιτητριών, το 6,2% στην ηλικία των 16, το 5,4% στην ηλικία των 21 ετών, το 3,1% στην ηλικία των 15 και 22 ετών ενώ το 0,8% στην ηλικία των 26 ετών. Το 18,5% αναφέρεται στις σπουδάστριες οι οποίες δεν έχουν επισκεφτεί τον γυναικολόγο. 68

69 Valid Q13: Έχετε κάνει ποτέ τεστ Παπανικολάου; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 82 63,1 63,1 63,1 Όχι 48 36,9 36,9 100,0 Total ,0 100,0 Στην ερώτηση, «Αν έχουν κάνει ποτέ τεστ Παπανικολάου» το 63,1% απάντησε ναι ενώ το 36,9% απάντησε όχι! 69

70 Valid Q14: Αν ναι, σε ποια ηλικία; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent 48 36,9 36,9 36, ,5 1,5 38, ,6 4,6 43, ,4 25,4 68, ,3 12,3 80, ,0 10,0 90, ,8 3,8 94, ,3 2,3 96,9 23 1,8,8 97,7 25 1,8,8 98,5 27 1,8,8 99,2 28 1,8,8 100,0 Total ,0 100,0 Το 63,1% που πραγματοποίησε το τεστ Παπανικολάου το έκανε το μεγαλύτερο ποσοστό(25,4%) στην ηλικία των 18 ετών. Στη συνέχεια ακολουθέι η ηλικία των 19 με 12,3%, με 10% η ηλικία των 20. Τα μικρότερα ποσοστά αφορούσαν με 4,6% την ηλικία των 17, με 3,8% την ηλικία των 21, το 2,3% πραγματοποίησε την εξέταση στην ηλικία των 22, το 1,5% όταν ήταν 16 ετών ενώ το 0,8% στην ηλικία των 23, 25, 27 και 28. Το 36,9% αναφέρεται στις φοιτήτριες οι οποίες δεν έχουν πραγματοποησεί το τεστ Παπανικολάου. 70