ΕΓΚΑΙΡΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΗ ΝΗΠΙΑΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

Transcript

1 ΕΓΚΑΙΡΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΗ ΝΗΠΙΑΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Ιουλία Νησιώτου Μαντέλου Παιδαγωγικό Τμήμα Ειδικής Αγωγήs

2 «Το παιδί δεν είναι ένα δοχείο που γεμίζουμε, αλλά μια φωτιά που ανάβουμε» Η χρονική περίοδος από τη γέννηση μέχρι και την είσοδο του παιδιού στο σχολείο είναι κρίσιμη, καθώς η επίδραση των πρώτων εμπειριών και ερεθισμάτων είναι αποφασιστικής σημασίας για την περαιτέρω πορεία του. H γνώση ότι η περίοδος αυτή αποτελεί «παράθυρο ευκαιρίας» για την ανάπτυξη του παιδιού επιβάλλει την ανάγκη για έγκαιρο εντοπισμό των βρεφών και των νηπίων υψηλού κινδύνου για διαταραχές στην ανάπτυξη, με στόχο την παροχή υπηρεσιών έγκαιρης παρέμβασης σε αυτά και τις οικογένειές τους. Έγκαιρη Παρέμβαση είναι η οργανωμένη παροχή μίας σειράς ιατρικών, κοινωνικών συμβουλευτικών και εκπαιδευτικών υπηρεσιών υποστήριξης σε παιδιά που παρουσιάζουν βιολογική ή περιβαλλοντική ευπάθεια ή διαγνωσμένες ειδικές ανάγκες από τη γέννησή τους μέχρι και την ηλικία εισόδου στο σχολείο. Οι υπηρεσίες αυτές είναι οικογενειοκεντρικές, αφού διευκολύνουν τις ποιοτικές αλληλεπιδράσεις γονέως- παιδιού και την προσφορά εμπειριών στο παιδί μέσα στο οικείο περιβάλλον όπου αυτό μεγαλώνει, και αποσκοπούν στα παρακάτω: Υποστήριξη των οικογενειών στην προσπάθεια εξέλιξης του δυναμικού του παιδιού τους Προώθηση της ανάπτυξης του παιδιού στους κύριους τομείς (γνωστικό, κοινωνικό, κινητικό, γλωσσικό), μέσα από κατάλληλες μαθησιακές εμπειρίες Ενίσχυση της αυτοπεποίθησης και των στρατηγικών επιβίωσης του παιδιού Πρόληψη δευτερογενών προβλημάτων και δυσλειτουργιών. Στόχοι της πρώιμης παρέμβασης (Sheila Wolfendale, 2000) Υποστήριξη της οικογένειας στην προσπάθεια εξέλιξης του δυναμικού του παιδιού Προώθηση της ανάπτυξης του παιδιού στους κύριους τομείς (γνωστικό, κοινωνικό, κινητικό, γλωσσικό), μέσα από κατάλληλες μαθησιακές εμπειρίες Ενίσχυση της αυτοπεποίθησης και των στρατηγικών επιβίωσης του παιδιού Πρόληψη δευτερογενών προβλημάτων -2-

3 Κατά τον Michael Guralnick- Διεθνής Εταιρία για την Πρώιμη Παρέμβαση (ISEI), 2001, η Πρώιμη Παρέμβαση είναι ένα σύστημα σχεδιασμένο να υποστηρίζει την ανάπτυξη του παιδιού μέσω της διευκόλυνσης ποιοτικών αλληλεπιδράσεων στο δίπολο γονέως- παιδιού προσφοράς εμπειριών στο παιδί, στις οποίες συμμετέχει η οικογένεια, μέσα στο οικείο περιβάλλον όπου αυτό μεγαλώνει. Ι. Πλαστικότητα του εγκεφάλου στην παιδική ηλικία (βλ. και σύγγραμμα: Σύγχρονα θέματα Νευροψυχολογίας, Α.Καραπέτσας, Εκδόσεις Εργαστηρίου Νευροψυχολογίας, Βόλος, 2011) Τα κύτταρα και οι δομές του Νευρικού συστήματος αλληλεπιδρούν ακατάπαυστα με το περιβάλλον, καταγράφουν την εμπειρία που αυτό προσφέρει και επηρεάζονται από αυτή. Η καταγραφή της εμπειρίας προκαλεί μόνιμες ανακατατάξεις των εγκεφαλικών δομών. Aρχικά, η δομή και η λειτουργία του εγκεφάλου διαμορφώνεται βάσει του γονιδιακού προγραμματισμού που χαρακτηρίζει το ανθρώπινο είδος. Στη συνέχεια, η αλληλεπίδραση του ατόμου με τον κόσμο του «σμιλεύει» το νευρικό σύστημα σε όλη τη ζωή. Η πλαστικότητα του εγκεφάλου μπορεί να ορισθεί ως η ιδιότητα που διαθέτει ο εγκέφαλος, τα νευρικά κύτταρα και τα νευρωνικά δίκτυα που τον αποτελούν να μεταβάλουν τη δομή τους, τις διασυνδέσεις τους, τον τρόπο λειτουργίας τους, με την επίδραση ενδογενών (γενετική ρύθμιση ή βλάβες) και εξωγενών παραγόντων (ερεθίσματα από το περιβάλλον). Η μεγάλη πλαστικότητα είναι προνόμιο της βρεφικής και παιδικής ηλικίας, αφού οι μηχανισμοί της χρησιμοποιούνται από το αναπτυσσόμενο νευρικό σύστημα για την κατασκευή και την ωρίμανσή του. Η εμπειρία και η αλληλεπίδραση με το φυσικό, οικογενειακό και κοινωνικό περιβάλλον διαμορφώνουν τον παιδικό εγκέφαλο και, σε μεγάλο βαθμό, καθορίζουν το μοντέλο λειτουργίας του στην ενήλικη ζωή. Κατά την προγεννητική περίοδο, η μορφογένεση του εγκεφάλου, εκτελώντας τις οδηγίες της γονιδιακής κληρονομιάς του ανθρώπινου είδους, κατασκευάζει τον εμβρυικό εγκέφαλο και δημιουργεί τα πρώτα κυκλώματα που θα του επιτρέψουν να ελέγξει την προσαρμογή του νεογνού στο εξωμήτριο περιβάλλον και την αλληλεπίδραση με την πληθώρα των εμπειριών που θα του προσφερθούν. Τα πρώτα μονοπάτια για τη μεταφορά εντολών και πληροφοριών κατασκευάζονται και αρχίζουν να λειτουργούν δοκιμαστικά πριν τη γέννηση. Μετά απ αυτή, εκείνα που χρησιμοποιούνται αποτελεσματικά και συχνά θα εξελιχθούν σε λεωφόρους, στις οποίες η διακίνηση θα γίνεται αποτελεσματικά και γρήγορα σε όλη τη ζωή. Τα μονοπάτια που παραμένουν ανενεργά κατά τις κριτικές περιόδους της ανάπτυξης θα καταργηθούν και ο ζωτικός χώρος που καταλάμβαναν θα αξιοποιηθεί διαφορετικά. Η πλαστικότητα του αναπτυσσόμενου εγκεφάλου του επιτρέπει να παρακάμπτει περιοχές όπου οι νευρικές οδοί έχουν διακοπεί από κάποια βλάβη και να αναδιατάσσει τα κύτταρα και τις μεταξύ τους συνδέσεις. Οι δυνατότητες τροποποίησης ελαττώνονται με την πάροδο της ηλικίας και την ωρίμανση του νευρικού συστήματος, αλλά οι μηχανισμοί της πλαστικότητας παραμένουν -3-

4 ενεργοί και στον ενήλικο και συμβάλλουν στη λειτουργία της μνήμης, της μάθησης και της συνεχούς προσαρμογής στις μεταβολές του κόσμου που μας περιβάλλει. Η άποψη ότι ο εγκέφαλος του ενήλικου λειτουργεί με παγιωμένο και σταθερό τρόπο δεν ισχύει. Αντίθετα, η εξέλιξη και η αναδιάταξη συνεχίζονται, αποτυπώνοντας σε κύτταρα και συνάψεις τις διαδοχικές εμπειρίες του ανθρώπου. Oι πολύπλοκες αισθητηριακές, συναισθηματικές και κοινωνικές αλληλεπιδράσεις με το περιβάλλον εξηγούν την μεγάλη ποικιλία των ατομικών αντιδράσεων σε διάφορες καταστάσεις και τη μοναδικότητα του κάθε ανθρώπου. Η εμπειρία φαίνεται ότι είναι η κινητήρια δύναμη για την αδιάκοπη ανακατασκευή του εγκεφάλου μας. Η μορφογένεση (δόμηση, κατασκευή) του εγκεφάλου προσφέρει το πρώτο υλικό και το αρχικό σχέδιο των εγκεφαλικών κυκλωμάτων, πάνω στο οποίο θα επιδράσει η εμπειρία Μετά τη γέννηση, τα πρώτα χρόνια της ζωής, οι εμπειρίες που προσφέρει αυτό το περιβάλλον τροποποιούν, ενισχύουν ή αδρανοποιούν αυτούς τους αρχικούς σχηματισμούς και με την πίεσή τους διαμορφώνουν τον ιδιαίτερο τρόπο με τον οποίο θα λειτουργεί ο εγκέφαλος και στην ενήλικη ζωή. Η γνωστική και η κοινωνική-συναισθηματική ανάπτυξη του παιδιού εξαρτάται από την αλληλεπίδραση μεταξύ των κληρονομικών καταβολών του και του οικογενειακού και ευρύτερου κοινωνικού περιβάλλοντος μάθησης. Ανάπτυξη και ωρίμανση του εγκεφάλου στην εμβρυϊκή και παιδική ηλικία Μορφογένεση του εγκεφάλου Ο ανθρώπινος εγκέφαλος διαθέτει άκρως εξειδικευμένα και πολύπλοκα κύτταρα, ικανά να μεταβιβάζουν και να λαμβάνουν ερεθίσματα, τους νευρώνες. Τα σημεία επικοινωνίας-επαφής τους ονομάζονται συνάψεις, σχηματίζονται κατά την ανάπτυξη και διατηρούν την ικανότητα να ανακατατάσσονται κατά τη διάρκεια της ζωής, ανάλογα με τις εμπειρίες. Μέσα στον εγκέφαλό μας, εκατό δισεκατομμύρια νευρώνες επικοινωνούν ακατάπαυστα μεταξύ τους μέσω τρισεκατομμυρίων συνάψεων και είναι οργανωμένοι σε νευρωνικά συστήματα, τα οποία αποτελούν το ανατομικό υπόβαθρο των διαφόρων λειτουργιών. Η μορφογένεση του νευρικού συστήματος, η γένεση και ο πολλαπλασιασμός των νευρώνων, η οργάνωση των κυκλωμάτων τους συντελούνται κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ζωής και καθορίζονται από συγκεκριμένα γονίδια. Η δημιουργία και ο αριθμός των πρώιμων συνάψεων υπόκεινται επίσης σε γονιδιακή ρύθμιση, o τελικός αριθμός, όμως, των συνάψεων, η σταθεροποίηση και η τροποποίησή τους εξαρτάται από την επίδραση του περιβάλλοντος. Η συναπτική οργάνωση του εγκεφάλου ολοκληρώνεται κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης, μέχρι το τέλος της εφηβείας. -4-

5 Σχήμα 1. Ενδομήτρια ανάπτυξη του εγκεφάλου. Στον άνθρωπο, ο φλοιός αποτελεί την ευρύτερη (85% του συνολικού βάρους του εγκεφάλου) και πιο πολύπλοκη εγκεφαλική δομή, η οποία διαθέτει το μεγαλύτερο αριθμό νευρώνων και συνάψεων. Διαιρείται σε λοβούς, ο καθένας από τους οποίους περιλαμβάνει περιοχές με διαφορετικές λειτουργίες. Ο φλοιός είναι το τμήμα του εγκεφάλου που ωριμάζει τελευταίο και το πιο ευαίσθητο στις επιδράσεις του περιβάλλοντος. Η μορφογένεση του εγκεφάλου περιλαμβάνει τις εξής διαδικασίες: νευρωνογένεση, μετανάστευση και διαφοροποίηση των νευρικών κυττάρων, καθοδήγηση των νευραξόνων και συναπτογένεση. Η μυελινοποίηση των αξόνων (περιτύλιξη τους με διαδοχικά στρώματα μυελίνης) συμβάλλει στην ενίσχυση και αύξηση της ταχύτητας μετάδοσης του ερεθίσματος από το νευράξονα. Ο εγκέφαλος μεγαλώνει από το εσωτερικό προς την εξωτερική του επιφάνεια. Στο χρονικό διάστημα από την πέμπτη εβδομάδα μέχρι τον πέμπτο μήνα της κύησης τα αρχέγονα, πολυδύναμα νευρικά κύτταρα διαιρούνται, με τη διαδικασία της μίτωσης, με εκπληκτική ταχύτητα, που μπορεί να φθάσει μέχρι και νέα κύτταρα το λεπτό. Το νευρικό σύστημα περιλαμβάνει δυο διαφορετικούς κυτταρικούς πληθυσμούς: νευρώνες και νευρογλοιακά κύτταρα. Οι νευρώνες παράγουν, δέχονται, άγουν και διαβιβάζουν νευρικές ώσεις. Όταν ένα θυγατρικό κύτταρο εξελίσσεται σε νευρώνα, χάνει την ικανότητα διαίρεσης. Επομένως, ο τελικός αριθμός τους, 100 δισεκατομμύρια περίπου, επιτυγχάνεται στην εμβρυική ζωή και δεν αυξάνεται πλέον. Η αναλογία νευρώνων προς νευρογλοιακά κύτταρα είναι 1:8 περίπου. Όπως αναφέρθηκε, και οι δυο κατηγορίες κατάγονται από ένα κοινό, αρχέγονο κύτταρο. -5-

6 Σχήμα 2..Κύτταρα του νευρικού συστήματος.: νευρώνες (Ν) και νευρογλοιακά κύτταρα: αστροκύτταρα (Α) και ολιγοδενδροκύτταρα (Ο), που παράγουν τη μυελίνη (Μ). Πηγή: Amiel- Tison, C. (2004). L infirmité motrice d origine cérébrale. Paris : Masson Η εξέλιξη ενός κυττάρου σε νευρώνα ή νευρογλοιακό κύτταρο εξαρτάται από διαφορές στην έκφραση συγκεκριμένων γονιδίων και από τις πρωτεΐνες που αυτά κωδικοποιούν. Τα νευρογλοιακά κύτταρα ωριμάζουν κυρίως στο δεύτερο ήμισυ της εγκυμοσύνης, οπότε τα αρχέγονα νευρογλοιακά κύτταρα διαφοροποιούνται προς αστροκύτταρα ή ολιγοδενδροκύτταρα. Τα τελευταία αρχίζουν να παράγουν μυελίνη μετά την 25 η εβδομάδα της ενδομήτριας ζωής. Η μυελινοποίηση, και η ανάλογη αύξηση σε όγκο της λευκής ουσίας του εγκεφάλου, η οποία περιέχει νευρικά κυκλώματα και νευρογλοιακά κύτταρα, συνεχίζεται μετά τη γέννηση, μέχρι το 20 έτος της ζωής. Σχήμα 3. Διεγερτικές και ανασταλτικές συνάψεις στο σώμα, τους δενδρίτες και τον άξονα ενός νευρώνα. Δεξιά, οι συνάψεις όπως φαίνονται στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. (Πηγή: Zίφα, Μαμούρης, Μούτου. Βιολογία. Πανεπιστημιακές εκδόσεις Θεσσαλίας, Βόλος). -6-

7 Μετανάστευση των νευρώνων Οι νεαροί νευρώνες αρχίζουν αμέσως να μεταναστεύουν με κατεύθυνση προς την περιφέρεια του φλοιού, γλιστρώντας κατά μήκος ινιδίων με ακτινωτή διάταξη, μέχρι να καταλάβουν την τελική τους θέση στο φλοιό.. Διαταραχές στη μετανάστευση των νευρώνων μπορεί να συμβάλλουν στην εμφάνιση εγκεφαλικών δυσλειτουργιών, πχ. δυσλεξίας. Συναπτογένεση Η διαβίβαση της πληροφορίας από κύτταρο σε κύτταρο γίνεται στη σύναψη (Sherrington, 1906). Όταν ο νευράξονας συναντά το κύτταρο-στόχο του, πλαταίνει και σχηματίζει μια τελική απόληξη, οπότε αρχίζει η επικοινωνία μεταξύ του προσυναπτικού και του μετασυναπτικού νευρώνα με αποστολή των πρώτων σημάτων. Η ηλεκτροχημική μετατροπή που προκαλείται από την εκπόλωση του προσυναπτικού νευρώνα επιφέρει έκλυση νευροδιαβιβαστών από τα συναπτικά κυστίδια της τελικής απόληξης του νευράξονά του. Οι νευροδιαβιβαστές προσλαμβάνονται από αντίστοιχους υποδοχείς στη μεμβράνη του μετασυναπτικού νευρώνα, μεταδίδοντας έτσι το ερέθισμα. Οι νευροτροφίνες, ουσίες απαραίτητες για την επιβίωση των νευρώνων, παράγονται από τον προσυναπτικό νευρώνα και ενισχύουν τον μετασυναπτικό νευρώνα, ο οποίος τις προσλαμβάνει με ειδικούς υποδοχείς. Επομένως, μόνο οι νευρώνες που καταφέρνουν να σχηματίσουν χρήσιμες συνάψεις επιβιώνουν. Σχήμα 4. Σύναψη : Προσυναπτικός και μετασυναπτικός νευρώνας. Ο αρχικός σχηματισμός νευρικών κυκλωμάτων στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο λαμβάνει χώρα πριν τη γέννηση, αλλά η τροποποίηση των συνάψεων εξελίσσεται κατά την παιδική ηλικία κυρίως, χάρη στην επίδραση του περιβάλλοντος. Ο εγκέφαλος δεν είναι κατασκεύασμα μόνο των γονιδίων μας, αλλά και του κόσμου μέσα στον οποίο μεγαλώνουμε. -7-

8 Τροποποιήσεις των συνάψεων Όταν ο προσυναπτικός νευρώνας ενεργοποιείται και συγχρόνως και ο μετασυναπτικός παρουσιάζει έντονη ηλεκτρική δραστηριότητα λόγω ερεθισμού από άλλους προσαγωγούς νευράξονες, τότε η σύναψη τους ενισχύεται. Οι νευρώνες, επομένως, που εκπολώνονται μαζί, ωριμάζουν μαζί. Αντίθετα, μια αρχική σύναψη μεταξύ δυο νευρώνων που δεν συγχρονίζονται αποδυναμώνεται. Σημαντικό ρόλο παίζει, επομένως, η «συνάφεια» μεταξύ της δραστηριότητας μιας σύναψης και της δραστηριότητας των άλλων συνάψεων του μετασυναπτικού κυττάρου. Όταν αυτή η σύναψη συμβάλλει, μαζί με πολλές άλλες στην έντονη εκφόρτιση του κυττάρου, διατηρείται και ενισχύεται, διαφορετικά καταργείται. Συμπερασματικά, η οδός μετάδοσης που αποδεικνύεται πιο ενεργή και αποτελεσματική «κερδίζει» τη σύναψη, ενώ εκείνη που δεν προκαλεί μια έντονη μετα-συναπτική απάντηση καταργείται. Οι εργασίες του καναδού ψυχολόγου Donald Hebb (1949) σχετικά με τους μηχανισμούς αυτούς και οι έρευνες των Hubel και Wiesel σε νεαρούς πιθήκους και γατάκια, στους οποίους επέβαλαν μονόφθαλμη όραση, ράβοντας τα βλέφαρα του ενός ματιού, σε διάφορες ηλικίες μετά τη γέννηση και για άλλοτε άλλο διάστημα, απέδειξαν ότι οι μηχανισμοί αυτοί α)εξαρτώνται σημαντικά από τα ερεθίσματα του περιβάλλοντος και β) έχουν οριστικές και μη αντιστρεπτές συνέπειες όταν ενεργοποιούνται σε συγκεκριμένη περίοδο της ανάπτυξης, μετά τη γέννηση, η οποία ονομάζεται κριτική περίοδος (Wiesel & Hubel, 1963, 1982). Η οπτική οδός αποτελεί εξαιρετικό μοντέλο για τη μελέτη της ωρίμανσης του νευρικού συστήματος και των κριτικών περιόδων. -8-

9 Οι David Hubel και Torsten Wiesel μοιράστηκαν το Nobel Ιατρικής 1981 Οι παραπάνω παρατηρήσεις αποδεικνύουν ότι μετά τη γέννηση, η εμπειρία και η δραστηριότητα των νευρώνων που προκύπτει από αυτή συμβάλλουν στη λειτουργική τροποποίηση των συνάψεων, ενισχύοντας ή παγιώνοντας ορισμένες και καταργώντας άλλες. Η αναδιάταξη αυτή των συνάψεων κατά την παιδική και εφηβική ηλικία δημιουργεί το τελικό «σχέδιο» συνδέσεων με το οποίο θα λειτουργήσει ο ενήλικος άνθρωπος. Ελάττωση της πλαστικότητας με την πάροδο της ηλικίας. Το σύνολο των διαδικασιών τροποποίησης και ανακατάταξης του νευρικού συστήματος λόγω της επίδρασης του περιβάλλοντος,συνιστά την πλαστικότητα του εγκεφάλου. Οι παραπάνω μηχανισμοί με τους οποίους ολοκληρώνεται και ωριμάζει το νευρικό σύστημα κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης, με τη βοήθεια της εμπειρίας, χρησιμοποιούνται για την μνήμη και τη μάθηση και στον ενήλικο. Όμως, τα περιθώρια δράσης αυτής της πλαστικότητας ελαττώνονται με την πάροδο της ηλικίας. Ενώ κατά τη φάση της ανάπτυξης συμβαίνουν μαζικές ανακατατάξεις των συνάψεων, στον ενήλικο είναι συνήθως εφικτές μόνο τοπικές τροποποιήσεις της συναπτικής αποτελεσματικότητας. Όσο ωριμάζει ο εγκέφαλος, τόσο πιο περίπλοκα ερεθίσματα απαιτούνται για να γίνει μια τροποποίηση. Ο καταρράκτης στη βρεφική ηλικία προκαλεί δραματικές τροποποιήσεις στον οπτικό φλοιό, παρόμοιες με τη συρραφή του βλεφάρου στα ζώα, και γίνεται αιτία απώλειας ή ελάττωσης της όρασης από το μάτι που δεν δέχεται οπτικά ερεθίσματα, ενώ, αν ένας ενήλικος παρουσιάσει καταρράκτη και χειρουργηθεί, διαπιστώνουμε ότι η οπτική οδός δεν έχει υποστεί τροποποιήσεις και λειτουργεί κανονικά μόλις αφαιρεθεί το εμπόδιο. Οι κληρονομικοί και επίκτητοι αυτοί μηχανισμοί καθορίζουν τη διάρκεια της κρίσιμης ή ευαίσθητης περιόδου για την ωρίμανση των αισθητηριακών συστημάτων και των εγκεφαλικών λειτουργιών. Η δυνατότητα τροποποίησης των συνάψεων και δομικής αναδιοργάνωσης των κυκλωμάτων επιτρέπει μερική λειτουργική ανάκτηση, όταν προκύψει βλάβη στον παιδικό εγκέφαλο, ενώ στον ώριμο εγκέφαλο αυτή η δυνατότητα είναι πολύ περιορισμένη. Αν υπερβούμε την -9-

10 κρίσιμη περίοδο, η λειτουργία δεν εμφανίζεται ή εμφανίζεται πολύ καθυστερημένα και με μεγάλη απόκλιση από το φυσιολογικό. Η κατανόηση, επομένως, των μηχανισμών της πλαστικότητας στο αναπτυσσόμενο νευρικό σύστημα είναι σημαντική για την προσπάθεια θεραπευτικών παρεμβάσεων όσο δυνατόν νωρίτερα στην παιδική ηλικία. Μάθηση και Μνήμη Πριν τη γέννηση, αλλά κυρίως στην παιδική ηλικία και την εφηβεία, τα ερεθίσματα που προσφέρει το περιβάλλον τροποποιούν την οργάνωση και τη λειτουργία του εγκεφάλου, επιτρέποντας στο παιδί να κατακτήσει τις δεξιότητες που είναι απαραίτητες για την επιβίωση και την προσαρμογή του. Η μάθηση είναι στενά συνδεδεμένη με την τροποποίηση του εγκεφάλου από την εμπειρία (Κandel 2000; 2001). Η ωρίμανση της οπτικής οδού χρησιμεύει για την όραση, αλλά συγχρόνως επιτρέπει στο παιδί να αναγνωρίζει τη μητέρα του όταν τη βλέπει ή βλέπει τη φωτογραφία της. Φαίνεται ότι η μνήμη και η μάθηση απαιτούν μόνιμες προσαρμογές των εγκεφαλικών κυκλωμάτων που μας επιτρέπουν να συμπεριφερόμαστε σωστά όταν έχουμε ήδη συναντήσει μια κατάσταση, και χρησιμοποιούν τους ίδιους μηχανισμούς πλαστικότητας που χρησιμοποιήθηκαν κατά την ωρίμανση του εγκεφάλου, αλλά σε άλλο χρόνο και σε άλλες περιοχές του εγκεφάλου. Το «κλείσιμο» των κρίσιμων περιόδων δε σημαίνει και την οριστική απώλεια της συναπτικής πλαστικότητας που επάγεται από την εμπειρία. Στον άνθρωπο, ο φλοιός του μετωπιαίου και του βρεγματικού λοβού κυρίως συνεχίζουν να διαθέτουν σημαντική πλαστικότητα και στην ενήλικη ζωή, με ποικίλους κυτταρικούς και συναπτικούς μηχανισμούς. Εξάλλου, ο ώριμος εγκέφαλος μαθαίνει και θυμάται χάρη σε τροποποιήσεις των συνάψεών του από την καταγραφή της εμπειρίας. Οι διαδικασίες μάθησης μπορούν να αναδιοργανώσουν τις περιοχές του φλοιού όπου εκπροσωπούνται τα μέρη του σώματός μας για την εκτέλεση κινήσεων ή την αισθητικότητα. Αν εκπαιδεύσουμε ενήλικους πιθήκους να χρησιμοποιούν εκλεκτικά και εντατικά τα δάχτυλα 2, 3 και 4 του χεριού στις συνήθεις ασχολίες τους, οι ζώνες του φλοιού που δέχονται απτικά ερεθίσματα από αυτά τα δάκτυλα θα επεκταθούν εις βάρος των γειτονικών περιοχών που αντιστοιχούν στα άλλα δάκτυλα. Οι συνάψεις τροποποιήθηκαν με τους ίδιους μηχανισμούς, αλλά αυτή τη φορά σε ενήλικα άτομα, με τη διαδικασία της μάθησης. Στον άνθρωπο, παρόμοιες ανακατατάξεις του φλοιού επιφέρει η εκμάθηση μουσικού οργάνου. Στους βιολιστές παρατηρείται σημαντική αύξηση της επιδεξιότητας του ενός χεριού, οπότε στο φλοιό αυξάνεται η αντιπροσώπευση αυτού του χεριού και ιδίως του μικρού δακτύλου. Ένα άλλο εντυπωσιακό παράδειγμα αποτελεί η παρατήρηση ότι στους οδηγούς ταξί του Λονδίνου, η οπίσθια περιοχή του ιππόκαμπου, η οποία ελέγχει τη μνήμη του χώρου, αυξάνεται ανάλογα με τα χρόνια που εξασκούν το επάγγελμα, σαν αποτέλεσμα τοπικής τροποποίησης του εγκεφάλου του ενήλικα στα ερεθίσματα του περιβάλλοντος και τις απαιτήσεις της μνήμης. -10-

11 Σχήμα 5. O ιππόκαμπος, σχηματισμός του μέσου κροταφικού λοβού, αποτελεί τον τόπο παροδικής αποθήκευσης της μακρόχρονης μνήμης και μεταβιβάζει στον εγκεφαλικό φλοιό τις πληροφορίες που αποκτήθηκαν για μόνιμη αποθήκευση. Νεογέννητο υψηλού κινδύνου Η πορεία του αναπτυσσόμενου εγκέφαλου προς την ωρίμανση και παγίωση των λειτουργιών του μπορεί να αναστατωθεί από την επίδραση βλαπτικών παραγόντων κατά την προγεννητική, περιγεννητική ή μεταγεννητική περίοδο. Σημαντικές βλάβες κατά την περίοδο αυτή μπορεί να προκαλέσει η προωρότητα και οι επιπλοκές της. Η διακοπή της ενδομήτριας ανάπτυξης, ιδίως πριν την ηλικία των 34 εβδομάδων, στερεί τον ανώριμο εγκέφαλο από παράγοντες μητρικούς ή πλακουντιακούς, απαραίτητους για την ανάπτυξή του, κυρίως αυξητικούς παράγοντες και ορμόνες. Η απότομη αλλαγή περιβάλλοντος, σε μια κρίσιμη περίοδο για τον εγκέφαλο περίοδο, τον εκθέτει σε νευροτοξικούς εξωτερικούς παράγοντες, όπως η υποξία- ισχαιμία, η φλεγμονή, το στρες, η ελλιπής πρόσληψη θρεπτικών συστατικών. Τα τοιχώματα των αγγείων του εγκεφάλου είναι ακόμα εύθραυστα, χωρίς αναπτυγμένο μυϊκό τοίχωμα, ιδιαίτερα ευαίσθητα σε αγγεοσυσπαστικούς παράγοντες, με αποτέλεσμα την εμφάνιση ενδοκοιλιακών και περικοιλιακών αιμορραγιών. Κατά το δεύτερο ήμισυ της κύησης βρίσκονται ακόμα σε εξέλιξη η μετανάστευση των νευρώνων και η δημιουργία νευρικών κυκλωμάτων, αλλά κυρίως ωριμάζουν τα νευρογλοιακά κύτταρα. Το γεγονός αυτό ερμηνεύει την ευπάθεια της λευκής ουσίας, η οποία μπορεί να παρουσιάσει αλλοιώσεις, γνωστές με τον όρο περικοιλιακή λευκομαλακία. Η προσβολή της λευκής ουσίας επηρεάζει τη μυελινοποίηση και παρεμβαίνει στην ωρίμανση του φλοιού και των νευρικών κυκλωμάτων. Επιπλέον, παρατηρείται ελάττωση του διεγερτικού διαβιβαστή γ- αμινοβουτυρικού οξέος (GABA) και των υποδοχέων του στον εγκέφαλο προώρων με λευκομαλακία. Οι βλάβες αυτές στον εγκέφαλο του προώρου έχουν σαν αποτέλεσμα νευροαναπτυξιακές διαταραχές, οι βαρύτερες από τις οποίες είναι η εγκεφαλική παράλυση και οι γνωστικές διαταραχές. Εκτός από την προωρότητα, εγκεφαλικές βλάβες τραυματικής ή φλεγμονώδους αιτιολογίας που συμβαίνουν κατά την παιδική ηλικία (ατυχήματα, κακοποίηση, -11-

12 μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα), είναι αιτία νευροαναπτυξιακών διαταραχών, τόσο στον κινητικό, όσο και στο γνωστικό τομέα. Μηχανισμοί επιδιόρθωσης και προσαρμογής του παιδικού εγκεφάλου μετά από βλάβη. Η δυναμική της πλαστικότητας στην βρεφική και παιδική ηλικία δημιουργεί προσδοκίες, πολλές φορές υπερβολικές, για επιδιόρθωση βλαβών στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο και ικανοποιητική προσαρμογή του στη νέα κατάσταση που προκύπτει μετά τη βλάβη. Οι επανορθωτικές ικανότητες του ανώριμου φλοιού και η διατήρηση της κινητικής λειτουργίας περιγράφηκαν αρχικά από την Kennard (1936), μετά από βλάβη συγκεκριμένης περιοχής του εγκεφάλου σε πιθήκους βρεφικής ηλικίας, και έκτοτε αναφέρονται σαν «δόγμα της Kennard». Στο νεογνό ή το μικρό παιδί, η καταστροφή του νευρικού ιστού συμβαίνει σε μια περίοδο χαμηλής λειτουργικής εξειδίκευσης, οπότε η νευροπλαστικότητα έχει το περιθώριο να τον αναδιοργανώσει, με θετικά αποτελέσματα. Αυτή η ικανότητα επανόρθωσης του παιδικού εγκεφάλου ελαττώνεται με την ηλικία. Αντίστοιχες βλάβες μπορεί να έχουν πολύ βαρύτερες συνέπειες στον ενήλικο. Για παράδειγμα, καταστροφή της περιοχής του Broca προκαλεί αφασία στον ενήλικο, ενώ ανάλογη βλάβη νωρίς στη ζωή δεν έχει τις ίδιες συνέπειες. Η λειτουργική αναδιοργάνωση του αναπτυσσόμενου εγκεφάλου βασίζεται στη δυνατότητα που διαθέτει να τροποποιεί τοπικά τις συνάψεις και τα νευρικά κυκλώματα στην περιοχή της βλάβης, να δημιουργεί νέα κυκλώματα, να επάγει τη δημιουργία νέων νευρώνων και νευρογλοιακών κυττάρων, τα οποία μπορεί να αντικαταστήσουν τα νευρικά κύτταρα που χάθηκαν. H αισιοδοξία αυτή δεν τεκμηριώνεται από έρευνες σε παιδιά που υπέστησαν τραυματική βλάβη του εγκεφάλου, όπου διαπιστώθηκε ότι οι συνέπειες ήταν βαρύτερες, όσο μικρότερη ήταν η ηλικία του παιδιού, και συχνά η τελική αποκατάσταση ήταν ελάχιστη. Επιπλέον, επισημαίνεται ότι σ αυτές τις περιπτώσεις η διαταράσσονται περισσότερο οι γνωστικές ικανότητες, πράγμα το οποίο επιβάλλει τη μακροχρόνια παρακολούθηση του παιδιού, γιατί κάποιες δυσλειτουργίες θα γίνουν αντιληπτές όταν φθάσει στη σχολική ηλικία.. Η μετατραυματική πλαστικότητα αποτελεί πολύπλοκο φαινόμενο και εξαρτάται από διάφορους παράγοντες οι οποίοι τροποποιούν την ενδογενή ικανότητα αποκατάστασης. Οι παράγοντες αυτοί είναι: η ηλικία κατά την οποία επήλθε η βλάβη. η εντόπιση, η έκταση, η πλαγίωση, η βαρύτητα της βλάβης, αν αυτή είναι μεμονωμένη ή πολυεστιακή και αν ο παρακείμενος νευρικός ιστός είναι υγιής. το αίτιο της βλάβης. το φύλο του παιδιού. το στάδιο ανάπτυξης της νευρικής οδού που υπέστη τη βλάβη. Οι μηχανισμοί συναπτογένεσης που περιγράφηκαν παραπάνω μπορεί να διαταραχθούν με μόνιμες συνέπειες ή, αντίθετα, να τροποποιηθούν από την πλαστικότητα, με θετικά ή αρνητικά αποτελέσματα. η επίπτωση της βλάβης και της μετατραυματικής πλαστικότητας στην ωρίμανση των διαφόρων υποπληθυσμών των νευρώνων (θάνατος ή διαταραχή της διαφοροποίησης και της μετανάστευσής τους). η ηλικία εκδήλωσης των συμπτωμάτων και ο χρόνος που πέρασε από την εκδήλωσή τους. η εκδήλωση επιληψίας. -12-

13 η ορθή επιλογή στρατηγικών αποκατάστασης και παρέμβασης. H μελέτη των στρατηγικών αποκατάστασης και των παραγόντων που την επηρεάζουν βασίζεται σήμερα στην εξέλιξη των δυναμικών νευροαπεικονιστικών και των νευροφυσιολογικών μεθόδων, αλλά και στη μελέτη καταλλήλων πειραματικών μοντέλων. Οι μέθοδοι αυτοί αποδεικνύουν την ύπαρξη της λειτουργικής αναδιοργάνωσης του εγκεφάλου μετά από βλάβη, αλλά οι κανόνες που διέπουν τις ανακατατάξεις στο εσωτερικό του ημισφαιρίου ή μεταξύ των ημισφαιρίων παραμένουν ακόμη άγνωστοι. Η κατανόησή τους θα μας επιτρέψει να προσαρμόσουμε τις προσπάθειες αποκατάστασης στους ενδογενείς μηχανισμούς της μετατραυματικής πλαστικότητας. Η ιδιοσυγκρασία και οι εφεδρείες του παιδιού καθώς και η δυναμική της οικογένειάς του επηρεάζουν την τελική έκβαση της αποκατάστασης. Οι θεωρίες σχετικά με την ανάπτυξη του παιδιού δίνουν ιδιαίτερη έμφαση στο ρόλο της οικογένειας στην ανάπτυξη (Ainsworth & Bell, 1975) και στην αλληλεπίδραση περιβάλλοντος-παιδιού (Bronfenbrenner, 1979). Τα προγράμματα Έγκαιρης Aνίχνευσης και Παρέμβασης στοχεύουν στην αξιοποίηση της πλαστικότητας του παιδικού εγκεφάλου στην προσπάθεια για ελαχιστοποίηση των συνεπειών της βλάβης ή των αρνητικών επιπτώσεων του αποστερημένου, στρεσογόνου περιβάλλοντος στην ανάπτυξη του μικρού παιδιού (Guralnic, 2001, Duby et al., 2006). Περιλαμβάνουν όλες τις παρεμβάσεις που ενισχύουν την ανάπτυξη και προλαμβάνουν την αναπηρία, όπως διάφορες θεραπείες, αλλά και προγράμματα παροχής ερεθισμάτων και τροποποίησης του περιβάλλοντος. -13-

14 Μικρή βιβλιογραφία Ainsworth, M.D., & Bell, S.M. (1975). Mother-infant intraction and the development of competence. In K.J. Connolly & J. Bruner (Eds.), The growth of competence (pp ). New York: Academic Press. Bronfenbrenner, U. (1979). The Ecology of Human Development: Experiments by nature and design. Cambridge MA: Harvard University Press. Bronfenbrenner, U., & Morris, P.A. (1998). The Ecology of Developmental Process. In W. Damon (Ed.), Handbook of Child Psychology.New York: John Willy & Sons. Duby, J., Lipkin, P.H., Macias, M.M., Wegner, L..M., Duncan, P., Hagan, J.F., Cooley, C.W., Swigonski, N. et al, (2006). Identifying infants and young children with developmental disorders in the medical home: An algorithm for developmental surveillance and screening. Pediatrics, 118(1), Guralnick, M.J. (2001). A developmental systems model for early intervention. Inf Young Children, 14(2), Hebb, D. (1949). The organisation of behaviour. New York: John Wiley and Sons. Huang, E.J., Reichardt, L.F. (2001).Neurotrophins: Roles in neuronal development and function. Annual Review of Neuroscience, 24, Hubel, D.H., Wiesel, T.N. (1970).The period of susceptibility to the physiological effects of unilateral eye closure in kittens. Journal of Physiology, 206(2), Hubel, D.H. (1979) The brain. Sci Am, 241, Kandel, E. R. (2000). Cellular Mechanisms of Learning and the Biological basis of Individuality. Principles of Neural Science (pp ). New York: McGraw-Hill. Kandel, E.R. (2001). The molecular Biology of Memory Storage: A Dialogue between Genes and Synapses, Science, 294, Kennard M.A. (1936). Age and other factors in motor recovery from precentral lesions in monkeys. J Neurophysiol, 1, Sherrington, C.S. (Ed.) (1906). The Integrative Action of the Nervous System. New York: Charles Scribner s Sons. Wiesel, T.N., & Hubel, D.H.(1963). Effect of visual deprivation on morphology and physiology of cells in the cat s lateral geniculate body. J. Neurophysiol., 26, Wiesel, T.N. (1982). Postnatal development of the visual cortex and the influence of the environment. Nature, 299,

15 ΙΙ. Η ανάπτυξη του παιδιού Το παιδί είναι το μικρό του ανθρώπου και όχι μια μικρογραφία ανθρώπου. Η αντίληψη αυτή βασίζεται στη γνώση ότι η παιδική ηλικία αποτελεί περίοδο συνεχούς αλλαγής και σταδιακής, βήμα-βήμα, εξέλιξης και μετάβασης προς την ενηλικίωση και την ολοκλήρωση. Η ανάπτυξη, όρος συνώνυμος με το άπλωμα, την αύξηση, την εξέλιξη, είναι, πραγματικά, μια δυναμική διαδικασία που αρχίζει πριν τη γέννηση, ακολουθεί έντονους ρυθμούς κατά την παιδική ηλικία και παρουσιάζει μια εντυπωσιακή επιτάχυνση κατά την εφηβική ηλικία. Θα μπορούσαμε να πούμε ότι ανάπτυξη είναι μια διαρκής αλλαγή προς το καλύτερο, το πιο λειτουργικό, με τελικό στόχο την αυτοδυναμία. Η ανάπτυξη αποτελεί μια δυναμική διαδικασία που επιτρέπει τη σταδιακή εξέλιξη και ωρίμανση του νέου ανθρώπου. Η αλληλουχία των σταδίων της είναι σταθερή και καθορισμένη, και η μετάβαση σε ένα επόμενο στάδιο προϋποθέτει κατάκτηση του προηγουμένου. Πρέπει να εγκαταλείψουμε ένα δεδομένο στάδιο για να περάσουμε στο επόμενο, να απολέσουμε μια κατάσταση παγιωμένη και να προσαρμοσθούμε στην επόμενη, να εκδυθούμε τον προηγούμενο εαυτό για να ενδυθούμε τον επόμενο. -15-

16 Οι συνιστώσες της ανθρώπινης ύπαρξης, ο σωματικός, ψυχικός, γνωστικός, συναισθηματικός και κοινωνικός τομέας ωριμάζουν σε αλληλεπίδραση μεταξύ τους και με το περιβάλλον. Η ανάλυση της προσωπικότητας στους τομείς αυτούς εξυπηρετεί την παρατήρηση, την καταγραφή, την έρευνα, αλλά δεν πρέπει να μας διαφεύγει ότι στην ουσία αποτελούν όψεις ενός πρίσματος και ότι είναι άρρηκτα συνδεδεμένοι και αδιαχώριστοι. Η αλληλεπίδραση και η παράλληλη ωρίμανσή τους καθορίζει την πορεία προς τη σχολική ετοιμότητα και την κοινωνική ένταξη. Τυχόν διαταραχή ή καθυστέρηση σε έναν τομέα ανάπτυξης επιφέρει αλυσιδωτές επιδράσεις και στους άλλους τομείς. Για παράδειγμα, οι διαταραχές της κίνησης στερούν το παιδί από τη δυνατότητα να εξερευνήσει απρόσκοπτα το περιβάλλον του και επηρεάζουν σημαντικά τους άλλους τομείς της ανάπτυξής του. Αντίστροφα, διαταραχές της νοητικής και κοινωνικής ανάπτυξης επιβραδύνουν την κατάκτηση των κινητικών δεξιοτήτων. Η πολυπλοκότητα και η μοναδικότητα του κάθε ανθρώπου επιτρέπει ατομικές διαφορές στο ρυθμό ανάπτυξης ή αποκλίσεις από τα χρονοδιαγράμματα. Οι επιτρεπτές αποκλίσεις έχουν υπολογισθεί στατιστικά στις καμπύλες ανάπτυξης του γενικού πληθυσμού. Οι αναπτυξιακές διαταραχές προκύπτουν σε περιπτώσεις όπου βιολογικοί ή περιβαλλοντικοί παράγοντες έδρασαν βλαπτικά στον παιδικό εγκέφαλο. Στα παιδιά με αυτούς τους παράγοντες κινδύνου, μπορεί να παρατηρηθούν διαταραχές ή αποκλίσεις στην αδρή και λεπτή κινητικότητα, στο λόγο και ομιλία, στις γνωστικές και συμπεριφορικές λειτουργίες, διάχυτες αναπτυξιακές διαταραχές (επικοινωνία, κοινωνικές δεξιότητες). με αντίκτυπο στην προσαρμογή και την απόδοσή τους στη σχολική ηλικία. Η ανίχνευση αυτών των δυσλειτουργιών, η ορθή αξιολόγηση και διάγνωση των διαταραχών της ανάπτυξης αποτελεί αντικείμενο της Αναπτυξιακής Παιδιατρικής και της Αναπτυξιακής, και Σχολικής Ψυχολογίας). Η εκτίμηση της ανάπτυξης γίνεται συνήθως στις 6 εβδομάδες ζωής, στους 8 και 18 μήνες και σε ηλικία 2,5, 4 και 5ετών. Στις ηλικίες αυτές ελέγχονται ικανότητες που έχουν κατακτηθεί από τον μέσο όρο των παιδιών (developmental milestones). Η καθυστέρηση σε αυτές τις ηλικίες- ορόσημα αποτελεί κριτήριο για την χορήγηση ειδικότερων δοκιμασιών που μπορεί να οδηγήσουν στη διάγνωση αναπτυξιακών διαταραχών. Σύμφωνα με τον Ιωάννη Τσίκουλα, Καθηγητή Παιδιατρικής Αναπτυξιολογίας του Α.Π.Θ, 12-20% των παιδιών προσχολικής ηλικίας στη χώρα μας παρουσιάζουν αναπτυξιακές διαταραχές, οι οποίες έχουν σαν αποτέλεσμα δυσλειτουργία και αναπηρία στην παιδική και ενήλικο ζωή. Για την εκτίμηση τους έχουν επινοηθεί αντικειμενικά κριτήρια και διαγνωστικές δοκιμασίες, σταθμισμένα διεθνώς, γνωστικά τεστ (όπως Αθηνά Τεστ, Denver, Griffiths, CHAT, WISC-III κα). Οι δοκιμασίες χορηγούνται αφού επιτευχθεί, κατά το δυνατόν, η συνεργασία του βρέφους ή του νηπίου, ώστε να διερευνηθούν όλες οι δεξιότητές του, χωρίς την επίδραση του άγχους. Η συνολική αξιολόγηση περιλαμβάνει λεπτομερές ιατρικό ιστορικό, τόσο του παιδιού όσο και της οικογένειας, και σφαιρική διερεύνηση, σε οργανικό, ψυχολογικό και εξελικτικό επίπεδο. Ανάλογα με την περίπτωση, το παιδί παραπέμπεται για ειδικό έλεγχο σε συνεργασία με άλλους επιστήμονες, όπως γενετιστές, διάφορες ιατρικές ειδικότητες, φυσικοθεραπευτές, λογοθεραπευτές, εργοθεραπευτές, ειδικούς -16-

17 παιδαγωγούς. Ενδεικτικά, πρέπει να παραπέμπονται για έλεγχο παιδιά με συνολική αναπτυξιακή καθυστέρηση διαταραχές κινητικών δεξιοτήτων ή δυσπραξία νοητική υστέρηση αυτιστικού τύπου διαταραχές καθυστέρηση λόγου διαταραχές όρασης- ακοής διαταραχές συμπεριφοράς διάσπαση προσοχής ή/και υπερκινητικότητα παιδιά με αναπτυξιακά προβλήματα λόγω προωρότητας παιδιά με αναπτυξιακά προβλήματα στα πλαίσια γενετικών και χρόνιων νευρολογικών νοσημάτων. Η ανίχνευση μαθησιακών δυσκολιών συνήθως γίνεται στη σχολική ηλικία, αλλά με την πρόοδο της σχετικής έρευνας προσδοκούμε ότι θα διαθέτουμε σύντομα αξιόπιστες μεθόδους ανίχνευσής τους στη νηπιακή ηλικία. Αν από τον έλεγχο τεκμηριώνεται ανάγκη για εξειδικευμένη θεραπευτική παρέμβαση, πρέπει να προηγηθεί λεπτομερής ενημέρωση των γονέων, σε κλίμα εμπιστοσύνης, και συμβουλευτική υποστήριξή τους, απαραίτητη για την περαιτέρω καθοδήγηση της οικογένειας, την παρακολούθηση του παιδιού και την επιτυχή ένταξή του στο πρόγραμμα παρέμβασης Θεωρίες Ανάπτυξης John Bowlby, Harry Harlow, Mary Ainsworth:Θεωρία Προσκόλλησης Urie Bronfenbrenner: Κοινωνική Οικολογία της ανθρώπινης Ανάπτυξης Jerome Bruner: Γνωστικός κονστρουκτιβισμός- θεωρία μάθησης Erik Erikson: Στάδια Ψυχοκοινωνικής Ανάπτυξης Sigmund Freud: Ψυχοσεξουαλική Ανάπτυξη Jerome Kagan: Εξελικτική ψυχολογία Lawrence Kohlberg: Στάδια ηθικής ανάπτυξης Jean Piaget: Θεωρία γνωστικής ανάπτυξης, Γενετική Επιστημολογία Lev Vygotsky: Κοινωνικός κονστρουκτιβισμός, Ζώνη εγγύτερης ανάπτυξης Eleanor Gibson: Οικολογική Ψυχολογία Robert Kegan: Ανάπτυξη του Ενηλίκου -17-

18 Jean Piaget Γενετική Επιστημολογία - Αναπτυξιακή ψυχολογία H ανάπτυξη της γνώσης και των κανόνων που τη διέπουν Lev Vigotsky Κοινωνικός κονστρουκτιβισμός, Ζώνη εγγύτερης ανάπτυξης Ρόλος των ενηλίκων στην ανάπτυξη των παιδιών ΙΙ. Κινητική ανάπτυξη (βλ. και διδακτικές σημειώσεις για το μάθημα «Κινητικά προβλήματα Πολλαπλές αναπηρίες», Ιουλία Νησιώτου Μαντέλου, Παιδαγωγικό Τμήμα Ειδικής Αγωγήs, , και Παντελιάδης Χ.,, Εγκεφαλική Πάρεση) Η Κινητική ανάπτυξη αφορά την αδρή και λεπτή κινητικότητα Αδρή κινητικότητα: σταθερή θέση- μετακίνηση. Λεπτή κινητικότητα: δεξιότητες- χειρισμοί, συντονισμός κινήσεων και ισορροπία. Τα νεογέννητα κινούν τα μέλη τους με ακανόνιστο και μη ελεγχόμενο τρόπο. Κατά την διάρκεια των 4 επομένων ετών, ο εγκέφαλος προοδευτικά τελειοποιεί κυκλώματα για σύλληψη αντικειμένου, κάθισμα, «μπουσούλισμα», βάδιση και τρέξιμο, λεπτή κινητικότητα. Η ανάπτυξη κινητικών δεξιοτήτων εξελίσσεται σταδιακά, από τις αδρές και χονδροειδείς κινήσεις προς όλο και λεπτότερες. Πρώτα, επομένως, κατακτάται η αδρή κινητικότητα και στη συνέχεια η λεπτή, η οποία επιτρέπει στο παιδί να εκτελέσει ακριβείς και απαιτητικές κινήσεις με τα χέρια του, όπως η γραφή ή το σχέδιο. Από τη στιγμή που κατακτά τη βάδιση, γύρω στον πρώτο χρόνο της ζωής, το παιδί αποκτά κινητική ελευθερία που του επιτρέπει να επεκτείνει καθημερινά το πεδίο της εμπειρίας του. Μέχρι το πέμπτο έτος της ηλικίας, ο εμπλουτισμός και η τελειοποίηση της αδρής και της λεπτής κινητικότητας, η βελτίωση του συντονισμού και της ισορροπίας επιτρέπουν μια ακριβή γνώση των δεδομένων του περιβάλλοντος. Το σώμα γίνεται όργανο αντίληψης του χώρου και του χρόνου. Καθώς το παιδί κινείται ή κάνει χειρισμούς αντιλαμβάνεται το σχήμα και το μέγεθος των αντικειμένων, την απόσταση, την κατεύθυνση, την τροχιά, και δεν αρκείται μόνο στις πληροφορίες που του προσφέρει η όραση. Χαρακτηριστική είναι η άποψη του Piaget ότι «το παιδί γνωρίζει με τα χέρια, σκέπτεται και απαντά με το σώμα του. Σπρώχνοντας, κυλώντας, πετώντας, -18-

19 τραβώντας, λυγίζοντας τα πράγματα, το παιδί παρατηρεί τις αντιδράσεις των αντικειμένων και τις συσχετίζει με τις δικές του αντιδράσεις» (Piaget, 1972). Η κίνηση δημιουργεί ευκαιρίες για επιτυχή μάθηση και η επιτυχία στις προσπάθειες κίνησης αυξάνει την εμπιστοσύνη στις νοητικές ικανότητες. Επιπλέον, ιδίως στην προσχολική ηλικία, κάθε μαθησιακή διαδικασία γίνεται πιο ευχάριστη όταν συνδυάζεται με κίνηση. Στην παιδική ηλικία κατακτώνται σταδιακά και πιο σύνθετες κινητικές δεξιότητες, όπως: η ισορροπία: βασική σχέση με τη βαρύτητα και τις μεταβολές της κίνησης η ευκινησία: προσαρμοστικότητα της κίνησης του σώματος στο χώροχρόνο η αλτική ικανότητα: ώθηση, απογείωση, προσγείωση. η ενδυνάμωση των χεριών: στήριξη, αναρρίχηση, έλξη. η δυνατότητα χειρισμών: πιάνω, πετώ, κυλώ, κτυπώ, τραβώ, στρίβω κλπ. Χρονοδιάγραμμα κινητικής ανάπτυξης Κεφαλουριαία (αντιβαρυτική) κατεύθυνση εξέλιξης της αδρής κινητικότητας Πότε θα περπατήσει; Συνήθως στους 10 μήνες αρχίζει να μπουσουλάει, ενώ μπορεί να στέκεται όρθιο συγκρατούμενο Στους 12 μήνες σηκώνεται όρθιο από την καθιστή θέση, στηριζόμενο στα έπιπλα και κάνει λίγα βήματα μόνο του. Ο μέσος όρος των παιδιών περπατάει καλά στους 15 μήνες Η ισορροπία βελτιώνεται περίπου στα 3 έτη, οπότε και μπορεί να ισορροπεί για λίγο στο ένα πόδι, να κάνει ποδήλατο με βοηθητικές ρόδες. Λεπτή κινητικότητα Πότε τρώει μόνο του και οι χειρισμοί γίνονται πιο ώριμοι; Από την ηλικία των 15 μηνών περιμένουμε να πίνει μόνο του από το ποτήρι με τα δύο χέρια. -19-

20 Μετά τους 18 μήνες μπορεί να τρώει με το κουτάλι και να μουτζουρώνει. Σε ηλικία 2 ετών μπορεί να βγάζει τα ρούχα του και να γυρίζει τα χερούλια. Τρώει μόνο του με πιρούνι και κουτάλι σε ηλικία περίπου 3 ετών και μπορεί να αντιγράφει κύκλο και σταυρό, δοκιμασίες που απαιτούν συντονισμό κινήσεων, λογική και οργάνωση, δείχνοντας την οπτικοκινητική του ωρίμανση. Οι διαταραχές της αδρής κινητικότητας είναι οι πρώτες που διαπιστώνουμε σε ένα βρέφος ή νήπιο υψηλού κινδύνου. Η ιδιαίτερη περίπτωση της μονόπλευρης βλάβης- προτίμηση χρήσης του ενός χεριού πριν τους 18 μήνες πιθανή ημιπληγία Η έγκαιρη παρέμβαση εξοικειώνει το παιδί με τη σχετική διαδικασία και του προσφέρει τη χαρά της αλληλεπίδρασης με το γονέα ή το θεραπευτή, με πολλαπλά οφέλη, σε όλους τους τομείς ανάπτυξης. Κινητικές αναπηρίες στη σχολική ηλικία -Μαθητές με κινητικά προβλήματα Στην κατηγορία αυτή ανήκουν τα παιδιά των οποίων οι σωματικές, μη αισθητηριακές (δεν αφορούν την όραση ή την ακοή), βλάβες εμποδίζουν την ομαλή ένταξη στο γενικό σχολείο σε τέτοιο βαθμό, ώστε να επιβάλλεται η χρήση ειδικών μέσων και οργάνων ή η διευθέτηση και προσαρμογή του περιβάλλοντος. Το ποσοστό των μαθητών με σωματικές αναπηρίες στη χώρα μας υπολογίζεται μεταξύ 2/1000 και 6/1000, ανάλογα με τα κριτήρια με τα οποία χαρακτηρίζεται μια αναπηρία ως κινητική, τη συστηματική καταγραφή και τυχόν παράγοντες που επηρεάζουν το ποσοστό αυτό, όπως π.χ. η επιβίωση των προώρων νεογνών ή η συχνότητα των τροχαίων ατυχημάτων. Οι κινητικές αναπηρίες χαρακτηρίζονται από μεγάλη ετερογένεια ως προς την αιτιολογία τους, το βαθμό δυσλειτουργίας, το χρόνο επέλευσης (συγγενείς ή επίκτητες), το μόνιμο ή προσωρινό χαρακτήρα τους. Η αρμονική και αποτελεσματική κίνηση του ανθρώπινου σώματος επιτυγχάνεται με τη συνεργασία του νευρικού και του μυοσκελετικού συστήματος. Μια αδρή ταξινόμηση των κινητικών αναπηριών, ανάλογα με το σύστημα που πάσχει, συμβάλλει στην κατανόηση της παθογένειάς τους και τη χρήση κοινής γλώσσας κατά τη συνεργασία με τους άλλους ειδικούς που εμπλέκονται στην αντιμετώπισή τους. Ωστόσο, η κατηγοριοποίηση δεν πρέπει να οδηγεί σε επικέντρωση της προσοχής στο πρόβλημα ετικέτα, οπότε η προσπάθεια περιορίζεται στην αντιμετώπιση του προβλήματος και όχι στην κάλυψη των ποικίλων αναγκών του ατόμου. Άλλωστε η στρατηγική ένταξης και εκπαιδευτικής παρέμβασης είναι ανεξάρτητη από το αίτιο της αναπηρίας. Μια αδρή διάκριση των κινητικών αναπηριών σε παιδιά σχολικής ηλικίας μπορεί να γίνει με κριτήριο την εντόπισή τους: Παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος (οστά, αρθρώσεις, μύες) Βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος -20-